Внелегочный туберкулез

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» апреля 2019 года

Протокол №61

Внелегочный туберкулез – это локализованная форма туберкулеза других органов, кроме легкого [3, 4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Назвние протокола: Внелегочный туберкулез

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АБП антибактериальные препараты;

АД – артериальное давление;

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт;

КСТ – костно-суставной туберкулез;

КТ – компьютерная томография;

КУБ – кислотоустойчивые бактерии;

МБТ – микобактерии туберкулеза;

МЛУ ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью;

МРТ – магнитно-резонансная томография;

НКЛ – непосредственно контролируемое лечение;

ОАК – общий анализ крови;

ПТП – противотуберкулезные препараты;

СВА – сельская врачебная амбулатория

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ТЛЧ – тест на лекарственную чувствительность;

УД – уровень доказательности;

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;

ЦНС – центральная нервная система;

ЦРБ – центральная районная больница;

ЧДД-частота дыхательной деятельности;

ЭКГ – электрокардиограмма;

Rh-фактор – резус фактор;

HBsAg- поверхностный антиген вируса гепатита В

GPP – рекомендованная лучшая практика

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, хирурги, травматологи, нейрохирурги, невропатологи, урологи, гинекологи, окулисты, фтизиатры.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:

общие:
общая слабость, потливость;
боли в области пораженного участка;
повышение температуры тела.

при туберкулезе костно-суставной системы [1, 3, 4, 6, 7]:
слабость или отсутствие движения в нижних конечностях;
укорочение и ограничение движений конечностей;
наличие свища с серозно-гнойным отделяемым;
наличие опухолевидного образования (холодного натечника);
деформация скелета.

при туберкулезном лимфадените [1, 3, 4, 6, 7]:
увеличение периферических лимфоузлов;
покраснение кожи и отек в области пораженного лимфоузла.

при туберкулезе почек [1, 3, 4]:
боли в области поясницы;
дизурические явления.

при абдоминальном туберкулезе [1, 3, 4]:
нарушение аппетита;
боли в области живота;
дисфункция кишечника.

при генитальном туберкулез [1, 3, 4]:
боли внизу живота;
нарушения менструального цикла;

при туберкулезе глаз [1, 3, 4]:
покраснение глазных яблок;
слезотечение;
чувство присутствия инородного тела в глазу;
мелькание «мушек» перед глазами;
светобоязнь;
снижение остроты зрения;
искажение предметов.

Анамнез:
сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
наличие контакта с больным МЛУТБ (УД - А);
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сопутствующие заболевания и/или состояния после травмы костей;
вредные привычки;
вредные условия производства;
неудовлетворительные материально - бытовые условия.

Физикальное обследование.

общий осмотр [1, 3, 4, 6, 7]:
бледность кожных покровов;
дефицит массы тела;
вынужденное положение;
поражения целостности кожных покровов;
трофические изменения мягких тканей;
функционирующие свищи;
наличия увеличенных лимфоузлов с признаками воспаления;
фликтены глаз, задние синехии;
помутнения оптических сред глаз;
крупные сальные преципитаты на эндотелии роговицы глаз в зоне Эрлиха;
изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с вкраплением пигмента на оболочках глаз;
отек зрительного нерва;
отслойка сетчатки;
язвы, папулы, рубцовые изменения кожи;
нарушения функций мочеполовой системы;
нарушения функций спинного мозга (парезы, параплегия);
деформация костей скелета с изменением и выбуханием мягкой ткани.

пальпация[1, 3, 4, 6, 7]:
уплотнение, деформация и болезненность в области пораженного сегмента скелета, органа и увеличение размера периферических лимфатических узлов.

Лабораторные исследования [1, 3, 4]:
ОАК норма или снижение показателей красной крови (анемия): возможны незначительный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, моноцитоз;
Бактериоскопическое исследование мазка биологического материала - возможно обнаружение БК УД- В;
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие МБТ и чувствительность к рифампицину УД- В;
бактериологическое исследование биологического материла (выделение чистой культуры) обнаруживается рост единичных и колоний МБТ.

Инструментальные исследования [1,3,4, 5]:

рентгенологическая картина:
при КСТ определяются сужение суставной щели, участки деструкции с костными секвестрами, контактное поражение костей и увеличение тени мягкой ткани (за счет абсцесса);
фистулография - определяются свищевые ходы и связь с пораженным участком;
гистеросальпингография - определяются рубцовые изменения в полости матки маточных трубах различной степени выраженности;
урография внутривенная - определяются одно и нескольких каверн с неровными контурами;
при КСТ на КТ – определяются участки деструкции с костными секвестрами, в мягких тканях абсцессы с четкими контурами;
при поражении почек на КТ - явления деструкции сосочка, полной окклюзии шейки чашечки (выключенная чашечка), деформации большинства чашечек или распространенной деструкции почечной паренхимы;
при поражении органов брюшной полости на КТ определяются увеличение лимфоузлов забрюшинного пространства, межпетельные абсцессы, свободная жидкость в брюшной полости;
при биомикроскопии - наличие фликтен, инфильтратов, крупных сальных преципитатов в зоне Эрлиха треугольной формы, задних синехий, помутнений оптических сред;
при офтальмоскопии - хориоретинальные очаги с вкраплением пигмента овальной округлой формы, отек зрительного нерва, отслойка сетчатки.

Картина УЗИ:
при КСТ определяются наличие натёчных абсцессов в забрюшинном пространстве;
при туберкулезном лимфадените - определяются наличие увеличенных лимфатических узлов и жидкостного содержимого;
при туберкулезе органов брюшной полости определяются свободная жидкость в брюшной полости, наличие образования в полости.

Консультации узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм [1]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица - 1. Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика туберкулеза суставов

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика периферических лимфатических узлов

Таблица – 4. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов брюшной полости

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика туберкулеза почек

Таблица-6. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевой системы

Таблица -7. Дифференциальная диагностика туберкулеза мочевого пузыря

Таблица - 8. Дифференциальная диагностика туберкулезных и герпетических увеитов

Таблица – 9. Дифференциальная диагностика хориоретинопатии и туберкулезных хориоретинитов

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Общий курс лечения чувствительной формы - составляет от 6 до 11-месяцев:

интенсивная фаза от 2-4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме-4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].
Поддерживающая фаза лечения проводится в течение 4-7 месяцев при внелегочном туберкулезе: изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается Этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы(мг) противотуберкулезных препаратов [1,4] (УД - А)

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ;

Индикаторы эффективности лечения:
склерозирование очагов деструкций;
закрытие свищей в органах;
полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:

Режим I, II, III.

Диета – стол №11 (питание пациентов с ШЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Физиолечение:
УЗТ постинъекционных инфильтратов, мышц спины;
электростимуляция мочевого пузыря;
электростимуляция нижних конечностей;
электрофорез через глазные ванночки
электростимуляция спинного мозга*;
ЛФК (для разработки костно-суставной системы);
массаж (для разработки костно-суставной системы).

Медикаментозное лечение

Общий курс лечения чувствительной формы - составляет от 6 до 11-месяцев:

интенсивная фаза от 2-4 месяцев (при ограниченной форме - от 2 до3 месяцев, при распространенной форме-4 месяца): изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол/стрептомицин: перорально, 1 раз в сутки натощак, при замене этамбутола на стрептомицин в/м 1 раз в сутки в течение 2 месяцев, (УД – А) [12].
Поддерживающая фаза лечения проводится в течение 4-7 месяцев при внелегочном туберкулезе (при КСТ у детей до 18 лет от 5 до 8 месяцев): изониазид (H) + рифампицин (R). При монорезистентности к H, дополнительно к Н и R назначается Этамбутол (Е) перорально, 1 раз в сутки натощак (УД – А) [12].

Таблица – 10. Рекомендуемые суточные дозы(мг) противотуберкулезных препаратов [1,4] (УД - А).

Хирургическое вмешательство:

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):

туберкулезный спондилит:
абсцессы, деструкция и секвестрация позвоночника, нестабильность позвоночника, болевой синдром, неврологические нарушения, свищи, деформация позвоночного столба.

туберкулезный коксит:
болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция головки бедренной кости и вертлужной впадины, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный гонит:
болевой синдром, абсцесс, ограничения движения в суставе, деструкция костей коленного сустава, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулез прочих костей:
болевой синдром, абсцесс, деструкция костей, свищи, контрактура и анкилоз сустава.

туберкулезный лимфаденит:
абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулезный лимфаденит:
воспаленные лимфоузлы, абсцессы, свищи, болевой синдром.

туберкулез почек:
выключение функции, поясничные свищи, почечная гипертония.

туберкулезный орхоэпидидимит:
болевой синдром, абсцесс, свищи.

туберкулез мочеточника:
болевой синдром, уретерогидронефроз, стриктуры.

туберкулез мочевого пузыря:
болевой синдром, гематурия, микроцистис.

туберкулез уретры:
болевой синдром, гематурия, стриктура.

туберкулез семьявыносящего протока:
бесплодие, стриктура.

Противопоказания к операции:
легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
ИМТ до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсацией алкоголизм.
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Туберкулезный спондилит:

виды операций:
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия позвоночника, спондилодез титановой сеткой МЕШ;
абсцессотомия, секвестрнекрэктомия, декомпрессия спинного мозга;
фистуллоэктомия, секвестрнекрэктомия, позвоночника.

послеоперационные осложнения:
свищи;
расхождения швов;
абсцессы.

Туберкулезный коксит:

виды операций:
артротомия, некрэктомия тазобедренного сустава;
артротомия, экономная резекция и артродез тазобедренного сустава;
фултуллоэктомия, некрэктомия тазобедренного сустава.

послеоперационные осложнения:
свищи;
расхождения швов;
абсцессы.

Туберкулезный гонит:

виды операций:
артротомия, некрэктомия коленного сустава;
артротомия, экономная резекция и артродез коленного сустава;
фултуллоэктомия, некрэктомия коленного сустава.

послеоперационные осложнения:
свищи;
расхождения швов;
абсцессы.

Туберкулез прочих костей:

виды операций:
остеотомия при туберкулезе трубчатых костей;
фистулэктомия, некрэктомия прочих костей;
абсцессотомия, некрэктомия прочих костей.

послеоперационные осложнения:
свищи;
расхождения швов;
абсцессы.

Туберкулез периферических лимфоузлов:

виды операций:
иссечение регионарного лимфоузла (МКБ 9-40.30);

Туберкулез почек

виды операций:
нефроэктомия (МКБ 9 – 55.50);
нефруретерэктомия (МКБ 9 – 55.51).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
послеоперационные свищи;
расхождения швов.

Туберкулезный орхоэпидидимит:

виды операций:
эпидидимэктомия (МКБ 9 – 63.92);
орхоэпидимэктомия (МКБ 9 – 62.30);
резекция яйчка и придатка (МКБ 9 – 62.20).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
свищи;
расхождения швов.

Туберкулез мочеточника:

виды операций:
уретероцистонеопластика (МКБ 9 – 57.19);
уретерокутанеопластика (МКБ 9 – 56.76);
нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
свищи;
расхождения швов.

Туберкулез мочевого пузыря:

виды операций:
энтероцистопластика (МКБ 9 – 57.85);
нефростома (МКБ 9 – 55.02).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
свищи;
расхождения швов.

Туберкулез уретры:

виды операций:
пластика уретры (МКБ 9 – 58.47);
эпицистостомия (МКБ 9 – 57.08).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
свищи;
расхождения швов.

Туберкулез семявыносящий протока:

виды операций:
фунукулэктомия (МКБ 9 – 63.09);
вазоорхоаностомоз (МКБ 9 – 63.83).

послеоперационные осложнения:
кровотечения,
свищи;
расхождения швов

Дальнейшее ведение

после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по II группе ДУ;
контрольные обследования проводятся 2 раза в год (общеклинические анализы; рентгенография и при необходимости КТ, МРТ пораженного органа);
при отсутствии рецидива процесса через 2 года снимается с ДУ;

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

склерозирование очагов деструкций;
закрытие свищей в органах;
полное или частичное восстановление функций пораженного органа и систем.