Внебольничная пневмония у взрослых (Россия)

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят

S. pneumoniae , M. pneumoniae , C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L. pneumophila [7-10].

Существенное влияние на этиологическую структуру ВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально, могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как L. pneumophila , вирус MERS и др.

S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии – таблица 1. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M. pneumoniae и C. pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. Нетипируемая H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);

K. pneumoniae и E. coli (реже других представителей Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени и при ТВП [11, 12]. S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа;

P. aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением кортикостероидов системного действия в фармакодинамических дозах (преднизолон** и др.), предшествующей длительной АБТ [11, 12].

Удельный вес L. pneumophila , очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска – таблица 2.

Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме [11, 12].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей – C. psittaci,

S. pyogenes, B. pertussis и др. обычно не превышает 2-3%, а поражения легких, вызванные эндемичными микромицетами, в России встречаются чрезвычайно редко [7, 13].

ВП помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека [14, 15, 65]. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный характер и возрастает в холодное время года. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного поражения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа). В большинстве случаев ВП, вызываемые респираторными вирусами, характеризуются нетяжелым течением, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или иммунодефицита они могут ассоциироваться с развитием тяжелых, угрожающих жизни осложнений [14, 15].

У 10-30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например,

S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae) , либо их сочетанием с респираторными вирусами [7, 9, 16-18]. ВП, вызванная ассоциацией возбудителей, имеет тенденцию к более тяжелому течению и худшему прогнозу.

Для некоторых микроорганизмов ( S. viridans, S. epidermidis и другие коагулаза-негативные стафилококки, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp.) нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [19]. Необходимо отметить тот факт, что, несмотря на расширение возможностей для микробиологической диагностики, примерно у половины пациентов с ВП этиологический диагноз остается неустановленным.

Таблица 1. Структура возбудителей ВП c учетом тяжести заболевания и места лечения [18]

Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [11,12]

Заболевание/фактор риска — Вероятные возбудители

ХОБЛ/курение — H. influenzae , S. pneumoniae , M. catarrhalis , Legionella spp., P. aeruginosa (тяжелая ХОБЛ)

Декомпенсированный СД — S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии

Эпидемия гриппа — Вирусы гриппа , S. pneumoniae , S. aureus , H. influenzae

Алкоголизм — S. pneumoniae , анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae )

Подтвержденная или предполагаемая аспирация — Энтеробактерии, анаэробы

Бронхоэктазы, муковисцидоз — P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Использование внутривенных наркотиков — S. aureus , анаэробы, S. pneumoniae

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице — Legionella spp.

Тесный контакт с птицами — С. psittaci

Тесный контакт с домашними животными (например, работа на ферме) — С. burnetii

Коклюшеподобный кашель > 2 недель — B. pertussis

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) — Анаэробы, S. pneumoniae , H. influenzae , S. aureus

Пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного уходы — S. pneumoniae , энтеробактерии, H. influenzae , S. aureus , C. pneumoniae , анаэробы

Вспышка в организованном коллективе — S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, вирусы гриппа

С точки зрения выбора режимов эмпирической АБТ при ВП наибольшее клиническое значение представляет локальный мониторинг антибиотикорезистентности (АБР) S. pneumoniae и H. influenzae.

S. pneumoniae

Актуальной проблемой в мире является распространение среди пневмококков изолятов со сниженной чувствительностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам, цефалоспоринам III поколения, и рост устойчивости к макролидам. Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в РФ, выделенные у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014-17 гг. представлены в таблице 3 [20]. Отличительной чертой РФ является высокий уровень резистентности

S. pneumoniae к тетрациклинам и ко-тримоксазолу**. Уровень устойчивости пневмококков к бензилпенициллину** и ампициллину также в последние годы несколько вырос (6,0 и 14,3% резистентных изолятов, соответственно). Частота выявления

S. pneumoniae, резистентных к цефтриаксону**, составила 5,4%. Большинство пневмококков, включая пенициллинорезистентные (ПРП), сохраняют чувствительность к цефтаролина фосамилу**, все – к линезолиду**, ванкомицину**. Резистентность

S. pneumoniae к различным макролидам и линкозамидам варьируется в пределах 14,1-31,0%; значительная доля макролидорезистентных пневмококков демонстрируют устойчивость к клиндамицину**, что может свидетельствовать о широкой распространенности в РФ MLSB-фенотипа резистентности, обусловленного модификацией мишени и определяющего устойчивость S. pneumoniae ко всем макролидам, включая 16-членные.

H. influenzae

Наибольшее клиническое значение в мире имеет рост устойчивости H. influenzae к ампициллину и амоксициллину, которая чаще всего обусловлена продукцией

β-лактамаз. Однако, уровень устойчивости к данной группе препаратов среди клинических штаммов H. influenzae в РФ у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями остается относительно невысоким (15,1% резистентных изолятов) [21]. Цефалоспорины III-V поколения, фторхинолоны сохраняют активность в отношении большинства изолятов H. influenzae ; не выявлено штаммов, устойчивых к эртапенему** – таблица 4. Наиболее высокий уровень резистентности H. influenzae зарегистрирован к ко-тримоксазолу**.

Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может отличаться в отдельных регионах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к АБП системного действия. Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска АБР.

Факторами риска выявления ПРП являются возраст старше 65 лет, недавняя

(<3 мес.) терапия бета-лактамными АБП: пенициллинами и/или другими бета-лактамными АБП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [22, 23].

Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к АБП системного действия в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014-2017 гг., n=519) [20]

Примечание : Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,

Р – резистентные (критерии EUCAST v. 9.0); *для всех типов инфекций, кроме менингита

Таблица 4. Чувствительность клинических изолятов H. influenzae к АБП системного действия в РФ (по данным многоцентрового исследования ПеГАС, 2014-2017 гг. n=185) [21]

Примечание : Ч – чувствительные, У – чувствительные при увеличенной экспозиции АБП,

Р – резистентные (критерии EUCAST v. 10.0); 1 использовались критерии для внутривенной формы

Вероятность инфицирования макролидорезистентными S. pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АБП системного действия в ближайшие 3 месяца, недавнем использовании бета-лактамных АБП: пенициллинов или ко-тримоксазола**, ВИЧ-инфекции, тесном контакте с лицами, колонизированными резистентными изолятами [22, 23].

Ключевым фактором риска выявления резистентных к фторхинолонам

S. pneumoniae является их неоднократное использование в анамнезе [23].

Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ ТВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных

S. aureus (CA-MRSA), отличающихся высокой вирулентностью вследствие продукции лейкоцидина Пантона-Валентина [24-27]. Инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к большинству

бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам АБП системного действия (линкозамиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол**). В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний у детей, вызванных CA-MRSA [28, 29]. Однако, масштаб проблемы, в том числе актуальность данного возбудителя для взрослых с ВП на данный момент окончательно не определена. В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ [30]. Факторы риска инфицирования CA-MRSA могут отличаться. К ним, например, также относятся работа или проживание в организованном коллективе (казармы для военнослужащих, места временного размещения беженцев и др.), ВИЧ-инфекция, занятие контактными видами спорта, отсутствие водопровода в доме, использование в/в наркотиков) [30].

Требует также тщательного мониторинга распространение среди внебольничных энтеробактерий изолятов, вырабатывающих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), что определяет их нечувствительность к цефалоспоринам III-IV поколения, а также появление в РФ устойчивости M. pneumoniae к макролидам [31].

Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП [2]:
аспирация секрета ротоглотки;
вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae , H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных изолятов.

С учетом особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, предшествующей АБТ.

Ингаляция микробного аэрозоля встречается реже, данный механизм играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными патогенами, например Legionella spp.

Причины, обусловливающие при прочих равных условиях развитие ТВП, окончательно не ясны. Это может быть связано как с возбудителем, так и с особенностями пациента. Со стороны микроорганизма ключевое значение имеет наличие определенных факторов вирулентности, например, продукция лейкоцидина Пантона-Валентина у CA-MRSA и механизмов защиты от действия иммунной системы (например, полисахаридная капсула S. pneumoniae , затрудняющая фагоцитоз) [32, 33].

Со стороны макроорганизма риск ТВП, помимо известных факторов (сопутствующие заболевания бронхолегочной системы, злоупотребление алкоголем, дефицит питания и др.), возрастает при наличии ряда генетически обусловленных дефектов со стороны иммунной системы [32, 34-36]. У пациентов с легионеллезной пневмонией выявлено снижение активности маннозо-связывающего лектина, важного фактора врожденного иммунитета; некоторые полиморфизмы гена FCGR2A определяют предрасположенность к инвазивным пневмококковым инфекциям, включая развитие ТВП с бактериемией, а гена IFITM3, играющего важную роль в ограничении репликации вирусов, ответственны за тяжелое течение гриппа при инфицировании вирусом H1N1pdm2009.

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АБП системного действия, противовирусных препаратов для системного применения, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений [1, 3, 33, 59]. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний. Характеристика основных классов АБП системного действия и их активность в отношении возбудителей ВП представлена в Приложении A3.

В разделах по лечению амбулаторных и госпитализированных пациентов общей целью тезис-рекомендаций по АБТ является улучшение исходов ВП (снижение летальности и риска осложнений), минимизация риска нежелательных реакций на препараты совместно с правилами рациональной АБТ, предполагающей снижение скорости селекции АБР, эффективной замены АБТ на более эффективную/этиотропную. Если в ниже следующих тезисах-рекомендациях, относящихся к АБТ, опущено описание цели, то значит она соответствует описанной выше общей цели, в противном случае цели тезис-рекомендаций конкретизированы.

Необходимо отметить, что выбор режимов АБТ, в том числе используемых комбинаций АБП системного действия, основан на мониторинге структуры возбудителей и данных АБР, особенностях фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, информации об отсутствии антагонизма или наличии синергизма препаратов in vitro , результатов наблюдательных исследований их эффективности и безопасности. Однако, количество современных пострегистрационных рандомизированных клинических исследований (РКИ) у пациентов с ВП с определенными факторами риска остается ограниченным.

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (оптимально - не позднее

8 ч с момента верификации диагноза) для улучшения прогноза [1, 59, 100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Системная АБТ ВП при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз [100-104]. При верифицированной пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, бактериальные ко-инфекции встречаются редко, что определяет нецелесообразность включения АБП системного действия в рутинные протоколы ведения данной категории пациентов [191].

Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП рекомендуется назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [105-107].

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР – таблица 6 [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Метаанализ и систематический обзор РКИ, сравнивавший АБП системного действия разных классов: макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины и пенициллины у амбулаторных пациентов не выявили существенных различий между ними по эффективности и безопасности [108, 109]. Стратификация пациентов и рекомендации по выбору АБП системного действия в большей степени отражают национальные эпидемиологические данные АБР ключевых возбудителей, их потенциальное экологическое влияние, а также учитывают затратную эффективность фармакотерапии в конкретной стране [1,11,12, 22, 59, 110, 192].

Среди амбулаторных пациентов с ВП выделяют 2 группы. В первую группу включены пациенты без хронических сопутствующих заболеваний, не принимавшие за последние 3 мес. АБП системного действия ≥ 2 дней и не имеющие других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ: пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. Во вторую группу включены пциенты с ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, СД, ХСН, хроническая болезнь почек (ХБП) с снижением скорости клубочковой фильтрации, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшие за последние 3 мес АБП системного действия ≥2 дней и/или имеющие другие факторы риска инфицирования редкими и/или ПРВ, которые указаны выше.

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве препарата выбора: амоксициллин**, альтернативы – макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) [108, 109].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Амоксициллин** при адекватном дозировании сохраняет активность в отношении большинства изолятов S. pneumoniae, частота выделения нечувствительных к нему штаммов H. influenzae в РФ остается также относительно невысокой [20]. Несмотря на то, что амоксициллин in vitro не перекрывает весь спектр потенциальных возбудителей ВП (в частности, не действуют на M. pneumoniae и C. pneumoniae), в РКИ он не уступал по эффективности макролидам и респираторным фторхинолонам [109]. При ВП доза амоксициллина должна составлять 3 г/сутки.

В связи с быстрым и существенным ростом устойчивости S. pneumoniae к макролидам в РФ их назначение в качестве препаратов первого ряда не рекомендуется ввиду риска клинических неудач [96, 111]. Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе). Их использование может также рассматриваться при наличии клинических/эпидемиологических данных, которые с высокой степенью вероятности свидетельствуют о ВП, вызванной M. pneumoniae или

C. pneumoniae [1, 22, 59, 110].

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуются в качестве препаратов выбора: амоксициллин+клавулановая кислота**, альтернативы – респираторные фторхинолоны (РХ), цефподоксим или цефдиторен [108, 109, 192]. Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Поскольку вероятность этиологической роли грамотрицательных бактерий (в том числе обладающих некоторыми механизмами вторичной АБР) у этих пациентов возрастает, в качестве выбора АБП системного действия им рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота** [1, 110, 112]. Альтер-нативой является применение РХ (левофлоксацин** или моксифлоксацин**) и цефалоспоринов III поколения с достаточной антипневмококковой активностью - цефдиторена и цефподоксима. Фторхинолоны in vitro имеют определенные преимущества перед бета-лактамами (более высокая активность в отношении ряда грамотрицательных возбудителей, действие на M. pneumoniae,

C. pneumoniae, ПРП), однако это не находит подтверждения в сравнительных РКИ. Кроме того, такой подход к применению РХ обусловлен необходимостью уменьшить селекцию АБР и возможность их использования при неэффективности АБП системного действия первого ряда [12].

Несмотря на определенную роль “атипичных” возбудителей в этиологии ВП у пациентов данной группы, рутинное назначение комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида (азитромицин**, кларитромицин**) не рекомендуется, так как на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения при возможном увеличении риска НЛР и селекции АБР.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП [1,2, 93, 193].

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия , необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.

Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12. 59, 113]:
стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч;
отсутствие интоксикационного синдрома;
частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
количество лейкоцитов в крови <10 х 10 9 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств – 1)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.

Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115].

При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.

Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (табл. 7) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В подавляющем большинстве случаев разрешение остаточных клинических симптомов и признаков ВП, лабораторных изменений происходит самостоятельно или на фоне симптоматической терапии. Рентгенологические признаки ВП разрешаются медленнее клинических симптомов и лабораторных изменений, поэтому контрольная рентгенография ОГК не используется для оценки достаточности АБТ [1,2,93].

Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения [76]. Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.

Рутинное назначение неантибактериальных ЛС амбулаторным пациентам ВП не рекомендуется [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Пациенты с ВП могут получать парацетамол** и нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, такие как ибупрофен** в качестве жаропонижающих ЛС (при лихорадке > 38,5 0 C) или анальгетиков (при наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом), а также ЛС, улучшающие реологию бронхиального секрета (например, амброксол**, ацетилцистеин**) [1,2,59]. Однако данная терапия при ВП является симптоматической и не влияет на прогноз.

Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения [59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Примечание : РХ – респираторный фторхинолон

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней.

3 В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения РХ. При известной или предполагаемой микоплазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения РХ или доксициклина**.

Таблица 7. Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ

Симптом/признак — Пояснения

Стойкий субфебрилитет в пределах 37,0-37,5ºС — При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении, а также лекарственной лихорадки

Кашель — Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов с ХОБЛ

Хрипы при аускультации — Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания

Сохраняющаяся слабость, потливость — Проявления постинфекционной астении

Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) ОГК — Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП

Всем пациентам с определенным диагнозом ВП рекомендуется назначение АБП системного действия в как можно более короткие сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч – при ТВП, осложненной СШ) для снижения летальности при ВП и улучшения прогноза [100, 101].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 4)

Комментарии: При ВП у госпитализированных пациентов отсрочка c назначением АБП системного действия на 4-8 ч приводит к росту летальности [100, 101, 116, 95]. В случае развития СШ время начала АБТ рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз [33,194].

АБТ ВП у госпитализированных пациентов рекомендуется начинать с парентеральных ЛФ (таблица 8); при ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП системного действия с целью обеспечения высокой и предсказуемой биодоступности ЛС [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У госпитализированных пациентов подразумевается более тяжелое течение ВП, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных АБП системного действия. Стартовая АБТ тяжелой ВП предполагает внутривенное введение АБП системного действия, т.к. данный путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в ЖКТ [32, 33]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации возможет перевод пациента на пероральный прием АБП системного действия в рамках концепции ступенчатой терапии.

При нетяжелом течении ВП в случае госпитализации пациента по немедицинским показаниям допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь [117].

Стартовую АБТ ВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом тяжести ВП и факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль АБР (таблица 9) [1, 22, 264].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достверности доказательств – 2)

Комментарии: У госпитализированных пациентов с ВП возможно применение широкого круга АБП системного действия – ампициллина**, комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспоринов (ЦС) с высокой антипневмококковой активностью (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокарил), эртапенема**, РХ, демонстрирующих в целом в РКИ сопоставимую эффективность. Стратификация пациентов аналогична таковой для амбулаторных пациентов, учитывает спектр потенциальных возбудителей, факторы риска инфицирования ПРВ, а выбор препаратов учитывает потенциальное экологическое влияние разных режимов АБТ и их затратную эффективность в РФ [1,11,12, 22, 59, 110, 192].

К первой группе относят пациентов без хронических сопутствующих заболеваний и факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ, второй – с наличием таковых (прием АБП системного действия ≥ 2 дней в течение последних 3 мес., пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в инфузионная терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней).

Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются ампициллин**, амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам**, альтернативы – РХ [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Наиболее частыми “типичными” бактериальными возбудителями ВП у данной категории пациентов являются S. pneumoniae и H. influenzae, в отношении которых ампициллин** сохраняет достаточную активность [20]. В связи с этим рутинное назначение АБП системного действия более широкого спектра пациентам первой группы нецелесообразно. Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, могут назначаться при низкой приверженности терапии ампициллином**, который требует 4-х кратного введения в сутки (см. раздел “Рекомендации по режиму дозирования АБП”), РХ - при невозможности назначить пенициллины (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и/или другие бета-лактамные АБП в анамнезе).

Пациентам с ВП, значимыми сопутствующими заболеваниями и/или другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ в качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС III поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокарил и эртапенем** [1, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Несмотря на различия в спектре активности in vitro рекомендованные режимы АБТ у данной категории пациентов обладают сопоставимой эффективностью [118,119]. В регионах с высокой распространенностью ПРП, при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП определенные преимущества может иметь цефтаролина фосамил** [94]. Цефтобипрол медокарил, как и цефтаролина фосамил**, in vitro обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, в том числе ПРП; он также действует на P. aeruginosa [286]. Как цефтобипрол медокарил, так и цефтаролина фосамил**, активны против S. aureus, в т.ч. MRSA [287,288,289].

У пожилых пациентов с множественной сопутствующей патологией и высоким риском неблагоприятного прогноза, наличии факторов риска аспирации, обитателей домов престарелых можно ожидает белее высокую эффективность при назначении эртапенема** [120]. При развитии ВП у пациентов с гриппом предпочтительны препараты с высокой активностью против S. aureus (см. рекомендации по этиотропной АБТ).

Несмотря на наличие когортных проспективных и ретроспективных исследований, демонстрирующих опреедленные преимущества комбинации бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП и макролида по сравнению с монотерапией бета-лактамным АБП: пенициллином или другим бета-лактамным АБП у госпитализированных пациентов, рутинное назначение комбинированной АБТ при нетяжелой ВП нецелесообразно в связи с риском селекции АБР.

В случае госпитализации пациентов с нетяжелой ВП по немедицинским показаниям (например, невозможность обеспечить адекватное лечение амбулаторно) при отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ допускается сразу назначение АБП системного действия внутрь в соответствии с рекомендациями по лечению амбулаторных пациентов.

Таблица 8. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Примечание : ЦС – цефалоспорин, РХ- респираторный фторхинолон

1 ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение

2 К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, наличие госпитализаций по любому поводу в течение ≥ 2 суток в предшествующие 90 дней, в/в терапия, наличие сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней

3 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA

4 Предпочтителен при высокой распространенности ПРП в регионе или наличии индивидуальных факторов риска инфицирования ПРП, а также наличии факторов риска инфицирования MRSA или P. aeruginosa .

5 Использовать по ограниченным показаниям – пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст с множественной сопутствующей патологией

Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП системного действия с целью улучшения прогноза заболевания [195, 265, 266].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов [195-201] .

Несмотря на наличие у РХ активности в отношении большинства возбудителей ТВП и отдельные клинические исследования, эксперты считают этого недостаточным для того, чтобы рекомендовать эмпирическую монотерапию ТВП РХ, так как ее эффективность не изучалась у наиболее тяжелых больных (ИВЛ, потребность в вазопрессорах) [121, 122].

Стартовую АБТ ТВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их чувствительность к АБП системного действия; при стратификации больных необходимо учитывать риск инфицирования ПРП, редкими возбудителями ( P. aeruginosa, MRSA, БЛРС (+) энтеробактерии) и предполагаемую/документированную аспирацию (таблица 10) [192, 267].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

Рекомендации по выбору АБП системного действия при ТВП имеют ограниченную доказательную базу, так как данная категория пациентов, особенно наиболее тяжелых (потребность в ИВЛ и вазопрессорах), не включалась в РКИ [32,202]. Выбор АБТ при ТВП основывается на эпидемиологических данных структуры возбудителей, знании особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АБП системного действия, наблюдательных исследованиях, исследованиях типа “случай-контроль” и экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученной у пациентов с нетяжелой ВП [33,192,276].

Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинированное применение одного из указанных препаратов - амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, ЦС без антисинегнойной активности (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефтаролина фосамил**, цефтобипрол медокорил) - с макролидом (терапия выбора) или РХ ( альтернатива) [192]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: Эмпирическая АМТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных “типичных” бактериальных возбудителей ТВП и L. pneumophila. Рекомендованные режимы АБТ в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор в конкретной клинической ситуации определяется дополнительными факторами – переносимостью, сопутствующими заболеваниями, риском лекарственных взаимодействий, затратной эффективностью [33,192].

Ряд нерандомизированных исследований и метаанализы свидетельствуют о потенциальных преимуществах режимов комбинированной АБТ ТВП, содержащих макролиды с точки зрения исходов и длительности пребывания в стационаре, в том числе в сравнении с РХ [95, 203-205]. Улучшение прогноза при ТВП при назначении данного класса АБП системного действия наблюдалось и в случае выявления макролидорезистентных патогенов, что подчеркивает потенциальный вклад в суммарный эффект неантимикробных эффектов макролидов [204].

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении бета-лактамных АБП: пенициллинов и/или других бета-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролину фосамилу** или цефтобипрол медокарилу; цефотаксим** и цефтриаксон** рекомендуется использовать в максимальных суточных дозах [92,206,272,273].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств - 5)

Комментарии:

Цефтаролина фосамил** превосходит in vitro другие бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП по активности против S. pneumoniae, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой клинической эффективностью чем цефтриаксон** [206]. Цефтобипрол медокарил in vitro демонстрирует высокую активность в отношении большинства изолятов S. pneumoniae, включая ПРП [20,287]; в РКИ при ВП у госпитализированных больных не уступал цефтриаксону +/- линезолид по клинической и микробиологической эффективности [ 290 ]. Факторы риска инфицирования ПРП представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация одного из препаратов: пиперациллин+тазобактам, цефепим**, цефтобипрол медокарил, имипенем+циластатин**, меропенем** с ципрофлоксацином** или левофлоксацином** (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина** [91,192].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: P. aeruginosa не является частым возбудителям ТВП, однако выявление данного микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП системного действия с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [207]. Факторы риска инфицирования P. aeruginosa представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения амоксициллина+клавулановой кислоты**, ампициллина+сульбактама**, цефотаксима** или цефтриаксона** дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида** или ванкомицина**, либо комбинация цефтаролина фосамила** или цефтобипрол медокарила с макролидом или РХ [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)

Комментарии:

Актуальность MRSA для взрослых с ВП в РФ на данный момент окончательно не определена, хотя отдельные случаи инфирования данным возбудителем описаны. Выбор режима АБТ в данном случае должен обеспечивать достаточную активность в отношении как часто встречающихся возбудителей ТВП, включая S. pneumoniae, так и MRSA. Факторы риска инфицирования MRSA представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими БЛРС, рекомендуется комбинация карбапенема (имипенем+циластатин**, меропенем**, эртапенем**) с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 5)

Комментарии: Карбапенемы обладают высокой активностью в отношении БЛРС (+) энтеробактерий и являются препаратами выбора при наличии факторов риска инфицирования данными возбудителями [90]. Факторы риска инфицирования БЛРС (+) энтеробактериями представлены в разделе “Резистентность возбудителей ВП к антибиотикам”.

Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуются комбинированное применение одного из указанных препаратов -амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, пиперациллин+тазобактам, эртапенем** в комбинации с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива) [92] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Выделение данной подгруппы пациентов с ТВП основано на предлположении о более высокой доле анаэробов в структуре возбудителей, и, соответственно, целесообразности включения в режимы стартовой АБТ препаратов с антианаэробной активностью. Частота аспирации среди госпитализированных больных ВП может достагать 5-15%, наиболее высока среди обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода [214-215]. Необходимо отметить, что исследования относительно значимости анаэробов в этиологии ВП у больных с предполагаемой/документированной аспирацией остаются противоречивыми, а клинические исследования по сравнению режимов АБТ с и без анаэробной активности у лиц с предполагаемой аспирацией отсутствуют [216-219]. Учитывая данный факт назначение препаратов с антианаэробной активностью должно быть индивидуализированным и предполагать как дифференциальную диагностику аспирационного пневмонита и ТВП, так и оценку риска/пользы для конкретного больного.

Всем пациентам с ТВП при подтвержденном гриппе или наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфици-рование вирусами гриппа, рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир**, занамивир) с целью улучшения прогноза [12, 98, 99, 268].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств 1)

Комментарии: Вирусы гриппа имеют существенное клиническое значение при ТВП, особенно в период подъема запболеваемости/эпидемии в конкретном регионе. Ряд наблюдательных исследований свидетельствуют об улучшении прогноза у госпитализированных пациентов с подтвержденным гриппом при назначении осельтамивира** [98, 220, 221]. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться пациентам с ТВП, находящимся в критическом состоянии в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе [12, 33]. При эмпирическом назначении терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру**.

Лечение пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями. Антимикробная терапия ТВП, вызванной другими респираторными вирусами, в настоящее время не разработана.

В последние годы появилась концепция объединения «проблемных» возбудителей ТВП в единую группу ( P. aeruginosa , БЛРС (+) энтеробактерии и MRSA, англоязычная аббревиатура PES). Это обусловлено наличием многих общих факторов риска инфицирования данными патогенами (например, недавняя госпитализация и системная АБТ, пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного ухода) [277, 279, 280]. Оценка риска выявления любого из микроорганизмов этой группы свидетельствует о необходимости назначения отличных от стандартных режимов АБТ. Так, при выявлении у пациента с ТВП одновременно факторов риска инфицирования P. aeruginosa , БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и MRSA оптимальной стратегией будет являться комбинация карбапенема с антисинегнойной активностью (меропенем**, имипенем+циластатин**) с макролидом и линезолидом.

Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности и пересмотр стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения c возможной его деэскалацией [1, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Как и при лечении амбулаторных пациентов, основными критериями эффективности АБТ в эти сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности интоксикационного синдрома и основных клинических симптомов и признаков ВП, ДН, при ТВП - проявлений ПОН [1,2, 93, 193].

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП системного действия, необходимо пересмотреть тактику лечения, повторно оценить тяжесть ВП и целесообразность перевода в ОРИТ.

При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

При наличии результатов микробиологических исследований целесообразно рассмотреть деэскалацию АБТ с назначением препаратов, обладающих наиболее высокой активностью в отношении выделенного возбудителя и документированной эффективностью в клинических исследованиях [33].

В исследованиях пациентов ОРИТ с тяжелыми инфекциями деэскалация являлась эффективной и безопасной стратегией, использование которой сопровождалось сокращением длительности госпитализации, продолжительности АБТ и частоты АБ-ассоциированных осложнений [222-224].

Из лабораторных тестов целесообразно определение СРБ в сыворотке крови на

3-4-й день начала терапии. Повышение концентрации СРБ или снижение менее чем на 50% через свидетельствует о неэффективности терапии и неблагоприятном прогнозе [52,55].

Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется перевод с парентерального на пероральный прием АБП системного действия при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные) [1, 12. 59, 110]:

cнижение температуры тела до субфебрильных цифр (<37,8ºC) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
отсутствие нарушений сознания;
частота дыхания < 24/мин;
частота сердечных сокращений < 100/мин;
систолическое АД > 90 мм рт ст;
SpO 2 > 90% или PaO 2 > 60 мм рт ст (артериальная кровь);
отсутствие нарушений всасывания в ЖКТ.

с целью сокращения длительности парентеральной АБТ и сроков пребывания в стационаре, уменьшения риска осложнений и стоимости лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии:

Ступенчатая АБТ предполагает двухэтапное применение АБП системного действия, при котором лечение начинается с внутривенного введения ЛС с последующим переходом на пероральный прием того же препарата, либо АБП системного действия с сходным спектром активности и механизмом действия. Цель ступенчатой терапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности [123-125]. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух ЛФ (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП системного действия. Возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам. Важнейшим критерием выбора АБП системного действия для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь.

Для ступенчатой терапии ВП можно использовать следующие АБП системного действия: амоксициллин+клавулановая кистота**, левофлоксацин**, моксифлоксацин**, кларитромицин**, азитромицин**, линезолид**. Для некоторых АБП системного действия, не имеющих ЛФ для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим**, цефтриаксон** → цефподоксим, цефдиторен, амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин** → амоксициллин**).

Возможность перехода на пероральный путь применения АБП системного действия при соблюдении критериев клинической стабильности появляется в среднем через 3-5 дней с момента начала лечения.

При решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (см. раздел “Лечение амбулаторных пациентов”) [1, 11, 12, 33, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия у госпитализированных пациентов с ВП до настоящего времени не определена. Метаанализы, оценивавшие исходы лечения ВП относительно коротким (<6 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили различий между группами с точки зрения клинической эффективности, в том числе среди субпопуляции больных с ТВП [113,225].

По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10-14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании

P. aeruginosa [32,33,192].

Выбор оптимальной продолжительности АБТ у пациентов с нетяжелой ВП зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ, характеристик назначенного АБП системного действия, выявляемых возбудителей.

Длительность применения противовирусных препаратов (осельтамивир**, занамивир) обычно составляет 5-10 дней [12, 33].

Таблица 9. Рекомендации по эмпирической АБТ ТВП

1. Пациенты без дополнительных факторов риска

Рекомендованный режим: Амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам** или цефотаксим** или цефтриаксон** или цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам** или цефотаксим** или цефтриаксон** или цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + моксифлоксацин** или левофлоксацин**

2. Пациенты с факторами риска инфицирования ПРП

Рекомендованный режим: Цефтаролина фосамил** или или цефтобипрол медокарил или цефотаксим** 1 или цефтриаксон** 1 + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил или цефотаксим** 1 или цефтриаксон** 1 + моксифлоксацин** или левофлоксацин**

3. Пациенты с факторами риска инфицирования энтеробактериями, БЛРС (+)

Рекомендованный режим: Имипенем+циластатин** или меропенем** или эртапенем** + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: Имипенем+циластатин** или меропенем** или эртапенем** + моксифлоксацин** или левофлоксацин**

4. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa

Рекомендованный режим: Пиперациллин+тазобактам или цефепим** или цефтобипрол медокарил или меропенем** или имипенем+циластатин** + ципрофлоксацин** или левофлоксацин** Альтернативный режим: Пиперациллин+тазобактам или цефепим** или цефтобипрол медокарил или меропенем** или имипенем+циластатин** + азитромицин** или кларитромицин** +/- амикацин**

5. Пациенты с факторами риска инфицирования MRSA

Рекомендованный режим: 1. Амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам** или цефотаксим** или цефтриаксон** + азитромицин** или кларитромицин** + линезолид** или ванкомицин** 2. Цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + азитромицин** или кларитромицин** Альтернативный режим: 1. Амоксициллин+клавулановая кислота** или ампициллин+сульбактам** или цефотаксим** или цефтриаксон ** + моксифлоксацин** или левофлоксацин** + линезолид** или ванкомицин** 2. Цефтаролина фосамил** или цефтобипрол медокарил + моксифлоксацин** или левофлоксацин**

При наличии показаний (документированный грипп, вероятное инфицирование вирусами гриппа по клиническим/эпидемиологическим данным) во всех группах дополнительно к АБП системного действия назначаются осельтамивир** или занамивир

Продолжение или модификация АБТ при ВП не рекомендуется в случае соблюдения критериев “достаточности” несмотря на сохранение отдельных клинических симптомов, признаков ВП и лабораторных изменений (см. подробнее в разделе “Лечение амбулаторных пациентов”) [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендации по выбору АБП системного действия в случае выявления конкретного возбудителя ВП представлены в Приложении Б. Несмотря на эмпирический выбор АБП системного действия для стартовой терапии у госпитализированных пациентов должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии ВП с последующей деэскалацией АБТ и назначением препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя. Рекомендации по режиму дозирования АМП системного действия представлены в Приложении А3.

ОДН является ведущей причиной летальности пациентов с ВП, в связи с чем адекватная респираторная поддержка – важнейший компонент лечения данной группы пациентов [12, 33]. По данным проспективных исследований, госпитальная летальность у пациентов с ВП, нуждающихся в проведении ИВЛ, достигала 46% [126-128].

При проведении респираторной поддержки больным ВП рекомендуется поддерживать целевые значения SрO 2 92-96% и PaO 2 65-80 мм рт.ст. (для пациентов с ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями – SрO 2 88-92% и PaO 2 55-80 мм рт. ст.) для уменьшения летальности [131, 132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO 2 выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [129]. В международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ использовался целевой уровень оксигенации PaO 2 55-80 мм.рт.ст., SрO 2 88-95% [130].

В многоцентровом РКИ, сравнивающем целевое значение PaO 2 55-70 мм рт.ст. (SpO 2 88-92%) с PaO 2 90-105 мм рт.ст. (SpO 2 > или = 96%) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (преимущественно, первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с ростом летальности [131].

При SрО 2 < 90% или PaО 2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии рекомендовано проведение стандартной оксигенотерапии [132].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через канюли назальные, кислородные, лицевые маски разных конструкций - простые, маска Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), концентрирующая и др. [132]. Абсолютно необходимым условием для проведения оксигенотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).

У пациентов с ТВП и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной оксигенотерапии рекомендовано применение высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) или НИВЛ с целью уменьшения частоты интубации трахеи и увеличения выживаемости [132].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает [133]:

улучшение элиминации углекислого газа и альвеолярной вентиляции, уменьшение объема анатомического мертвого пространства, что также приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;
улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1-4 см вод.ст.) положительного давления в гортаноглотке и трахее.

ВПО улучшает оксигенацию артериальной крови и снижает работу дыхания по сравнению со стандартной оксигенотерапией [134]. В РКИ с участием пациентов с ВП (более 60%) и исходным индексом PaO 2 /FiO 2 около 150 мм рт.ст., продемонстрировало уменьшение частоты интубации трахеи и увеличение выживаемости в группе ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией с сеансами неинвазивной ИВЛ [135].

НИВЛ по сравнению с ВПО может в большей степени улучшать оксигенацию и снижать инспираторное усилие, особенно у пациентов с более тяжелой гипоксемией и с более высокой работой дыхания [226]. НИВЛ также приводит к снижению нагрузки на дыхательную мускулатур;, основным компонентом для снижения работы дыхания при НИВЛ является положительное давление на вдохе (pressure support – поддержка давлением). В мета-анализе среди пациентов с гипоксемической ОДН использование НИВЛ с помощью шлемов и лицевых масок было ассоциировано с более низким риском интубации трахеи и госпитальной летальности по сравнению со стандартной оксигенотерапией [227].

При применении НИВЛ у пациентов с ТВП рекомендуется мониторинг выдыхаемого ДО и инспираторного усилия; целевые показатели – ДО менее 10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и снижение амплитуды видимых экскурсий грудной клетки для увеличения вероятности благоприятного исхода [228, 229] .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В анализе данных РКИ и обсервационном исследовании продемонстрировано, что ДО > 10 мл/кг ИМТ являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода [228, 229] .

Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие ВП при наличии показаний не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ для улушения прогноза и уменьшения летальности [230-233].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ и ВПО у пациентов с ВП ассоциирована с ухудшением прогноза [230-233]. В крупном мультицентровом когортном исследовании поздняя интубация трахеи при ОРДС (2-4 сутки с момента диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [231].

У пациентов с ТВП в качестве показаний для интубации трахеи рекомендуется рассматривать: гипоксемию (SpO 2 <92%) несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO 2 100%, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лёжа на животе с FiO 2 100%, возбуждение или угнетение сознания, остановку дыхания, нестабильную гемодинамику

Частота неудач НИВЛ при ВП составляет 21-26% в рандомизированых и 33-66% в обсервационных исследованиях [235-238]. Показаниями для интубации трахеи и проведения ИВЛ при гипоксемической ОДН является не только и не столько гипоксемия, а целый комплекс нарушений, ассоциированных с ПОН, сепсисом и полинейромиопатией критических состояний – нарушение сознания, нестабильная гемодинамика, шок, усталость дыхательной мускулатуры, диафрагмальная дисфункция, нарушение работы голосовых связок, нарушение откашливания мокроты и др. [239-243].

Изолированную гипоксемию не рекомендуется расматривать как показание для интубации трахеи и ИВЛ [132, 136, 255].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: Изолированная гипоксемия не является синонимом гипоксии, которая возникает лишь при снижении доставки кислорода . Доставка кислорода при гипоксемии часто не страдает ввиду компенсации сниженной кислородной емкости крови повышенным минутным объемом кровообращения. Изолированная гипоксемия часто поддается компенсации при помощи оксигенотерапии в различных ее вариантах - от низкопоточной подачи кислорода через назальные канюли до высокопоточной оксигенотерапии (ВПО) [136,255].

Возникающее при гипоксемии тахипноэ также не является самостоятельным показанием для интубации трахеи, так как частой причиной увеличения частоты дыхания является раздражение так называемых рецептов растяжения лёгких (J-рецепторов); увеличение частоты дыхания не является признаком повышенной работы дыхания, а, часто, наоборот, приводит к уменьшению работы дыхания из-за меньших градиентов плеврального давления.

Для выявления повышенной работы дыхания следует оценивать такие простые параметры, как вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (прежде всего, мышц шеи - грудино-ключично-сосцевидной и лестничных), а также усталость пациента. Более сложным (и более точным) параметром является оценка градиента пищеводного или плеврального давления.

Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO 2 /FiO 2 менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ рекомендуется вентиляции в положении «лежа на животе» в течение не менее 16 ч в сутки для снижения летальности [244-246].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Применение ИВЛ в прон-позиции в многоцентровом РКИ у интубированных пациентов с ОРДС преимущественно вследствие ВП и индексом PaO 2 /FiO 2 менее 150 мм рт.ст привело к снижению 90-дневной летальности с 41 до 23,6% [244]. Мета-анализ исследований подтвердил полученные результаты [245]. Данные об эффективности применения прон-позиции у неинтубированных пациентов ограничены. При проведении ИВЛ у пациентов с односторонней пневмонией ИВЛ в положении «на здоровом боку» может приводить к улучшению оксигенации [246]

Пациентам с ТВП при проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР (5-8-10 см вод.ст.) для улучшения прогноза [247].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: В обсервационных исследованиях, оценивающих оптимальный уровень РЕЕР при локальном повреждении лёгких, продемонстрировано, что оптимальным является «невысокий» уровень РЕЕР 5-8 см вод.ст [247]. В ряде случаев у пациентов с первичным поражением легких (пневмония) уровень такого «оптимального» РЕЕР может быть выше, чем при вторичном («внелегочном») ОРДС, несмотря на более низкую рекрутабельность альвеол, достигая 15-18 см вод.ст.; особенно это характерно для пациентов с ожирением и вирусным поражением легких вследствие гриппа [248, 249]. Для оценки величины «оптимального» РЕЕР наиболее простым инструментом является оценка «движущего давления» (разности между давлением плато и РЕЕР) при увеличении РЕЕР - увеличение движущего давления при увеличении РЕЕР свидетельствует о перераздувании уже открытых альвеол, снижение величины движущего давления при увеличении РЕЕР - об открытии альвеол, при увеличении движущего давления выше 15 см вод.ст летальность напрямую коррелирует с его величиной [250].

Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендовано применение ДО 6 мл/кг ИМТ и менее для уменьшения риска развития волюмотравмы и снижения летальности [251].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Экспериментальные исследования показали развитие волюмотрамы при применении ДО более 6 мл/кг ИМТ. В крупном мультицентровом РКИ, включившем пациентов с ОРДС вследствие ВП, продемонстрировано снижение летальности при применении ДО 6 мл/кг по сравнению с 12 мл/кг на ИМТ [251]. При развитии субтотального повреждения легких величина безопасного ДО может быть ниже 6 мл/кг.

Пациентам с ТВП и ОРДС при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого лёгочного сердца (ОЛС) для своевременного принятия решения о применении других методов респираторной поддержки [252].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: На основании большого обсервационного исследования разработана шкала ОЛС, указывающая на высокий риск развития ОЛС при ОРДС и пневмонии с большим объёмом повреждения лёгочной ткани, о чем свидетельствует значительное снижение индекса PaO 2 /FiO 2 , снижение статической податливости легочной ткани и гиперкапния – таблица 11. [252]

Таблица 11. Шкала оценки риска ОЛС.

Параметр — Балл

Пневмония как причина ОРДС — 1

PaO 2 /FiO 2 < 150 mm Hg — 1

Движущее давление > 18 см вод.ст. — 1

PaCO 2 >48 mm Hg — 1

Сумма баллов: — 0-4

Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность 44%), набравшие 4 балла - выше 70% (летальность 64%); таким пациентам надо обсудить возможность применения ЭКМО.

Пациентам с ТВП и ОРДС тяжёлой степени, малорекрутабельных легких и ОЛС (или высокого риска ОЛС) рекомендуется применение ЭКМО в первые 7 суток от начала развития ОРДС с целью увеличении выживаемости пациентов [269].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При субтотальном опеченении легких применение респираторной поддержки не сможет обеспечить адекватный газообмен, но приведет к их вентилятор-индуцированному повреждению. Поэтому в этом случае более физиологично применение ЭКМО на фоне малого дыхательного объема (4-6 мл/кг идеальной массы тела) и невысокого РЕЕР (5-10 см вод.ст.)

В многоцентровом РКИ раннее применение ЭКМО у пациентов с ВП (бактериальной и вирусной этиологии) привело к снижению 60-дневной летальности (46 vs 35%) и высокой частоте перехода на ЭКМО (28%) в группе контроля [253]. ЭКМО применяли по следующим показаниям:

PaO 2 /FiO 2 <50 mmHg более 3 часов или PaO 2 /FiO 2 <80 mmHg более 6 часов,
<7,25 или PaCO 2 >60 mmHg более 6 часов.

На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3-6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10-14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [254].

Алгоритм респираторной поддержки при ВП представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Респираторная терапия при гипоксемической ОДН у пациентов с ТВП

В качестве перспективных средств адъювантной теарпии ВП рассматриваются кортикостероиды системного действия (гидрокортизон), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы – филграстим (ГКСФ), молграмостим (ГМКСФ), статины [152].

Назначение #гидрокортизона** в дозе 200-300 мг/сутки в/в рекомендуется пациентам с ТВП, осложненной СШ длительностью < 1 сут., рефрактерном СШ или необходимости использования #норэпинефрина** в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин с целью улучшение прогноза [137-143].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Использование кортикостероидов системного действия исследуется преимущественно у больных ТВП [137-143]. В выполненных метаанализах применение #гидрокортизона** у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли пациентов, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [140, 143].

Среди предлагаемых режимов обоснованным выглядит инфузионный путь введения #гидрокортизона** со скоростью 10 мг/час после нагрузочной дозы 100 мг [271]. Через 2 дня необходимо оценить эффект от включения кортикостероидов системного действия в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [33].

Рутинное использование кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ не рекомендуется [142, 144-147].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достверности доказательств – 5)

Комментарии: Возможности использования кортикостероидов системного действия у пациентов с ТВП без СШ активно изучаются [137, 142, 144-146]. В плацебо контролируемом исследовании применение метилпреднизолона** у пациентов с ТВП и выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи [144]. В систематических обзорах показано, что применение кортикостероидов системного действия сокращает сроки достижения клинической стабильности и длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС, потребность в ИВЛ и летальность [141, 142, 146, 147]. В тоже время опубликованные в 2022-2023 гг. результаты двух крупных РКИ использования кортикостероидов системного действия при ТВП продемонстрировали противоположные результаты по влиянию на прогноз [283, 284].

В одношении данной группы препаратов при ВП остается много нерешенных вопросов, требующих дополнительного изучения – выбор конкретного препарата и популяции пациентов с наилучшим клиническим ответом, режимы дозирования, сроки начала и оптимальная длительность терапии, частота и спектр возможных отсроченных НЛР и др.

Рутинное применение ИГ у пациентов с ТВП, осложненной сепсисом не рекомендуется как стандартизированный подход к терапии у этой когорты пациентов [147-151].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: Несмотря на положительные результаты РКИ, однозначно рекомендовать применение внутривенных иммуноглобулинов пациентам с ВП, осложненной сепсисом преждевременно [147-151]. Это связано со следующими ограничениями имеющейся доказательной базы: крайняя разнородность групп по основной нозологии и небольшое количество пациентов во многих РКИ, различные конечные точки оценки эффективности, разные режимы дозирования иммуноглобулинов (от 0,5 до 2,0 г/кг на курс терапии), разные препараты.

Рутинное назначение гранулоцитарных или гранулоцитарно-макрофагальных колониестимулирующих факторов (ГКСФ/ГМКСФ) при ТВП на основании клинических критериев сепсиса для повышения выживаемости не рекомендуется [153-155].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии:

Эффективность препаратов ГКСФ/ГМКСФ изучалась в ряде РКИ при сепсисе с различной локализацией первичного очага [153-155]. Мета-анализ РКИ не выявил повышения выживаемости при добавлении их к терапии. Однако в группе активной терапии по сравнению с плацебо отмечалось более быстрое разрешение проявлений системной воспалительной реакции [153].

Эффективность ГКСФ/ГМКСФ исследовалась отдельно при ТВП с развитием сепсиса и СШ. Позитивные результаты, выражающиеся в повышении выживаемости, получены только в одном исследовании, включавшем 18 пациентов с ТВП, осложнившейся развитием сепсиса и СШ [155]. При этом пациенты контрольной группы оказались тяжелее и имели более высокое исходное содержание в крови ИЛ-6.

Всем пациентам с ТВП рекомендуется назначение парентеральных антикоагулянтов (гепарин натрия**(B01AB040) и его производные, например эноксапарин натрия**, далтепарин натрия**) с целью снижения риска системных тромбоэмболий [59, 156].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: При ТВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательно активности (постельный режим) возможное назначение препаратов группы гепарина или самого нефракционированного гепарина натрия** в профилактических дозах [156].

При ВП у госпитализированных пациентов по показаниям рекомендуется назначение парацетамола** или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) - ибупрофен** и др. с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов [1,2,59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Применение парацетамола** и НПВС может быть рекомендовано только с симптоматической целью для достижения жаропонижающего и анальгетического эффектов - при лихорадке > 38,5 0 C) или наличии выраженного болевого синдрома, обусловленного плевритом [1,2,59]. Назначение их длительным курсом нецелесообразно.

При ВП назначение муколитических препаратов рутинно не рекомендуется в связи с отсутствием благоприятного влияния на прогноз [1] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Основными целями проводимой мукоактивной терапии при ВП являются разжижение и стимуляция выведения мокроты [2]. Среди муколитических препаратов наиболее востребованы при ВП ацетилцистеин** и амброксол**, доступные в разных лекарственных формах (прием внутрь, парентеральное и ингаляционное применение). Каких-либо данных, основанных на РКИ и свидетельствующих о преимуществах применения того или иного муколитического препарата при ВП нет.

Всем пациентам с ВП рекомендуется временное ограничение чрезмерной физической нагрузки, потребление жидкости в достаточном объеме, курящим - прекращение курения.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достверности доказательств – 5)

К числу осложнений ВП относятся: парапневмонический плеврит; эмпиема плевры; абсцесс легкого; ОРДС; ОДН; СШ; ПОН; ателектазы; вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации - менингит, абсцессы головного мозга и печени, кожи и мягких тканей, эндокардит, перикардит); миокардит; нефрит и др. [1, 2].

Абсцесс легкого - патологический процесс инфекционной этиологии, характеризующийся формированием более или менее ограниченной полости в легочной ткани (>2 см в диаметре) вследствие ее некроза и последующего гнойного расплавления [40].

Развитие абсцесса легкого как осложнения ВП связывают, прежде всего, с анаэробными возбудителями - Bacteroides spp. и др. – нередко в сочетании с энтеробактериями или S. aureus [40]. В качестве препаратов выбора для эмпирической АБТ используют амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефтриаксон+сульбактам или пиперациллин+тазобактам. Альтернативные режимы - комбинация ЦС III-IV поколения (цефотаксим**, цефтриаксон**, цефепим**) или фторхинолонов с клиндамицином** или метронидазолом**, либо монотерапия карбапенемами.

Длительность АБТ определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но, как правило, составляет не менее 2 (в среднем 3-4) недель [171]. У части пациентов консервативное лечение дополняется чрезкожным или эндоскопическим дренированием абсцесса, одним из показаний к является неэффективность АБТ.

Эмпиема плевры (гнойный плеврит) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврита [2, 90].

При эмпиеме, ассоциированной с ВП (с абсцессом легкого или без него), наиболее часто выявляются стрептококки, в т.ч. S. pneumoniae и анаэробы ( Bacteroides spp. и др.); более редкими возбудителями являются S. aureus и энтеробактерии [2].

Для эмпирической терапии эмпиемы как осложнения ВП или при стерильном гнойном выпоте препаратами выбора являются амоксициллин+клавулановая кислота**, ампициллин+сульбактам**, цефепим+сульбактам, пиперациллин+тазобактам; к альтернативным режимам АБТ относятся ЦС III-IV поколений (цефтриаксон**, цефтриаксон**, цефепим**) или фторхинолоны, назначаемые в комбинации с линкозамидами или метронидазолом**, карбапенемы [90].

При эмпиеме плевры целесообразно начинать с в/в введения АБП системного действия , в дальнейшем при стабилизации состояния возможен их пероральный прием. Продолжительность АБТ определяется индивидуально с учетом клинико-лабораторных и рентгенологических данных, но обычно составляет не менее 2 нед. [90]. Как правило, наряду с АБТ приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.

У большинства пациентов с ВП через 3-5 дней эффективной терапии отмечается снижение температуры тела и постепенный регресс основных клинических проявлений заболевания, а также лабораторных маркеров воспаления и органной дисфункции.

В то же время часть пациентов с пневмонией, особенно при тяжелом течении, не отвечает на лечение, что может проявляться прогрессированием ДН и необходимостью проведения ИВЛ, развитием СШ, усугублением проявлений ПОН.

Отсутствие ответа на терапию в ранние сроки помимо очевидных причин, таких как неадекватная АБТ и инфузионная терапия, недостаточная респираторная поддержка, в большинстве случаев связано с развитием осложнений пневмонии, декомпенсацией сопутствующих заболеваний и/или сменой возбудителя/нозокомиальной суперинфекцией [1, 33, 172]. Такие пациенты требуют тщательного мониторинга, т.к. летальность в группе не ответивших на лечение существенно возрастает.

При неэффективности стартовой терапии необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования с целью выявления осложнений ВП, декомпенсации сопутствующих заболеваний, пересмотреть режим АБТ с учетом полученных результатов микробиологических исследований, оценить необходимость интенсификации респираторной поддержки и показания к адъювантной фармакотерапии (при ТВП). Неэффективность АБТ у амбулаторных пациентов при ее адекватном выборе может рассматриваться как одно из показаний к госпитализации [1].

У ряда пациентов может отмечаться более медленное разрешение клинических симптомов ВП с отсроченным достижением показателей клинической стабильности; это может сопровождаться отсутствием рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких в течение 4-х недель или их прогрессированием (медленно разрешающаяся или неразрешающаяся пневмония) [1].

К факторам риска неадекватного (позднего) ответа на лечение относят пожилой возраст (>65 лет), наличие хронических сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, ХСН, почечная и печеночная дисфункция, злокачественные новообразования, СД и др.), мультилобарная инфильтрация, наличие полостей деструкции, экссудативного плеврита или эмпиемы плевры, лейкопения, бактериемия, выявление высоковирулентных возбудителей ( L. pneumophila, энтеробактерии), особенно при наличии факторов риска инфицирования ПРВ, внелегочные очаги инфекции, нерациональная эмпирическая АБТ. Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Схема обследования пациента с медленно разрешающейся ВП

У пациентов с медленно разрешающейся ВП, помимо поиска потенциальных причин неэффективности лечения, важное значение приобретает дифференциальная диагностика с другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, которые могут протекать под маской пневмонии.

ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты – таблица 13 [1, 2].

Для туберкулеза легких характерна большая длительность симптомов (недели и месяцы), незначительный лейкоцитоз (<12х10 9 /л в сочетании с лимфопенией и моноцитозом), низкие концентрации биомаркеров воспаления, чаще встречается инфильтрация верхних долей лёгких. В отличие от пневмонии при туберкулезе легких не происходит быстрого регресса клинических симптомов на фоне адекватной АБТ.

Таблица 13. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

Новообразования Первичный рак легкого (особенно т.н. пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака) Эндобронхиальные метастазы Аденома бронха Лимфома

ТЭЛА и инфаркт легкого

Иммунопатологические заболевания Системные васкулиты Волчаночный пневмонит Аллергический бронхолегочный аспергиллез Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией Идиопатический легочный фиброз Эозинофильная пневмония Бронхоцентрический гранулематоз

Прочие заболевания/патологические состояния Хроническая сердечная недостаточность Лекарственная (токсическая) пневмопатия Аспирация инородного тела Саркоидоз Легочный альвеолярный протеиноз Липоидная пневмония Округлый ателектаз

При внезапном развитии или быстром прогрессировании ДН наряду с жалобами на кашель и/или дискомфорт в грудной клетке важно исключить ТЭЛА и инфаркт-пневмонию. При сборе анамнеза следует учитывать наличие факторов риска ТЭЛА (недавнее оперативное вмешательство, тромбоз глубоких вен, злокачественное новообразование, длительный постельный режим, гиподинамия и др.), особенности клинической картины (кровохарканье, выраженная инспираторная одышка до степени удушья), результаты инструментальных (признаки перегрузки правых отделов сердца при эхокардиографии, выбухание лёгочного конуса, зоны олигемии, дисковидные ателектазы, фокусы уплотнения при рентгенографии органов грудной полости) и лабораторных исследований (нормальный уровень D-димера в сыворотке крови с высокой вероятностью исключает ТЭЛА).

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Авдеев Сергей Николаевич — Заведующий кафедрой пульмонологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); главный внештатный пульмонолог Минздрава РФ, академик РАН, профессор, д.м.н.

Дехнич Андрей Владимирович — Зам. директора научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, к.м.н.

Зайцев Андрей Алексеевич — Главный пульмонолог ФГКУ "ГВКГ имени Н.Н. Бурденко", главный внештатный пульмонолог Министерства обороны РФ, д.м.н., профессор

Козлов Роман Сергеевич — Директор научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, ректор ГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, президент МАКМАХ, главный внештатный специалист по клинической микробиологии и антимикробной резистентности Минздрава РФ член-корр. РАН, профессор, д.м.н.

Лещенко Игорь Викторович — профессор кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и пульмонологии ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, главный научный сотрудник Уральского НИИ фтизиопульмонологии – филиал ФГБУ «НМИЦ ФПИ» Минздрава России. научный руководитель клиники Медицинское объединение «Новая больница», д.м.н., заслуженный врач РФ

Рачина Светлана Александровна — Заведующий кафедрой госпитальной терапии №2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), д.м.н., профессор РАН

Руднов Владимир Александрович — Заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБУ ВО “Уральский государственный медицинский университет”, руководитель службы анестезиологии и реанимации ГБУЗ СО "Свердловский областной онкологический диспансер", вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Синопальников Александр Игревич — Заведующий кафедрой пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, вице-президент МАКМАХ, профессор, д.м.н.

Тюрин Игорь Евгеньевич — Заведующий кафедрой рентгенологии и радиологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, главный внештатный специалист по лучевой диагностике Минздрава РФ, профессор, д.м.н.

Фесенко Оксана Вадимовна — Профессор кафедры пульмонологии ФГБОУ ДПО “Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования” Министерства здравоохранения РФ, д.м.н.

Чучалин Александр Григорьевич — Председатель Правления РРО, академик РАН, профессор, д.м.н.

Конфликт интересов:

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач общей практики (семейный врач);
2. врач-пульмонолог;
3. врач-терапевт;
4. врач-терапевт подростковый;
5. врач-терапевт участковый;
6. врач-анестезиолог-реаниматолог;
7. врач-клинический фармаколог.

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 916н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология».
2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н

«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Правила получения свободно отделяемой мокроты для микробиологического (культурального) исследования:

1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.
2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром – лучше собирать ее натощак.
3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну) в стерильный контейнер.
4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч.

5 . Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

1. Дренажные положения (постуральный дренаж).
2. Упражнения дыхательной гимнастики.
3. Вибрационный массаж грудной клетки.
4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15-20 минут с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3-7%. У пациентов с БА ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200-400 мкг сальбутамола.

Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать микроскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Правила получения ТА для микробиологического (культурального) исследования:

1. Для получения ТА используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.
2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.
3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5-10 секунд.
4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.
5. Продолжительность хранения ТА при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч.

Правила получения плевральной жидкости для микробиологического (культурального) исследования:

1. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом; затем продезинфицируйте его 1-2 % раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента.
2. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости.
3. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закроете его крышкой.
4. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4-8 0 C до 24 ч.

Правила получения венозной крови для микробиологического (культурального) исследования:

1. Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).
2. С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20-30 минут из различных периферических вен - например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой для выделения анаэробов.
3. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.
4. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

Произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1-2% раствором йода.
Дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи.
Произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку.
Удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Микробиологическое (культуральное) исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБП системного действия в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [61].

Правила получения респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР

1. Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.
2. Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5-2 мл с 0,5 мл транспортной среды.
3. Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание.
4. Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2–3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).
5. После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой, и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.
6. Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры.
7. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем.
8. После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку.
9. Транспортировка образца в лабораторию осуществляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут. при температуре 2–8°С.

Характеристика основных классов ПМП системного действия

Бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП

Бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП принадлежит важная роль в лечении пациентов с ВП, что обусловлено их мощным бактерицидным действием в отношении ряда ключевых возбудителей ВП, в первую очередь

S. pneumoniae, низкой токсичностью, многолетним опытом эффективного и безопасного применения [1, 2, 33, 90-92]. Несмотря на рост резистентности S. pneumoniae к бета-лактамным АБП: пенициллинам и другим бета-лактамным АБП сохраняют высокую клиническую эффективность при ВП [22]. В большинстве исследований у пациентов без тяжелых нарушений иммунитета при адекватном режиме дозирования не установлено связи между резистентностью к бета-лактамным АБП: пенициллинам и худшими исходами лечения ВП.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин** и его комбинации с ингибиторами b-лактамаз - амоксициллин+клавулановая кислота**. Амоксициллин** обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae, действует на штаммы H. influenzae, не продуцирующие

b-лактамазы, отличается благоприятным профилем безопасности.

Преимуществом амоксициллина+клавулановая кислота**, ампициллина+ сульбактам** является активность в отношении b-лактамазопродуцирующих штаммов

H. influenzae, ряда энтеробактерий, метициллиночувствительных S. aureus и неспорообразующих анаэробов, продуцирующих чувствительные к ингибиторам

b-лактамазы. Амоксициллин** в дозе 1 г 3 раза в сутки сохраняет активность в отношении ряда ПРП, вызывающих ВП [11, 22]. Оксациллин** может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus.

Ключевыми препаратами для лечения госпитализированных пациентов с ВП являются цефалоспорины III поколения – цефотаксим** и цефтриаксон**, которые обладают высокой активностью в отношении S. pneumoniae , в том числе ряда ПРП, H. influenzae, ряда энтеробактерий [33]. Важным фармакокинетическим преимуществом цефтриаксона** является длительный период полувыведения, позволяющий вводить его однократно в сутки. Одним из недостатков цефалоспоринов III поколения является низкая природная активность в отношении S. aureus [92]. Среди пероральных цефалоспоринов III поколения наиболее близкими к цефтриаксону и цефотаксиму препаратами по активности in vitro , включая наличие достаточной антипневмококковой активности, являются цефдиторен и цефподоксим, которые могут использоваться при лечении амбулаторных пациентов и в рамках ступенчатой АБТ в стационаре [192, 281, 282].

Наиболее существенным преимуществом цефтаролина фосамила** (цефалоспорин из группы антиMRSA цефемов) является высокая активность в отношении S. pneumoniae , в т.ч. изолятов, резистентных к амоксициллину**, цефтриаксону**, макролидам и фторхинолонам, а также действие на MRSA [94].

Другой представитель антиMRSA цефемов – цефтобипрол медокарил, обладает высокой активностью в отношении S. pneumoniae , в т.ч. ПРП, MRSA и демонстрирует in vitro клинически значимую активность против P. aeruginosa [286].

Цефалоспорины III поколения с антисинегнойной активностью (например, цефтазидим**) используются при инфицировании P. aeruginosa ; цефазолин** может назначаться при ВП, вызванной метициллиночувствительным S. aureus [1,33,91].

Среди карбапенемов ключевое место в режимах эмпирической АБТ ВП принадлежит эртапенему**, обладающему активностью в отношении большинства “типичных” бактериальных возбудителей, за исключением MRSA и

P. aeruginosa [33,92,291]. Имипенем+циластатин** и меропенем** являются препаратами выбора при подозрении на инфицирование P. aeruginosa [33]. Данная группа АБП системного действия сохраняет активность против БЛРС-продуцирующих энтеробактерий.

Достаточно высокой активностью в отношении пневмококков, неспорообразующих анаэробов и грамотрицательных бактерий, включая P. aeruginosa, обладает пиперациллин+тазобактам [92]. Он может использоваться в режимах эмпирической терапии ТВП у пациентов с факторами риска синегнойной инфекции и при наличии аспирации.

Основным недостатком всех b-лактамных антибиотиков является отсутствие или низкая активность в отношении M. pneumoniae , L. pneumophila, хламидий.

Макролиды

Основным достоинством макролидов является высокая природная активность

в отношении M. pneumoniae и C. pneumoniae [1,93]. Современные макролиды, к которым относят в первую очередь азитромицин** и кларитромицин**, характеризуются благоприятным профилем безопасности, удобством приема и отсутствием перекрестной аллергии с b-лактамными антибиотиками.

Перечисленные макролиды используются при лечении легионеллезной пневмонии, являются препаратами выбора при ВП, вызванной M. pneumoniae, C. pneumoniae [1,90].

В нескольких наблюдательных исслеваниях и основанном на их результатах метаанализе у пациентов с тяжелой ВП комбинация бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с макролидом обеспечивала лучший прогноз в сравнении с комбинацией бета-лактамного АБП: пенициллина или другого бета-лактамного АБП с фторхинолоном [95]. Это может быть связано с наличием у указанных макролидов дополнительных неантимикробных эффектов (противовоспалительная, иммуномоду-лирующая активность).

Имеются сообщения о неэффективности макролидов при устойчивости к ним

S. pneumoniae in vitro , которые в большинстве случаев наблюдались при тяжелом течении ВП с бактериемией [96]. Кроме того, следует учитывать невысокую природную активность макролидов в отношении H. influenzae и практически полное отсутствие таковой в отношении энтеробактерий [92].

Фторхинолоны

Среди препаратов данной группы наибольшее значение при ВП имеют левофлоксацин** и моксифлоксацин**, которые действуют практически на все ключевые возбудители ВП, включая ПРП, большинство штаммов H. influenzae ; их активность в отношении M. pneumoniae, C. pneumoniae и S.aureus существенно выше фторхинолонов предыдущего поколения (ципрофлоксацин**, офлоксацин** и др.) [ 91, 92].

Хорошие микробиологические характеристики препаратов сочетаются с благоприятными фармакокинетическими параметрами (длительный период полувыведения, обеспечивающий возможность применения однократно в сутки, высокие концентрации в бронхиальном секрете и легочной ткани).

Фторхинолоны являются препаратами выбора при болезни легионеров, наряду

с макролидами могут использоваться при лечении ВП, вызванной M. pneumoniae,

C. pneumoniae, C. psittaci [1, 33]. Ципрофлоксацин** и левофлоксацин** применяются

у пациентов с факторами риска/подтвержденным инфицированием P. aeruginosa [33].

Препараты других групп

Среди тетрациклинов наиболее приемлемым, учитывая фармакокинетические особенности, переносимость и удобство применения является доксициклин**. Он характеризуется хорошей активностью в отношении M. pneumoniae , C. pneumoniae и низким уровнем вторичной резистентности H. influenzae в РФ. Высокая частота выделения тетрациклинорезистентных штаммов S. pneumoniae в России не позволяет рассматривать его в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП. Для госпитализированных пациентов при наличии противопоказаний к назначению b-лактамов и отсутствии других терапевтических опции может рассматриваться тигециклин; он же, учитывая наличие активности против L. pneumophila, M. pneumoniae , C. pneumoniae, может назначаться вместе с b-лактамными АБ при ТВП и удлиненном интервале QTc, т.к. в данном случае применение макролидов и фторхинолонов противопоказано.

Ванкомицин** характеризуется высокой активностью в отношении полирези-стентных грамположительных микроорганизмов, в первую очередь MRSA и

S. pneumoniae [92]. Препарат может назначаться пациентам с предполагаемым или подтвержденным инфицированием MRSA, а также использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, вызванной полирезистентными S. pneumoniae . Следует отметить, что ванкомицин** отличает вариабельная фармакокинетика, его применение должно сопровождаться проведением терапевтического лекарственного мониторинга; в случае инфицирования изолятами S. aureus с МПК >1,5 мкг/мл возрастает риск клинической неудачи при стандартном режиме дозирования [97].

Основное клиническое значение линезолида** при ВП, как и ванкомицина**, связано с высокой активностью в отношении S. pneumoniae (в т.ч. ПРП) и MRSA [92]. Наряду с ванкомицином** линезолид** может использоваться у пациентов с пневмококковой пневмонией, включая случаи инфицирования ПРП, а также назначаться пациентам с MRSA-инфекцией [33]. Преимуществами линезолида** в случае инфицирования MRSA по сравнению с ванкомицином** является меньший риск нефротоксического эффекта, более предсказуемая фармакокинетика, а также наличие пероральной ЛФ с высокой биодоступностью, что позволяет использовать препарат в режиме ступенчатой терапии.

Среди аминогликозидов у пациентов с ТВП определенное значение имеют препараты II-III поколения (амикацин**, гентамицин**), обладающие значимой активностью против P. aeruginosa [33] . Следует отметить, что аминогликозиды не активны в отношении S. pneumoniae , создают низкие концентрации в бронхиальном секрете и мокроте, для них характерно развитие ряда серьезных НЛР. В связи с этим показания к применению данной группы ЛС у пациентов с ВП строго ограничены – они могут назначаться как компонент эмпирической терапии у пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa, либо использоваться для этиотропной терапии инфекций, вызванных P. aeruginosa, Acinetobacter spp. (также в комбинации с b-лактамами или фторхинолонами).

Линкозамиды (клиндамицин**) могут использоваться при подтвержденном инфицировании MSSA [33]. Сравнительная активность АБП системного действия в отношении ключевых бактериальных возбудителей ВП представлена в таблице 1.

Противовирусные препараты

Среди противовирусных препаратов наибольшее клиническое значение при ВП принадлежит ингибиторам нейраминидазы – осельтамивиру** и занамивиру, обладающих высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

Использование ингибиторов нейраминидазы критическим пациентам, инфицированным вирусами гриппа, улучшает прогноз, а также сокращает продолжительность выделения вируса, причем эффективность препаратов выше при их раннем назначении (<48 ч с момента появления симптомов) [98, 99]. Среди циркулирующих в настоящее время вирусов гриппа А (H3N2, H1N1) устойчивые к осельтамивиру** изоляты встречаются редко, они, как правило, сохраняют чувствительность к занамивиру.

Осельтамивир** и занамивир обладают сопоставимой эффективностью при гриппе, однако у критических пациентов, нуждающихся в ИВЛ, препаратом выбора является выпускающийся в пероральной лекарственной форме осельтамивир** [33]. Занамивир также должен с осторожностью применяться у пациентов с ХОБЛ и бронхиальной астмой ввиду потенциального риска усиления бронхообструкции.

Таблица 1. Активность АБП системного действия в отношении ключевых возбудителей ВП [92]

Примечание: +++ - высокая активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом выбора; ++ - активность, подтверждённая клиническими данными, может быть препаратом альтернативы, + - низкая активность ПМП системного действия; 0 - отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях активность только in vitro );

1 при отсутствии активности против грам(-) анаэробов препарат расценивается как неактивный

Режимы дозирования АМП (нормальная функция печени и почек)

Наименование АМП — Режим дозирования

Азитромицин*** — 0,5 г внутрь каждые 24 ч 0,5 г в/в каждые 24 ч

Амикацин [90] ** — 15 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч 1

Амоксицилин** — 0,5-1 г внутрь каждые 8 ч

Амоксициллин+ клавулановая кислота** — 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч (расчет по амоксициллину) 1,2 г в/в каждые 6-8 ч

Ампициллин** — 2,0 г в/в, в/м каждые 6 ч

ампициллин+сульбактам** — 1,5-3 г в/в, в/м каждые 6-8 ч

Ванкомицин [92] ** — #15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч 2

Доксициклин** — 0,1 г внутрь каждые 12 ч

Занамивир — 10 мг ингаляционно каждые 12 ч

Имипенем+циластатин** — 0,5-1 г в/в каждые 6-8 ч (по имипенему)

Кларитромицин** — 0,5 г внутрь каждые 12 ч или 0,5 г внутрь каждые 24 ч (ЛФ с замедленным высвобождением) 0,5 г в/в каждые 12 ч

Клиндамицин** — 0,6-0,9 г в/в каждые 8 ч 0,3-0,45 г внутрь каждые 6 ч

Левофлоксацин** — 0,5 г каждые 12 ч внутрь или в/в или 0,75 г каждые 24 ч внутрь

Линезолид** — 0,6 г внутрь или в/в каждые 12 ч

Меропенем** — 1-2 г в/в каждые 8 ч (возможна продленная инфузия)

Метронидазол** — 0,5 г внутрь или в/в каждые 8 ч

Моксифлоксацин** — 0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч

Оксациллин** — #2,0 г в/в каждые 4-6 ч

Осельтамивир** — 75 мг внутрь каждые 12 ч

Пиперациллин+тазобактам — 4,5 г в/в каждые 6-8 ч (возможна продленная инфузия)

Рифампицин** — 0,6 г внутрь или в/в каждые 24 ч

Цефазолин** — 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч

Цефдиторен — 200-400 мг внутрь каждые 12 ч

цефепим** — 2,0 г в/в каждые 8 ч

Цефепим+сульбактам — 2,0 + 2,0 г в/в каждые 12 ч

Цефотаксим** — 1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 6-8 ч 3

Цефподоксим — 200 мг внутрь каждые 12 ч

Цефтазидим** — 2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч

Цефтаролина фосамил 4 [293] ** — 0,6 г в/в каждые 12 ч

Цефтобипрол медокарил — 0,5 г в/в каждые 8 ч

Цефтриаксон** — 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч 5

Цефтриаксон+сульбактам — 2,0 г в/в, в/м каждые 12-24 ч, расчет по цефтриаксону

Ципрофлоксацин [92]** — 0,5-0,75 г внутрь каждые 12 ч 0,6 г в/в каждые 12 ч

Эртапенем [292]** — #1 г в/в или в/м каждые 12-24 ч 6

Примечание: 1 с точки зрения соотношения пользы/риска однократное введение всей суточной дозы является предпочтительным.

2 при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 15-20 мг/кг 2 раза в сутки

3 при лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 6 г/сут

4 при выявлении MRSA, целесообразно увеличение дозы до #600 мг 3 р/сут

5 при лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 4 г/сут

6 режим дозирования #1 г в/в каждые 12 ч официально не зарегистрирован, но с точки зрения исследований фармакодинамики/фармакокинетики у пациентов с тяжелыми инфекциями может быть предпочтительным

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Алгоритм обследования пациента с ВП

Таблица 1. Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП

Амбулаторное лечение — Стационарное лечение

Анамнез • Жалобы • Физическое обследование • Общий анализ крови • Рентгенография ОГК* • Пульсоксиметрия • Оценка прогноза, выбор места лечения — • Анамнез • Жалобы • Физическое обследование • Общий (клинический) анализ крови • Биохимический общетерапевтический анализ крови, в т.ч. биомаркеры воспаления (СРБ, ПКТ - при ТВП) • Рентгенография ОГК* • Пульсоксиметрия • ЭКГ в стандартных отведениях • УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативный плеврит) • УЗИ легких (при ТВП) • Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места лечения • Микроскопическое исследование нативного и окрашенного препарата мокроты, микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или ТА на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы • Экспресс-тесты на антигенурию (определение антигенов возбудителя (Streptococcus pneumoniae) и возбудителя легионеллеза (Legionella pneumophila) в моче)(при ТВП) • Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (при ТВП) • Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность (при ТВП) • Исследование кислотно-основного состояния и газов крови (наличие ДН с SpO 2 < 90%)

По показаниям и при ТВП – КТ ОГК

Таблица 2. Рекомендации по обследованию госпитализированных пациентов с ВП

1 выполняется ежедневно до нормализации показателей

2 при наличии клинически значимых изменений в предыдущем анализе

3 целесообразно определение СРБ, остальные параметры - при клинически значимых изменениях

4 ежедневно до перевода на пероральный прием АБП системного действия

5 при наличии показаний

Алгоритм выбора эмпирической АБТ ВП в стационаре

1. Нетяжелая ВП

Приложение В. Информация для пациента

Пневмония – острое заболевание, при котором в легких развивается воспаление. Это воспаление вызывается микроорганизмами (возбудителями), чаще всего бактериями, такими, например, как пневмококк или микоплазма. Реже пневмонию вызывают вирусы (например, вирус гриппа); иногда бактерии и вирусы могут обнаруживаться у пациентов с пневмонией одновременно. Пневмонию называют внебольничной, если она развилась за пределами больницы или другого лечебного учреждения.

Микроорганизмы чаще всего попадают в легкие через дыхательные пути (трахею, бронхи). При этом пневмония возникает только в том случае, если организм человека не может своевременно удалить возможного возбудителя (например, ослаблен иммунитет, в легкие попало большое количество бактерий), либо он является очень агрессивным. Пневмония может развиваться в любом возрасте, но чаще встречается у пожилых людей (особенно старше 65 лет), а также при наличии хронических сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких. Развитию пневмонии способствует переохлаждение, курение, злоупотребление алкоголем, прием лекарств, угнетающих иммунитет.

В результате воспаления в легких скапливается секрет, который может нарушать обмен кислорода и углекислого газа и приводить к появлению одышки (затрудненного дыхания). При пневмонии воспаление часто распространяется на бронхи, что может приводить к появлению кашля и мокроты, а также плевру (серозная оболочка, покрывающая легкие). Это сопровождается появлением болей в груди при кашле, дыхании. При воспалении легких у большинства пациентов наблюдается повышение температуры (обычно выше 380C), ознобы, слабость, повышенная утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Развитию заболевания могут предшествовать симптомы простуды (боли в горле, насморк и др.). Пневмония, в свою очередь, может привести к ухудшению течения имеющихся хронических заболеваний.

Пневмония – серьезное заболевание, которое при несвоевременной диагностике или неправильном лечении может приводить к развитию осложнений и даже смерти. Поэтому если Вы подозреваете у себя воспаление легких, то нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Для диагностики пневмонии используются разные методы. При подозрении на воспаление легких врач подробно Вас расспросит, выполнит общий осмотр и аускультацию (прослушивание) легких с помощью специального прибора. Дополнительно Вам выполнят ряд анализов (обычно анализы крови), а в случае лечения в больнице Вас могут попросить собрать мокроту для исследования, чтобы выявить микроорганизм, вызвавший заболевания. Для подтверждения изменений в легких и оценки их распространенности Вам выполнят рентгенографию грудной клетки.

После установления диагноза врач определит, где Вам лучше лечиться – амбулаторно или в больнице – и назначит лечение. Большинство пациентов не нуждаются в госпитализации и могут находиться дома, соблюдая рекомендации врача.

При воспалении легких основными лекарственными средствами являются антибиотики (лекарства, которые уничтожают или тормозят размножение бактерий). Они назначаются всем пациентам с пневмонией. Врач выберет подходящий для Вас препарат и способ его введения. Обычно, если пневмония лечится амбулаторно, антибиотик назначается внутрь, в стационаре в течение нескольких дней антибиотики вводятся внутривенно или внутримышечно, а дальше продолжается их прием внутрь. Длительность лечения антибиотиками обычно составляет 7 дней. Однако, Вам может понадобится и более продолжительный курс лечения. Этот вопрос будет решать врач, который, при необходимости, выполнит Вам дополнительные исследования.

При высокой температуре (>38,50C) Вам могут назначить, например, парацетамол** или ибупрофен**, а при кашле с трудноотделяемой мокротой - муколитические препараты (например, амброксол**, ацетилцистеин**). Некоторым пациентам с пневмонией, госпитализированным в стационар, может потребоваться дополнительный кислород (подается с помощью маски или специальных трубок - канюль).

При пневмонии рекомендуется также временно ограничить чрезмерную физическую нагрузку и пить достаточное количество жидкости.

Для того, чтобы предупредить пневмонию, важно выполнять общие мероприятия по укреплению здоровья – прекращение курения, регулярные физические нагрузки, достаточное и сбалансированное питание. Некоторым пациентам, относящимся к группе повышенного риска развития осложнений гриппа, будет предложена ежегодное введение вакцины для профилактики гриппа, а пациентам с высокой вероятностью развития серьезных пневмококковых инфекций – вакцинация вакцинами для профилактики пневмококковых инфекций.

Залогом успеха лечения воспаления легких является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: Шкала PORT (PSI)
Оригинальное название: Шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) или индекс тяжести пневмонии (PSI)
Источник (публикация с валидацией): Fine M., Auble T., Yealy D., et al. A prediction rule to identify low risk patients with community acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336 (4): 243–250.
Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

опросник

другое (уточнить)

Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при внебольничной пневмонии (ВП)

Содержание (шаблон):

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза

Демографические характеристики

Сопутствующие заболевания

Физические признаки

Лабораторные и рентгенологические данные

Таблица 2. Классы риска и клинический профиль пациента с ВП

Ключ (интерпретация): шкала содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков ВП. Класс риска определяется путем стратификации пациента в одну из пяти групп. Для этого используется двухступенчатая система подсчета баллов, основанная на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. В ходе разработки и дальнейшей валидации шкалы исследователи установили, что показатели летальности составляют: для I класса – 0,1–0,4%; II класса – 0,6–0,7%; III класса – 0,9–2,8%; IV класса – 8,5–9,3%; V класса - 27,0 –31,1%

Пояснения: ВП обычно ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, соответственно, важно проводить оценку риска летального исхода у пациентов.

Название на русском языке: Шкала CURB/CRB-65
Оригинальное название: CURB-65 (confusion, urea, respiratory rate, blood pressure); СRB-65 (confusion, respiratory rate, blood pressure)
Источник (публикация с валидацией):
Lim W., van der Eerden M., Laing R. et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003; 58 (5): 377–382.
Bauer T., Ewig S., Marre R. et al. CRB-65 predicts death from community acquired pneumonia. J Intern Med 2006; 260 (1): 93–101.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: оценка риска неблагоприятного исхода при ВП
Содержание (шаблон):

I. Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

II. Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Ключ (интерпретация): подход оценки риска неблагоприятного исхода при ВП, предполагающий анализ пяти признаков:

1. нарушение сознания, обусловленное пневмонией;
2. повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л (только для шкалы CURB-65);
3. тахипноэ ≥ 30/мин;
4. снижение систолического артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. или диастолического ≤ 60 мм рт. ст.;
5. возраст пациента ≥ 65 лет.

Наличие каждого признака оценивается в 1 балл. Общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра – азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных пациентов и в приемном отделении медицинской организации

Пояснения: Шкалы CURB/CRB-65 имеют высокую значимость при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП.
Название на русском языке: Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г.
Оригинальное название: Критерии ТВП Американского торакального общества / Американского общества по инфекционным болезням в 2007 г. (2007 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Criteria for Defining Severe Community-acquired Pneumonia)
Источник (публикация с валидацией):
Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44:S27–S72.
Brown SM, Jones BE, Jephson AR, et al. Validation of the Infectious Disease Society of America/American Thoracic Society 2007 guidelines for severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med 2009; 37: 3010–3016.
Phua J, See KC, Chan YH, et al. Validation and clinical implications of the IDSA/ATS minor criteria for severe community-acquired pneumonia. Thorax 2009; 64: 598–603.
Chalmers JD, Taylor JK, Mandal P, et al. Validation of the Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society minor criteria for intensive care unit admission in community-acquired pneumonia patients without major criteria or contraindications to intensive care unit care. Clin Infect Dis 2011; 53: 503–511.

Тип (подчеркнуть):

шкала оценки

индекс

вопросник

другое (уточнить)

Назначение: выявление пациентов с ТВП, которые нуждаются в неотложной госпитализации в ОРИТ путем оценки “больших” и “малых” критериев, ассоциированных с ростом летальности

Содержание (шаблон):

Критерии ТВП АТО/АОИБ, 2007 г.

1 дополнительные критерии – гипогликемия (у пациентов без СД), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов

2 остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Ключ (интерпретация): Алгоритм АТО/АОИБ основан на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев, ассоциированных с повышением летальности при ВП. Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ. При принятии решения, особенно в спорных ситуациях наряду с девятью “малыми” могут учитываться дополнительные критерии (см. выше).

Пояснения: Критерии ТВП АТО/АОИБ позволяют выделить пациентов

с ТВП и оценить потребность их направления в ОРИТ.