Вирусные геморрагические лихорадки у взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «04» ноября 2024 года Протокол №218

Пересмотр
разработка 2023 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1) Clinical management of patients with viral haemorrhagic fever // A pocet guide for front-line health workers. Interim emergency guidance for country adaptation// World Health Organization, 2016.
2) Глобальный веб-сайт, посвященный БВВЭ, БВВМ https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/marburg-virus-disease
3) Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных и паразитарных болезнях: Практ. руководство /С.Амиреев, А.М.Толемисова, Т.А.Муминов, Ю.В.Лобзин, В.П.Сергиев, Н.И.Брико. Дополн. 2-изд., 2 том – Алматы, ТОО «Литера-М», 2021, 912 стр.
4) Marburg haemorrhagic fever in returning travellers: an overview aimed at clinicians. / M.P. Bauer, A. Timen, A.C.T.M. Vossen, J.T. van Dissel, Clinical Microbiology and Infection, 2019; 21:28-31.
5) Инфекционные болезни. Национальное руководство. Главные редакторы: акад. РАМН Н.Д. Ющук акад. РАЕН Ю.Я. Венгеров, Москва 2021 год
6) Жданов К. В. и др. Геморрагическая лихорадка Эбола: этиология, эпидемиология, патогенез и клинические проявления //Клиническая медицина. – 2015. – Т. 93. – №. 8. – С. 23-29.
7) Жданов К. В. и др. Геморрагическая лихорадка Эбола: диагностика, этиотропная и патогенетическая терапия, профилактика //Клиническая медицина. – 2015. – Т. 93. – №. 9. – С. 5-11.
8) Marburg virus disease: A deadly rare virus is coming. /Fang Zhao, Yun He, Hongzhou Lu, BioScience Trends, 2022; 16(4):312-316.
9) The re-emergence of Marburg virus Disease in West Africa: how prepared is the sub-region for preventing recurrent zoonotic outbreaks? / https://doi.org/10.1016/j.ijid.2023.03.001
10) Всемирной организации здравоохранения, Стандарты эпиднадзора за управляемыми инфекциями, Желтая лихорадка, Женева, 2020.
11) Gershman MD and Staples JE. Yellow Fever. CDC Yellowbook 2018 https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-infectious-diseases/yellowfever
12) Тропические болезни. Руководство для врачей/Под ред. Сергиева В.П., Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., Завойкин В.Д.- Москва: Бином, 2015, 640 с.
13) Marburg virus disease: A deadly rare virus is coming. /Fang Zhao, Yun He, Hongzhou Lu, BioScience Trends, 2022; 16(4):312-316.
14) World Health Organization et al. Therapeutics for Ebola virus disease, 19 August 2022 //Therapeutics for Ebola virus disease, 19 August 2022. – 2022.
15) Lamontagne F, Fowler RA, Adhikari NK, Murthy S, Brett-Major DM, Jacobs M, et al. Public health evidence-based guidelines for supportive care of patients with Ebola virus disease. Lancet. 2018;391(10121):700–8.
16) Приказ МЗ Республики Казахстан «Об утверждении номенклатуры, правил заготовки, переработки, контроля качества, хранения, реализации крови, ее компонентов, а также правил переливания крови, ее компонентов» от 20 октября 2020 г. №ҚР ДСМ – 140/2020. Зарегистрирован в МЮ РК 22 октября 2020г. №21478.
17) Приказ МЗ Республики Казахстан «О внесении изменений и дополнений в некоторые приказы МЗ РК» от 02 августа 2022 г. ҚР ДСМ-73 МЮ РК от 03.08.2022 №29008.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Егембердиева Равиля Айтмагамбетовна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
2. Дмитровский Андрей Михайлович - доктор медицинских наук, Национальный научный центр особо опасных инфекций имени Масгута Айкимбаева, главный научный сотрудник.
3. Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, НАО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры детских инфекционных болезней, главный инфекционист Министерство здравоохранения Республики Казахстан.
4. Шопаева Гульжан Амангельдиевна - доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», декан Школы общей медицины-2.
5. Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, АО «Южно-Казахстанская медицинская академия», профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии.
6. Ералиева Бибихан Абдалиевна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент кафедры клинической фармакологии.
7. Чурсин Вадим Владимирович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии №2.
8. Утаганова Тамара Кустаевна – врач-инфекционист высшей категории ТОО «Med for all», независимый эксперт по инфекционным болезням.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:

1. Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней Казахстанско-Российского медицинского университета.
2. Утепбергенова Гульмира Алкеновна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой инфекционных болезней МКТУ им.А.Яссауи.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Сокращения, используемые в протоколе:

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» ноября 2024 года

Протокол №218

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ (ЭБОЛА, МАРБУРГ, ЖЕЛТАЯ, ДЕНГЕ) У ВЗРОСЛЫХ

Болезнь, вызванная вирусом Эбола (БВВЭ) или лихорадка Эбола – это острая зоонозная высоко контагиозная особо опасная вирусная инфекционная болезнь, с разнообразными механизмами и путями передачи возбудителя, характеризующаяся тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом, высоким уровнем летальности [1]. БВВЭ относят к группе карантинных заболеваний (особо опасные инфекции), подлежащих международной регистрации [6].

Болезнь, вызванная вирусом Марбург (БВВМ) – острое, зоонозно-антропонозное особоопасное инфекционное заболевание из группы вирусных геморрагических лихорадок, с разнообразными механизмами и путями передачи возбудителя, характеризующееся тяжелым течением, интоксикацией, выраженным геморрагическим синдромом, высокой летальностью [2,3,4].

Желтая лихорадка (ЖЛ) - (англ. Yellow fever, лат. Febris flava, нем. Yelbfibera - амарильная лихорадка) - острая природно-очаговая трансмиссивная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением сосудов, печени, почек, геморрагическим синдромом, тяжелым циклическим течением. Желтую лихорадку относят к группе карантинных заболеваний (особо опасные инфекции), подлежащих международной регистрации. [5].

Лихорадка денге (ГЛД) – острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространенная в странах тропического и субтропического пояса. Различают две клинические формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге) [5,13].

Классическая лихорадка денге (DF) (синонимы – денге, костоломная лихорадка) характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни [5,10].

Классическая лихорадка денге чаще развивается в результате первичного инфицирования вирусом денге независимо от серотипа.

Геморрагическая лихорадка денге (DHF/DSS) (ГЛД, ferbis hemorragica dengue, синоним – шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью [5,13]. Геморрагическая/шоковая лихорадка денге развивается, как правило, у иммунных лиц, жителей эндемичных районов, где чаще болеют дети (в основном возраст до года и 3-4 года). Описаны единичные случаи первичной геморрагической/шоковой лихорадки денге. Тяжелые формы денге встречаются среди приезжих. Болезнь возможна спустя 2–3 месяца после первичной инфекции, иногда в пределах того же сезона.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: разработка 2023 год.

Пользователи клинического протокола: инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, акушер-гинекологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, оториноларингологи, неврологи, организаторы здравоохранения.

Категория пациентов: взрослые, в том числе беременные.

Шкала уровня доказательности:

Классификация заболевания или состояния

(составлена разработчиками настоящего протокола)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [2,3,4,5,6,7, 8,9,10,12, 13]:

Жалобы:

Анамнез [2,3,4,5, 6,7,8,9,10,12, 13]:

Эпидемиологический анамнез:

● пребывание в эндемичной зоне в течение 1-3 недель до начала болезни (страны Африки) для БВВЭ, БВВМ;

● пребывание в эндемичной зоне в течение одной недели до начала болезни (тропические регионы Африки, в Южной Америке и Мексике, укусы комаров) для ЖЛ;

● пребывание (туристы и др.) в эндемичных странах, расположенных на территории тропиков и субтропиков Азии, Океании, Африки, Австралии и Америки, подвергшиеся укусам комаров для лихорадки денге;

● медицинский персонал при уходе за больным, приехавшими из эндемичных регионов;

● лица, бывшие в тесном контакте с больным, приехавшими из эндемичных регионов;

● лица, принимавшие участие в похоронах или погребальных обрядах больного, сопровождающихся непосредственным контактом с телом покойного, приехавшими из эндемичных регионов;

● контакт с кровью или биологическими жидкостями (калом, рвотными массами, мочой, слюной, грудным молоком, спермой) больного;

● персонал, занимающийся отловом, транспортировкой обезьян и уходом за ними в период карантина;

● выполнение работ в лабораторных условиях (при несоблюдении надлежащих контрольно-профилактических мер);

● при незащищенных половых контактах с мужчинами, перенесшими БВВМ в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов болезни или БВВЭ до 7 недель после выздоровления, или до получения двух отрицательных результатов анализа спермы на вирус Марбург.

Критерии стандартного определения случая БВВЭ, БВВМ [3]:

Критерии стандартного определения случая желтая лихорадка [10]:

Критерии стандартного определения случая лихорадка денге [10]:

Физикальное обследование [2,3,4,5, 6,7,8,10,11,13,14,15]:
оценка уровня сознания;
термометрия (предпочтительна бесконтактная);
измерение АД, ЧСС, ЧДД;
оценка видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;

(гиперемия задней стенки глотки, конъюнктив);

осмотр кожных покровов;
оценка менингеальных симптомов;
пальпация лимфатических узлов, живота, печени, селезенки
пульсоксиметрия в покое и при нагрузке (в динамике).

Возможны также субклинические формы течения заболевания.

Лабораторные исследования [2,3,4,10,11,13,14]:

▪ Основные лабораторные исследования:

Специфические методы исследования

ОТ- ПЦР (ПЦР с обратной транскрипцией) - детекция РНК вирусов БВВЭ, БВВМ, желтой лихорадки, лихорадки денге. Материалом для обнаружения РНК вируса является проба сыворотки крови. Отбор проб биоматериала осуществляется медицинским работником организации здравоохранения (стационаров) с соблюдением требований ПИИК.
ТФ ИФА (твердофазный иммуноферментный анализ) – выявление специфических антител класса IgM к вирусам БВВЭ, БВВМ, желтой лихорадки, лихорадки денге (в случае отсутствия доступа к ПЦР).

Общеклинические методы исследования:
общий анализ крови с определением абсолютного и относительного количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита (гемоконцентрация), лейкоцитов, тромбоцитов, показателей лейкоцитарной формулы (чем тяжелее течение, тем выраженнее изменения): лейкопения, лимфопения, анэозинофилия; тромбоцитопения;
общий анализ мочи: протеинурия, альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия, гематурия (период разгара);
анализ кала на скрытую кровь с целью выявления внутрикишечного кровотечения;

Биохимические методы исследования:
определение электролитов (К+, Na+, Mg++, Ca++), АЛТ, АСТ, билирубина (повышение);
определение общего белка и альбумина (снижение при профузных кровотечениях);
мочевина и креатинин (повышение - сопутствующая патология почек, развитие осложнений);
глюкоза (повышение - сопутствующая патология: сахарный диабет);
исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови: уровень СРБ коррелирует с тяжестью воспалительного процесса;
коагулограмма с определением ПВ, МНО, АЧТВ, фибриногена - для оценки состояния системы гемостаза (при гиперкоагуляции: укорочение тромбинового времени до 10–15 с и времени свёртывания крови; повышение содержания фибриногена в плазме крови до 4,5–8 г/л, увеличение протромбинового индекса до 100–120%; при гипокоагуляции: удлинение тромбинового времени до 25–50 с, времени свёртывания крови; снижение содержания фибриногена в плазме крови до 1–2 г/л, снижение протромбинового индекса до 30–60%, удлинение протромбинового и тромбопластинового времени).

▪ Дополнительные лабораторные исследования:

Определение биомаркеров:
Д-димер – повышение уровня Д-димера - для оценки активности коагуляционной и фибринолитической систем при различных инфекционных заболеваниях. Повышение уровня Д-димера может отражать степень тяжести воспалительного процесса.
Прокальцитонин - для дифференциальной диагностики с бактериальной инфекцией и диагностики сепсиса (повышается);
Определение группы крови – перед гемотрансфузией.
Определение резус-фактора - перед гемотрансфузией.
Анализ кала на скрытую кровь - положительный при внутрикишечном кровотечении.
лактатдегидрагеназа (повышение при тяжелом течении заболевания, поражении органов);
креатинфосфокиназа, тропонин (повышение при тяжелом течении заболевания, миокардите и риске коронарного события).
Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата проводится госпитализированным пациентам с признаками ОДН (и при SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии без кислородной поддержки).

Бактериологические методы исследования:
посев крови на стерильность и гемокультуру (по показаниям-при подозрении на сепсис);
посев мокроты, мазка из носоглотки, бронхоальвеолярного лаважа (по показаниям - при подозрении на присоединение бактериальной флоры для подбора рациональной антибиотикотерапии.
Реакция нейтрализации (при желтой лихорадке) - сероконверсия в соответствующих парных пробах, при отсутствии иммунизации против желтой лихорадки в пределах 30-дневного периода до начала заболевания.
Иммуногистохимический метод – выявление антигена вирусов.

Кратность лабораторных исследований – по показаниям, в зависимости от клинической ситуации

NB! Образцы, взятые у пациентов, представляют чрезвычайно высокую биологическую опасность; лабораторное тестирование неинактивированных образцов следует проводить в условиях максимальной биологической изоляции, только в лабораториях с максимальным уровнем защиты.

Инструментальные исследования:

NB! Ввиду чрезвычайной контагиозности инфекции проведение строго по показаниям:

Основные инструментальные исследования

ЭКГ: признаки ишемии миокарда (при обильных внутренних кровотечениях);

Дополнительные инструментальные исследования

рентгенография органов грудной клетки: наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры (при гемотораксе);
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, возможно наличие свободной жидкости (при гемоперитонеуме);
КТ головного мозга: наличие очагов кровоизлияния (при кровоизлияниях в мозг).

Консультация специалистов:
консультация невролога (при присоединении явлений менингоэнцефалита, ОНМК);
консультация анестезиолога-реаниматолога (при сердечно-сосудистой недостаточности, шоке);
консультация ЛОР-врача (при обильном носовом кровотечении);
консультация кардиолога (при присоединении симптомов миокардита);
консультация хирурга (при подозрении на перитонит, гемоторакс, гемоперитонеум);
консультация гинеколога (при беременности, метроррагии);
консультация клинического фармаколога (для рационального подбора лекарственных средств с учетом их взаимодействия);
консультация гематолога (при изменениях в гемограмме).

Алгоритм диагностики

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Лечение на амбулаторном уровне не проводится. Все пациенты с Вирусными геморрагическими лихорадками, подлежат терапии в условиях стационара.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение [1]:

Режим: строгий постельный (в периоде разгара болезни).

Диета: сбалансированная по содержанию белков, жиров, углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии, щадящее питание:

● в периоде кровотечений следует принимать жидкую холодную пищу (супы- пюре, кисели);

● мясные отвары, соки противопоказаны (вводят в рацион после прекращения кровотечений);

● в периоде реконвалесценции показано употребление продуктов, богатых белком.

Медикаментозное лечение [1,3,5]:

Лечение зависит от периода болезни и тяжести состояния больного [1,7,16,17].

Легкая степень тяжести ВГЛ

1. Пациентам с легкой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.
2. При температуре тела выше 380С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения или с помощью антипиретиков, таких как Парацетамол:
   1. ● Парацетамол 500 мг, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза - 4г.
   2. Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (например, диклофенак, ибупрофен или аспирин) или анальгетиков противопоказаны, так как могут спровоцировать кровотечение.

Средняя степень тяжести ВГЛ

1. Пациентам со среднетяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле, кровотечении и др.) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.
2. При температуре тела выше 380С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения:
   1. ● Парацетамол 500 мг, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза - 4г.
   2. Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ибупрофен или аспирин) или анальгетиков противопоказаны, так как могут спровоцировать кровотечение.
   3. ● Симптоматическое лечение имеет вспомогательное значение. Следует избегать внутримышечных инъекций.

Тяжелая степень тяжести ВГЛ

1. Пациентам с тяжелой степенью тяжести заболевания (при высокой температуре, потливости, жидком стуле, кровотечении и др.) настоятельно рекомендуется обильное питье в виде энтерального восполнения жидкости с целью дезинтоксикации, коррекции гемоконцентрации и увлажнения слизистых оболочек.
2. При температуре тела выше 380С купирование лихорадки проводится физическими методами охлаждения:
   1. ● Парацетамол 500 мг, максимальная разовая доза 1г, максимальная суточная доза - 4г.
   2. Другие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ибупрофен или аспирин) или анальгетиков противопоказаны, так как могут спровоцировать кровотечение.

При наличии в анамнезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки - или блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:

● омепразол 20-40 мг 1 раз в день, внутрь, внутривенно;

● фамотидин 40 мг в сутки внутрь, внутривенно.

При отсутствии угрозы развития геморрагического синдрома коррекция дефицита факторов коагуляционного гемостаза осуществляется полноценным энтеральным питанием, нормализацией функции кишечника и печени, назначением витамина К [1,17].

Базисная терапия:

Лечебная тактика в предгеморрагическом периоде ВГЛ.

Коррекция объема циркулирующей крови (ОЦК) и водно-солевого баланса (ВСБ):

● инфузии кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, электролиты, содержащие глюкозу, калий и т.д. При выраженной гиперкалиемии у больных с обезвоживанием используется натрий хлорид+натрий ацетат и 5–10% глюкозированные растворы с добавлением препаратов калия и инсулина в соотношении 1:1;

● объем энтерально потребляемой жидкости и инфузионной терапии в сумме составляет в среднем 30-50 мл/кг/сутки;

● критерии эффективности инфузионной терапии - снижение гематокрита до 36-38%, нормализация гемодинамических показателей (пульс, АД, ЦВД) и почасового диуреза;

● в предгеморрагическом периоде ВГЛ синтетические коллоиды противопоказаны (препараты на основе декстранов, сукцинилированный желатин).

Заместительная терапия:

при гипопротеинемии:

● альбумин 20% - 200-300 мл, внутривенно при снижении уровня общего белка ниже 50 г/л или уровня альбумина ниже 30 г/л.

при гипокоагуляции:

● свежезамороженная плазма (СЗП) в дозе 15 мл/кг внутривенно капельно.

Гемостатическая терапия:

● аминокапроновая кислота 5% раствор 100 мл/5 г, вводят со скоростью 50-60 капель в минуту из расчета 1 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты на 1 кг массы пациента. В течение первого часа рекомендуется ввести 80-100 мл (4-5 г), затем, при необходимости, по 20 мл (1 г) каждый час до полной остановки кровотечения, но не более 8 часов. Максимальная суточная доза для взрослых 600 мл (30 г) – при тромбоцитопении;

● препараты витамина К (Менадион) [1] при показателях коагулограммы, свидетельствующих о дефиците факторов свертывающей системы.

Нутритивная поддержка (в случае невозможности энтерального питания)

по показаниям парентеральное питание.

Лечебная тактика в геморрагическом периоде ВГЛ.

Заместительная терапия [1, 16, 17]:
Показанием для переливания СЗП является геморрагический синдром при лабораторно подтвержденном дефиците факторов коагуляционного гемостаза или данных, полученных методом тромбоэластографии [1].

Лабораторные признаки дефицита факторов коагуляционного гемостаза определяются по любому из следующих показателей:

● протромбиновый индекс (ПТИ) менее 70%;

● протромбиновое время (ПВ) более 15 секунд;

● международное нормализованное отношение (МНО) более 1,5;

● фибриноген менее 1,5 г/л;

● активное частичное тромбиновое время (АЧТВ) более 45 секунд (без предшествующей гепаринотерапии).

При геморрагическом синдроме, обусловленном синдромом внутрисосудистого диссеминированного свертывания (ДВС-синдром) (IV стадия), вышеперечисленные тесты коагулограммы не определяются из-за низкой концентрации и высокой фибринолитической активности. В этом случае ориентируются на время свертывания крови по Ли-Уайту - более 15 минут.
При острой массивной кровопотере более 30% объема циркулирующей крови, в экстренных ситуациях осуществляется восполнение СЗП из расчета 12-20 мл/кг с последующим обязательным мониторингом коагулограммы (лабораторных показателей или тромбоэластограммы).
Частота забора крови на коагулограмму зависит от интенсивности кровопотери, скорости инфузии и клинических данных. При острой массивной кровопотере забор крови на исследование производится каждые 30-60 минут.
Дозирование СЗП основывается на расчетах: 12-20 мл/кг массы тела человека вне зависимости от возраста.
Контроль эффективности переливания СЗП осуществляется по показателям коагулограммы или тромбоэластограммы.
При недостаточной эффективности терапии (продолжающемся кровотечении и сохраняющемся дефиците факторов свертывающей и противосвертывающей систем) расчетные дозы вводят повторно.
Суточная доза СЗП не ограничивается. Одна доза СЗП повышает уровень фибриногена на 0,25 г/л. Минимальная гемостатическая концентрация фибриногена - 0,8-1,0 г/л.;

Восполнение ОЦК (в зависимости от объёма кровопотери):

● кристаллоидами (в том числе хлорид натрия 10% 4 мл/кг струйно);

● компонентами крови человека (донорские эритроциты, СЗП, концентрат тромбоцитов) при наличии лабораторных показаний [1, 16, 17],

● объемно-замещающими плазмозаменителями (синтетическими коллоидами) при кровопотере более 30% с предпочтительным введением сукцинилированного желатина в дозе не более 15-20 мл/кг в сутки,

● противопоказаны препараты декстрозы и декстраны.

Компоненты крови [1, 16, 17]:
Переливание тромбоцитов осуществляется при продолжающемся коагулопатическом кровотечении, сопровождающемся дефицитом факторов коагуляционного гемостаза при количестве тромбоцитов менее 50×109/л.

● Взрослым реципиентам тромбоциты вводятся в количестве 300-500×109 клеток.

● Лабораторными признаками эффективности заместительной терапии переливания тромбоцитов являются увеличение количества циркулирующих тромбоцитов в русле крови реципиента через час после трансфузии (при эффективном переливании их число достигает 50-60×109/л), или, если, через 24 часа их количество превышает критический уровень 20×109/л или, по крайней мере, выше исходного предтрансфузионного количества. Нормализация или уменьшение времени кровотечения также служит критерием эффективности переливания тромбоцитов. - Криопреципитат 1ЕД/кг, в/в, применяется при гипофибриногенемии (фибриноген менее 0,8 грамм/литр)

● Одна доза криопреципитата содержит в среднем 250 мг фибриногена.

● Криопреципитат также применяется при необходимости ограничения объемов парентерального введения жидкостей.

● Длительность терапии переливаниями криопреципитата зависит от тяжести и локализации кровотечения и достигаемого клинического эффекта.

Антифибринолитичсеская терапия (при кровотечении в объеме 50% и выше, лабораторном подтверждении повышенной фибринолитической активности (ΙΙΙ стадии ДВС-синдрома):

● транексамовая кислота 10-20 мг/кг

Ранняя инотропная поддержка при сниженном ударном объеме левого желудочка сердца по данным ЭхоКГ, повышенном ЦВД:

● добутамин в дозе 2,5-10 мг/кг/мин, в/в или

● допамин в дозе 1-5 мкг/кг в минуту, в/в

● эпинефрин (адреналин) в дозе 2–10 мкг/мин. в/в

● норэпинефрин (норадреналин) в дозе 0,1 до 0,3 мкг/кг/мин, в/в

Антибактериальная терапия (при развитии бактериальных осложнений) полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения (с учетом чувствительности возбудителя), фторхинолон:

● амоксициллин-клавуланат 500 мг 2-3 раза/сут, внутрь, 7-10 дней

● цефтриаксон 1-2 г/сут в 1 введение 7-10 дней

● цефиксим 200 мг 2 раза/сут, внутрь, 7-10 дней.

● цефотаксим 3-8 г/сут в 2-3 введения 14-21 дней

● цефтазидим 2-4 г/сут в 2 введения 7-14 дней

● ципрофлоксацин 250-750 мг 2 раза/сут, внутрь, 7-10 дней.

Необходимо исключить необоснованно назначаемые медицинские манипуляции (эндоскопия, пункции, выскабливание полости матки и т.д.), которые могут привести к дополнительной травматизации кожных покровов и слизистых оболочек и усугубить риск развития кровотечений и формирования обширных гематом.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Перечень дополнительных лекарственных средств

(менее 100 % вероятности применения)

Хирургическое вмешательство – не проводится

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

изоляция больного до 21 дня от момента заболевания;
с учётом тяжести заболевания реконвалесцентов считают нетрудоспособными в течение 3 месяцев после выписки из стационара;
диспансерное наблюдение: переболевшие наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний по месту прикрепления.
использование контрацептивных средств реконвалесцентам (мужчины, поправившиеся после БВВЭ, могут по-прежнему передавать вирус через семенную жидкость до 7 недель после выздоровления и в течение 12 месяцев с даты возникновения симптомов болезни БВВМ).

ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ, ОПИСАННЫХ В ПРОТОКОЛЕ:

купирование геморрагического синдрома;
купирование признаков интоксикации;
купирование осложнений (при их наличии).