Внелегочный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» июня 2026 года

Протокол №253

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВНЕЛЕГОЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, к одному и более противотуберкулезному препарату.

Множественный лекарственно-устойчивый внелегочный ТБ (ЛУ-ТБ) – бактериологически подтвержденный или клинически диагностированный случай ТБ без признаков инфицирования штаммами, устойчивыми к рифампицину и изониазиду.

Изониазид устойчивый внелегочный туберкулез - туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к изониазиду, но чувствительны к рифампицину.

Монорезистентный внелегочный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к одному противотуберкулезному препарату первого ряда за исключением рифампицина;

Полирезистентный внелегочный туберкулез – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к более чем к одному противотуберкулезному препарату первого ряда (но не к сочетанию изониазида и рифампицина).

Туберкулез с пре-широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину, к рифампицину и изониазиду, а также к одному из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к рифампицину, к рифампицину и изониазиду, к одному из препаратов фторхинолонового ряда (левофлоксацин, моксифлоксацин) и по крайней мере к одному дополнительному препарату группы А.

Внелегочный туберкулез с клинически установленным диагнозом – это случай, не отвечающий критериям бактериологического подтверждения, диагностированные централизованной врачебно-консультативной комиссией (далее – ЦВКК) на основании патологии, выявленной при рентгенологическом исследовании или подтвержденной на основании результатов гистологического исследования, указывающих на наличие заболевания.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):

Дата разработки и пересмотра клинического протокола: 2015 год/ 2019 год/ 2026 год.

Пользователи клинического протокола: фтизиатры, терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, офтальмологи.

Категория пациентов: взрослые.

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5,6,7,8]

1. Диагностические критерии:

общие жалобы при ВЛТ:
общая слабость, потливость;
боли в области пораженного участка;
повышение температуры тела.
при туберкулезе костно-суставной системы [3,4,6,7,8, 9]:
слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
укорочение и ограничение движений конечностей;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
деформация скелета.
при туберкулезном лимфадените [3,4,6,7]:
увеличение периферических лимфоузлов;
покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.
при туберкулезе почек [1,3,4]:
боли в области поясницы;
дизурические явления.
при абдоминальном туберкулезе [1,3,4]:
нарушение аппетита;
боли в области живота;
дисфункция кишечника.
при генитальном туберкулезе [1,3,4]:
боли внизу живота;
нарушения менструального цикла;
отсутствие наступления беременности.
при туберкулезе глаз [1,3,4]:
покраснение глазных яблок;
слезотечение;
чувство присутствия инородного тела в глазу;
мелькание «мушек» перед глазами;
светобоязнь;
снижение остроты зрения;
искажение предметов.

Анамнез заболевания:
сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
наличие контакта с больным МЛУ ТБ (УД – B);
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения туберкулеза;
сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
вредные привычки;
вредные условия производства;
неудовлетворительные материально - бытовые условия.

Физикальное обследование. Общий осмотр [1,3,4,6,7]:

бледность кожных покровов;
дефицит массы тела;
вынужденное положение;
поражения целостности кожных покровов;
трофические изменения мягких тканей;
функционирующие свищи;
наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
фликтены глаз, задние синехии;
помутнения оптических сред глаз;
крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
отек зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
нарушения функций мочеполовой системы;
нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

пальпация [1,3,4,6,7]:
уплотнение, отечность, деформация, болезненность, нарушения функции в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1,3,4,7,8,20,]:

Основные лабораторные исследования:
исследование биологических образцов (спинномозговая и плевральная жидкости, кал, моча, пунктат, мазок из конъюнктивы, гнойное отделяемое из раны, из влагалища, и другие биологические жидкости) молекулярно-генетическим методом (МГМ) на МБТ (БМТТБ/РИФ), результаты: ТБ (+)/R-, ТБ (+)/R+, ТБ (+)/ R- не определен [УД-А];
ОАК (развернутый) – результаты: норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево [УД-A];
ОАМ – результаты: норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения) [УД-A];
БХА (АЛаТ, АСаТ, ГГТП, общий билирубин, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, К+, Na+, Mg++, Ca++[УД-С];
определение группы крови и Rh-фактора цоликлонами и стандартными эритроцитами: группы крови - 0(I) - первая, А(II) - вторая, В(III) третья, АВ(IV) четвертая; резус-фактор - Rh+ (положительный)/ Rh-(отрицательный) [УД-A];
иммунологические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ – положительная (нормергическая, гиперергия) реакция, редко – отрицательная, анергия [УД-В];

Дополнительные лабораторные исследования:
коагулограмма - определение протромбинового времени, фибриногена, АЧТВ, МНО, фибринолитической активности плазмы – норма, возможно повышение/изменение в виде снижения или повышения показателей [УД – В];
газы крови (pCO2, pO2, CO2) – норма/изменения в виде повышения/снижения показателей [УД – В];
исследование плевральной жидкости – макроскопически: серозная жидкость (геморрагический, гнойный), прозрачная, желтого цвета – различного оттенка, относительная плотность – 1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная – экссудат, цитоз – лимфоцитарный (90% и более), белок повышен – 30 г/л и более [УД – В];
бактериологическое исследование патологических биологических образцов на МБТ методом посева на жидких питательных средах (БАКТЕК), результат: отрицательный или положительный, при положительном результате определение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам первого (HRZE) и второго ряда (Lfx, Mfx (0,25 и 1,0), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Pto/Eto, Ра, Am); [УД-А];
исследование крови на ВИЧ – результаты: отрицательные, при положительном – исследование клеток СД-4 и вирусную нагрузку [УД-A];
исследование крови методом ИФА на HBsAg и суммарных антител к вирусу гепатита HCV – результаты: отрицательные, при положительном – исследование методом ПЦР [УД-A];
гистологическое исследование биопсийного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом [УД – С];
иммунологические пробы: IGRA- тест – положительная, крайне редко – отрицательная [УД – А];
микроскопия на КУБ биологических образцов (плевральная жидкость, кал, моча, пунктат, промывные воды желудка, мазок из конъюнктивы, гнойное отделяемое из раны, из влагалища и/или другие патологические биологические жидкости), результат: КУБ (–) – не обнаружены или КУБ (+) - обнаруживаются (количественное определение КУБ, +, ++, +++) [УД-А];
бактериологическое исследование патологических биологических образцов на МБТ методом Левенштейна-Йенсена (плотная среда), результаты: отрицательный (роста культуры – нет), положительный (рост культуры МБТ) – количественное определение колоний, +, ++, +++, определение лекарственной чувствительности на жидких питательных средах к ПТП первого (HRZE) и второго ряда (Lfx, Mfx (0,25 и 1,0), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Pto/Eto, Ра, Am) [УД-А];
иммунологические пробы: тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении – положительная (нормергическая, гиперергия) реакция, редко – отрицательная анергия; (УД-В);
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном антитела к Treponema pallidum (с кардиолипиновым антигеном) – отрицательно [УД – С];
определение тиреотропных гормонов (ТТГ) – норма/изменения на фоне лечения [УД – B];
полногеномное секвенирование (выделение ДНК из биологического материала) определяет наличие ДНК МБТ, вид и устойчивость к противотуберкулезным препаратам [УД – А];
Тест на беременность женщинам репродуктивного возраста [УД – В].

Инструментальные исследования: [3,7,8,9,10,11,18,19,20]

Основные инструментальные исследования:
Рентгенологическая картина при КСТ определяются сужение позвоночной и/или суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное

поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса); [УД- А]

УЗИ при КСТ определяются наличие натечных абсцессов в забрюшинном пространстве; при туберкулезном лимфадените - наличие увеличенных лимфатических узлов, различных размеров более 1.5-2,0см гипоэхогенной структуры и жидкостного содержимого; при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, увеличение забрюшинных и мезентериальных лимфоузлов; [УД-C]
КТ – при КСТ деформация костей, тел позвонков за счет участков деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами; [УД-A]
КТ - при поражении почек определяется явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы; [УД-A]
КТ органов брюшной полости определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости; [УД-B]
МРТ костей и суставов - режиме Т1 - снижение интенсивности сигнала от пораженных тел позвонков и межпозвонкового диска, костей, в режиме Т2 – его усиление, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, деформация позвоночного канала, эпидуральный компонент и сдавление спинного мозга [УД-A]

Дополнительные инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов грудной клетки - норма/ очаговые, инфильтративные тени в легочных полях [УД- А];
фистулография – определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком [УД- B];
гистеросальпингография – определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности [УД- A, B];
урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами; [УД-A]
пункционная игловая биопсия лимфоузла, абсцесса под контролем УЗИ, КТ с гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-B]
пункция суставов с бактериологическим исследованием биоптата; [УД - B]
гистологическое исследование биопсийного материала; [УД-A]
цитологическое исследование, отделяемого свищей или патологического пунктата [УД-B];
биомикроскопия – при поражении глаз наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред; [УД-B]
офтальмоскопия - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки [УД-B];
цистоскопия - определяются бугорковые высыпания (туберкулы) на слизистой, участки гиперемии и отек, язвы различной глубины, чаще множественные, с неровными краями, грануляции и рыхлая кровоточащая слизистая, рубцовые изменения стенки мочевого пузыря, деформация и уменьшение емкости мочевого пузыря («сморщенный мочевой пузырь»), трабекулярность стенки вследствие хронического воспаления, сужение или деформация устьев мочеточников, иногда казеозные наложения или белесоватые очаги некроза, кровоточивость

слизистой[УД-В];

цистография - определяются сочетания уменьшенной емкости мочевого пузыря, деформированные контуры, пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
рубцовые изменения [УД-В];
фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-B]
диагностическая лапароскопия с биопсией и гистологическим и бактериологическим исследованием биоптата; [УД-A]
фиброколоноскопия: признаки язвенного колита при туберкулезе кишечника; [УД-А]

Консультации профильного специалиста:
консультация кардиолога- с целью определения противопоказания для проведения хирургического вмешательства, согласование плана ведения сопутствующих заболеваний пациентов, показания: при патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертония, инфаркт, инсульт, аритмия и сердечная недостаточность) и при развитии НР в виде нарушении сердечного ритма на фоне приема ПТП;
консультация эндокринолога - с целью определения противопоказания для проведения хирургического вмешательства, и согласования лечения сопутствующей эндокринной патологии, показания: при наличии сопутствующей эндокринной патологии вызванных нарушением функции желез внутренней секреции (гиперфункция, гипофункция или дисфункция), ведущая к дисбалансу гормонов;
консультация онколога- с целью исключения или подтверждения онкозаболевания, показания: при подозрении на онко- патологию;
консультация дерматолога- с целью дифференциальной диагностики туберкулеза кожи, показания: при наличий неспецифических изменениях кожных покровов, в том числе на фоне приема ПТП;
консультация инфекциониста - с целью определения или исключения сопутствующих инфекционных заболеваний, показания: при выявлении инфекционных заболеваний;
консультация невропатолога - с целью определения других неврологических патологии и осложнении, показания: при выявлении патологии со стороны нервной системы на фоне приема ПТП (невралгии, невриты), также вызванных инфекциями, травмами, сосудистыми нарушениями или дегенеративными процессами болезни ЦНС (инсульт, рассеянный склероз, Паркинсона, эпилепсия) и периферической нервной системы;
консультация психиатра с целью выявления психиатрических нарушений, показания: при выявлении специфических жалоб (нарушение сна, страх, нарушениями памяти, внимания и снижением критичности) на фоне приема ПТП;
консультация хирурга (общего, сосудистого) - с целью определения показания и противопоказания для проведения хирургического вмешательства., и лечение сопутствующей сосудистой патологии. показания: при наличие клинических симптомов хирургических заболеваний как «острый живот», болезни сосудов тромбофлебиты вен и лимфатических систем;
консультация оториноларинголога- с целью дифференциальный диагностики и определения ЛОР патологии, показания: при выявлении патологии ЛОР органов

(снижение слуха, шум в ушах) на фоне приема ПТП.

консультация акушер-гинеколога- с целью дифференциальной диагностики и определения патологии органов гениталии, показания: при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов.
консультация психолога - с целью формирования устойчивой приверженности к лечению, показания: при нестабильных психоэмоциональных состояниях на фоне приема ПТП.
консультация клинического фармаколога- с целью определения дозировки и комбинации назначаемых лекарственных препаратов, показания: при СНР и НР на фоне приема ПТП.
консультация гепатолога с целью коррекции лечения при наличии патологии печени, показания при развития токсического гепатита на фоне приема ПТП.

2. Алгоритм диагностики [1]:

Алгоритм диагностики туберкулеза костей и суставов (схема 1)

Алгоритм диагностики туберкулеза органов мочеполовой системы (схема 2)

Алгоритм диагностики периферических лимфатических узлов (схема 3)

Алгоритм диагностики туберкулеза глаз (схема 4)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика туберкулеза мочеполовой системы

Дифференциальная диагностика увеитов (туберкулезных и герпетических)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ: [1,2,5]

1. Немедикаментозное лечение:

Режим III

ежемесячный контроль за массой тела во время лечения;
лечебное питание - питание с нутритивной поддержкой;
кислородотерапия – по показаниям;
лечебная физкультура – дыхательные упражнения.

2. Медикаментозное лечение:

Всем пациентам, которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного-форма ТБ-01. Схема лечения ЛУ туберкулеза определяется решением ЦВКК.

Основные лекарственные средства:

обязательно прием амоксациллин/клавулановой кислоты 125мг за 30-40 минут до введения имипенем/циластатин или меропенем.

NB! Назначение противотуберкулезных препаратов проводится на основании результатов теста на лекарственную чувствительность.

Схемы лечения КРЛ:

Длительный (индивидуальный) режим лечения:
Длительный режим лечения включает, как минимум, четыре эффективных противотуберкулезных препаратов из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных препаратов, перечисленных выше, можно добавить несколько препаратов из группы С, чтобы общее число препаратов равнялось четыре - шесть. Длительность не менее 18 -20 месяцев.

Шаги построения схемы длительного режима лечения ЛУ ТБ

Дополнительные лекарственные средства:

Дополнительные лекарственные средства при ЛУ ТБ применяются для коррекции побочных эффектов, улучшения эффективности основного лечения.

Глюкокортикоиды применяются в качестве вспомогательного средства для лечения серьезных и тяжелых осложнений туберкулеза, таких как милиарный или генерализованный внелегочный туберкулез.
Нестероидные противовоспалительные препараты, благодаря своему противовоспалительному эффекту, ослабляют чрезмерное (опосредованное нейтрофилами) воспаление при активном течении туберкулеза.

NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения резвившихся осложнений.

Во время лечения внелегочного туберкулеза возможные или выявленные нежелательные явления на противотуберкулезные препараты оцениваются согласно таблицам степени тяжести.

Мониторинг лечения внелегочного туберкулеза с ЛУ согласно Приложению 1.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Всем пациентам, которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01, в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических, лучевых

исследовании, лист клинического мониторинга в приложении.

1. Немедикаментозное лечение:

режим I, II.
диета – питание пациентов с ЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал.

2. Медикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень.

3. Хирургическое лечение [9,10,11,16,17,18,19]:

Показания:

туберкулезный спондилит:
абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

туберкулезный коксит:
болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный гонит:
болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей:
болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.
туберкулезный лимфаденит:
абсцессы, свищи, болевой синдром.
туберкулезный лимфаденит:
воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.
туберкулез почек:
выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.
туберкулезный орхоэпидидимит:
болевой синдром, абсцесс, свищи.
туберкулез мочеточника:
болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.
туберкулез мочевого пузыря:
болевой синдром, гематурия, микроцистис.
туберкулез уретры:
болевой синдром, гематурия, стриктура.
туберкулез семявыносящего протока:
бесплодие, стриктура.

Противопоказания к операции:
легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
ИМТ до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Виды хирургического вмешательства при туберкулезном спондилите

Виды хирургического вмешательства при туберкулезе суставов

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе прочих костей

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе периферических лимфоузлов

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе почек

Виды хирургических вмешательств при туберкулезном орхоэпидидимите:

Виды хирургических вмешательств при туберкулезе мочевого пузыря и мочеточника:

Анестезиологическое пособие:

4. Дальнейшее ведение:

продолжение противотуберкулезного лечения до полного завершения курса в амбулаторных условиях (18-20 мес);
после эффективного завершения лечения МЛУ ТБ пациенты наблюдаются по 2 группе диспансерного учета у фтизиатра в ПМСП по месту жительства: срок наблюдения с малыми остаточными изменениями –1год, с большими остаточными изменениями – 2 года;
дополнительные методы обследования по показаниям;
контрольные обследования по 2 группе диспансерного учета проводятся 2 раза в год в ПМСП (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости УЗИ, КТ, МРТ пораженного органа), консультации внелегочных специалистов при подозрении на повторное заболевание – по клиническим показаниям;
при отсутствии рецидива процесса через 1- 2 года снимается с ДУ;
после снятия со 2 группы диспансерного учета наблюдение у специалистов ПМСП по пораженному органу 1 раз в год и наблюдением в поликлинической группе риска.
Последствия перенесенного внелегочного туберкулеза (КСТ, МПС) медицинская реабилитация в условиях ПМСП (см. Клинический протокол Медицинская реабилитация больных туберкулезом костей и суставов на этапе противотуберкулезного лечения).

5. Индикаторы эффективности лечения:

рассасывания, ограничения и склерозирование очагов деструкций;
закрытие свищей в органах;
полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.

Приложение 1

Мониторинг лечения внелегочного туберкулеза с МЛУ: [4,6,7]