Вирусные кишечные инфекции у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «14» сентября 2023 года

Протокол №190

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИРУСНЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Вирусные диареи (Diarrea vlrale) – острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, характеризующиеся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и проявляющиеся синдромами интоксикации и диареи.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2023 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-3,5]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1- 14,17].

Диагностические критерии

Жалобы:

 лихорадка;

 тошнота, рвота;

 вялость;

 боли в животе;

 частый жидкий водянистый стул;

 метеоризм.

Оценка дефицита жидкости у ребенка (критерии ВОЗ и ESPGHAN/ESPID (2008, 2014)):

Тяжесть дегидратации в процентах от массы тела ребенка до заболевания:

ESPGHAN рекомендует использовать клиническую шкалу дегидратации (Clinical Dehydration Scale – CDS), где 0 баллов – дегидратация отсутствует, от 1 до 4 баллов – легкая дегидратация, 5–8 баллов соответствуют дегидратации тяжелой степени тяжести.

Clinical Dehydration Scale (CDS):

Тяжесть обезвоживания у детей по ИВБДВ у детей до 5 лет [1,3]:

NB! При наличии признаков тяжелого обезвоживания проверьте симптомы шока: холодные руки, время капиллярного наполнения более 3 с., слабый и частый пульс.

Виды дегидратации и клинические симптомы [1,2]:

Клинические критерии оценки степени эксикоза:

Лабораторные исследования [1,2,4,9,12,13,17]:

 ОАК – лейкопения, нейтрофилез/лимфоцитоз;

 кал на яйца глист и простейшие;

 копрограмма: наличие непереваренной клетчатки, нейтрального жира, зерен крахмала, мышечных волокон;

 ИФА – определение антигена норфолк и ротавирусов в фекалиях;

 ПЦР – определение РНК энтеровирусов, норфолк (по показаниям) и ротавирусов в фекалиях.

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

 б/х анализ крови: концентрация электролитов в сыворотке крови, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок (при обезвоживании);

 коагулограмма (при ДВС-синдроме).

Показания для консультации специалистов:

 консультация хирурга – при подозрении на аппендицит, кишечную непроходимость, инвагинацию кишечника.

Диагностический алгоритм [1,2,3]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-5]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-3,5,6,15,16]:

На амбулаторном уровне лечение получают дети с легкой и среднетяжелой формой (дети старше 36 месяцев) вирусного гастроэнтерита.

Принципы лечения больных вирусным гастроэнтеритом предусматривают: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.

NB! В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар.

При диарее без обезвоживания – план А:

 чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления, если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока;

 если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании, давать следующие жидкости в любом сочетании: раствор ОРС, жидкую пищу (например, суп, рисовый отвар) или чистую воду;

Объясните матери, сколько жидкости необходимо давать дополнительно к обычному приему:

 до 2 лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;

 2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула;

 продолжать кормление.

Посоветуйте матери немедленно вновь доставить ребенка в больницу, если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:

не может пить или сосать грудь;
состояние ребенка ухудшается;
появилась лихорадка;
у ребенка кровь в стуле или он плохо пьет.

При диарее с умеренным обезвоживанием – план Б:

 объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75;

 поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов;

 если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральную регидратацию;

 через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Б еще 4 часа и дайте питание по возрасту;

 при отсутствии эффекта от оральной регидратации в амбулаторных условиях пациента направляют на стационарное лечение.

Немедикаментозное лечение:

 режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);

 диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни; детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;

 детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;

 детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием;

 детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение [1-3,5,6,15,16]:

 Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С:
парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот.

 С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы (копрограмма (в серии) – стеаторея за счет нейтрального жира (стеаторея I типа); липидограмма кала – увеличение экскреции триглицеридов; определение эластазы1 в стуле – снижение уровня эластазы1 ниже 200 мг/г) панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды в течение 7- 10 дней.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-3,5,6,15,16,19,20]:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [1-3,5,6]:

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение (1-4,7,21):

 диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней;

 выписка в детский коллектив при клиническо-лабораторном выздоровлении;

 диспансерное наблюдение в течение 1 месяца.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения (1-4,6):

 нормализация температуры тела;

 восстановление водно-электролитного баланса;

 купирование симптомов интоксикации;

 купирование гастроинтестинального синдрома;

 нормализация стула.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-7,15,16,18]:

Основой лечебных мероприятий при гастроэнтерите вирусной этиологии является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической и симптоматической терапии.

Оральная регидратация проводится в два этапа:

 I этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно- солевой дефицит, возникающий до начала лечения;

 при дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов;

 II этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки. Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Показания для проведения парентеральной регидратации и дезинтоксикации:

 тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;

 инфекционно-токсический шок;

 нейротоксикоз;

 тяжелые формы обезвоживания;

 сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

 неукротимая рвота;

 неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимого количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл) = ФП+ПП+Д, где ФП – суточная физиологическая потребность в воде; ПП – патологические потери (с рвотой, жидким стулом, перспирацией); Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости, необходимой для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток. Для более точного учета патологических потерь необходим тщательный учет всех наружных потерь (рвота, жидкий стул) путем их измерения или взвешивания. Восполнение текущих патологических потерь осуществляется при выраженных массивных потерях каждые 4-8 часов, при умеренных потерях – каждые 12 часов.

Выбор стартового раствора инфузионной терапии определяется степенью гемодинамических расстройств и типом дегидратации. Выраженные расстройства гемодинамики при всех типах дегидратации корригируются сбалансированными изоосмолярными солевыми растворами (физиологическим раствором, раствором калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид и т.д.), а при необходимости в сочетании с коллоидными растворами. Основным принципом инфузионной терапии при синдроме дегидратации является то, что возмещение потерь необходимо производить инфузионной средой, аналогичной теряемой.

NB! В качестве стартового раствора не следует использовать никакие низко осмолярные растворы (растворы декстрозы 5%, полиионные растворы с низкой осмолярностью). В этом плане наиболее опасны 5% растворы декстрозы. Во- первых, из-за их гипоосмолярности; во-вторых, утилизация глюкозы сопровождается образованием «свободной» воды, что еще больше усиливает внутриклеточную гипергидратацию (опасность отека мозга); в-третьих, недоокисление глюкозы в условиях тканевой гипоперфузии приводит к еще большему лактат-ацидозу.

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (1-3):

Немедикаментозное лечение (1-3):

 режим полупостельный (в течение всего периода лихорадки);

 диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;

 детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется;

 детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием или использовать низколактозные или безлактозные смеси, блюда прикорма готовятся без молока;

 детям в возрасте от 1 года до 3 лет – стол №16, от 3 лет и старше – стол №4;

 детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение (1-7,15,16,18):

Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается:

 парацетамол 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот;

Или

 ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот;

 При диарее без обезвоживания – план А, с умеренным обезвоживанием – план Б.

 При тяжелом обезвоживании – план В:

 в/в жидкости ребенку <12 мес. 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов. Если ребенок ≥ 12 мес. в/в за 30 мин 30 мл/кг, затем 70 мл/кг за 2,5 часа. Повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста). Повторно оцените состояние младенца через 6 ч, а ребенка старше одного года – через 3 ч. Определите степень обезвоживания. Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.

 С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг/сут с включением растворов:

 10% декстрозы (10-15 мл/кг);

 0,9% натрия хлорида (10-15 мл/кг);

 калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (10-15 мл/кг).

 С целью парентерального питания у детей с белково-энергетической недостаточностью и при развитии дистрофии;

 С заместительной целью для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы панкреатин 1000 ЕД/кг/сут во время еды. в течение 7-10 дней.

NB! Антибактериальные препараты при вирусных диареях не применяют.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) (1-7,15,16,18,19,20):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) (1-7,15,16,18,19,20):

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [1-5,21]:

 Динамическое наблюдение в течение 1 месяца после выписки из стационара. Динамическое наблюдение осуществляет врач кабинета инфекционных болезней, при отсутствии кабинета наблюдение осуществляет участковый врач (ВОП, педиатр). При постановке на учет проводится осмотр на 10-й, 20-й и 30-й день с оценкой общего состояния, жалоб, характера стула и проведения термометрии.

 Дети, пребывающие в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием, являющиеся носителями возбудителей вирусных диарей, в организованные коллективы не допускаются до полного прекращения вирусовы деления.

 Диета с ограничением углеводов в течение 9-12 дней.

Индикаторы эффективности лечения [1-5]:

 купирование симптомов интоксикации;

 нормализация температуры тела;

 восстановление водно-электролитного баланса;

 купирование гастроинтестинального синдрома;

 нормализация стула.