ВИЧ-инфекция у взрослых (Россия)

Консервативное лечение

В настоящее время основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией является АРТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространенности ВИЧ-инфекции в популяции [37,54,57,88].

Целями АРТ являются:
увеличение продолжительности и сохранение (улучшение) качества жизни пациентов;
снижение контагиозности пациента, что приводит к значительному снижению риска передачи ВИЧ-инфекции горизонтальным и вертикальным путем;
уменьшение финансовых затрат, связанных с лечением вторичных заболеваний, нетрудоспособностью пациента.

Основной задачей АРТ является максимальное подавление размножения ВИЧ, что сопровождается снижением содержания РНК ВИЧ в крови (ВН) до неопределяемого (методом ПЦР) уровня.

Принципами АРТ являются:
добровольность – осознанное принятие решения о начале лечения и его проведении, документированное «информированным согласием»;
своевременность – как можно более раннее начало АРТ;
непрерывность – длительное (пожизненное) соблюдение режима приема АРВП.

Решение о начале проведения АРТ принимается:
врачебной комиссией по назначению АРТ территориального центра СПИД с учетом результатов клинико-лабораторного и инструментального исследования и консультирования;
при письменном согласии пациента на лечение конкретными препаратами.

Комментарий: в случае передачи полномочий по лечению пациента другой медицинской организации, Центр СПИД осуществляет контролирующую функцию.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести консультирование, т.е. обсудить с пациентом вопросы, связанные с течением ВИЧ-инфекции, проведением АРТ и необходимостью строгого соблюдения рекомендаций по наблюдению и лечению, а также выявить возможные барьеры приверженности [89,90,146,155] (1А).

Комментарии: Консультирование необходимо проводить с начала АРТ и продолжать в процессе лечения, поддерживая приверженность терапии. После проведения консультирования подписывается информированное согласие на проведение АРТ или отказ от её проведения (см. Приложение Г).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ обсудить следующие основные вопросы [89,90,91] (2А):
важность строгого соблюдения режима АРТ (временной, пищевой, водный режим, режим питания и т.д.);
возможные побочные действия АРВП, в случае которых необходимо обратиться к врачу;
профилактика вторичных инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, токсоплазмоза, микобактериоза, туберкулёза;
возможность развития синдрома восстановления иммунитета, сопровождающегося временным ухудшением клинического состояния, разъяснение, что это является показателем эффективности проводимой терапии и не является основанием для ее отмены или прерывания.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить АРТ всем пациентам с ВИЧ-инфекцией [91,92,93] (1А).

Комментарии: Начало АРТ следует рекомендовать независимо от количества CD4 и уровня ВН, т.к. применение АРТ уменьшает системное воспаление и снижает риск развития оппортунистических заболеваний.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, врачам акушерам-гинекологам у беременных считать критерием начала АРТ лабораторное подтверждение инфицирования ВИЧ для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ (см. Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у беременных”, 2021) [94,95] (3В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, врачам акушерам-гинекологам при лабораторном подтверждении инфицирования ВИЧ у беременных женщин откладывать начало АРТ до получения всех уточняющих результатов обследования, особенно при выявлении инфицирования на поздних сроках гестации, для предотвращения вертикальной передачи ВИЧ [200,201] (2В).

Комментарии: согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции, стадия и фаза заболевания устанавливается только на основании клинических проявлений (наличие вторичных заболеваний). Уровень ВН или CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания. Эти показатели при подтвержденном инфицировании ВИЧ не влияют на необходимость проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ. Промедление в начале АРТ в данной ситуации ведет к увеличению риска перинатальной трансмиссии вируса иммунодефицита человека.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, начать АРТ в неотложном порядке (не позднее 1 нед) в следующих случаях:
при количестве CD4 <200 мкл [3,4,5,37,91,92] (2В);
при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной на сроке гестации 13 нед и более [96] (2B);
при выявлении ВИЧ-инфекции у беременной с CD4 <350 мкл и / или ВН> 100 000 копий/мл на сроке гестации менее 13 нед [94,95,96] (3В).

Комментарии: при поступлении под наблюдение ВИЧ-инфицированной беременной на сроке гестации 28 нед и более АРТ следует начать не позднее 3 дней независимо от показаний и ВН (см. Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у беременных”, 2021).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, быстрое начало АРТ (не позднее 2 нед) при выявлении приоритетных показаний:
клинических стадий 2, 4 и 5 по РК [97] (2B);
при количестве CD4 <350 мкл [97] (2B);
ВН> 100 000 копий/мл [97] (2B);
хронического вирусного гепатита В, требующего лечения [3,4,37,98] (2А);
заболеваний, требующих длительного применения терапии, угнетающей иммунитет, неврологических заболеваний [3,4,37,99] (5С);
необходимости использования вспомогательных репродуктивных технологий [100] (5С) партнёра без ВИЧ-инфекции в устойчивых серодискордантных парах [101].

Комментарии : у пациентов в возрасте старше 50 лет возможно рассмотреть начало АРТ в приоритетном порядке в связи с риском более быстрого прогрессирования заболевания.

Потенциальными преимуществами начала терапии при любой стадии острой инфекции являются:
снижение тяжести клинических проявлений острой стадии;
понижение уровня ВН ВИЧ и сокращение размеров резервуара ВИЧ;
снижение скорости генетической эволюции вируса;
понижение уровней иммунной активации и системного воспаления;
сохранение иммунной функции и целостности лимфоидной ткани;
защита нервной системы;
предотвращение поражения лимфоидного аппарата кишечника .
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, принимать решение об отказе в старте АРТ, ориентируясь только на уровень ВН ВИЧ [97] (2В).

Комментарии : Прогностически неблагоприятным считается уровень ВН более 100 000 копий/ мл, однако даже при низких уровнях ВН заболевание может иметь прогрессирующее течение. Начало АРТ уменьшает системное воспаление и снижает уровень иммунной реактивации, минимизируя риск возникновения заболеваний.

Период между установлением диагноза ВИЧ-инфекции и началом АРТ должен быть максимально сокращен [88,96].

При готовности пациента к старту АРТ и наличии его согласия лечение может быть начато немедленно, сразу после установки диагноза, если нет клинических противопоказаний для приема антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) [88,96].

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, отложить начало АРТ в следующих случаях :
при тяжёлом состоянии пациента, требующем стабилизации жизненно важных функций, неотложного этиотропного лечения вторичных или сопутствующих заболеваний (туберкулёз, поражения ЦНС и т.п.) [380] (3B);
при наличии высокого риска летальных осложнений АРТ из-за развития угрожающего жизни воспалительного синдрома восстановления иммунной системы [102,103] (2B).

Комментарии: при выявлении активного туберкулеза следует начинать его лечение (см. клинические рекомендации Туберкулез у взрослых) [177].

Пациентам с туберкулезным менингитом на фоне ВИЧ-инфекции начало АРТ рекомендовано отложить минимум на 4 недели (но начать в течение восьми недель) после начала лечения туберкулезного менингита. [177] (5С)

Комментарии: при выявлении у пациента криптококкового менингита начинают его лечение, а АРТ добавляют после улучшения состояния, как правило, через 2-10 нед лечения противогрибковыми препаратами (по АТХ-классификации: противогрибковыми препаратами системного действия). Рекомендации отложить лечение в данных случаях нацелены на снижение риска появления жизнеугрожающего синдрома иммунной реконституции, и основаны на отсутствии данных о снижении смертности в этих группах пациентов при более раннем начале АРТ.

при наличии у ВИЧ-инфицированной женщины беременности в 1 триместре (см. клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у беременных) [104] (2В);

Комментарии : Учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери плоду на сроке гестации до 13 нед, а также во избежание потенциально возможного воздействия АРВП на плод АРТ может быть отложена до окончания 1 триместра беременности – при отсутствии показаний для быстрого начала АРТ.

у «элитных контроллеров» [37,105,106,107] (5С).

Комментарии: у пациентов, имеющих в динамике наблюдения неопределяемый уровень ВН и высокие показатели CD4 (> 500 мкл) при отсутствии АРТ, отмечается низкий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции. Во избежание развития побочных действий АРВП и при отсутствии любых показаний для начала АРТ, за исключением наличия ВИЧ-инфекции, лечение может быть отложено до появления показаний. Необходимым условием для принятия решения является наличие регулярного диспансерного наблюдения пациента с возможностью исследования CD4+ лимфоцитов и ВН. При этом следует пояснять пациенту, что отсутствие терапии влечёт за собой повышение уровня системного воспаления и рост рисков сопутствующих заболеваний даже при «элитном контроле».

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести обследование пациентов в объёме диспансерного наблюдения . [3,5,37,57,108,109,110,111,112] (2В).

Комментарии: Обследование проводится для получения исходных данных, которые позволят оценивать безопасность и эффективность проводимой терапии. По результатам клинико-лабораторного и инструментального исследования оценивают состояние основных органов и систем организма (ЦНС, кроветворение, почки, печень, легкие, ССС), наличие сопутствующих и вторичных инфекций (ХВГВ и ХВГС, туберкулез, токсоплазмоз) и состояний (беременность), а также активность вирусной репликации (ВН) и выраженность иммуносупрессии (уровень СD4). Объем необходимых исследований представлен в разделе 2.3.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед началом АРТ провести психологическую подготовку пациента [89,90,91] (1А).

Комментарии: Лечение проводится на добровольной основе и предполагает активное участие самого пациента, поэтому важнейшим компонентом успеха АРТ является психологическая подготовка пациента, неотъемлемая часть которой – консультирование по вопросам приверженности лечению, его предполагаемой эффективности, противопоказаний и возможных осложнений планируемой терапии. Женщинам детородного возраста сообщают о возможном влиянии проводимого лечения на течение беременности и развитие плода.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед назначением АРТ получить письменное «информированное согласие» пациента, заверенное лечащим врачом (см. Приложение Г2) [89] (1А).

Комментарии: Подписание «Информированного согласия на проведение АРТ» является логическим завершением подготовки (в том числе- психологической) пациента к АРТ и включает обязательное обсуждение с пациентом всех положений информированного согласия.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, до начала АРТ провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ; или до начала АРТ [113] (2В): всем пациентам в регионах с распространенностью резистентности более 10% при наличии высокого риска первичной резистентности к ННИОТ вследствие широкого применения данной группы препаратов в регионе.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, подобрать оптимальную для данного пациента схему АРТ с учетом возможных противопоказаний к назначению отдельных АРВП и факторов риска их применения [3,4,37,97,114,115,116] (2В).

Комментарии: для выявления возможных противопоказаний к назначению конкретного АРВП перед его назначением следует внимательно изучить прилагаемую инструкцию. Следует обратить внимание на анамнез жизни и болезни, провести тщательное физикальное обследование и необходимые лабораторные и инструментальные исследования.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести следующие диагностические мероприятия для принятия решения о выборе АРВП:
исследование уровня креатинина в крови (расчет скорости клубочковой фильтрации) – при выборе TDF** [37,48,49,50,117] (2В);
Выявление аллели 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека (HLA B*5701) – при выборе ABC** [37,118,119] (2В);
исследование уровня общего гемоглобина и нейтрофилов – при выборе ZDV**, Ф-АЗТ** [37,120,121] (2А);
исследование CD4+лимфоцитов – при выборе, NVP**, RPV [37,122,123] (5С);
исследование уровня определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови – при выборе ABC**, NVP**; EFV** [37,124] (5С);
исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови– при выборе ATV**, ATV/r [37,125] (4С);
анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический – при выборе ИП и EFV** [37,126] (4С);
выявление остеопении или ее высокого риска – при выборе TDF** [37,48,49,50] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать менее токсичные и наиболее удобные схемы лечения в виде комбинированных препаратов с фиксированными дозами [37,127] (2В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, включать в стартовую схему препараты ННИОТ первого поколения АРТ без предварительного проведения теста на резистентность в случаях, когда имеется высокий риск резистентности к ННИОТ [37,96,104,128,129] (2В).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, использовать некоторые АРВП и сочетания АРВП, имеющие повышенный риск неблагоприятных последствий [130] (5С).

Комментарии: к неблагоприятным последствиям относят низкую эффективность АРТ, формирование устойчивых к АРВП штаммов ВИЧ, общую токсичность, тератогенность, гепатотоксичность, снижение концентрации АРВП и другие (Таблица 1) .

Таблица 1 Антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) и их сочетания, не рекомендуемые для проведения АРТ [37].

Не рекомендуется к применению — Детализация неблагоприятных последствий

Схема, состоящая из 1 или 2 АРВП, за исключением схем, одобренных для упрощенных режимов — Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности

ABC/3TC/ZDV** — Низкая эффективность, риск развития резистентности

Комбинация аналогов одного нуклеозида (ZDV**+Ф-АЗТ**, FTC**+3TC**) — Снижение эффективности

ZDV**+Ф-АЗТ** — Повышение токсичности и риск развития угрожающих жизни осложнений

EFV** + NVP** или ETR** — Повышение токсичности

NVP** при количестве CD4: - женщины >250 мкл -1 - мужчины >400 мкл -1 — Повышение вероятности развития гепатотоксичности как проявления реакции гиперчувствительности Не рекомендован старт АРТ во время беременности

ETR** + ИП, не усиленные RTV** — Снижение концентрации ИП

ETR** + ATV**+r**или ATV/r или FPV**+r** — Снижение концентрации ИП

ETR**+DTG** — Снижение концентрации ИИ

ETR**+MVC** — Снижение концентрации MVC**

SQV** и DRV**, не усиленные RTV** — Низкая эффективность и высокая вероятность развития резистентности

MVC** — Не следует назначать без определения R5-тропизма ВИЧ (преобладания CCR5-тропной популяции [102] (4C)

TDF** + ATV**, не усиленный RTV** — Возможно снижение эффективности

АВС** с EFV**, RPV (в том числе в составе ФКД) при ВН >100 000 копий/мл — Возможно снижение эффективности

ABC** + 3TC**, и ZDV** + 3TC** — Не следует назначать пациентам с ХВГВ без второго препарата, действующего на вирус гепатита В, вследствие возможного развития устойчивости вируса гепатита В к 3TC**

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать в первую очередь препараты предпочтительных схем АРТ (таблица 2), при невозможности их назначения – альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях [5,9,10,11,37,109-112,131-139,140-143] (2А) .

Таблица 2 . Схемы АРТ первого ряда для взрослых по предпочтительности АРВП

Рекомендуется предпочтительно использовать АРВП в составе фиксированных комбинаций доз (ФКД) для повышения приверженности терапии, удобства приема (см. приложение А3.6) [127] (2В).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении АРТ первого ряда (стартовой АРТ) использовать предпочтительные схемы АРТ:
тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс эфавиренз** в т.ч. в составе ФКД (TDF/3TC/EFV) [37,109,110,111,112] (5С), тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс эфавиренз ** [37,109,110,111,112,131,132] (2А);
тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир** [37,133,134,135] (5С) или тенофовир** в сочетании с ламивудином/долутегравир (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД;
тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс долутегравир** [37,133,134,135] (2А);
тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс ралтегравир** [3,4,5,37,146] (5С);
тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс ралтегравир** [3,4,5,37,146] (5С);
тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс элсульфавирин** [136,137,138] тенофовир** в сочетании с эмтрицитабином** в т.ч. в составе ФКД (TDF/FTC) плюс элсульфавирин** [136, 137, 138] (2В);
тенофовир/элсульфавирин/эмтрицитабин** (МНН по ГРЛС: тенофовир+ элсульфавирин+эмтрицитабин**) в составе ФКД [138] (5C);
долутегравир** плюс ламивудин** [138] (5C) или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД (5С).

Комментарии: Предпочтительный режим долутегравир** плюс ламивудин** или долутегравир/ламивудин (МНН по ГРЛС: долутегравир+ламивудин) в составе ФКД может быть назначен пациентам, у которых:

Предпочтительные схемы могут быть назначены в том числе пациентам с активным туберкулёзом (при назначении долутегравира** у пациентов с туберкулезом, в схему лечения которых входит рифампицин**, требуется увеличение дозы долутегравира** в дозе 50 мг 2 раза в день при совместном применении с рифампицином**) и ХВГВ ;

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с почечной недостаточностью использовать TDF** с осторожностью: при снижении клиренса креатинина до 30-49 мл/мин необходимо провести коррекцию дозы; при снижении клиренса креатинина ниже 30 мл/мин возможно назначение TDF** только при отсутствии альтернатив, см. табл. 4 [144,145] (2В).

Если режим АРТ не включает бустер (ритонавир** или кобицистат** (в составе Кобицистат+Тенофовира алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин**)), TAF** и TDF** имеют одинаковый краткосрочный риск негативного влияния на функцию почек и минеральную плотность костной ткани.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначение #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки в составе альтернативной схемы АРТ в связи с его лучшей переносимостью по сравнению с EFV** в дозе 600 мг, меньшим риском прекращения лечения из-за побочных эффектов при сравнимой эффективности по подавлению ВН. #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) однократно в сутки, может быть назначен всем, за исключением пациентов с туберкулёзом, получающих противотуберкулезные препараты, и беременных (вследствие недостаточной изученности фармакокинетики редуцированной дозы у пациентов этих групп) [140,141] (2А).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать #EFV** в дозе 400 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или EFV** 600 мг в регионах с высокой (более 10%) распространенностью первичной лекарственной резистентности к ННИОТ во избежание неэффективности проводимой терапии [140,141,146,147] (2А).
Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, пациентам с ВН >100 000 коп/мл назначать схему ABC** + 3TC** (или FTC**) + EFV**, а также RPV/TDF/FTC** (при числе CD4 <200 мкл) в связи с возможным снижением эффективности [3,4,5,37,109,110] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, назначать альтернативные схемы при невозможности использования предпочтительных схем: абакавир** в сочетании с ламивудином** плюс долутегравир**[37,139] (2В) или абакавир** в сочетании с долутегравир+ламивудин в составе ФКД, тенофовир** в сочетании с ламивудином** плюс #эфавиренз** 400 (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37,141] (5C).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности применения предпочтительных и альтернативных схем использовать АРВП для особых случаев (см. приложение Г1) [3,4,37] (5С):
НИОТ: препараты тенофовир** или абакавир** или зидовудин** или фосфазид**, или тенофовира алафенамид** (в составе ФКД);
усиленные ритонавиром** ИП (атазанавир**, дарунавир**, лопинавир**) – применяются третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз** или атазанавир** без ритонавира** или долутегравир**;
ННИОТ рилпивирин, доравирин**, или этравирин** - применяется третьим препаратом в схеме АРТ в качестве альтернативы препаратам эфавиренз**, элсульфавирин** или долутегравир **;
препараты с фиксированной комбинацией доз:

Кобицистат+Тенофовир алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин**;

Доравирин+Ламивудин+Тенофовир** ,

Биктегравир+ Тенофовира алафенамид +Эмтрицитабин**

Рилпивирин+Тенофовир+Эмтрицитабин**

Комментарии: применение препаратов, указанных в особых случаях, оправдано при следующих обстоятельствах (характеристика особого случая):

пациенты с ССЗ и высоким риском их развития;
нарушение глотания (применение ETR**).
при старте АРТ TAF** (в составе ФКД) следует рассматривать как препарат первого выбора по сравнению с TDF**, если есть:

высокий риск ХБП (артериальная гипертензия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, коинфекция ВИЧ/ВГС, низкие значения CD4-клеток, возраст старше 65 лет, курение, использование нефротоксических препаратов);

одновременный прием лекарств с нефротоксическими препаратами [372] (5С).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при старте АРТ схемой, содержащей в составе EFV**, проведение теста на резистентность всем пациентам в регионах с высоким уровнем резистентности (более 10%) для предупреждения первичной неэффективности АРТ [3,4,5,37,129,146,148,149] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении предпочтительных схем АРТ проведение дополнительных исследований для оценки их безопасности (таблица 3) [3,4,5,37] (3В).

Таблица 3. Дополнительные исследования перед назначением АРВП предпочтительных схем для оценки их безопасности

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении долутегравира** женщинам фертильного возраста провести тест на беременность в связи с возможным повышением риска развития дефектов нервной трубки плода (таблица 3) [3,4,5,37] (5С) .

Комментарии: препарат DTG** показал высокую эффективность и безопасность при применении во время беременности, но вместе с тем женщины должны быть информированы о возможном повышении риска развития дефектов нервной трубки (при применении долутегравира** с момента зачатия до 8-9 нед беременности).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, у пациентов с заболеваниями почек для оценки их функции провести УЗИ почек, исследование уровня креатинина в крови и исследование уровня мочевины в крови, рассчитать клиренс креатинина, определить уровень белка в моче, исследование уровня глюкозы в крови и исследование уровня глюкозы в моче [3,4,5,37,146] (5С).

Комментарии: Клиренс креатинина можно рассчитать по формулам.

CKD-EPI : СКФ = 141 × мин (СКр) α × макс (СКр) -1,209 × 0,993 возраст

СКр – креатинин крови в мг/дл;

α: -0,329 (Ж) и -0,411 (М);

женщинам необходимо в конце умножить полученный результат на 1,018.

MDRD : СКФ = 170 х (СКр) -0,999 × возраст -0,176 × 0,762 (только для Ж) × остаточный азот мочевины (ммоль/л) -0.17 х уровень альбумина сыворотки (г/л) 0,318 .

Кокрофта-Голта : СКФ = ((140 — возраст) х массу тела в кг): СКр (мкмоль/л).

Конечный результат мужчины умножают на 1,23, а женщины на 1,05.

Важно знать! Чтобы перевести концентрацию креатинина крови с ммоль/л в мг/дл., необходимо умножить это значение на 0,0113.

При обнаружении белка в моче и/или снижении скорости клубочковой фильтрации <60 мл/ мин следует повторить исследования через 1 мес. При сохраняющихся нарушениях следует осуществлять наблюдение пациента совместно с терапевтом или нефрологом.

Подробная информация о применении АРВП у пациентов с почечной недостаточностью представлена в Приложении Г5.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, перед назначением АРВП альтернативных схем или схем, применяемых в особых случаях, провести дополнительные исследования с целью оценки их безопасности у отдельных категорий пациентов (таблица 4) [3,4,5,37] (5С).

Таблица 4. Дополнительные исследования перед назначением АРВП альтернативных схем и применяемых в особых случаях для оценки их безопасности [3,4,5,37] (5С)

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при назначении режима АРТ, содержащего ИИ или ИП, рекомендовать пациентам соблюдение диеты, исключение курения, регулярные физические упражнения для предотвращения набора веса [3,4,5,37,146] (5С) .

Комментарии: в этих случаях рассмотреть возможность выбора препаратов в первую очередь альтернативных схем, а при невозможности – АРВП, назначаемых в особых случаях (таблица 5).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на индивидуализированной основе, с учётом характеристик препаратов, сопутствующих заболеваний и состояний пациента, данных об эффективности АРВП и их побочных действий [3,4,5,58,146] (5С).

Таблица 5. Выбор АРВП у пациентов, которым не могут быть назначены препараты предпочтительных схем [3,4,5,37,146] (5С)

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки эффективности АРТ использовать вирусологические, иммунологические и клинические критерии у всех пациентов, получающих АРТ (таблица 6) [3,4,37,148,149] (1А).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, всем пациентам проводить исследование ВН для оценки вирусологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [5,6,49,148,149] (1А).

Комментарии: Вирусологическая эффективность - максимальное подавление вирусной репликации является основной целью АРТ, поэтому снижение количества РНК ВИЧ в плазме до неопределяемого уровня является ее важнейшей задачей и показателем вирусологической эффективности. АРТ считается эффективной, если через 1 мес. ВН снижается в 10 и более раз, через 3 мес. терапии - ниже 400 копий/мл, а через 6 мес. - менее 50 копий/мл.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, переход на АРТ второго ряда при повторном (с интервалом не более 4 нед) выявлении определяемых уровней ВН через 6 и более мес. АРТ у пациентов, достигших вирусологической супрессии, при условии соблюдения высокой приверженности приёму АРВП (таблица 6, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов) [3,4,37,148,149] (5С).

Комментарии: Кратковременное увеличение ВН до уровня 10 копий/мл на фоне острых инфекционных заболеваний и интоксикаций и т.п. не рассматривается в качестве объективного признака вирусологической неудачи и требует контрольного определения не ранее, чем через 1 мес. после купирования состояния.

Таблица 6. Критерии неудачи лечения и тактика ведения

Вирусологическая неудача

Иммунологическая неудача

Клиническая неудача

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, различать вирусологические критерии неудачи АРТ [3,4,37,148,149] (1А):
У начинающих лечение снижение ВН менее чем на 1 lg (в 10 раз) через 1 мес после начала терапии и не достигших вирусологической супрессии менее 200 копий/мл через 6 мес у пациентов, ранее не получавших АРТ;
У пациентов, получавших АРТ и имевших неопределяемую ВН, появление ВН выше 200 копий/мл в 2-х повторных анализах, выполненных с интервалом 3 нед или более.

Комментарии: Всплески виремии (blip) следует отличать от низкоуровневой виремии (low level viremia) с помощью повторного определения ВН через 3-4 нед.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при вирусологической неудаче у наивных и опытных пациентов выполнить анализ на лекарственную устойчивость и произвести адекватную замену схемы лечения (переход на АРТ следующего ряда) [37,148,150,149] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить исследование показателей иммунитета для оценки иммунологической эффективности (кратность и сроки обследования указаны в разделе «Диспансерное наблюдение») [37,148,150,149] (5С).

Комментарии: иммунологическая эффективность - восстановление иммунной системы - также является важной задачей АРТ. Этот процесс происходит медленно и существенно зависит от степени иммунодефицита на момент начала АРТ. У пациентов, начинающих лечение на фоне тяжелого иммунодефицита (CD4<200 кл/мкл), восстановление иммунного статуса может происходить в течение недель, месяцев, а иногда и лет.

Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, менять терапию пациентам с недостаточной иммунологической эффективностью АРТ, если достигнут вирусологический эффект (таблица 6) [8,10,37,148,150,149] (5С).

Комментарии: в этой ситуации следует провести анализ причин лейкопении/лимфопении и провести коррекцию:

Кроме того, следует учитывать, что обострение имеющихся у пациента вторичных заболеваний или появление новых в начальный период проведения АРТ может быть проявлением воспалительного синдрома восстановления иммунной системы (ВСВИС). У пациентов с тяжелым иммунодефицитом признаки клинического прогрессирования ВИЧ инфекции в течение первых 3 – 6 мес АРТ обычно не рассматривают как признак ее неэффективности.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить оценку клинической эффективности АРТ при каждой явке на диспансерный осмотр [3,4,37,148,149] (5С).

Комментарии: клинические критерии эффективности лечения – оценка прогрессирования ВИЧ-инфекции и течения вторичных заболеваний – являются наиболее доступными для практического врача и объективными в долгосрочном плане.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при подтверждении вирусологической неэффективности АРТ (вирусологическая неудача) рассмотреть вопрос о смене терапевтической схемы и переходить на препараты второго ряда при неэффективности АРТ первого ряда [3,37,108,146,148,151,152] (2А).

Комментарии: Основной причиной вирусологической неудачи является формирование штаммов ВИЧ, устойчивых к АРВП. Продолжение АРТ в этой ситуации, как правило, имеет низкий клинический эффект, не предотвращает прогрессирование болезни и приводит к формированию множественной резистентности со значительным ограничением терапевтических возможностей в будущем (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при получении клинико-лабораторных данных, подтверждающих неэффективность проводимой терапии, провести молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1). [3,37,108,146,148,151,152] (4С)

Комментарии: Исследование резистентности проводится на фоне АРТ, в течение 2-4 нед после прекращения приема всех препаратов схемы (следует учитывать длительный период полувыведения ННИОТ). При ВН от 500 до 1000 копий/мл плазмы мутации могут остаться не выявленными с помощью обычных методов (не высокочувствительных).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, осуществлять выбор АРВП на основании результатов исследования мутаций устойчивости ВИЧ с таким расчётом, чтобы в новой схеме было не менее двух активных препаратов [5,8,37,146,148,154] (5С) .

Комментарии: Наличие мутаций резистентности определяется с помощью методов молекулярной диагностики (секвенирование). Наличие мутаций ВИЧ не всегда предполагает развитие резистентности – вторичные мутации не влияют на уровень лекарственной устойчивости. Для большинства АРВП необходимо накопление нескольких первичных мутаций ВИЧ для формирования устойчивости к лечению. Тест на резистентность позволяет не только выявить сформировавшиеся у ВИЧ мутации, но и определить перекрестную устойчивость к другим АРВП и выявить активные препараты (таблица 8, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов). Исследование устойчивости ВИЧ к АРВП следует проводить на фоне проводимой АРТ или в течение 2-4 нед после прекращения. При ВН <1000 копий/ мл результаты исследования могут быть сомнительными.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при прерывании режима АРТ на основе ННИОТ рассмотреть повторный старт лечения без ННИОТ-содержащих схем, если нет возможности исследования устойчивости вируса к ННИОТ (таблица 7) [3,4,5,37,146,148] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при невозможности исследовать устойчивость ВИЧ к АРВП назначить два новых НИОТ, которые пациент не получал в схеме первого ряда, и третий препарат из другого класса, чем был в схеме первого ряда (таблица 7) [5,8,105,148,155] (5С).

Комментарии: Характерной особенностью ВИЧ является перекрёстная устойчивость, т.е. нечувствительность к препаратам, с которыми вирус никогда не встречался; она ограничена одним и тем же классом препаратов. Это происходит вследствие того, что для разных препаратов из одной группы (одного класса) первичные мутации являются идентичными. При отсутствии результатов исследования устойчивости молекулярными методами следует заменить оба НИОТ и назначить третий препарат из другого класса.

(таблица 7, Приложение Б. Алгоритмы ведения пациентов)

Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда [37,146]

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при составлении схем АРТ третьего и последующих рядов, когда выбор эффективных препаратов существенно ограничен, выбирать оптимальный режим терапии с учетом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения АРТ и теста на резистентность. У пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к АРВП оптимальным выбором терапии является включение в схему АРТ препаратов новых классов (ингибиторы проникновения (фостемсавир) (по АТХ-классификации: фостемсавир), ингибиторы рецепторов CCR5 – маравирок** (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты)). Возможно применение АРВП в составе разрешённых к применению ФКД при условии отсутствия резистентности к лекарственным веществам, включенным в состав препаратов с ФКД [156,157,158] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для оценки безопасности проводимой АРТ проводить регулярные плановые обследования для исключения развития непереносимости, проявления токсичности – ранней и отдалённой, а также межлекарственных взаимодействий (объем необходимых исследований представлен в разделе 5. Профилактика и диспансерное наблюдение) [3,4,37,116,146,159,160,161] (5С) .

Комментарии: при возникновении нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии пациента, включая лабораторные) следует провести внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.

При развитии непереносимости какого-либо из АРВП необходимо провести корректирующие мероприятия, а при отсутствии эффекта произвести его замену в соответствии со спектром побочных явлений.

При возникновении нежелательных явлений лёгкой и умеренной степени необходимо продолжить АРТ под наблюдением, назначить симптоматическое лечение. При длительном персистировании умеренных или развитии тяжёлых побочных явлений следует отменить АРТ, провести лечение побочного явления и решить вопрос о замене препарата, вызвавшего побочное действие. Продолжение АРТ на фоне развившихся тяжелых нежелательных явлений может угрожать жизни пациента.

Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, снижать терапевтические дозы препаратов за исключением случаев, оговоренных в рекомендациях, чтобы не допустить развитие резистентных штаммов вируса [37,146,162] (5С) .
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, для профилактики формирования резистентного штамма ВИЧ при отмене ННИОТ использовать поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на 2 нед (битерапия); в качестве альтернативного варианта можно ННИОТ заменить на ИП/r за мес до одномоментной отмены всей схемы АРТ [3,4,162] (5С).

Комментарии: После прекращения приема ННИОТ его молекулы длительно выводятся из организма (до 4 нед), создавая концентрации в зоне низкого селективного давления, что благоприятствует формированию устойчивости ВИЧ ко всей группе ННИОТ (перекрестная резистентность). Учитывая данную особенность препаратов из группы ННИОТ, при необходимости прервать их прием (например, в связи с развитием побочных эффектов, невозможностью сформировать достаточный уровень приверженности к данной схеме) следует отменить ННИОТ и продолжить НИОТ (другие препараты схемы) во избежание формирования устойчивости к ННИОТ.

Если при проведении стартовой (первой линии) терапии достигнуты клиническая, иммунологическая и вирусологическая эффективность лечения, частичное или полное изменение схемы лечения осуществляется в пределах первой линии АРТ.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, расценивать замену препарата(ов) в схеме АРТ или всей схемы АРТ на фоне достигнутой клинической, иммунологической и вирусологической эффективности как оптимизацию лечения [37,163,164] (1А).

Комментарий: изменение эффективной (неопределяемая ВН на фоне высоких показателей CD4 и отсутствия клинической манифестации) и хорошо переносимой АРТ, схема которой составлена с допустимым сочетанием препаратов и не противоречит клиническим рекомендациям, проводится в рамках оптимизации АРТ, показаниями для которой являются:

В настоящее время для оптимизации АРТ применяют 2 подхода:
замена отдельных препаратов в схеме (в пределах одного класса или со сменой класса);
переход на редуцированную схему.

В случае замены отдельных препаратов в схеме следует учитывать предшествующий вирусологический анамнез (вирусологическая неэффективность, резистентность в прошлом) и при необходимости проводить тест на резистентность ВИЧ к АРВП.

Возможным вариантом оптимизации АРТ является её упрощение путем уменьшения количества активных препаратов в схеме терапии (редуцированные схемы АРТ). АРТ может проводиться в виде битерапии – ИП/r** + 3TC** [381] (5С), ИИ+3ТС** или FTC** [381] (5С), DTG/RPV [381,382] (5С).

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, в качестве редуцированной схемы АРТ в рамках оптимизации лечения использовать битерапию: DTG**+3TC** или FTC** [381] (5С), DTG/3TC [166] (2B), DTG**+RPV [37] (5C), DTG/RPV [381,382] (5С) , DRV**+r** + 3TC** [37] (5C), CAB (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) + RPV (суспензия для внутримышечного введения с пролонгированным высвобождением) [366,367] (3В).

Комментарии: редуцированные схемы в большей степени показаны для пациентов с непереносимостью НИОТ.

Условием назначения редуцированных схем является наличие у пациента совокупности факторов:
Неопределяемый уровень ВН в течение не менее 6 мес;
Отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний в течение последних 6 мес;
Отсутствие резистентности к ИП, ИИ, ННИОТ, множественной резистентности;
Иммунитет к ВГВ или сопутствующая вакцинация против ВГВ при отсутствии иммунитета;
Отсутствие беременности.

Терапия и схемы лечения вторичных заболеваний, наиболее часто регистрируемых у ВИЧ-инфицированных больных

Тяжесть состояния пациента может изначально определяться наличием вторичных и сопутствующих заболеваний, лечение которых в большинстве случаев имеет приоритет перед началом АРТ и при лечении больных ВИЧ-инфекцией имеет важную роль.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, помимо АРТ у пациентов с количеством CD4<350 кл/мкл проводить первичную профилактику (превентивное лечение) вторичных (оппортунистических) инфекций после исключения их наличия . [3,4,5,37,170,237] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, применение профилактических схем противотуберкулезных препаратов для первичной профилактики туберкулёза . [3,4,5,37,169,171-173] (2С).

Комментарии: Первичная профилактика туберкулёза проводится согласно действующим нормативным документам (Клинические рекомендации “Туберкулез у взрослых”, 2022г. и «Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией», утвержденная 14.03.2016 г.).

Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при манифестной ЦМВ-инфекции следующая терапия:
Ганцикловир**, 5 мг / кг 2 раза в сутки в / в медленно в течение часа, не менее 21 дня [3,4,5,37,108,222, 223] (2А);
Валганцикловир**, 900 мг 2 раза в сутки внутрь, не менее 21 дня [3,4,5,37,108, 223] (2А);
Рекомендована всем ВИЧ-инфицированным с установленной ЦМВ-инфекцией при активной ЦМВ-инфекции и в качестве профилактики активной ЦМВ-инфекции (при уровне CD4 <100 кл/мкл) следующая терапия:
Валганцикловир**, 900 мг 1 раз в сутки внутрь в течение мес. [3,4,5,37,108, 223] (5С);
Ганцикловир**, 5 мг / кг 1 раз в сутки в / в медленно в течение часа 1 мес. [3,4,5,37,108,222] (4С).
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным с установленной инфекцией, вызванной Herpes-zoster, следующая терапия:
#Валацикловир 1000 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,37,108,224-226] (5С);
Фамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь не менее 10 дней. [3,4,5,37,108,224-226] (5С);
#Ацикловир** 800 мг 5 раз в сутки внутрь (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или #ацикловир** по 750 — 1000 мг 3 раза в сутки в / в капельно не менее 10 дней (применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,37,108,224-226] (5С).
Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) ПЦП при числе CD4<200 кл/мкл (менее 15%) и лечение по указанным схемам в таблице 8. [3,5,37,108,227-231] (5С):

Таблица 8 Схемы профилактики токсоплазмоза при CD4 <200 кл/мкл

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4>200 кл/ мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес. При рО 2 <70 мм. рт. ст. или альвеолярно-артериолярном градиенте по кислороду>35 мм. рт. ст. назначается преднизолон** 1 мг/кг с последующим уменьшением дозы [5], а также оксигенотерапия.

Рекомендовано проводить первичную профилактику (превентивное лечение) токсоплазмоза при числе CD4 <200 кл/мкл (менее 15%). [234,235] (2В):
Профилактика (при уровне CD4 <200 кл/ мкл) - # ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** 80/400 мг 1 раз в сутки ежедневно [37] (2В) или 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108, 234, 235, 254] (2В).
При непереносимости ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+ Триметоприм]** - # дапсон** 100 мг (2 таб.) 1 раз в сутки внутрь ежедневно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37, 108, 234, 235, 254] (2В).

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4> 200 кл/ мкл и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 3 мес.

Лечение токсоплазмоза (чаще диагностируют церебральную форму) рекомендуется при малейшем подозрении на заболевание, не дожидаясь результатов обследования [108, 232, 233] (2А).

Схема выбора: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, 25 /5 мг/кг внутрь. Или Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** в/в капельно. Начальная доза составляла 50/10 мг/кг/день или 75/15 мг/кг/день в два приема, до клинического улучшения (обычно 3-5 дней), затем 37,5/7,5 мг/кг/день не менее 6 нед. (до элиминации не менее 75 % очагов на МРТ головного мозга). После окончания лечебного курса проводится вторичная профилактика токсоплазмоза по схеме по триметоприму 160 / 800 мг 2 раза в сутки ежедневно до достижения CD4 >200 кл/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ в течение 6 мес.

Химиопрофилактику церебрального токсоплазмоза головного мозга назначают по иммунологическим показаниям при количестве CD4<100 кл/мкл и при наличии антител к токсоплазме класса IgG.

Приоритетные схемы: Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** в дозе по триметоприму 160/800 мг 1 раз в сутки 3 раза в нед или 80/400 1 раз в сут ежедневно.

Альтернативная схема: #Дапсон** 100 мг (2 таб.) 1 раз в сут ежедневно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [383] (2В). Превентивную терапию церебрального токсоплазмоза прекращают при повышении количества CD4 на фоне АРТ> 200 кл/мкл в течение 3 мес.

Всем пациентам с ВИЧ-инфекцией и подтвержденной саркомой Капоши рекомендовано назначение АРТ, которая является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения [3,37,108]. При тяжелых формах саркомы Капоши, протекающей с вовлечением внутренних органов и/или диссеминированных поражениях кожи, рекомендуется к стандартной АРТ добавить противоопухолевые химиопрепараты (по АТХ-классификации: Противоопухолевые препараты) по согласованию онкологом-химиотерапевтом [3,4,5,108,167, 236] (2А).
Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного стоматита:

Схема выбора: Флуконазол** 200 мг внутрь в первые сутки, затем – 100 мг внутрь 1 раз в сутки до достижения клинического эффекта (7 – 14 дней) [3,4,5,108, 238,239] (5С).

Альтернативные схемы:
#Итраконазол 100 мг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [3,4,5,108,238,239] (5С);
# Позаконазол** 400 мг 2 раза в сутки в первые 1 – 3 дня лечения, далее – 400 мг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [3,4,5,108,239, 240,242] (2В);
#Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в / в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сутки, поддерживающая доза 3-4 мг/кг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [108] (5С);
Каспофунгин** 50 мг в сутки внутривенно [108] (5С);
#Микафунгин** 150 мг в сутки внутривенно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
#Амфотерицин В** 0,3 мг/кг в сутки внутривенно капельно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [3,4,5,108] (5С).

Профилактика рецидивов:

Флуконазол** 100 – 200 мг внутрь ежедневно [3,5,108] (5C) или 200 мг 3 раза в нед до повышения количества CD4> 200 кл/мкл [243] (2B).

Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при наличии кандидозного эзофагита:

Лечение. Схема выбора: Флуконазол** 400 мг в первые сутки, далее 200 мг в сутки внутрь в течение 2 – 3 нед [3,4,5,108] (5С).

Альтернативные схемы:
#Итраконазол 100 – 200 мг 2 раза в сутки от 3 недель до 7 месяцев (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
#Позаконазол** 400 мг 2 раза в сутки в первые 3 дня лечения, далее – 400 мг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р). [108, 240] (5С);
#Вориконазол** 200 мг внутрь 2 раза в сутки или в/в насыщающая доза 6 мг/кг 2 раза в сут, поддерживающая доза 3-4 мг/кг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
Каспофунгин** 50 мг в/в 1 раз в сутки [108] (5С);
Микафунгин** 150 мг в/в 1 раз в сутки. [108, 241] (2B);
#Амфотерицин В** 0,3-0,7 мг/кг в сутки в/в капельно, далее доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С);
#Амфотерицин В [липосомальный] 4 мг/кг в сутки в/в капельно (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
Рекомендовано проводить профилактику (превентивное лечение) и лечение нетуберкулезных микобактериозов (M. avium complex, M. genavense, M. kansasii) при уровне CD4<50 кл/мкл комбинацией антибактериальных препаратов для системного использования (по АТХ-классификации: антибактериальных препаратов системного действия) и противотуберкулезных препаратов (по АТХ-классификации: противотуберкулезные препараты) в два этапа – индукционная и поддерживающая терапия не менее 12 мес [108,174] (5С).

Индукционная терапия (не менее 8 нед):
Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки + этамбутол** 15 – 20 мг/кг 1 раз в сутки + #рифабутин** 5 мг/кг 1 раз в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
По решению врачебной комиссии при непереносимости кларитромицина** возможно включение в комбинацию #азитромицина** 500 мг 1 раз в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).
При генерализованном микобактерибиозе возможно использование в схеме четвертого препарата – #амикацина** 15 мг / кг в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р), либо левофлоксацина** 500 – 1000 мг 1 раз в сутки, либо #моксифлоксацина** 400 мг в сутки) (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).

Поддерживающая терапия:
Кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки, этамбутол** 15 – 20 мг/кг 1 раз в сутки [108] (5С).

Профилактика (для всех пациентов при уровне CD4<50 кл/мкл) [108] (5С):
#Азитромицин** 1250 мг 1 раз в нед, либо кларитромицин** 500 мг 2 раза в сутки (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [108] (5С).

Комментарии: профилактика проводится до достижения CD4 >100 кл/ мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 мес .

Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам при подтверждении криптококковой инфекции с поражением ЦНС следующее лечение [108,244,246,247,248,255] (5С):

Таблица 9 Схема лечения криптококковой инфекции с поражением ЦНС

Рекомендовано всем ВИЧ-инфицированным пациентам назначение иммуноглобулинов при подтверждении [3,4,5,37] (5С):
Иммунодефицита (с заместительной целью);
Идиопатической тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития;
Тяжелых бактериальных и вирусных вторичных и сопутствующих заболеваний;
Аутоиммунных периферических нейропатий.

Комментарии: дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов. Иммуноглобулин человека нормальный** вводят в/в в виде инфузии. Повторное введение осуществляют не ранее чем через 24 ч.

Прим.1 # - препараты, применяемые офф-лейбл (использование лекарственных средств по показаниям, не упомянутым в инструкции по применению и назначаются в исключительных случаях после утверждения врачебной комиссией)

Прим. 2 ** - препараты, входящие в список ЖНВЛП

Не показано для лечения ВИЧ-инфекции. Лечение хирургической патологии регламентировано соответствующими клиническими рекомендациями.

В настоящее время не существует альтернативных АРТ способов лечения ВИЧ-инфекции . ВИЧ-инфекция не предполагает специальной диетотерапии. Обезболивание регламентировано соответствующими клиническими рекомендациями и при наличии показаний.

Профилактика ВИЧ-инфекции осуществляется органами государственной власти, органами местного самоуправления, работодателями, медицинскими организациями, общественными объединениями путем разработки и реализации системы правовых, экономических и социальных мер, направленных на предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление ВИЧ-инфекции.

Профилактика ВИЧ-инфекции обеспечивается путем [175-180]:
Разработки и реализации программ профилактики ВИЧ-инфекции;
Осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению ВИЧ-инфекции, диспансерному наблюдению за лицами с ВИЧ-инфекцией.

Рекомендован в целях профилактики ВИЧ-инфекции комплекс следующих мероприятий [181-189] (1В):

Информирование населения по вопросам ВИЧ-инфекции и ассоциированных с ней заболеваний;
Выявление у пациентов признаков, свидетельствующих о наличии рискованного поведения и информирование таких пациентов о средствах и способах изменения степени риска и необходимости регулярного медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию, а также мотивационное консультирование таких лиц, в целях формирования у них приверженности к здоровому образу жизни, отказа от рискованного поведения;
Мотивирование обслуживаемого контингента на обследование на ВИЧ-инфекцию, в том числе информирование граждан о возможности медицинского освидетельствования на ВИЧ-инфекцию с предоставлением контактной информации медицинских организаций, в которых возможно осуществить добровольное, в том числе анонимное, освидетельствование на ВИЧ-инфекцию;
Обследование на ВИЧ-инфекцию по клиническим показаниям;
Проведение диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией;
Организация и проведение обследования населения на ВИЧ-инфекцию,

в том числе скринингового.

Контактными лицами при ВИЧ-инфекции считаются медицинские работники в случае возникновения риска инфицирования ВИЧ при оказании помощи лицам с ВИЧ/СПИДом, имевшие возможность инфицироваться исходя из известных механизмов, путей и факторов передачи возбудителя инфекции.

В рамках оказания врачом-инфекционистом медицинской помощи лицам, контактировавшим с ВИЧ-инфекции, проводится комплексная оценка вида и типа контакта, результатов лабораторных исследований источника и контактного лица, клинического осмотра и консультирования пострадавшего лица. При необходимости к работе с пострадавшими могут привлекаться клинический, медицинский психолог, врач-психиатр-нарколог, врач-психотерапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-дерматовенеролог, врач-эпидемиолог, врачи иных специальностей.

Комплексная оценка включает:
Оценка типа контакта;
Оценка необходимости назначения ПКП ВИЧ;
Тестирование на ВИЧ контактного лица и источника инфекции

(если возможно);

Если источник инфицирован ВИЧ, выясняют, получал ли он АРТ.
Если пострадавшая – женщина, необходимо провести тест на беременность и выяснить, не кормит ли она ребёнка грудью.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией, назначать как метод постконтактной профилактики (ПКП) АРВП для предотвращения инфицирования ВИЧ [190, 191] (2В).

Комментарии: Эффективность ПКП не составляет 100%. Зафиксированы случаи развития ВИЧ-инфекции без какого-либо убедительного объяснения неэффективности ПКП. По ПКП не проводилось рандомизированных исследований. Имеются данные исследований случай/контроль, данные наблюдений и моделей на обезьянах.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, назначать ПКП [190,191,192,193] (5С) следующим контингентам:
Медработники и другие лица, пострадавшие при оказании помощи пациентам;
При следующих видах контактов, при которых обосновано проведение ПКП ВИЧ – контакт с кровью, окрашенной кровью слюной, грудным молоком, выделениями из половых органов, спинномозговой, амниотической, перитонеальной, синовиальной, плевральной и перикардиальной жидкостями;
При следующих типах контакта, требующих проведение ПКП ВИЧ: через слизистые оболочки (попадание брызг в глаза, нос или полость рта), парентеральный.

Комментарии: ПКП ВИЧ не требуется в следующих случаях :
Комментарии: Врачам МО, где произошла аварийная ситуация, оказание первой помощи в виде самопомощи пострадавшего, привлечение к оказанию первой помощи среднего медицинского персонала, а также других лиц, находящихся в месте аварии (в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 "Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней", Приказом МЗ РФ от 9 января 2018 г. N1н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи" ):

В случае порезов и уколов немедленно снять перчатки, вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать руки 70% раствором этанола**, смазать рану 5% спиртовым раствором йода** (МНН по ГРЛС: Йод+ [Калия йодид+Этанол] **) ;
При попадании крови или других биологических жидкостей на кожу, это место обработать 70% раствором этанола**, обмыть водой с мылом и повторно обработать 70% раствором этанола**;
При попадании крови и других биологических жидкостей на слизистую оболочку глаз, полости носа и рта: ротовую полость промыть большим количеством воды и прополоскать 70% раствором этанола**, слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой (не тереть);
При попадании крови и других биологических жидкостей на халат, одежду: снять рабочую одежду и погрузить в дезинфицирующий раствор.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, проведение консультирования и поддержки лиц, подвергшихся контакту с ВИЧ [186, 193] (2В):
Обсуждение риска инфицирования ВИЧ;
Обсуждение рисков и преимуществ проведения ПКП ВИЧ;
Обсуждение нежелательных явлений и побочных эффектов ПКП ВИЧ.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, как можно раннее начало ПКП после состоявшегося контакта при наличии показаний ПКП [190] (4С).

Комментарий: приём АРВП должен быть начат в течение первых двух часов, но не позднее 72 часов. При назначении ПКП ВИЧ пациент информируется о назначаемых препаратах, производится оценка сопутствующей патологии и возможных межлекарственных взаимодействий. При появлении дополнительной информации схема корректируется. Проводится работа по повышению приверженности при назначении ПКП ВИЧ.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, проводить 28-дневный курс приема АРВП, подобранных с учетом возраста пациента. Режим ПКП ВИЧ из двух АРВ-препаратов эффективен, но предпочтительнее назначение трёх препаратов [191] (2В).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, назначение следующих схем для ПКП :
В качестве предпочтительной основы режима для ПКП ВИЧ-инфекции рекомендуется #TDF**+3TC* *(Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или #TDF**+FTC** (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или #TDF/FTC (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [191] (2В);
В качестве предпочтительного третьего препарата для ПКП ВИЧ рекомендуется #RAL** (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) или #DRV**+r** 800/100 мг (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р)[37,191] (2В);
#DTG** может рассматриваться как альтернативный вариант третьего препарата для ПКП ВИЧ (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [37,191] (2В);
#BIC/FTC/TAF** в форме ФКД может рассматриваться как альтернативный вариант схемы для ПКП ВИЧ (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [384] (4С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация , диспансерное наблюдение за пострадавшими и лицами, получившими ПКП ВИЧ, обеспечение профилактических мероприятий при необходимости [190,191,192,194,195,196,197] (4С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных и/или врачам МО, ответственным за наблюдение контактных и/или врачам МО, где произошла аварийная ситуация, тестирование на ВИЧ в день аварийной ситуации и через 1,3, 6, 12 мес после контакта [190,192,193] (5С).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при заражении ВИЧ контактного лица, обеспечение его АРВП [37,92,146,198,199] (5С).

Администрации МО в случае, если авария связана с оказанием медицинской помощи ВИЧ инфицированным, обязана незамедлительно предпринимать действия по регистрации аварийной ситуации и проводить комплекс мероприятий по оказанию первичной помощи пострадавшему, а также организовать предоставление контактному лицу консультации врача-инфекциониста (при его отсутствии, а также выходные и праздничные дни – дежурного врача):

Сотрудники МО должны незамедлительно сообщать о каждом аварийном случае руководителю подразделения, его заместителю или вышестоящему руководителю;
В соответствии с установленными требованиями уполномоченное лицо МО проводит оформление аварийной ситуации, связанной с риском инфицирования ВИЧ при оказании медицинской помощи;
Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждой МО и актироваться как несчастный случай на производстве с составлением Акта о несчастном случае на производстве;
Уполномоченное лицо МО заполняет Журнал регистрации несчастных случаев на производстве;
Уполномоченное лицо МО организовывает проведение эпидрасследования с целью уточнения причины травмы и установить связь причины травмы с исполнением медработником служебных обязанностей;
С целью своевременного оказания помощи контактным, пострадавшим при оказании медицинской помощи, на территории региона обеспечивается поддержание неснижаемого запаса экспресс-тестов для диагностики ВИЧ-инфекции, (для минимизации ложноположительных и ложноотрицательных результатов тестирования, необходимо использовать тест-системы с наилучшими характеристиками аналитической и диагностической чувствительности и специфичности) [368-371]. и АРВП, применяемых для ПКП ВИЧ, в уполномоченных МО, с учетом организации круглосуточного доступа к АРТ в течение 2 час после травмы. Препараты должны находиться в месте, доступном для персонала учреждения, в том числе в вечернее и ночное время, выходные и праздничные дни. Функция назначения лекарственных препаратов в указанных случаях возлагается на дежурного врача.

Диспансерное наблюдение является обязательным условием проведения АРТ. Все пациенты с диагностированной ВИЧ-инфекцией, обратившиеся в специализированные учреждения здравоохранения (уполномоченная медицинская организация), после консультирования, проведения клинического обследования с установлением клинического диагноза подлежат постановке на диспансерный учёт и комплексному обследованию, а также подготовке к АРТ.

Диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом-инфекционистом центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями или врачами-инфекционистами других уполномоченных госорганом исполнительной власти в сфере здравоохранения медицинских учреждений (федерального, регионального и муниципального подчинения), прошедшими подготовку для работы с пациентами с ВИЧ-инфекцией, при взаимодействии со специалистами центра СПИД.

Задачи обследования при постановке на диспансерный учёт по поводу ВИЧ инфекции включают:

Подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции;
Определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;
Выявление показаний к АРТ;
Выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
Проведение диагностики, лечения и профилактики вторичных заболеваний;
Выявление сопутствующих заболеваний (в том числе связанных с ВИЧ-инфекцией), определение их тяжести и необходимости дообследования и лечения;
Консультирование, установление контакта и психосоциальную адаптацию пациента.

Задачами клинико-лабораторного обследования, проводимого на фоне АРТ, являются:
Оценка течения ВИЧ-инфекции;
Оценка эффективности проводимой терапии;
Оценка безопасности проводимой терапии;
Оценка полноты проведения терапии;
Выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, показаний к их профилактике и лечению, оценка их течения;
Оценка приверженности пациента терапии и выявление факторов, ее нарушающих.

Плановые диагностические мероприятия при диспансерном наблюдении пациентов с ВИЧ инфекцией перед началом и в процессе проведения АРТ - см. раздел «Диагностика заболеваний», подразделы 3-5.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, провести плановые диагностические и консультативные мероприятия в процессе проведения АРТ с целью выявления её эффективности и безопасности, а также приверженности лечению (таб. 10) [3,4,5,37,202] (2А).

Таблица 10. Сроки плановых обследований у пациентов, получающих АРТ [150,161,203-209].

Комментарий: если через 1,5 года после начала АРТ у пациента в течение 6 мес и более отсутствуют клинические проявления вторичных заболеваний, а в двух последних исследованиях, проведённых с интервалом не менее 3 мес, количество CD4≥ 500 кл/ мкл и ВН ВИЧ ниже уровня определения, плановые визиты возможно проводить с интервалом в 6 мес.

Диспансерное наблюдение направлено на реализацию прав граждан на повышение качества и продолжительности жизни, сохранение трудоспособности ВИЧ-инфицированных, сохранение здоровья и предупреждение несвоевременной диагностики у лиц, имевших риск заражения ВИЧ. Основной задачей диспансерного наблюдения является динамическое лабораторное и клиническое наблюдение за состоянием здоровья в целях профилактики заболевания, своевременного выявления инфекционного процесса, осуществления лечения, предупреждения и/или своевременного выявление осложнений, оппортунистических инфекций и вторичных заболеваний, осуществления психосоциальной поддержки пациентов, инфицированных ВИЧ [21,31].

Место наблюдения: Центр СПИД и в кабинете врача-инфекциониста по работе с больными ВИЧ-инфекцией в МО по месту жительства / регистрации пациента в уполномоченной медицинской организации, под контролем врачебной комиссии Центра СПИД [22].

Диспансерное наблюдение врачом-инфекционистом по месту жительства / регистрации может осуществляться после подтверждения диагноза и выбора режима терапии специалистами Центра СПИД, под контролем врача-инфекциониста Центра СПИД. В случае вирусологической, иммунологической или клинической неудачи лечения все решения о смене режима терапии, дальнейшей тактики диспансерного наблюдения принимаются совместно с врачом-инфекционистом Центра СПИД.

Специалист, осуществляющий «Д»-наблюдение: Диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом-инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и/или врачами-инфекционистами других уполномоченных медицинских организаций (федерального, регионального и муниципального подчинения), прошедшими подготовку для работы с пациентами с ВИЧ-инфекцией, которые являются ответственными в своей МО.

Длительность диспансерного наблюдения : пожизненно.

Объем диспансерного наблюдения - см. раздел 2 «Диагностика заболевания» и подраздел 2 «Диспансерного наблюдение» раздела 5.

В рамках диспансерного наблюдения осуществляется лечение ВИЧ-инфекции, профилактика и лечение вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции в соответствии с разделом «3. Лечение».

Данные внесенные в амбулаторную карту должны быть идентичны данным, внесенным в ФРВИЧ с заполнением соответствующих полей: СНИЛС, уникальный номер регистровой записи (УНРЗ) из Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ФРВИЧ), место выявления, а также указывать категорию населения (гражданин России житель данного субъекта, житель другого субъекта, иностранный гражданин, лицо без гражданства; лицо без определенного места жительства, без гражданства (гражданство неизвестно); находился в учреждении уголовно-исполнительной системы (УИС), в т.ч. в следственном изоляторе, колонии; когда освободился.

Кроме этого, целесообразно указать социальный статус ВИЧ-инфицированного: рабочий; служащий, в т.ч. сотрудник МВД, министерства обороны; пенсионер; инвалид; дошкольник, в т.ч. посещающий детское дошкольное учреждение; школьник; студент, в т.ч. профессиональное образование среднее, высшее; безработный; не работает и не учится в возрасте: мужчины – 16-59 лет, женщины – 16-54 года; декретированный контингент.

Также в амбулаторной карте отражаются: диагнозы и состояния, сопутствующая патология, схемы лечения и причины её изменения, акушерский анамнез (роды, дети).

Диагностические мероприятия при постановке на диспансерный учёт - см. раздел 2 «Диагностика заболевания».

Лечение ВИЧ-инфекции проводится пожизненно и требует от пациентов точного соблюдения рекомендаций врачей и режима терапии.

В настоящее время АРТ является основным компонентом лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания. Раннее начало АРТ позволяет достичь не только улучшения клинического прогноза заболевания, но и снижения уровня распространённости ВИЧ-инфекции в популяции. Нерегулярный прием АРТ может приводить к развитию резистентности ВИЧ к АРВП, неэффективности проводимого лечения и необходимости коррекции схемы АРТ.

Таким образом, высокая приверженность лечению, как часть соблюдения режима АРТ и диспансерного наблюдения, играет ключевую роль в эффективности проводимой терапии, а выполнение задачи привлечения и удержания пациентов в рамках существующей системы помощи имеет важнейшее значение для общественного здоровья граждан.

Под приверженностью лечению понимают:

приём препаратов в строгом соответствии с назначением врача, когда пациент:

вовремя принимает лекарство;

принимает его в предписанной врачом дозе;

соблюдает рекомендации по диете.

ВОЗ рекомендует считать пороговым значением 95% уровень приверженности, так как он обеспечивает наилучший вирусологический ответ на проводимую терапию. При этом предлагается установить следующие уровни оценки приверженности:

высокий – пациент принимает ≥ 95% предписанных доз АРВП;

средний – 85–94%;

низкий – ≤ 85%

Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению и лечению ВИЧ-инфекции осуществляется в рамках мультипрофессионального пациент-ориентированного подхода в том числе с использованием цифровых платформ для пациентов с возможностью дистанционного наблюдения за состоянием здоровья (далее - ЦП). Цифровые платформы должны иметь интеграцию с федеральным регистром лиц, инфицированных ВИЧ, обеспечивать инструменты для мониторинга приема препаратов, получения консультаций, обучения и взаимодействия с медицинскими учреждениями в режиме реального времени, а также для анализа данных дистанционного наблюдения и обратной связи с пациентами.

Использование ЦП может позволить обеспечить соблюдение режимов лечения и регулярного медицинского контроля для пациентов с ВИЧ. Также, на ЦП возможно размещение информации о важности пожизненного лечения ВИЧ-инфекции и необходимости строго следовать медицинским рекомендациям.

Одной из дополнительных возможностей ЦП является предоставление телемедицинских консультаций, уведомлений о приеме медикаментов и отслеживания эффективности лечения.

В рамках ЦП возможно использование мобильных приложений и/или веб-сервисов, позволяющих пациентам следить за приемом медикаментов в реальном времени, получать напоминания о приеме препаратов и консультациях с врачом, вести журнал питания и соблюдения рекомендованных диет, обеспечить возможность онлайн-записи на прием к врачу, получения направлений, результатов анализов и консультаций в режиме реального времени.

Через ЦП возможно проведение вебинаров, мастер-классов и тренингов, акцентируя внимание на важности соблюдения режима лечения.

На основе собранных с использованием ЦП данных возможно определять уровень приверженности пациента к лечению, предоставляя автоматические рекомендации лечащему врачу для улучшения эффективности терапии.

В целях реализации мультипрофессионального подхода в учреждениях здравоохранения и обеспечения доступа ЛЖВ к немедицинскому сервису, уходу и поддержке целесообразно сохранить и расширить психолого-социальное консультирование, в том числе и в рамках Школы пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Для повышения доступности данной медицинской услуги организация Школы пациентов также возможна в рамках использования ЦП.

В соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи взрослым при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), утвержденным приказом Минздрава России от 23.06.2022г. №438н Школа пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, должна быть организована с определёнными частотой предоставления и кратностью применения.

При организации Школы пациентов, инфицированных вирусом

иммунодефицита человека, рекомендуется отразить темы:
Общие сведения о ВИЧ/СПИД;
Как поддержать своё здоровье при ВИЧ-инфекции;
Доступность лечения ВИЧ-инфекции;
Рождение здорового ребёнка;
Взаимодействие с другими людьми.

При оценке эффективности применения ЦП целесообразно обращать внимание на следующие критерии:

повышение приверженности пациентов лечению (уменьшение числа пропусков приема АРТ у пациентов, получающих АРТ, целевой уровень - прием более 95% предписанных доз);
повышение приверженности ДН (своевременное и в полном объеме выполнение пациентами врачебных рекомендаций и получение необходимых медицинских услуг);
снижение числа пациентов, имеющих определяемую вирусную нагрузку;
снижение количества очных обращений пациентов для получения консультаций по текущим вопросам, связанным с основным заболеванием, касающимся изменений в самочувствии и иным вопросам (выписка рецептов на АРТ или иные лекарственные препараты, получение направлений и т.д.);

В качестве дополнительных критериев также возможно оценивать

снижение количества госпитализаций пациентов по профилю «ВИЧ-инфекция»;
снижение смертности от ВИЧ-инфекции;
повышение удовлетворенности пациентов доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи.
сокращение времени оперативного реагирования врача (укорочение периода от момента выявления изменений показателей состояния здоровья пациента или отклонений от назначенного плана обследования и лечения до проведения консультативного взаимодействия с пациентом).

Меры программного уровня [127,217,218,219]:
Доступность всех видов медицинской помощи, социальная поддержка, психологическое сопровождение;
Разработка, производство, регистрация и укрепление системы управления поставками лекарственных средств;
Использование комбинированных препаратов с фиксированными дозами; оптимизация системы медицинской и социальной реабилитации потребителей психоактивных веществ.

Меры индивидуального характера:
Просвещение и консультирование пациентов;
Взаимная поддержка;
Лечение депрессии и расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ; средства напоминания и взаимодействия;
Мониторинг ВН;
Подсчёт количества таблеток;
Самоотчет.

Учитывая пожизненный характер ВИЧ-инфекции, возможность заражения COVID-19 на фоне иммунодефицита предполагает более тяжелые проявления болезни при сочетанной патологии [256,261,262]. Риск тяжелого течения коинфекции COVID-19 / ВИЧ возрастает в зависимости от возраста, пола, а также сопутствующих заболеваний: сердечно-сосудистые, хронические заболевания легких, ожирение, онкологические заболевания, диабет, хронические заболевания печени, (гепатиты В и С) и ЖКТ, наркомания [260,262,263].

Одним из патогномоничных признаков также является специфическое поражение коронавирусом макрофагов и лимфоцитов, что проявляется лимфопенией и нарушением регуляции всех звеньев иммунного ответа. Апоптозу лимфоцитов способствует нарушение экспрессии провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и др.). Увеличение уровня ИЛ-6 и ФНО-α обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией при COVID-19, способствуя прогрессированию иммунодефицита и постепенному истощению, в особенности у больных ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний и без приема АРТ [261,266,268,269].

Бессимптомное течение COVID-19 в общей популяции людей отмечается не менее чем у 20% заболевших, в то время у ВИЧ-инфицированных пациентов отмечено только у 2,6% [264,266,269].

Тяжелое течение болезни связано с дыхательной недостаточностью при развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сепсиса, септического (инфекционно-токсического) шока, ДВС-синдрома, тромбозов и тромбоэмболии [264,265,268,269].

На данный момент недостаточно данных о клинических особенностях течения сочетанной инфекцией ВИЧ/SARS Cov-2, и они противоречивы. Проведенный анализ клинических симптомов выявил, что у больных COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции наиболее часто регистрировались усталость, слабость (82,1%), потеря обоняния и/или вкуса (66,6%), повышенная температура (61,5%), одышка, затруднение дыхания (53,8%), боль в груди (48,7%), головная боль (46%), миалгии и артралгии (41,0%) [263,266,269]. У некоторых больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения ЖКТ: тошнота, повторная рвота, диарея, которая отмечается, по данным различных исследований, до 30% случаев [264,268].

Проведенные многоцентровые исследования больных COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции показали, что низкое количество CD4 или отсутствие АРТ связаны с повышенным риском инфицирования SARS-CoV-2, а пациенты старше 60 лет с содержанием CD4 <200 кл/мкл и хронической коморбидной патологией потенциально подвержены более высокому риску тяжелого течения и неблагоприятному прогнозу заболевания [262,263,265,268].

У пациентов с коинфекцией ВИЧ/SARS-CoV-2 чаще встречаются сопутствующие заболевания (туберкулез, кандидоз, вирусные гепатиты, заболевания печени, почек, легких, ЖКТ), которые осложняют течение COVID-19 и вызывают существенные сложности при диагностике заболевания [258,259,260,261,265,267].

Заболеваемость COVID-19 у больных с ВИЧ-инфекцией статистически по исследованиям оказалась не выше, чем у людей без ВИЧ, следовательно, эти данные позволяют предположить, что SARS-CoV-2 не действует как оппортунистический патоген у пациентов с ВИЧ [262,263,268]. Взаимосвязь между выраженной иммуносупрессией при ВИЧ-инфекции и тяжестью COVID-19 требует дальнейшего изучения.

Диагноз устанавливается на основании сочетания клинических симптомов, результатов лабораторных исследований (ПЦР РНК SARS-CoV-2, наличие повышения титра антител класса IgM к SARS-CoV-2) и характерных патологических изменений на КТ легких (спиральная компьютерная томография легких).

Комментарии: КТ имеет высокую чувствительность выявления изменений в легких. Двусторонние интерстициальные изменения в виде «матового стекла» различной степени распространенности (КТ1–КТ4) характерны как для COVID-19, так и для оппортунистических заболеваний при ВИЧ-инфекции с поражением легких: пневмоцистной, кандидозной, ЦМВ пневмонии, туберкулеза легких, поэтому только по данным КТ невозможно установить этиологический диагноз [263,264,266,269].

Врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных при характерных изменениях на КТ легких (спиральной компьютерной томографии легких) направлять на фибробронхоскопию (ФБС) с исследованием бронхоальвеолярного лаважа при отсутствии противопоказаний с целью дифференциальной диагностики. При невозможности проведения ФБС, исследовать мокроту:

Методом ПЦР для уточнения генома оппортунистических возбудителей (пневмоциста, ЦМВ, Candida, микобактерия);
Бактериологическим методом для выделения возбудителя и определения чувствительности к антимикробным препаратам (по АТХ-классификации: противомикробные препараты системного действия) с целью исключения бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей;
Для исключения бактериальной септической пневмонии у ВИЧ-позитивных пациентов проводится регистрация электрокардиограммы, эхокардиография.

Комментарии: не зависимо от результата ПЦР мазка на SARS-CoV-2, выделение возбудителя при ПЦР или бактериологическом исследовании лаважной жидкости или мокроты позволит корректировать этиологическую терапию.

Симптомы COVID-19, пневмонии другой этиологии (пневмоцистной, кандидозной, ЦМВ) и туберкулеза могут быть схожи (симптомы интоксикации, кашель, слабость). Отличительным является лишь то, что при COVID-19 все симптомы развиваются быстро и без присоединения осложнений имеют либо регресс к 7 дню болезни или дальнейшее прогрессирование заболевания.

При поражении легких при ВИЧ-инфекции характерно постепенное развитие дыхательной недостаточности (более 14-20 дней).

В большинстве случаев сочетанная патология ВИЧ/SARS-CoV-2 встречается у больных в более молодом возрасте - 35-47 лет (71,8%), чем у ВИЧ-негативных пациентов с COVID-19 [260,261,262,268].

Лечение COVID-19 проводится в соответствии с актуальными протоколами временных рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)».

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных при коинфекции ВИЧ/SARS-CoV-2 :
Пациентам при тяжелом течении COVID-19 глюкокортикоидную терапию проводить персонализировано; [387].

Комментарии:

По показаниям дозы могут быть увеличены. Максимальная доза ГКС применяется в течение 3-4 суток, с обязательным динамическим контролем глюкозы в крови и АД, а затем снижается при стабилизации состояния;
Применение стероидных гормонов (по АТХ-классификации: кортикостероиды системного действия) не рекомендовано при легком и среднетяжелом течении COVID-19 без кислородотерапии, т.к. может увеличивать период вирусовыделения.
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных при коинфекции ВИЧ/SARS-CoV-2 [266] (5C) :
Пациентам при тяжелом течении COVID-19 при длительности заболевания не более 7 дней, для блокировки «цитокинового шторма» совместно с ГКС таргетную (биологическую) терапию проводить с осторожностью персонализировано, с учетом уровня CD4 и наличия вторичных заболеваний;

Комментарии: Гормональная и иммунотерапия COVID-19 повышает риск развития/активации бактериальной, грибковой и другой оппортунистической флоры, поэтому у ВИЧ-инфицированных пациентов препараты назначаются с обязательным предварительным определением ИС и нежелательно назначение при СД4 менее 300 кл/мкл.

• Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных при коинфекции :
Больным, имеющим CD4 <200 кл/мкл, при лечении показано назначение специфических препаратов для профилактики оппортунистических инфекций (#Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]**, флуконазол**) (Применимо для кодов МКБ-10: В20-24, которые входят в распоряжение Правительства 1180-р) [3,5,37,108,227-231] (2В).
Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных при коинфекции ВИЧ/SARS-CoV-2 :
Пациентам ВИЧ инфекцией при диагностике и лечении COVID-19 следует продолжать АРТ в прежнем объеме с учетом межлекарственных взаимодействий [387] (4С).

Вакцинация – необходимая мера профилактики инфекционных осложнений у ВИЧ-инфицированных взрослых.

Люди, живущие с ВИЧ, подвергаются повышенному риску широкого спектра инфекций, и поэтому вакцинация остается важной стратегией защиты для обеспечения здоровья данной уязвимой группы населения [273, 274, 275, 276].

Общие принципы вакцинации ВИЧ-инфицированных [277, 278]

Инактивированные (или убитые) вакцины безопасны для людей с иммуносупрессией, их можно назначать ВИЧ-инфицированным пациентам так же, как людям, не инфицированным ВИЧ.

Живые вакцины (вакцина для профилактики туберкулеза**, вакцина для профилактики брюшного тифа**, вакцина для профилактики полиомиелита**, вакцина для профилактики ветряной оспы**, вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита** и вакцина для профилактики желтой лихорадки**) могут быть опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов. При необходимости проведения вакцинации от данных заболеваний, следовать инструкции к соответствующему иммунобиологическому препарату.

Иммуноглобулины для постконтактной профилактики необходимо назначать ВИЧ-инфицированным по тем же показаниям, как и людям, не инфицированным ВИЧ.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, проводить вакцинацию пациентам в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, в том числе после достижения неопределяемой ВН ВИЧ и восстановления иммунного статуса (CD4> 200 кл /мкл) [279,280] (5С).

Комментарий : Учитывая, что рекомендации по вакцинам для ВИЧ-инфицированных взрослых часто аналогичны рекомендациям для людей, не инфицированных ВИЧ, существуют важные различия, поскольку ВИЧ может влиять на эффективность и безопасность вакцин, а применение некоторых из них может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами.

Рекомендуемые дозы, время введения вакцин могут отличаться в зависимости от ВИЧ-статуса, а ряд вакцин (например, живые) противопоказаны ВИЧ-инфицированным лицам с клинической манифестацией болезни и тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл / мкл).

Убитые вакцины можно использовать во время беременности и грудного вскармливания, если существует значительный риск инфекции или другие клинические показания. Живые вакцины противопоказаны при беременности.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, при CD4 <200 кл /мкл (<15%) или определяемой виремии у пациентов рассматривать возможность проведения вакцинации после начала АРТ с оценкой ее эффективности (ВН ниже уровня определения, менее 50 копий/мл, и CD4 >200 кл /мкл) [277, 280, 281] (5С).

Комментарий : У ВИЧ-инфицированных взрослых с тяжелым иммунодефицитом (CD4 <200 кл / мкл или <15%) следует отложить вакцинацию до начала АРТ и восстановления иммунного статуса, поскольку это позволит ослабить или устранить вакциноассоциированную вирусемию и потенциально улучшить иммунный ответ на вакцинацию.

Рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, из-за снижение ответа на иммунизацию (более низкие показатели сероконверсии и быстрое снижение титра антител) у ЛЖВ не использовать ускоренные схемы вакцинации и при числе CD4 <200 кл /мкл или определяемой виремии учитывать титры антител для оценки их эффективности [282, 283] (2В).

Комментарий: по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции снижается ответ как на инактивированные, так и на живые вакцины. В связи с этим можно рассмотреть у ВИЧ-инфицированных пациентов использование более высоких доз вакцин и более частую ревакцинацию, однако даже эти меры не могут гарантировать достаточную напряженность поствакцинального иммунитета.

Не рекомендуется врачам, ответственным за наблюдение ВИЧ-инфицированных, в течение первых 4 недель после вакцинации пациентов проводить определение ВН ВИЧ [280, 283, 284] (5С).

Комментарий : после вакцинации ВИЧ-инфицированных часто наблюдается временное повышение уровня РНК ВИЧ с достижением пиковых значений через 1-3 недели. Это является результатом стимуляции клеточного иммунитета, что не имеет клинического и иммунологического значения.

Живые аттенуированные вакцины

Вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита** (КПК**)

Не рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым с тяжелой иммуносупрессией вакцина для профилактики кори, краснухи и паротита** и другие комбинированные вакцины, содержащие вакцину для профилактики кори**. Данные вакцины противопоказаны ВИЧ-инфицированным взрослым с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл/мкл или <15%) [275, 278] (5С).
Рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым с бессимптомной или слабо выраженной иммуносупрессией вакцину для профилактики кори краснухи и паротита** и другие комбинированные вакцины, содержащие вакцину для профилактики кори**, назначать в соответствии с национальным календарем вакцинации [285] (4С).
Не рекомендуется назначать вакцину для профилактики кори, краснухи и паротита** ВИЧ-инфицированным беременным. ВИЧ-инфицированной женщине после вакцинации следует избегать беременности в течение 2 месяцев [286] (5С).

Вакцина для профилактики ветряной оспы**

Рекомендуется ВИЧ-инфицированным, с отсутствием или слабо выраженной иммуносупрессией вакцинация против ВВЗ неиммунных ВИЧ-инфицированных, с отсутствием или слабо выраженной иммуносупрессией (CD4> 200 кл/мкл) [275,287,288] (3С).
Не рекомендуется ВИЧ-инфицированным с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл/мкл или <15%), беременным женщинам вакцинация против ВВЗ ВИЧ-инфицированным с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл/мкл или <15%), беременным женщинам [275, 283] (5С).

Комментарии: следует рассматривать вакцину для профилактики опоясывающего герпеса (рекомбинантная, адъювантная)** для предотвращения развития опоясывающего герпеса. Пациентам с ВИЧ-инфекцией не противопоказана вакцина для профилактики опоясывающего герпеса (рекомбинантная, адъювантная)** [281, 289 290] (5С).

Рекомендуется членам семьи ВИЧ-инфицированного, не имеющим иммунитета против ветряной оспы: Вакцинация против ВВЗ членам семьи ВИЧ-инфицированного, не имеющим иммунитета против ветряной оспы и опоясывающего лишая, для предупреждения возможной передачи ВВЗ их ВИЧ-инфицированным близким [277] (5С).

Инактивированные вакцины

Анатоксин дифтерийно-столбнячный** (АДС** для применения у взрослых, СА**) рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым, независимо от тяжести иммуносупрессии, вакцинация АДС** и СА** с ревакцинацией каждые 10 лет. Вакцинацию проводят так же, как взрослым, не инфицированным ВИЧ [274,276,280,281,291] (5С).
Не рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка** (АКДС**), которая не применяется у ВИЧ-инфицированных взрослых [274] (5C).
Вакцина для профилактики вирусного гепатита А** рекомендуется лицам, у которых повышен риск ВГА и его осложнений, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции [274] (5C).
Вакцинация против инфекции, вызванной ВГА (одна доза вакцины и ревакцинация через 6 – 12 месяцев) рекомендуется лицам, у которых повышен риск ВГА и его осложнений, независимо от наличия у них ВИЧ-инфекции и иммунодефицита [276,277,286,291,292] (4С).

Комментарии: Лица, имеющие повышенный риск ВГА и его осложнений:

Вакцина для профилактики вирусного гепатита B** (ВГВ) рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным при отсутствии серологических маркеров ВГВ. Вакцинация против инфекции, вызванной ВГВ рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным при отсутствии серологических маркеров гепатита В (HВsAg) [276,277,281,293] (5С).

Комментарии: Вакцинация против инфекции, вызванной ВГВ рекомендуется взрослым, у которых повышен риск гепатита В, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунодефицита [278,283,298] (5С):

Рекомендуется у ВИЧ-инфицированных с отсутствием иммунодефицита (CD4> 500 кл/мкл) вакцинацию против гепатита В рекомендуется начинать со стандартной дозы (20 мкг, 0, 1 и 6 месяцы или 0, 1, 2 и 12 месяцы) [274,277,281,294] (5С).
При уровне CD4-лимфоцитов 200-500 кл/мкл вакцинацию рекомендуется проводить по схеме 0,1,2 и 12 месяцы, 20 мкг [274,277,281,294] (5С).
У ВИЧ-инфицированных с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл/мкл или <15%) и определяемой ВН ВИЧ вакцинация против инфекции, вызванной ВГВ, рекомендуется после начала АРТ и восстановления иммунного статуса [278,283,294,295] (5С).

Для ВИЧ-инфицированных, вакцинированных от ГВ, с недостаточным иммунным ответом (анти-HBs <10 МЕ/л) следует рассмотреть возможность повторной вакцинации (ревакцинации).Двойная доза #вакцины для профилактики вирусного гепатита B** в 3-4 временных периодах (0, 1, 6 и 12 месяцы) может помочь улучшить показатели ответа на вакцину против ВГВ [274,277,278,281,296] (5С).

При неэффективности вакцинации и отсутствии HBsAg в сыворотке крови рекомендуется проводить консультирование по предупреждению заражения ВГВ и необходимо профилактическое введения иммуноглобулина человека против гепатита В после любого вероятного контакта с HBsAg-инфицированной кровью [278,281,283,297] (4С).

Вакцина для профилактики гриппа [инактивированная]**

• Рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным независимо от уровня CD4:
Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить ежегодно всем ВИЧ-инфицированным независимо от уровня CD4 [274,277,278,281] (5С).
Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить инактивированными вакцинами ВИЧ-инфицированным, включая беременных женщин [277,299,300,301] (1А).

Комментарии: Введение дополнительных доз вакцины для профилактики гриппа [инактивированная]** ВИЧ-инфицированным для усиления иммунного ответа рассматривается, но рекомендации не представлены [274,277]

Вакцина для профилактики COVID-19**

Рекомендуется всем ВИЧ-инфицированным вакцинацию против новой коронавирусной инфекции COVID-19 рекомендуется проводить всем ВИЧ-инфицированным независимо от схемы антиретровирусной терапии, уровня иммунного статуса и вирусной нагрузки [302,303,304,305] (3С).

Комментарии: Использование вакцины для профилактики COVID-19** у ВИЧ-инфицированных пациентов, начинающих АРТ, рекомендуется через 4 недели от начала приема антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусных препаратов системного действия) [302]

Для ВИЧ-инфицированных пациентов с уровнем CD4 менее 350 кл/мкл и вероятностью неоптимального иммунного ответа на вакцинацию, можно рекомендовать бустерную вакцинацию через 3 месяца после первичной вакцинации [314]

Вакцина против вируса папилломы человека (Вакцина против вируса папилломы человека квадривалентная, рекомбинантная (типов 6, 11, 16, 18)**, Вакцина против вируса папилломы человека рекомбинантная, адсорбированная, содержащая адъювант AS04)**

Рекомендуется ВИЧ-инфицированным вакцинация против ВПЧ рекомендуется ВИЧ-инфицированным, как группе повышенного риска ВПЧ-ассоциированных новообразований, независимо от получения АРТ [277,283,306,307,308,309] (4С).
Не рекомендуется ВИЧ-инфицированным беременным вакцинация против ВПЧ не рекомендуется беременным [309] (4С).

Вакцина для профилактики менингококковых инфекций**

Вакцинация против менингококковой инфекции рекомендуется ранее не вакцинированным ВИЧ-инфицированным взрослым с использованием вакцины для профилактики менингококковых инфекций серогрупп A, C, W, Y, полисахаридная, конъюгированная** (2 дозы с интервалом в 1-2 месяца с ревакцинацией каждые 5 лет, если риск сохраняется). Вакцина для профилактики менингококковых инфекций серотипов A и C, полисахаридная** не рекомендуется [274,276,277,281 (5С)];
Вакцинация с использованием вакцины для профилактики менингококковых инфекций** рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым, у которых повышен риск менингококковой инфекции, лицам, планирующим поездку в страны, эндемичные по менингококковой инфекции, и пациентам с дефицитом компонентов системы комплемента и аспленией. [277,278,283] (5С);

Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций**

Вакцинация с использованием вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым в связи с повышенным риском пневмококковой инфекции и ее осложнений [274,278,281,310] (2А).
Повторная иммунизация не рекомендуется [274,277] (5С).

Вакцина для профилактики полиомиелита**

ВИЧ-инфицированным взрослым, не вакцинированным против полиомиелита, при высоком риске этой инфекции (поездки в страны, эндемичные по полиомиелиту) рекомендуется ИПВ. В связи с риском развития вакциноассоциированного паралитического полиомиелита ОПВ** ВИЧ-инфицированным не рекомендуется [275,278,283] (5С).

Вакцина для профилактики бешенства**

Вакцина для профилактики бешенства** (культуральная) рекомендуется ВИЧ-инфицированным для постконтактной профилактики бешенства и профилактики этой инфекции до возможного контакта [275,278,281,283] (5С);
Для постконтактной профилактики бешенства рекомендуется сочетание вакцины для профилактики бешенства** и иммуноглобулина антирабического** с последующим определением титра антител. Рекомендуется введение дополнительной дозы антирабической вакцины** после 4-х недель вакцинации при титре нейтрализующих антител ниже уровня 0,5 МЕ/мл (защитный титр антител> 0,5 МЕ/мл) [277,278,283] (5С);
У ВИЧ-инфицированных с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 кл/мкл или <15%) и определяемой ВН РНК ВИЧ рекомендуется рассмотреть возможность вакцинации до возможного контакта - тремя дозами (0,7,28 дней) с контролем титра антител через 14 дней [277] (5С).

Вакцина для профилактики брюшного тифа**

У ВИЧ-инфицированных взрослых, планирующих поездки в эндемичные по брюшному тифу страны, при контакте с носителем Salmonella typhi, рекомендуется использовать парентеральную инактивированную субъединичную вакцину для профилактики брюшного тифа** [276,278,281,283,312] (5С).
Вакцинацию (1 доза) рекомендуется проводить не менее чем за 2 недели до предполагаемого контакта, с ревакцинацией каждые 3 года. Лицам с числом лимфоцитов CD4 <200 кл/мкл возможно сокращение интервала до 2 лет [276,277,278,281,283] (5С).

Вакцина для профилактики клещевого энцефалита**

ВИЧ-инфицированным, планирующих посещение эндемичных по клещевому энцефалиту регионов, рекомендуется вакцинация против этой инфекции. При уровне CD4> 400 кл/мкл рекомендуется использовать схему с 3 дозами #вакцины для профилактики клещевого энцефалита** (0,1 и 9-12 месяцы), при уровне CD4<400 кл/мкл следует применить схему с 4 дозами #вакцины для профилактики клещевого энцефалита** (0,1,2 и 9-12 месяцы). Сроки ревакцинации не отличаются от сроков, рекомендованных людям, не инфицированных ВИЧ [275,277,278,283] (5С).

Иммуноглобулин человека против гепатита B (ГBIg)

ГВIg для пассивной иммунизации рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным взрослым по тем же показаниям, как и людям, не инфицированным ВИЧ. Профилактическое введение ГВIg рекомендуется после любого возможного контакта с кровью или другими биологическими жидкостями носителя HBsAg (чрескожный контакт, контакт со слизистыми или половой) [277,281] (5С).

Иммуноглобулин человека нормальный** (НЧIg**) для профилактики гепатита A

НЧIg** для профилактики гепатита А рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным взрослым по тем же показаниям, как и людям, не инфицированным ВИЧ [277,281,283] (5С):

Лицам, направляющимся в районы с высокой распространенностью этой инфекции, у которых перед поездкой не прошло 4 недель после введения первой дозы вакцины;
Лицам, не вакцинированным против гепатита A, подвергшимся риску заражения этой инфекцией (НЧIg** необходимо ввести не позднее 2 недель после возможного контакта);
Лицам, близко контактирующим с больным гепатитом A;
Персоналу детского учреждения при выявлении в нем случая гепатита A;
Лицам, попавшим в ситуацию, когда возможен общий источник заражения.

Иммуноглобулин человека нормальный** (НЧIg**) для профилактики кори

НЧIg** рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным взрослым для постконтактной профилактики кори независимо от вакцинации против кори в анамнезе [277,278,313] (5С).
ВИЧ-инфицированным, получавшим НЧIg** для профилактики кори, вакцинацию против кори рекомендуется проводить через 6 месяцев после его введения [278] (5С).

Иммуноглобулин антирабический** (АРЧIg**)

АРЧIg** для постконтактной профилактики бешенства рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным взрослым по тем же показаниям, как и людям, не инфицированным ВИЧ: единичные или множественные укусы или царапины с повреждением кожи, а также попадание слюны на слизистые оболочки [278,283] (5С);
АРЧIg** для постконтактной профилактики бешенства ВИЧ-инфицированным рекомендуется назначать вместе с 1-й дозой вакцины для профилактики бешенства** с последующим определением титра поствакцинальных антител [277,278,283] (5С);
Введение АРЧIg** не требуется вакцинированным ранее лицам, в крови которых определяются нейтрализующие антитела в титре не менее 0,5 МЕ/мл [278] (5С).

Иммуноглобулин человека противостолбнячный** (ПСIg**)

ПСIg** для профилактики столбняка рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным взрослым по тем же показаниям, как и людям, не инфицированным ВИЧ [277,278,283] (5С):

Обширные или загрязненные раны, если пациент получил меньше 3 доз СА;
Отсутствие сведений о вакцинации против столбняка. В этом случае рекомендуется ПСIg** вводить вместе с АДС** для взрослых;
Любые раны, кроме небольших и чистых, при наличии противопоказаний к введению анатоксина столбнячного**;
Симптомы, указывающие на столбняк.

ВИЧ-инфицированные пациенты должны получать терапию гепатита С по общим принципам и схемам, также, как и пациенты с ВГС-моноинфекцией с учетом экономической целесообразности.

Развитие анемии является самым частым гематологическим осложнением у пациентов с ВИЧ-инфекцией. До 95% пациентов на различных этапах течения ВИЧ-инфекции имеют сниженную концентрацию гемоглобина и числа эритроцитов [315,316]. У пациентов, получающих комбинированную антиретровирусную терапию распространенность анемии, составляет около 46% [315]. По данным исследований, выполненных в США, анемия развивается у 18-32% больных с ВИЧ-инфекцией без синдрома приобретенного иммунного дефицита (СПИД) и 48–85% больных со СПИДом [315,317].

Не смотря на широкое распространение антиретровирусной терапии, развитие анемии у ВИЧ-больных остается серьезной проблемой [318]. Независимо от количества CD4 и ВН РНК ВИЧ, анемия - неблагоприятный прогностический фактор, увеличивающий заболеваемость, летальность и тяжесть течения ВИЧ-инфекции [315,319]. Использование антиретровирусной терапии также способствует увеличению гемоглобина и числа эритроцитов [320,321].

Наличие и тяжесть анемии у пациентов, получающих АРТ, ассоциировалось с увеличением риска летального исхода от всех причин [322,323,325]. По данным международных исследований при наличии анемии с уровнем гемоглобина менее 90 г/л показано увеличение летальности на 28%. Вместе с тем пациенты с гемоглобином менее 85 г/л в 3,5 раза чаще умирают от СПИДа в сравнении с пациентами без анемии [325]. У пациентов с анемией легкой степени тяжести в сравнении с пациентами без анемии в 2,2 раза выше риск летального исхода от СПИДа.

Генез развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией имеет сложный, многофакторный характер. Основной причиной снижения концентрации гемоглобина и числа эритроцитов, затрагивающей до 47% пациентов, является анемия хронических заболеваний с развитием функционального дефицита железа [322,327]. Развитие железодефицитной анемии с абсолютным дефицитом железа диагностируется у 20-44% пациентов и занимает второе место в качестве причины развития анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время большинством исследователей выделяется три основных механизма развития анемии хронических заболеваний: изменения обмена железа, нарушение пролиферации и дифференцировки клеток эритропоэза, уменьшение синтеза и биологической активности эритропоэтина (ЭПО) [322,328,329,330].

Анемия — это клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов в единице объема периферической крови вследствие нарушения образования эритроцитов или их повышенного расхода [329]. Для верификации анемии принято использовать критерии, предложенные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (у мужчин число эритроцитов <4 млн/мкл, гемоглобин <130 г/л, гематокрит <39%, у женщин число эритроцитов <3,8 млн/мкл, гемоглобин <120 г/л, гематокрит <36%) [329].

Сутью диагностики анемии у пациента с ВИЧ-инфекцией практически в каждом случае является проведение дифференциальной диагностики между анемией хронического заболевания и железодефицитной анемией или сочетанием с ЖДА.

Диагностика АХЗ, а также ее дифференциальная диагностика с железодефицитной анемией основывается на исследовании параметров обмена железа, а также биохимических и клинических признаков воспаления.

Для дифференциальной диагностики АХЗ от ЖДА могут использоваться как клинический анализ крови, так и биохимические параметры. При исследовании клинического анализа крови для больных с анемией воспаления в отличии от ЖДА характерен нормоцитоз и нормохромия.

В настоящее время для коррекции анемии при различных состояниях используются три терапевтические стратегии:

Гемотрансфузии;
Эритропоэз-стимулирующие агенты (эритропоэтины) (по АТХ-классификации: другие антианемические препараты);
Препараты железа
Рекомендуется: оценить какая именно анемия развилась у каждого конкретного больного: АХЗ (функциональный дефицит железа) или ЖДА (абсолютный дефицит железа). В случае развития анемии легкой степени тяжести в большинстве случаев достаточно применения специфической АРТ для увеличения концентрации гемоглобина [329] (5С).

Стимуляторы эритропоэза (по АТХ-классификации: другие антианемические препараты), используется по общим принципам и схемам также как и для коррекции анемии хронических заболеваний при терапевтической патологии и при злокачественных новообразованиях, в связи со схожими механизмами развития анемии у больных ВИЧ-инфекцией [328].

В таблице 11 представлены препараты железа и их дозировка для коррекции анемии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Таблица 11 Некоторые внутривенные препараты железа и их дозировка для коррекции анемии у пациентов

У пациентов с ВИЧ-инфекцией, нейтропения более характерна для поздних стадий заболевания. От 5 до 25% пациентов со СПИД развивают нейтропению [332]. При этом существует прямая связь между количеством CD4 и обратная связь между ВН РНК ВИЧ и количеством нейтрофилов [333]. Обычно количество нейтрофилов падает ниже референсной границы при концентрации CD4 30 кл/мкл и ниже [334].

Таблица 12 Причины нейтропении [331]

Неадекватный костномозговой резерв и снижение продукции нейтрофилов:

1. Терапия иммуносупрессантами (по АТХ-классификации: иммунодепрессанты) (метотрексат**, циклоспорин** и т.д.)
2. Миелодиспластический синдром
3. Апластическая анемия
4. Врожденные состояния (синдром Костмана, болезнь накопления гликогена, циклическая нейтропения, врождённые иммунодефицитные состояния, синдром Чедиак-Хигаси)
5. Дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты
6. Хроническая идиопатическая нейтропения взрослых

Неадекватный костномозговой резерв и состояния, повышающие потребность в нейтрофилах или ускорение их оборота:

1. Аутоиммунная нейтропения новорожденных
2. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и т.д.)
3. Лекарственно-индуцированная нейтропения (антитиреоидные препараты, клозапин, индометацин, бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины), клиндамицин** , гентамицин**, амитриптилин**, гидрохлоротиазид**)
4. Инфекции (вируса гепатита В, С, вирус Эпштейн-Барр, ВИЧ, паразитарные агенты, туберкулез, малярия и т.д.)
5. Гиперспленизм

Таблица 13 Степени тяжести нейтропении по Toure et al. [335]

Абсолютное число нейтрофилов, кл/мкл — Степень нейтропении

<1500 — 1

<1000 — 2

<750 — 3

<500 — 4

Нейтропения ассоциирована с увеличенным риском развития бактериальных осложнений, а тяжесть и длительность нейтропении положительно ассоциированы с рисками госпитализации у пациентов с СПИД. Риск бактериальных и грибковых осложнений значимо возрастает при 3 степени нейтропении, очевидно являясь наибольшим у пациентов с АЧН менее 500 кл/мкл [336].

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ НЕЙТРОПЕНИИ ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Патогенез нейтропении при ВИЧ-инфекции многогранен: прямое и опосредованное миелосупрессивное действие ВИЧ и оппортунистических инфекции, таких как цитомегаловирус, Mycobacterium avium, Histoplasma, лимфопролиферативные заболевания, частота которых повышается при наличии положительного ВИЧ-статуса, миелосупрессивное действие медикаментов, применяемых при терапии ВИЧ-инфекции и сопутствующих данному диагнозу состояний и т.д [337].

ПРЯМОЕ И ОПОСРЕДОВАННОЕ МИЕЛОСУПРСЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ ВИРУСА

Главный механизм нейтропении при ВИЧ-инфекции объясняется тропностью данного вируса к гемопоэтическим CD34+ клеткам, экспрессирующим CD4, CXCR4, CCR5, которые являются рецепторами для ВИЧ-1. При взаимодействии этих клеток с вирусом происходит нарушение процессов клеточной дифференцировки, индукция апоптоза, стимуляция синтеза таких соединений как ФНО-альфа, ИЛ-1, трансформирующих фактор-бета, которые обладают супрессивным действием на гранулопоэз. Также доказано ингибирующее клетки-предшественники влияние антител к вирусному гликопротеину gp120. Немаловажная роль отводится инфицированию ВИЧ клеток микроокружения в костном мозге, критически важных для нормального гемопоэза. С прогрессией инфекции растет также дисфункция нейтрофилов. Отмечено снижение синтеза супероксидных анионов, нарушение процесса дегрануляции, ослабление хемотаксиса и фагоцитоза, необходимых для адекватной антибактериальной активности нейтрофилов [338].

НЕЙТРОПЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ОППОРТУНИСТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

ЦМВ, подобно ВИЧ, напрямую может инфицировать клетки-предшественники гемопоэза, снижая их чувствительность к факторам роста. Дополнительно, моноциты, пораженные ЦМВ, синтезируют вышеупомянутый интерлейкин-1, имеющий миелосупрессивный эффект. Подобное действие также характерно для M. avium и Mycobacterium intracellulare [339].

МЕДИКАМЕНТОЗНО-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

Ганцикловир** и цидофовир хорошо известны своим миелосупрессивным потенциалом.

Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] **, часто применяемый для антибактериальной профилактики и терапии уже имеющейся бактериальной инфекции, вызывает миелосупрессию примерно у половины получающих его пациентов [341].

Таблица 14 Тип терапии при ВИЧ-инфекции, ассоциированная с риском развития нейтропении

Тип терапии — Препарат

Антиретровирусная — зидовудин**, ставудин**

Терапия ЦМВ — Цидофовир, ганцикловир**

Цитотоксическая — Циклофосфамид**, доксорубицин**, гидроксикарбамид**

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii — Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] **, дапсон**

Терапия токсоплазмоза — Сульфадиазин

Другая — Интерферон альфа-2b**, рибавирин**

Диффузная В-крупноклеточная лимфома, лимфома Беркитта, первичная лимфома ЦНС, саркома Капоши и рак шейки матки являются наиболее характерными при ВИЧ-инфекцией злокачественными новообразованиями. Данные нозологии и их терапия связаны с риском развития нейтропении.

НЕЙТРОПЕНИЯ ПРИ АУТОИММУНИЗАЦИИ В СВЯЗИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Развитию нейтропении у ВИЧ-положительных пациентов может способствовать аутоиммунизация против нейтрофилов в связи с активацией В-лимфоцитов и выработкой антинейтрофильных антител (анти-MAC-1) к мембране нейтрофилов, а также антител к миелопероксидазе и эластазе. Указанные антитела обнаруживаются у около половины (45%) ВИЧ-инфицированных, что позволяет говорить о важном значении данного механизма в развитии нейтропении [342].

Комментарии: можно выделить пациентов с высоким риском нейтропении в зависимости от наличия нижеперечисленных критериев:

Антиретровирусная терапия

Несмотря на то, что терапия ВИЧ-инфекции является фактором риска нейтропении, приоритетной терапевтической рекомендацией относительно нейтропении у ВИЧ-положительных пациентов является АРТ.

Рекомендуется: при уже имеющейся нейтропении всем пациентам показана АРТ в качестве терапии первой линии для нормализации количества нейтрофилов.

При первичной лейкопении до начала лечения, предпочтительным является выбор линии терапии, не содержащей зидовудин**. Полученный эффект от противовирусного лечения, как правило, сопровождается уменьшением выраженности нейтропении или полной ее элиминацией [343] (4С).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ СТИМУЛЯТОРАМИ РОСТА (по АТХ-классификации: колониестимулирующие факторы)

Рекомбинантный гранулоцитарный колониестимулирующий фактор человека [рчГ-КСФ] (МНН ГРЛС: филграстим**)

В норме данный фактор играет главную роль в поддержании гомеостаза гранулоцитов, является одним из основных препаратов в лечении агранулоцитоза при инфекционных и воспалительных процессах. Помимо стимулирующего пролиферацию эффекта, рчГ-КСФ (МНН ГРЛС: филграстим**) оказывает активирующее действие на хемотаксис, адгезию, метаболизм кислорода, фагоцитоз и т.д. Данные эффекты особенно примечательны, так как потеря нейтрофилами их качественных свойств при инфицировании ВИЧ играет важную роль в повышении риска бактериемий. Учитывая положительное влияние на качественную и количественную стороны нейтропении, применение рчГ-КСФ (МНН ГРЛС: филграстим** ) выглядит очевидным [344].

Рекомендуется пациентам с нейтропенией для достижения и поддержания количества нейтрофилов на уровне 1000-2000 кл/мкл проводить терапию рчГ-КСФ из расчета 1 мкг/кг [328] (5С).
Рекомендуется пациентам с ВИЧ-инфекцией, проходящими курс противоопухолевой терапии с высоким риском развития фебрильной нейтропении терапия филграстимом** 5 мкг/кг до нормализации абсолютного количества нейтрофилов [328] (5С).

Тромбоцитопения может сопровождать широкий спектр клинических состояний, что в целом объясняется высокой лабильностью гомеостаза, приводящей к количественным и качественным изменениям тромбоцитов. Особую группу триггеров снижения тромбоцитов в крови составляют вирусные инфекции, в частности ВИЧ-инфекция. Тромбоцитопения наблюдается, по результатам различных исследователей, у 10-50% пациентов с ВИЧ-инфекцией как при инфицировании, так и в процессе развития заболевания [345]. У пациентов, не находящихся на АРТ, частота тромбоцитопении примерно в 10 раз (64,6% против 6,9%) превышает таковую у получающих антиретровирусное лечение [346]. При этом чаще данная патология клеточного состава периферической крови обнаруживается у пациентов с более поздними стадиями заболевания. Более глубокая тромбоцитопения определяется у больных с уровнем CD4 менее 200 кл/мкл, у пациентов старше 45 лет, а также и пациентов с гематологическими и онкологическими заболеваниями [347,348].

Выделяют различные механизмы, играющие роль в патогенезе тромбоцитопении при ВИЧ-инфекции (иммунные и неиммунные). К первой группе относятся: прямое цитотоксическое воздействие ВИЧ на мегакариоциты и другие клетки костного мозга; лизис тромбоцитов вследствие воздействия иммунных комплексов; наличие антитромбоцитарных антител. К неиммунным механизмам отнесят частое наличие оппортунистических инфекций с антитромбоцитарным потенциалом, а также побочные для тромбопоэза эффекты лекарственных препаратов, применяемых при терапии ВИЧ-инфекции. Тромбоцитопения может выступать как вторичный синдром в связи с ВИЧ-ассоциированными оппортунистическими инфекциями, гиперспленизмом, лимфомой и миелосупрессивным эффектом медикаментов, применяемых при терапии данных лимфом. [349].

Приоритетная роль в ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопении отводится тем не менее деструкции тромбоцитов иммунными комплексами, наличие перекрестной реактивности, а также наличию непосредственно антитромбоцитарных антител [350].

Обнаружено, что клетки-предшественники в костном мозге экспрессируют CD4, а также такие ко-рецепторы, как CXCR4 и CCR5, играющие ключевую роль в фузии клетки-хозяина и ВИЧ. Одним из результатов инфицирования мегакариоцита становится снижение экспрессии клеткой c-MPL, являющегося рецептором к тромбопоэтину. Первичное поражение гемопоэза как причина тромбоцитопении более характерно для поздних стадий ВИЧ-инфекции и рассматривается как не приоритетный механизм развития цитопении.

Субстратом перекрестной реактивности антител к ВИЧ является структурное сходство между вирусными и тромбоцитарными антигенами. Из установленных поверхностных антигенов на тромбоцитах и ВИЧ перекрестную реактивность демонстрируют следующие соответственно: GP Ib/IX и gp160, GPIIb/IIIa и gp120, GPIIIa и gp41, GPIIIa a49-66 и nef и т.д. [351].

Концентрация тромбопоэтина в крови у пациентов с ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопенией может служить маркером механизма развития тромбоцитопении. Высокий уровень ТПО подразумевает уже имеющуюся максимальную стимуляцию костного мозга, что указывает на ожидаемую большую эффективность терапии ВВИГ** и агонистом рецепторов к ТПО (по АТХ: другие гемостатические средства системного действия). Напротив, низкая концентрациия ТПО в крови при нормальных мегакариоцитах подразумевает повышенную деструкцию тромбоцитов, а значит предполагает приоритетность использования блокаторов Fc-рецепторов [352].

Диагноз ТП устанавливается при снижении уровня тромбоцитов в клиническом анализе крови менее 100 тыс/мкл. в двух анализах крови.

Таблица 15 Критерии диагностики тромбоцитопении

+ обязательно имеется, - отсутствует, +/-часто, -/+редко

Критерии диагностики иммунной тромбоцитопении:

Критерии диагностики иммунной тромбоцитопении:
Изолированная тромбоцитопения менее 100,0*10 9 /л в двух анализах крови;
Визуальная оценка количества и морфологии тромбоцитов;
Определение повышенное или нормальное количество МКЦ в миелограмме;
Нормальные размеры селезенки при УЗИ;
Отсутствие высокой ВН РНК ВИЧ;
Отсутствие антител к ВИЧ;
Определение содержания антитромбоцитарных антител в высоком титре.

Для диагностики ИТП необходимо проведение полного комплексного обследования.

Методы обследования разделяются на две группы: основные и потенциально информативные (табл. 16).

Таблица 16. План обследования пациентов для диагностики иммунной тромбоцитопении (ИТП)

Основные методы обследования — Потенциально информативные

Клинический анализ крови с подсчетом уровня тромбоцитов по мазку — Гистологическое исследование костного мозга

Цитологическое исследование костного мозга — Функциональные пробы почек

Функциональные пробы печени — АТ к группе герпес-вирусов, ЦМВ, ЭБВ

Маркеры гепатита В, С — Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Определение ВН РНК ВИЧ — Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Определение антител к ВИЧ — Компьютерная томография органов грудной полости

Определение содержания антитромбоцитарных антител — Маркеры тромбофилии

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Таблица 17. Классификация тромбоцитопении относительно длительности

Впервые диагностированная — В течение 3 месяцев после постановки диагноза

Персистирующая — В течение от 3 до 12 месяцев после постановки диагноза

Хроническая — Длительность более 12 месяцев

Таблица 18. Классификация тромбоцитопении по характеру и выраженности геморрагического синдрома

Спонтанный или посттравматический кожный геморрагический синдром (единичная или генерализованная петехиальная сыпь и экхимозы;
Петехии и экхимозы на слизистых;
Носовые и десневые кровотечения;
Мено- и метроррагии, реже - желудочно-кишечные кровотечения;
Гематурия;
Тяжелый геморрагический синдром, развивающийся при количестве тромбоцитов более 30,0*10 9 /л, требует поиска дополнительных причин кровоточивости (коагулопатия, патология сосудов).

Тромбоцитопения требует при наличии геморрагического синдрома активного терапевтического вмешательства [353].

Таблица 19. Связь количества тромбоцитов с клиническими проявлениями

Количество тромбоцитов — Значение

≥100х10 9 /л — Полностью обеспечивает гемостаз. Позволяет проводить оперативные вмешательства и родоразрешение без риска кровотечений.

>50х10 9 /л — Безопасная концентрация тромбоцитов. Отсутствие спонтанного геморрагического синдрома. При появлении признаков кровоточивости при данном количестве тромбоцитов следует искать дополнительные провоцирующие факторы или учитывать наличие сосудистой патологии у пациентов преклонного возраста.

30-50х10 9 /л — Терапия проводится только при наличии геморрагического синдрома.

<10х10 9 /л — Критический для развития опасных для жизни геморрагический проявлений уровень тромбоцитов. Пациенты с такой тромбоцитопенией нуждаются в безотлагательной терапии, независимо от степени клинических проявлений геморрагий.

Факторы, учитываемые в процессе принятия решения о лечении ИТП [354]:
Наличие активных кровотечений;
Количество тромбоцитов;
Возраст пациента;
Коморбидность;
Образ жизни пациента и связанный с ним риск кровотечений;
Наличие дополнительных факторов кровотечений (например, уремия, хронических заболеваний печени);
Предсказуемые нежелательные эффекты предлагаемого метода лечения;
Предпочтения самих пациентов.

Принципиальным отличием терапевтического подхода при ВИЧ-ассоциированной тромбоцитопении является приоритетность АРТ.

Эффективность данного подхода объясняется различными механизмами влияния АРВП на тромбоцитопению, например:

Снижение вирусной нагрузки и как следствие уменьшение отрицательного влияния ВИЧ на гемопоэз;
Адекватный терапевтический подход в отношении имеющейся оппортунистической инфекции, играющей роль в развитии тромбоцитопении в данной клинической ситуации, за счет восстановления иммунной компетенции;

Рекомендуется: при неэффективности или недостаточной эффективности АРТ, при исключении других механизмов тромбоцитопении, а также отсутствие отшнуровки тромбоцитов в костном мозге при увеличенном количестве мегакариоцитов, выявлении тромбоцит-ассоциированных антител в качестве второй линии терапии выступают стандартные для лечения ИТП препараты: глюкокортикостероиды (по АТХ-классификации: кортикостероиды системного действия) и ВВИГ** .

Рекомендуется применять преднизолон** из расчета 0,5-1 мг/кг/сутки перорально 2-3 недели с последующей постепенной отменой в течение 3-4 недель. Альтернативная схема применения ГКС является высокодозная терапия дексаметазоном** 40 мг перорально или внутривенно 1-4 дни, в сумме до 4 циклов с промежутками в 2-4 недели между циклами. При проведении данной схемы терапии нужно обязательно предварительное исключение активных оппортунистических инфекций с поражением легочной ткани, туберкулеза, предварительное исследование иммунологического статуса и вирусной нагрузки [378] (5С).

Комментарий: Учитывая иммуносупрессивный эффект ГКС, у ВИЧ-инфицированных рекомендуется их применение в минимальной эффективной дозе.

Рекомендуется применение ВВИГ** по схеме 1 г/кг/сутки внутривенно в течение 1-2 дней либо 400 мг/кг/сутки внутривенно в течение 5 дней [378] (5С).

Комментарий: Преимущество данного подхода заключается в отсутствии выраженного иммуносупрессивного эффекта, что чрезвычайно важно у пациентов с ВИЧ-инфекцией, а также быстрый терапевтический эффект.

Рекомендуется: при неэффективности или недостаточной эффективности терапии первой линии в качестве альтернативной терапии возможно применение агонистов ТПО-рецепторов (по АТХ-классификации: Другие гемостатические средства системного действия) Агонисты тромбопоэтиновых рецепторов тромбопоэтина (миметики тромбопоэтина) (по АТХ-классификации: Другие гемостатические средства системного действия) # ромиплостим и элтромбопаг** . Миметики тромбопоэтина – препараты не иммуносупрессивного действия, стимулирующие выработку тромбоцитов за счет активации рецепторов к тромбопоэтина на тромбоцитах и мегакариоцитах [353, 389] (4С).

Элтромбопаг** является агонистом рецепторов, которые локализуются не только на мегакариоцитах и тромбоцитах, но и на стволовых клетках крови. Связывается с трансмембранным доменом тромбопоэтиновых рецепторов, не конкурируя с эндогенным тромбопоэтином, и обладает иммуномодулирующими свойствами посредством активации Т-регуляторных клеток [356].

#Ромиплостим – ранее известный как АМG531 – синтезированный белок, аналог тромбопоэтина, который регулирует производство тромбоцитов. Представляет собой Fc – пептидилированный белок (пептидное антитело), участвующий в проведении сигнала и активации внутриклеточной транскрипции посредством связывания с рецепторами тромбопоэтина и индуцирующий увеличении образования тромбоцитов [353].

Элтромбопаг** является агонистом ТПО-рецепторов (по АТХ-классификации: Другие гемостатические средства системного действия) и, согласно современным рекомендациям, препаратом второй линии терапии для пациентов с ИТП при рефрактерном течении заболевания. [354].

Рекомендовано: применение элтромбопага** 50 мг перорально каждый день. Рекомендации относительно дозировки #ромиплостима установлены в пределах 1-4 мкг/кг/неделю подкожно с началом терапии с минимальной дозы с необходимостью ее дальнейшего титрования в зависимости от количества тромбоцитов [389] (4C).

Спленэктомия

Рекомендуется: при неэффективности или недостаточной эффективности АРТ, ГКС, ВВИГ и аТПО-рецепторов рассмотрение спленэктомии. Эффективность данного метода оценивается в 50% [349] (4С).

Комментарий: Удаление селезенки подразумевает значительное увеличение риска сепсиса после самого оперативного вмешательства и риска инфекционных осложнений вообще, в связи с чем целесообразность данного подхода должна быть тщательно взвешена и выполнима только по жизненным показаниям, в случае угрожающего жизни генерализованного геморрагического синдрома.

Учитывая наличие прямого цитотоксического действия ВИЧ на мегакариоциты, реализуемое через CXCR4 на последних, перспективным видится терапевтический подход, подразумевающий медикаментозное ингибирование указанного рецептора или уменьшение его непосредственной экспрессии на поверхности клеток.

Показания к госпитализации:
Геморрагический синдром III-IV степени;
Глубокая тромбоцитопения, не менее 20х10 9 /л, при наличии выраженного геморрагического синдрома в анамнезе;
Наличие отягощающих состояние больного сопутствующих заболеваний;
Осложнения от проводимой терапии;
Несоблюдение пациентом лечебного режима в амбулаторных условиях.

Инфицирование ВИЧ является фактором повышения уровня заболеваемости, как онкологическими, так и онкогематологическими заболеваниями. Риск возникновения лимфомы у пациента с ВИЧ-инфекцией в 30-1000 раз выше по сравнению с неинфицированной популяцией. Данный риск, хоть и в меньшей степени, сохраняется даже не фоне АРТ. Прекращение терапии, приводящее к снижению CD4 клеток и к повышению ВН РНК ВИЧ, также увеличивает риск развития лимфомы. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБККЛ), лимфома Беркитта (ЛБ) и первичная лимфома центральной нервной системы (ПЛЦНС) являются наиболее частыми онкогематологическими нозологическими единицами у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Лимфома Ходжкина (ЛХ), индолентная (ИЛ), плазмобластная (ПБЛ) и первичная выпотная лимфома (ПВЛ) встречаются реже, чем упомянутые выше нозологии. При этом ПЛЦНС, ПВЛ и ПБЛ ассоциированы с более низким количеством CD4 в момент установления диагноза в сравнении с другими ВИЧ-ассоциированными лимфомами [357].

На фоне АРТ, частота лимфом, особенно ПБЛ, значительно снизилась, однако, до сих пор лимфопролиферативные заболевания остаются одной из основных причин летальных исходов у ВИЧ-инфицированных. [358] Пожилой возраст, развитие лимфомы на фоне АРТ, низкое количество CD4 в момент установки диагноза лимфомы, высокая вирусная нагрузка, а также более агрессивная гистологическая картина являются факторами повышенной летальности среди ВИЧ-положительных пациентов с лимфомой [359].

Среди факторов патогенеза выделяется:
Иммуносупрессия. Приводит к снижению мониторинговой активности иммунитета в виде выявления и уничтожения клеток с измененным генотипом. Исследования демонстрируют обратную связь риска появления лимфомы с количеством CD4. Отмена АРТ приводит к шестикратному увеличению риска стимуляции канцерогенеза и 3,7-кратному увеличению риска развития лимфомы на фоне падения количества CD4;
Онкогенное действие ВИЧ [360]. Установлена прямая связь между изменением лимфомогенеза и уровнем ВН РНК ВИЧ у пациентов [361];
Коинфекция с другими онкогенными вирусами [362]. Важное место в патогенезе отводят коинфицированности вирусом Эпштейн-Барр. Вирус герпеса человека 8 типа также играет роль и очень часто ассоциирован с первичной выпотной лимфомой.
Дерегуляция В-лимфоцитов. ВИЧ-ассоциированное нарушение регуляции В-клеток может годами предшествовать лимфоме.
Генетические особенности инфицированного пациента. Гетерозиготный статус CCR5-D32 – корецептора, необходимого для проникновения ВИЧ-1 в клетку, обнаруживает меньший риск развития лимфомы, а мутация в факторе стромальных клеток 1 (SDF-1) наоборот является риск-повышающим фактором лимфомогенеза [361].

Диагноз лимфопролиферативного заболевания у всех пациентов верифицируется по результатам морфологического и иммуногистохимического исследований. Для проведения данных исследований используют ткани, полученные из: биопсированного лимфоузла, удаленной селезенки, экстранодальной опухолевой ткани, трепанобиоптата. Биопсия лимфатического узла у ВИЧ-инфицированных пациентов имеет не только основное диагностическое значение, но и выступает весомым фактором в дифференциальной диагностике, что может в корне изменить диагностическую картину исследуемого заболевания. Дифференциальную диагностику ЛАП до гистологического подтверждения следует проводить в первую очередь с туберкулезом, ЛАП при инфекциях необходимо дифференцировать с поражением лимфатических узлов при метастазах солидных опухолей. При объемном образовании ЦНС проводится стереотаксическая биопсия опухоли с последующими морфологическим и иммуногистохимическим исследованиями. Выполняется люмбальная пункция для цитологического, микробиологического исследования ликвора после консультации пациента неврологом и окулистом (при высоком внутричерепном давлении значительно увеличивается риск неврологических осложнений, связанных с проводимой манипуляцией). При подозрении на лимфому Беркитта производится FISH-исследование на ген cMYC.

Стадирование лимфопролиферативного опухолевого процесса выполняют, основываясь на принятой для данного варианта лимфомы системы стадирования (Ann Arbor для ДВКЛ, ЛХ, плазмобластной лимфомы, S.B. Murphy для лимфомы Беркитта и т.д.).

При формулировке диагноза, кроме стандартного развернутого диагноза лимфомы, должен быть сформулирован диагноз ВИЧ-инфекции, включая указание на стадию и фазу ВИЧ-инфекции, вторичные и сопутствующие заболевания в соответствии с действующими рекомендациями по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции.

Рекомендуется указать последние результаты исследований CD4+ лимфоцитов и ВН РНК ВИЧ [385] (5C).

Основные варианты лимфопролиферативных заболеваний ВИЧ-ассоциированных пациентов указаны в табл №20

Таблица 20. Основные варианты лимфом, встречающиеся у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Всем пациентам с подозрением на лимфому с установленным ВИЧ-статусом рекомендуется исследование CD4+лимфоцитов и актуальной ВН РНК ВИЧ перед началом противоопухолевой терапии [385] ( 5C ).

В большинстве случаев ВИЧ-ассоциированные лимфомы имеют экстранодальную локализацию с вовлечением желудка, кишечника, печени, полости рта, костного мозга, сердца и перикарда, легких, кожи, яичек, молочных желез, ЦНС (особенно часто это выявлялось до широкого внедрения AРT).

Одной из специфических особенностей ВИЧ-ассоциированных лимфом, является частые абсцедирующие и некротические изменения слизистых оболочек в области опухолевого очага серозных и ротовой полостях. Биопсия опухоли желудочно-кишечного тракта, как правило, часто бывает недостаточно информативной из-за массивного некротического изъязвления, затрудняющего получения опухолевого материала.

В большинстве случаев пациенты поступают в медицинский стационар в поздней стадией заболевания: с лихорадкой и потерей массы тела (В-симптомы), массивными очагами поражения, высокой активностью лактатдегидрогеназы. У большинства пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами наблюдается сочетание нескольких нозологий: туберкулеза, бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Одновременное проведение АРТ и курсов химиотерапии признано безопасным. Учитывая широкий набор современных препаратов для АРТ, рекомендовано воздержание от использования в схемах АРТ параллельно с ПХТ таких препаратов, как зидовудин**, Кобицистат+Тенофовира алафенамид+Элвитегравир+Эмтрицитабин** и ритонавир** [362,363].

Комментарий: у пациентов с большой опухолевой массой и/или высокой ВН РНК ВИЧ, ПХТ начинается с проведения предфазы лечения циклофосфамидом** и дексаметазоном** на фоне адекватной симптоматической терапии.

Прогностическая модель оценки риска поражения ЦНС у больных с ДБККЛ.

Факторы:
Возраст>60 лет;
Уровень сывороточной ЛДГ – выше референсных значений;
Статус больного по шкале ECOG >1;
Стадия заболевания III и IV;
Экстранодальное поражение >1 локации;
Поражение почек или надпочечников.

Наличие каждого фактора оценивается в 1 балл

Дополнительные показания к профилактике поражения ЦНС независимо от приведенной прогностической модели:

Наличие ВИЧ-инфекции;
Тестикулярная лимфома;
High-grade лимфома с транслокация в гене MYC и BCL2 и/или BCL6;
Первичная кожная ДБКЛ, leg type;
Стадия IE ДББКЛ груди.

Введение АРТ значительно увеличило продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных больных, уменьшилась и смертность от инфекционных сопутствующих заболеваний, поэтому агрессивные лимфомы чаще становятся первым проявлением ВИЧ-инфекции. При подборе схем АРТ и ПХТ конкретному пациенту необходимо учитывать возможность взаимодействия АРВП и препаратов, применяемых для лечения лимфом. Вопрос о выборе конкретных схем рекомендуется решать совместно онкогематологом и инфекционистом. При этом, как правило, схема АРТ «подстраивается» под схему ПХТ. Наличие лекарственных взаимодействий можно уточнить на сайте www.hiv-druginteraction.org.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДБККЛ) является агрессивной формой лимфомы, которая в том числе относится к категории ВИЧ–ассоциированных. Около половины (45%) всех лимфом у ЛЖВ приходится именно на данный вид.

Первичная выпотная лимфома

Первичная выпотная лимфома (ПВЛ) - редкий тип В-клеточной лимфомы, чаще всего встречающийся у иммунокомпрометированных пациентов, таких как ВИЧ-инфицированные и пациенты на иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде. Основная характеристика ПЭЛ - опухолевые выпоты в полостях тела без обнаруживаемых опухолевых масс.

Лимфома Беркитта

ЛБ является высокопролиферативной НХЛ, происходящей из B-клеток герминативного центра с характерными онкогенными путями. Транслокация в гене MYC, а также генетические события в пути фосфатидилинозитид-3-киназы и циклин-зависимых киназ приводят к высокой экспрессии MYC, повышенной пролиферации и росту клеток. ЛБ отличается скоростью пролиферации, индексом Ki67 95% или выше.

По сравнению с общей популяцией, в которой ЛБ составляет 1-2% НХЛ у взрослых пациентов, ЛБ у ВИЧ-инфицированных больных составляет 10-35% по различным литературным данным.

Данная лимфома ассоциирована с более высоким уровнем СД4 в момент диагноза по сравнению с ДБККЛ.

Первичная лимфома ЦНС

Первичная лимфома ЦНС (ПЛЦНС) - редкая форма экстранодальной неходжкинской лимфомы, обычно ограничивающаяся поражением головного мозга, глаз и спинномозговой жидкости без признаков системного распространения. Около 15% неходжкинских лимфом у ЛЖВ составляет данный тип лимфомы. Прогноз в данном случае неблагоприятный – медиана выживания 2-4 месяца, однако, данный показатель выше у пациентов на фоне проведенной химиотерапии (18 месяцев).

Рекомендовано:
Для ВИЧ-инфицированных пациентов с ПЦНС, не получающих АРТ, рекомендуется ее инициация до начала терапии по поводу лимфомы;
Даже при плохом соматическом статусе пациента и плохо контролируемом течении ВИЧ-инфекции, рекомендуется рассмотрение возможности начала терапии высокими дозами метотрексата**;
Для пациентов с плохим соматическим статусом и не являющихся, в связи с этим, кандидатами для начала химиотерапии рекомендуется только лучевая терапия в качестве инициальной терапии [364] (4С).

Лучевая терапия

В качестве лучевой терапии при ПЛЦНС рекомендуется облучение всего мозга в дозе ≥30 Гр [365] (5С).

Лимфома Ходжкина

Хотя ЛХ не считается СПИД-индикаторным злокачественным новообразованием, тем не менее множество исследователей продемонстрировало в 5–20 раз более высокую частоту ЛХ у ВИЧ-инфицированных по сравнению с общей популяцией. Пациенты с ВИЧ-ассоциированной ЛХ чаще имеют В-симптомы и поздние стадии, с поражением костного мозга, позвоночника, а также экстранодальные поражения.

В отличие от других ВИЧ-ассоциированных лимфом, ЛХ может возникать при умеренно сниженном иммунном статусе и обычно не связана с тяжелым иммунодефицитом. Адаптированный подход к лечению представляет собой терапию для пациентов с ЛХ, независимо от наличия ВИЧ-инфекции.

Пациенты с ранним благоприятным выявлением заболевания должны получить 4 цикла ABVD (блеомицин**, винбластин**, дакарбазин**) с последующим обсуждением применения лучевой терапии. В то время как пациенты с неблагоприятным прогнозом заболевания (высокий индекс коморбидности, большая масса опухоли) должны получить не менее 6 циклов АБВД с последующим проведением ауто-ТГСК.

Базовая линия BEACOPP (блеомицин**, этопозид**, циклофосфамид**, винкристин**, прокарбазин**, преднизолон**) или смена терапии с ABVD на ВЕАСОРР после проведения 3-4 курса является выбором лечения для пациентов с поздней стадией: наличие экстранодального поражения, лейкемизация, поражение костей скелета.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у ВИЧ-инфицированных с лимфомами

Лечение рецидивов и резистентных форм лимфом у ВИЧ-инфицированных также должно быть проведено в соответствии с рекомендациями пациентам без ВИЧ-инфекции. Стандартом терапии второй линии, либо раннего рецидива заболевания является циторедуктивная ПХТ с обязательным проведением высокодозной химиотерапии с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК). При диагностике рецидива или недостаточной эффективности первой линии терапии следует связаться с гематологическим центром, где планируется проведение ауто-ТГСК, для совместного планирования второй линии терапии, чтобы избежать перерыва между ПХТ второй линии и ауто-ТГСК. Только своевременное проведение высокодозной химиотерапии с ауто-ТГСК гарантирует успех терапии рецидивов и резистентных форм лимфом при ВИЧ-инфекции.

Особенности патологоанатомического вскрытия, умерших от ВИЧ-инфекции.

Тела умерших от инфекционных заболеваний или при подозрении на них подлежат обязательному вскрытию в соответствии с ФЗ-323, Приказом МЗ РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий». Тактика патологоанатомического исследования принципиально соответствует общим установкам для полноценного морфологического исследования умерших от инфекций.

Наиболее важной особенностью вскрытия при инфекционных заболеваниях является проведение широкого спектра лабораторных и гистологических исследований. [220,221].

Морфологическая диагностика поражений, вызванных ВИЧ-инфекцией

При макроскопическом исследовании во время вскрытия возможности диагностики самой ВИЧ-инфекции крайне ограничены.

Значительно больше информации может быть получено при гистологическом исследовании. Гистологическому исследованию подлежат все макроскопически изменённые очаги.

Особенности течения и морфологической диагностики туберкулеза при ВИЧ инфекции

Туберкулез в настоящее время следует считать ведущим вторичным заболеванием при ВИЧ инфекции (B20.0). Туберкулёз может являться как предшествующей патологией, так вновь развиваться уже на фоне ВИЧ-инфекции. В структуре туберкулеза преобладает поражение лимфатических узлов разных групп – средостения, брюшной полости, периферических лимфоузлов. Среди поражений других органов возможны поражение почек, селезенки, печени, надпочечников, поджелудочной и щитовидной железы, матки, яичников, яичек, придатков яичек, предстательной железы и пр.

После проведения патоморфологического исследования различные формы туберкулеза легких выявлялись у большинства умерших от ВИЧ, диссеминированный туберкулез диагностирован более чем у 90% больных, причем изолированное поражение легких наблюдалось крайне редко.

Особенности течения и морфологической диагностики пневмоцистоза при ВИЧ инфекции. В20.6

Клинически значимые поражения у человека возбудитель пневмоцистоза P. jirovеcii вызывает только в условиях резко выраженного иммунодефицита, чаще у недоношенных новорожденных, пациентов с глубокими иммунодефицитами и больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях. Клиническая диагностика строится на признаках прогрессивно нарастающей на протяжении недель и месяцев тяжёлой дыхательной недостаточности в сочетании с минимальной или умеренной характерной рентгенологической картиной. Доступные методы лабораторной диагностики отсутствуют. Большое значение в клинической диагностике приобретают цитологические исследования бронхоальвеолярной лаважной жидкости или мокроты.

Макроскопически легкие при пневмоцистозе могут иметь характерные черты. В типичных случаях этот диагноз может быть установлен на основании необычно больших размеров неспадающихся легких «резинистой» плотности, с гладкой блестящей поверхностью разреза и отсутствия других причин развития таких изменений.

В течении пневмоцистной пневмонии выделяют 3 стадии. При микроскопическом исследовании с отечной стадии выявляются весьма характерные изменения. В острой фазе болезни на поверхности слизистой оболочки мелких бронхов обнаруживаются пневмоцисты, хорошо окрашивающиеся при PAS-реакции и, особенно, при импрегнации серебром по методу Грокотта.

Наиболее типичным является накопление пневмоцист в альвеолярных ходах и полостях альвеол. При относительно длительном течении заболевания отмечается утолщение межальвеолярных перегородок и их инфильтрация моноцитами, лимфоцитами и плазматическими клетками. В ряде случаев отмечается развитие фиброзно-кистозных изменений, дистелектазы с чередованием ателектатических участков и эмфизематозно расширенными альвеолами.

Особенности течения и морфологической диагностики токсоплазмоза при ВИЧ инфекции. В20.8

При ВИЧ-инфекции для токсоплазмоза наиболее характерны поражения головного мозга. При остром течении процесса как в нервных клетках, так и внеклеточно обнаруживаются токсоплазмы. Возникают некротические изменения при слабо выраженной экссудативной, преимущественно микроглиальной реакции. В результате поражения сосудов возможен вторичный очаговый асептический колликвационный некроз. Очаги некроза могут быть одиночными и множественными. В дальнейшем некротизированная ткань рассасывается с образованием кист.

Кроме головного мозга при токсоплазмозе могут отмечаться также поражения лимфатических узлов, печени и других органов.

Особенности течения и морфологической диагностики криптококкоза при ВИЧ инфекции. В20.5

Макроскопически криптококкоз можно заподозрить только при массивном поражении мягких мозговых оболочек, когда они несколько утолщаются и приобретают «студневидный» вид. Основное диагностическое значение в патологоанатомической практике приобретает гистологическое исследование, при котором при окраске гематоксилином-эозином определяются округлые бледно-окрашенные образования по своим размерам близкие к эритроциту. Для криптококков крайне характерно нахождение в «микрокистах» в веществе головного мозга и других органов с минимальной клеточной реакцией.

Особенности течения и морфологической диагностики цитомегаловирусной инфекции при ВИЧ инфекции. В20.2

Выявление характерным образом трансформированных клеток при гистологическом исследовании с высокой точностью говорит о репликативной форме этой инфекции. В качестве дополнительного метода диагностики может быть использована иммуногистохимическая реакция, выявляющая поражённые клетки до развития цитомегалической трансформации. Вокруг содержащих вирусные включения клеток закономерно определяется лимфогистиоцитарная и эозинофильная инфильтрация.

Цитомегалические поражения выявляются в надпочечниках, почках, лёгких, печени, головном мозге, сетчатой оболочке глаза, щитовидной железе и других органах, а также – в слизистых оболочках ЖКТ и эндотелии разных органов.

Особенности течения и морфологической диагностики герпесвирусной инфекции при ВИЧ-инфекции. В20.3

В патологоанатомической практике встречаются очаговые некротические энцефалиты. При гистологическом исследовании определяются очаговые некрозы, с различной степенью выраженности пролиферацией глии и васкулитами. Наиболее характерным является появление клеток с гиперхромными ядрами, иногда определяются четкие внутриядерные базофильные включения. Также встречаются афтозные поражения слизистых оболочек.

Иммуногистохимическое изучение поражений, вызванных вирусом простого герпеса, показывает наличие двух принципиальных форм – с экспрессией антигена вируса в клетках ретикулоэндотелиальной системы без поражения паренхиматозных клеток и сочетанное поражение вирусом клеток ретикулоэндотелиальной системы и паренхиматозных клеток. В последнем случае имеются отчетливые морфологические признаки герпес-вирусного поражения тканей, чаще в виде мелких «некротических узелков».

Опухолевые процессы при ВИЧ-инфекции

Саркома Капоши (В21.0) , ассоциированная с вирусом герпеса 8 типа у молодых пациентов, является классической ВИЧ/СПИД-ассоциированной патологией. Первичная локализация на коже, а также слизистых оболочках полости рта в виде красно-коричневой сосудистой папулы или узлового образования. Возможно метастазирование в легкие, лимфатические узлы, органы желудочно-кишечного тракта. Наблюдались случаи СК с первичным поражением слизистых оболочек. Различают стадии пятна, папулы и нодулярного поражения.

Для больных ВИЧ-инфекцией с развитием СК (так называемый эпидемический тип СК) характерны молодой возраст и наличие, помимо кожных элементов, висцеральных проявлений.

Лимфома головного мозга (В.21.2) является изолированной экстранодулярной В клеточной опухолью.

Характерно развитие генерализованных форм поражения с вовлечением в процесс всех групп лимфатических узлов и различных внутренних органов (селезенки, печени, легких, кишечника и пр.). В последнее время отмечается учащение на фоне ВИЧ-инфекции и многих других опухолей, в том числе плоскоклеточного рака шейки матки, обусловленного вирусом папилломы человека.

Рекомендации по принципам патологоанатомической диагностики ВИЧ-инфекции и формулировке патологоанатомического диагноза и шифрования) в соответствии с МКБ-10.

Общие принципы посмертной диагностики ВИЧ-инфекции включают в себя:
Установление ВИЧ-статуса;
Диагностика иммунодефицитного состояния при вскрытии;
Диагностика оппортунистических инфекций и других вторичных заболеваний при вскрытии;
согласование окончательного диагноза со специалистами центра СПИД;
ЛКК (КИЛИ) в ЛПУ при расхождении диагноза.

Для оформления диагноза ВИЧ-инфекция необходимо учитывать клинические критерии, результаты лабораторных исследований (ИФА, ИБ, иммунограмма (данные по абсолютному и относительному количеству CD4, ВН) характеризовать морфологические проявления ВИЧ-инфекции.

При отсутствии или невозможности правильной интерпретации данных ИФА / ИБ нужно учитывать данные выявления РНК или ДНК ВИЧ.

Состояние лимфоидной ткани – гиперплазия или лимфоидное опустошение лимфатических узлов, селезенки;
Наличие ВИЧ-энцефалита или ВИЧ-энцефалопатии;
Потеря веса – степень истощения;
Выделение маркерных инфекций или опухолей с оценкой их роли в генезе смерти

Отсутствие признаков иммунодефицитного состояния позволяет говорить о ВИЧ-инфекции в острой или субклинической стадии, в этих случаях она чаще рассматривается как сопутствующее заболевание при наличии других заболеваний, с которыми можно связать летальный исход (вирусные гепатиты, крупозная пневмония, грипп и др.)

При формулировании диагноза и оценке случаев ВИЧ-инфекции при манифестации СПИД обязательно следует учитывать наличие наркомании, а также хронических вирусных гепатитов (как правило, В+С или С). Именно хронические вирусные гепатиты в своей терминальной стадии и характерными осложнениями (пищеводными и желудочными кровотечениями, флегмонами желудочно-кишечного тракта с асцит-перитонитами и т.д.) в последнее время всё чаще становятся основными заболеваниями в тех случаях, когда ВИЧ инфекция рассматривается в рубрике сочетанное, конкурирующее или сопутствующее заболевание.

При наличии у больного до выявления ВИЧ-инфекции инфекционных и/или онкологических заболеваний, в том числе туберкулеза (например, фиброзно-кавернозного, цирротического), в случае летального исхода первоначальной причиной смерти следует как правило считать инфекционные или онкологические заболевания, а ВИЧ-инфекция может занимать позицию коморбидного или сопутствующего заболевания / состояния (в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции).

При наличии состояний, относящихся к списку СПИД-маркерных, требуется обязательное указание в диагнозе после фазы ВИЧ-инфекции «СПИД». Все состояния, относящиеся к СПИДу, требуют четкого подтверждения с использованием соответствующих методик и вынесения в диагноз ВИЧ-инфекции.

Без объективного подтверждения на аутопсии СПИД-индикаторной патологии (например, при наличии только записи лечащего врача в медицинской документации) СПИД как причина смерти в диагноз не выносится.

С учетом международных данных, к СПИД-индикаторным заболеваниям следует также отнести все В-клеточные неходжкинские лимфомы .

Для установления понятия «выраженный иммунодефицит» и отнесения проявлений туберкулеза и других инфекционных заболеваний к СПИДу лабораторным критерием следует считать число CD4 <200 кл/мкл (в соответствии с требованиями ВОЗ) при последнем обследовании. При наличии в иммунограмме большего числа CD4 решение вопроса об отнесении патологического процесса к СПИДу следует принимать с учетом морфологических признаков ВИЧ-инфекции и проявлений иммунодефицитного состояния, при необходимости комиссионно.

При наличии в диагнозе шифра по МКБ-10 В20.7, В21.7 или В22.7 требуется указание в диагнозе всех вторичных заболеваний, выявленных у пациента.

Примеры рекомендуемого построения диагноза (см. Приложение А3.8)

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Белова Елена Геннадьевна² – кандидат медицинских наук, врач-инфекционист отделения профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Бессараб Тимур Петрович² – кандидат медицинских наук, заведующий отделением профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Волова Людмила Анатольевна² – кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Уральском федеральном округе, главный врач ГБУЗ «Ямало-Ненецкий окружной центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Гаджикулиева Мадина Маратовна² - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Гейне Маргарита Дмитриевна² – врач клинической лабораторной диагностики Центральной лаборатории диагностики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Гусев Денис Александрович² – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Северо-Западном федеральном округе, главный врач СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

Денисова Елена Владимировна² - врач-терапевт отделения профилактики центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Дудина Галина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующая отделением гематологии и химиотерапии гемобластозов, старший научный сотрудник научного отдела онкогематологии и вторичных иммунодефицитных заболеваний ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова ДЗМ»

Иванников Евгений Васильевич² – заведующий поликлиническим отделением Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Козырев Олег Анатольевич¹ – кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Южном федеральном округе, главный врач ГБУЗ «Волгоградский областной центр профилактики и борьбы со СПИД и ИЗ»

Крюков Евгений Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, генерал-лейтенант медицинской службы, начальник Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России

Кузнецова Анна Валерьевна¹ – кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Дальневосточном федеральном округе, главный врач КГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Министерства Хабаровского края

Литвинова Наталья Геннадьевна² – врач-инфекционист поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Мабудзаде Чингиз Камран оглы - младший научный сотрудник научного отдела онкогематологии и вторичных иммунодефицитных заболеваний ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова ДЗМ»

Мазус Алексей Израилевич – доктор медицинских наук, руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы и Международного центра вирусологии Медицинского института РУДН, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения РФ и Департамента здравоохранения города Москвы, председатель правления НП «Национальная вирусологическая ассоциация»

Набиуллина Динара Ринатовна² – врач-инфекционист поликлинического отделения Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Нагибина Маргарита Васильевна² – доктор медицинских наук, врач-инфекционист отделения профилактики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Оганнисян Арман Андраникович - врач-гематолог отделения гематологии и химиотерапии гемобластозов ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова ДЗМ»

Ольшанский Александр Яковлевич² – кандидат медицинских наук, заведующий Центральной лабораторией диагностики ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Пархоменко Юрий Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий патологоанатомическим отделением ГБУЗ «ИКБ № 2 ДЗМ», главный научный сотрудник НИИ морфологии человека

Позднякова Лариса Леонидовна – главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Сибирском федеральном округе, главный врач ГБУЗ Новосибирской области «Городская инфекционная клиническая больница №1»

Рукавицын Олег Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор, начальник гематологического центра Федерального государственного бюджетного учреждения «Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко», главный гематолог Министерства обороны Российской Федерации

Сахин Валерий Тимофеевич – кандидат медицинских наук, начальник отделения реанимации и интенсивной терапии кардиоцентра Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр высоких медицинских технологий имени А.А. Вишневского» Минобороны России

Серебряков Егор Михайлович² – заведующий организационно-методическим отделом по ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения города Москвы и Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД

Смирнов Никита Алексеевич² - врач-инфекционист организационно-методического отдела по ВИЧ-инфекции Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Хатьков Игорь Евгеньевич - академик РАН, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова ДЗМ», главный внештатный специалист онколог города Москвы.

Цинзерлинг Всеволод Александрович – доктор медицинских наук профессор, заведующий научно-исследовательским отделом патоморфологии Центра доклинических и трансляционных исследований, профессор лечебного факультета ФГБУ Северо-Западного федерального медицинского центра им. В.А. Алмазова МЗ РФ, руководитель Городского центра инфекционной патологии на базе СПб ГУЗ Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина, профессор Санкт-Петербургского университета

Цыганова Елена Валерьевна² – кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Центральном федеральном округе, заместитель главного внештатного специалиста по инфекционным болезням Департамента здравоохранения города Москвы, заведующая научно-клиническим отделом Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИД Департамента здравоохранения города Москвы

Штанев Денис Владимирович ¹ – главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Северо-Кавказском федеральном округе, главный врач ГБУЗ «Ставропольский краевой специализированный центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями»

Яппаров Рафаэль Галиевич – главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава России в Приволжском федеральном округе, главный врач ГБУЗ «Республиканский центр профилактики и борьбы со СПИД и инфекционными заболеваниями» Республики Башкортостан.

1 является членом Национальной ассоциации специалистов по профилактике, диагностике и лечению ВИЧ-инфекции.

2 является членом Национальной вирусологической ассоциации

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Обзоры опубликованных метаанализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств;
Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой

(схемы прилагаются).

Рекомендации обсуждены и одобрены членами Национальной ассоциации специалистов в области профилактики, лечения и диагностики ВИЧ-инфекции, рабочей группой Профильной комиссии по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава России.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кокрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой).

Метод, использованный для формулирования рекомендаций - консенсус экспертов.

Методы валидизации рекомендаций:
Внутренняя экспертная оценка;
Анализ соответствия нормативной базе;
Внешняя экспертная оценка;
Методология анализа доказательств.

Отбор публикаций как потенциальных источников доказательств по уровню валидности каждого исследования.

Влияние доказательности, присваиваемой публикации, на силу вытекающих из неё рекомендаций.

Для сведения к минимуму потенциальных ошибок вследствие субъективного фактора каждое исследование оценивалось независимо, по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекались независимые эксперты из числа наиболее опытных специалистов территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

Инфекционные болезни;
Терапия;
Общая врачебная практика (семейная медицина);
Акушерство и гинекология;
Эпидемиология;
Клиническая лабораторная диагностика.

Клинические рекомендации могут использоваться при разработке учебно-методических комплексов для подготовки и повышения квалификации врачей.

Шкалы оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики, профилактики, лечения и реабилитации (диагностических, профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) и шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств).

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1. — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2. — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3. — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4. — Несравнительные исследования, описание клинического случая
5. — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1. — Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2. — Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3. — Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4. — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
5. — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

А — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

В — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

С — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций – один раз в три года.

Приложение А3. Справочные материалы

ВИЧ-инфекция и законодательство Российской Федерации

Федеральный закон от 30.03.1995г. № 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения"

Федеральный закон от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ (ред. от 29.07.2018) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации"

Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.02.2000 года N 64 “Об утверждении номенклатуры клинических лабораторных исследований”

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.06.2022 № 438н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи взрослым при ВИЧ-инфекции (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.12.2020 № 1288н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 г. № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.11.2012 года № 689н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2021 № 1051н "Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020 № 1129н "Об утверждении Правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.11.2017 №965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.01.2018 г. N1н "Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладки экстренной профилактики парентеральных инфекций для оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи, специализированной медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи"

Приказ Минздравсоцразвития России от 31.01.2012 N 69н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях"

Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 107 «Об утверждении примерного порядка организации работы по проведению консультирования больных ВИЧ-инфекцией, находящихся на диспансерном наблюдении»

Приказ Минздравсоцразвития от 23 апреля 2012 года N 390н “Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи”

Постановление Правительства РФ от 28 декабря 2016 г. N 1512 «Об утверждении Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения" (с изменениями и дополнениями)»

Постановление Правительства РФ от 8 апреля 2017 г. № 426 “Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, и Федерального регистра лиц, больных туберкулезом”

Государственная стратегия противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2030 года (утв. распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.12.2020 № 3468-р)

Клинические рекомендации “Туберкулез у взрослых”, 2022

Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией, 2016

Клинические рекомендации “ВИЧ-инфекция у беременных”, 2021

Антиретровирусные препараты (АРВП) (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия) нарушают этапы жизненного цикла ВИЧ и тем самым препятствуют его размножению (репликации). В клинической практике применяют следующие АИС АРВП:

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ) (по АТХ: Нуклеозиды и нуклеотиды – ингибиторы обратной транскриптазы) блокируют процесс обратной транскрипции (синтез провирусной ДНК на матрице вирусной РНК), встраиваясь в синтезируемую цепочку ДНК, и прекращая ее дальнейшую сборку;
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) (по АТХ-классификации: ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы) блокируют необходимый для осуществления обратной транскрипции вирусный фермент обратную транскриптазу;
Ингибиторы протеазы (ИП) (по АТХ-классификации: ингибиторы ВИЧ-протеаз) блокируют процесс формирования полноценных белков ВИЧ и, в конечном итоге, сборку новых вирусов;
Ингибиторы хемокиновых рецепторов CCR5 (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты) воздействуют на рецепторы, используемые вирусом для проникновения ВИЧ в клетку хозяина;
Ингибиторы интегразы ВИЧ (ИИ) (по АТХ-классификации: ингибиторы интегразы) блокируют процесс встраивания провирусной ДНК в ДНК человека, который осуществляется с помощью вирусного фермента – интегразы.

Схемы АРТ:

Выделяют схемы АРТ первого, второго и т. д. ряда и схемы резерва (спасения)

Под схемами первого ряда понимают схемы, назначаемые пациентам, которые ранее не получали АРТ. Схема АРТ первого ряда обычно включает 2 НИОТ (нуклеозидная основа) и третий препарат, которым может быть ННИОТ, ИИ или ИП, комбинированный с ритонавиром** (усиленный ИП – ИП/r). К схемам первого ряда относятся и те схемы, которые были назначены пациенту при смене стартовых взамен первоначальных схем первого ряда (предпочтительные или альтернативные, или схемы для особых случаев), если причины изменения схемы не связаны с неэффективностью терапии (например, в результате непереносимости АРВП, приема дополнительных лекарственных препаратов и др.).

Под схемами второго и последующего ряда подразумевают режимы АРТ, применяемые в случае неэффективности терапевтических схем предыдущего ряда.

Схемы резерва (спасения) – нестандартные схемы, которые применяются при неэффективности схем второго и последующих рядов. Обычно они включают в себя препараты разных групп, подбор которых осуществляется индивидуально, исходя из анализа резистентности вируса к АРВП и ранее проводимой терапии.

Различают предпочтительные, альтернативные и применяемые в особых случаях схемы АРТ.

Предпочтительные схемы являются оптимальными по совокупности параметров: эффективность, безопасность (наименьшая вероятность развития угрожающих жизни побочных эффектов), переносимость (частота развития побочных эффектов), удобство приёма, экономичность, в том числе для отдельных групп пациентов.

Альтернативные схемы назначают, если по какой-то причине назначение предпочтительной схемы невозможно. Альтернативные схемы уступают предпочтительным по какому-либо параметру или менее изучены.

При невозможности назначения предпочтительных или альтернативных схем ввиду наличия у пациента состояния, соответствующего особому случаю, применяют нестандартные схемы лечения. В особых случаях применяют схемы, эффективность которых менее изучена, или нежелательные явления выражены в большей степени по сравнению с предпочтительными или альтернативными схемами, либо их стоимость существенно выше.

При выборе схемы лечения для конкретного пациента с позиции «общественного здравоохранения» рекомендуется сначала рассмотреть возможность назначения предпочтительных схем.

Я______________________________________________________________________

(Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)

настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на моё лечение лекарственными препаратами, направленными на предотвращение прогрессирования ВИЧ-инфекции:

Я подтверждаю, что мне разъяснено:

что предложенная мне антиретровирусная терапия назначена по клиническим и лабораторным показаниям, и направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни.

что на сегодняшний день не существует лечения, позволяющего излечиться от ВИЧ инфекции.

что все антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), назначенные мне, разрешены к применению в Российской Федерации и предоставляются на бесплатной основе.

что антиретровирусные препараты (по АТХ-классификации: противовирусные препараты системного действия), как и другие лекарственные препараты, могут вызывать нежелательные явления, информация о которых предоставлена мне лечащим врачом.

что назначенная мне антиретровирусная терапия может быть прекращена по моему собственному желанию или решению лечащего врача из-за несоблюдения мною режима приёма препаратов и/или графика обследования.

Я обязуюсь:

согласно графику, установленному лечащим врачом, проходить лабораторные обследования и консультаций, в целях своевременного мониторинга, назначенного мне лечения;

принимать назначенные мне лекарственные препараты в соответствии с режимом приема и указаниями лечащего врача;

в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу обо всех изменениях схемы лечения, а также об изменениях в моем состоянии, если я считаю, что это связано с назначенным мне лечением.

Я информирован(а), что в соответствии с требованиями Федерального Закона Российской Федерации № 323-ФЗ в случае нарушения сроков лабораторного обследования и/или посещения лечащего врача, меня будут приглашать в медицинскую организацию по телефону/посещением на дому специалистами поликлиники.

Пациент _____________________ ___________________ Дата __________

(Ф.И.О.) (подпись)

Врач ____________________

_________________________ Дата __________ (Ф.И.О.) (подпись)

Отказ от видов медицинских вмешательств, включенных в перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и/или антиретровирусной терапии

Я, _____________________________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина)

"_____" _______________ г. рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________________________________ (адрес места жительства гражданина) при оказании мне первичной медико-санитарной помощи в (название медицинской организации)

отказываюсь от следующих видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее – виды медицинских вмешательств):

1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза
2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
3. Антропометрические исследования.
4. Термометрия.
5. Тонометрия.
6. Неинвазивные исследования органов зрения и зрительных функций.
7. Неинвазивные исследования органов слуха и слуховых функций.
8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические.
10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография.
11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография легких (для лиц старше 15 лет) и рентгенография органов грудной клетки (прицельная рентгенография органов грудной клетки), ультразвуковые исследования.
12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.
13. Антиретровирусная терапия.
14. Другое: ______________________________________________________________________ (наименование другого вида медицинского вмешательства)

Медицинским работником ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснено состояние моего здоровья, диагноз, изложены цели, характер, необходимость проведения диагностических и лечебных мероприятий. Разъяснено, что предложенная мне антиретровирусная терапия направлена на подавление размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме, замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить продолжительность и улучшить качество моей жизни. Разъяснено, что предоставление антиретровирусных препаратов (по АТХ-классификации: противовирусных препаратов системного действия) осуществляется на бесплатной основе. Мне разъяснены и понятны возможные последствия отказа от медицинского вмешательства/антиретровирусной терапии( нужное подчеркнуть ), в том числе вероятность развития осложнений заболевания (состояния), что отказ от антиретровирусной терапии у меня может привести к прогрессированию ВИЧ-инфекции с развитием угрожающих жизни проявлений, таких как генерализованный туберкулез, пневмоцистная пневмония, поражения центральной нервной системы различными инфекциями, развитие онкологических заболеваний и др. вплоть до гибели. Разъяснено, что при возникновении необходимости в осуществлении медицинского вмешательства, в отношении которого оформлен настоящий отказ, я имею право оформить

информированное добровольное согласие на такой вид медицинского вмешательства. Настоящим я подтверждаю свой добровольный отказ от проведения мне антиретровирусной терапии, последствия отказа мне разъяснены, ответственность за состояние моего здоровья беру на себя.

Причина отказа:

______________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина)

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

«____» __________ 20 ____года

НИОТ

Комбинированные формы НИОТ

ННИОТ

ИП

Ингибиторы рецепторов CCR5 [N3] (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты

Ингибиторы проникновения [N4] (по АТХ-классификации: Другие противовирусные препараты)

ИИ

1,2 после гемодиализа; данные, полученные у пациентов, ограничены; фармакокинетические исследования показали отсутствие необходимости изменения доз