ВИЧ-инфекция у взрослых

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» марта 2023 года

Протокол №180

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ

ВИЧ-инфекция – хроническое инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы и приводящее к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Код (ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год, 2019 год (пересмотр 2022 год).

Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, специалисты лабораторий, фтизиатры, акушер-гинекологи, кардиологи, офтальмологи, невропатологи, психиатры, наркологи, дерматовенерологи, психотерапевты, фармакологи, нефрологи, гастроэнтерологи.

Категория пациентов: взрослые, беременные.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [3 - 10]:

Диагностические критерии [3 - 5]:

Жалобы: характерных жалоб нет, возможны длительная лихорадка, потеря веса, увеличение лимфатических узлов.

При первичном обращении, с пациентом проводится психосоциальное консультирование о положительном ВИЧ статусе. Пациент подписывает лист конфиденциального собеседования, форма № 095/у (приказ МЗ РК № 175 от 30.10.2020 года). Проводится активный скрининг на туберкулёз по четырем клиническим симптомам: кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Далее скрининг на туберкулёз проводится при каждом обращении пациента.

Анамнез: Заболевание начинается постепенно.

Эпидемиологический анамнез: Источник ВИЧ-инфекции – зараженный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации. Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции.

Таблица 1. Уровень доказательности путей передачи ВИЧ

Примечание - *уровень доказательности

Предрасполагающие факторы:
признаки выраженного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного партнера.

Таблица 2. Классификация ВИЧ-ассоциированного иммунодефицита

Включая подростков и взрослых

высокая вирусная нагрузка у ВИЧ-инфицированного партнера;
развернутая клиническая стадия у ВИЧ-инфицированного партнера.

Факторы риска:
наличие заболеваний, передаваемых половым путем;
контакт с биоматериалом ВИЧ-инфицированного при наличии повреждений кожных покровов и слизистых;
незащищённые половые контакты;
использование нестерильного медицинского и немедицинского инструментария при инвазивных вмешательствах;
гемотрансфузии, трансплантация органов, тканей, клеток;
перинатальный контакт ребёнка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.

Физикальные обследования:
потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия;
температура тела (лихорадка более месяца);
частота дыхания (одышка в покое);
увеличение лимфатических узлов;
дерматиты, везикулезные, папулезные высыпания;
ретинит;
стоматит, язвенно-некротические поражения, разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка;
кашель, одышка, хрипы;
кардиомиопатия;
нефропатия;
диарея, увеличение печени и селезенки, дисфагия;
признаки следующих заболеваний: инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки);
нарушение когнитивных функций (Приложение 1), парезы, симптомы нейропатии, нарушение сознания, менингеальные синдром;

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, повышенное СОЭ или С-реактивного белка, анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови:
повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
повышение уровня глюкозы натощак;
повышение холестерина (ЛПВП, ЛПНП);
повышение триглицеридов;
повышение липазы;
повышение амилазы;
повышение активности трансаминаз;
повышение щелочной фосфатазы;
повышение лактатдегидрогеназы.

Серологический анализ крови:
иммуноферментный/иммунохемилюминисцентный/иммунохроматографический/ электрохемилюминисцентный анализ на ВИЧ (ИФА/ИХЛА/ИХА/ЭХЛА);
иммуноблоттинг или хроматографический тест с профилем белков для подтверждения диагноза ВИЧ;
иммуноферментный/иммунохемилюминисцентный/иммунохроматографический/ электрохемилюминисцентный анализ на гепатит С (antiHCV) и гепатит В (HBsAg, анти HBsAg, анти HBcorAg,);
определение суммарных антител к Treponema pallidum в сыворотке крови ИФА-методом.

Полимеразная цепная реакция:
количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови (определение вирусной нагрузки);
определение лекарственной устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам методом генотипирования;
качественное определение РНК ВГС методом ПЦР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА/ЭХЛА на anti-HCV;
качественное определение ДНК ВГВ методом ПЦР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА/ЭХЛА на HBsAg;
тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир.

Иммунофенотипирование:
определение числа лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание).

Гистопатология и цитология:
цитологическое исследование мазка из шейки матки ПАП-тест или цитологическое исследование мазка из шейки матки на аппарате жидкостной цитологии.

Тестирование на ВИЧ быстрыми методами диагностики (экспресс-тестирование):
экспресс-тестирование на ВИЧ, с последующим обследованием в ИФА/ИХЛА/ЭХЛА беременных, поступивших на роды без результатов двукратного обследования на ВИЧ-инфекцию, или обследованные однократно более 3-х недель до поступления в перинатальные центры (родильные отделения). Поступившие на роды, относящиеся к ключевым группам, или половой партнёр которых является ВИЧ-инфицированным, либо потребителем инъекционных наркотиков, обследованные более 3-х недель до поступления в перинатальный центр (родильные отделения). При положительном результате экспресс-тестирования в родах биологический материал для проведения обследования методом ИФА/ИХЛА/ЭХЛА доставляется в лабораторию организации здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции в течение 12 часов;
пострадавшие в аварийных ситуациях при контакте с инфицированными биологическими жидкостями;
ключевые группы населения (люди, употребляющие инъекционные наркотики, работники секса, мужчины, практикующие секс с мужчинами, трансгендерные люди) обследуются анонимно в организациях здравоохранения, вне зависимости от форм собственности и в неправительственных организациях в рамках сортировочного тестирования;
половые/инъекционные ВИЧ-серонегативные партнеры ЛЖВ (без АРТ и/или без вирусологической супрессии) обследуются 1–2 раза в год, в том числе с применением экспресс-тестов для самотестирования;

Медицинские организации, оказывающие родовспомогательную помощь беременным и медицинские организации, в которых существует профессиональный риск заражения ВИЧ, своевременно планируют и закупают экспресс-тесты (ЭТ) для проведения диагностики ВИЧ беременным в родах и постконтактной профилактики медицинским работникам с круглосуточной доступностью;

Государственные организации здравоохранения, осуществляющие деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции, своевременно планируют и закупают антиретровирусные препараты и экспресс-тесты (ЭТ) для проведения до и постконтактной профилактики с круглосуточной доступностью для населения, ключевых групп и половых/инъекционных партнеров ЛЖВ.

Дополнительные лабораторные методы исследования при наличии клинических признаков ВИЧ-ассоциированных заболеваний:

микроскопия соскоба из ротовой полости ручным методом;
определение вируса гепатита C в биологическом материале методом П Ц Р количественное;
определение генотипа вируса гепатита C методом ПЦР;
определение вируса гепатита B в биологическом материале методом П Ц Р количественное;
обнаружение Toxoplasma gondii (токсоплазма гондии) в биологическом материале методом ПЦР качественное;
обнаружение Toxoplasma gondii (токсоплазма гондии) в биологическом материале методом ПЦР количественное;
обнаружение вирус простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале методом ПЦР качественное;
обнаружение вирус простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале методом П Ц Р количественное;
обнаружение цитомегаловируса (ВПГ - V) в биологическом материале методом ПЦР качественное;
обнаружение цитомегаловируса (ВПГ - V) в биологическом материале методом ПЦР количественное;
обнаружение Mycoplasma pneumoniae в биологическом материале методом ПЦР;
иммунохроматографический/иммунохемилюминесцентный/иммуноферментный/ электрохемилюминисцентный анализ определения антител криптоккоковой инфекции (ИХА/ИХЛА/ИФА/ ЭХЛА).

Таблица 3: Уровень доказательности лабораторных методов исследования

Примечание - *уровень доказательности.

Таблица 4. Уровень доказательности инструментальных методов исследования:

Примечание - *уровень доказательности

Показания для консультации специалистов:
консультация фтизиатра – при постановке на учет, при признаках/подозрении на туберкулез, МАК-комплекс;
консультация невропатолога – при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энцефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферическую полинейропатию;
консультация психиатра/нарколога – при признаках/подозрении психического расстройства, ВИЧ-энцефалопатии/деменции, депрессии, наркотической и алкогольной зависимости (ПАВ);
консультация психотерапевта (психолога) – при психологических проблемах;
консультация офтальмолога – при признаках/подозрении на ретинит;
консультация кардиолога – при признаках/подозрении кардиомиопатии, сердечно-сосудистых заболеваний;
консультация онколога – при признаках/подозрении на злокачественное новообразование;
консультация гинеколога – женщинам при постановке на учёт, далее не реже одного раза в год, при признаках/подозрении на гинекологические заболевания, рак шейки матки;
консультация терапевта – при наличии другой соматической патологии;
консультация дерматовенеролога – при постановке на учет, далее при признаках/подозрении на кожновенерологические заболевания;
консультация эндокринолога – при признаках/подозрении на эндокринологические заболевания;
консультация нефролога – при признаках/подозрении на заболевания почек.

Рекомендуемые обследования и кратность динамического наблюдения отражены в приложении 2 к Протоколу.

Алгоритм лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых.

1 образец сыворотки на исследование ВИЧ транспортируется в лаборатории организаций здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции при температуре +2о- +8оС в течение 2 рабочих дней с момента взятия крови; при первичном исследовании (далее – Т1) одновременно определяются антитела к ВИЧ первого и второго типа и вирусный антиген р24 методом иммуноферментного анализа (далее – ИФА) или иммунохемилюминесцентного анализа (далее – ИХЛА), или электрохемилюминесцентного анализа (далее – ЭХЛА) с использованием тест-систем с диагностической чувствительностью – 100 % (нижний предел 95 % доверительного интервала – не менее 99 %); диагностическая специфичность – не менее 99 % (нижний предел 95 % доверительного интервала – не менее 98 %); аналитической чувствительностью не более 2 МЕ/мл (минимальное количество антигена р24), или с использованием экспресс тестов четвертого поколения с чувствительностью и специфичностью, подтвержденных переквалификацией Всемирной организации здравоохранения.

Исследование первично-позитивных/сомнительных образцов донорской крови, поступивших из центров крови, проводится методом ИХЛА/ЭХЛА или на автоматизированных анализаторах ИФА.

2 второе исследование (Т2) проводится с использованием тест-системы, отличающейся от Т1. Допускается использование тестов на ВИЧ третьего и четвертого поколений. Если Т1 проводился с использованием экспресс-теста, то повторное тестирование (Т2) проводится лабораторным методом ИФА/ИХЛА/ЭХЛА;

3 третье исследование проводится с помощью метода, который не использовался при первом (Т1) и втором (Т2) исследованиях, поскольку надежность диагноза обеспечивается комбинацией различных методов и реагентов, используемых при обследовании.

4 при получении повторного (через 14 дней) сомнительного результата на ВИЧ проводится дополнительные исследования по количественному определению РНК ВИЧ с чувствительностью теста не более 50 копий/мл.

5 при получении двух сомнительных результатов тестирования, образец крови (S2) направляется в лабораторию КНЦДИЗ для проведения дополнительного исследования методом иммунного, линейного блота или молекулярно-биологическим.

6 Если ВИЧ-статус после повторного тестирования не меняется, то ВИЧ-позитивный статус обследованного лица считать подтвержденным. Если ВИЧ-статус после повторного тестирования меняется, то проводится комиссионный забор S3 и образец направляется для дополнительного тестирования в лабораторию КНЦДИЗ.

Алгоритм тестирования на ВИЧ анонимно обратившихся лиц с использованием экспресс-тестов

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [3 - 10]:

Курс лечения АРТ – пожизненный, на амбулаторном уровне, применяется схема с двумя и более препаратами, кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска. Предпочтение отдается комбинированным препаратам в фиксированных дозировках с однократным ежедневным приемом.

Перед началом АРТ проводится оценка готовности ВИЧ-инфицированных пациентов к началу и продолжению АРТ, согласно приложению 3 к Протоколу.

Все люди, у которых впервые диагностирован ВИЧ, должны пройти повторное тестирование для подтверждения своего ВИЧ-статуса до начала АРТ, используя те же стратегии и алгоритм тестирования в качестве исходного диагноза.

Немедикаментозное лечение:

Режим, диета: зависит от поражения отдельных систем и органов.

Медикаментозное лечение:

АРТ следует начинать у пациентов с ВИЧ-инфекцией независимо от клинической стадии заболевания, при любом количестве клеток CD4, не позднее 7 дней от момента постановки диагноза.

До начала APT рекомендуется провести анализ на генотипическую резистентность, желательно сразу после постановки диагноза ВИЧ. Генотипическое тестирование не должно задерживать начало АРТ (по результатам генотипического тестирования она может быть скорректирована).

Если необходимо начать APT до того, как будут получены результаты теста на резистентность, в схему лечения первой линии рекомендуется включить препарат с высоким генетическим барьером к резистентности (например, ИП/б или ИИ второго поколения)

Решение, предлагать пациенту быстрое начало APT, возможно, в день постановки диагноза, или отложить до проведения дополнительных исследований, зависит от условий медицинского учреждения и состояния пациента, клинических показаний для более быстрого начала APT и риска того, что пациент может выпасть из системы наблюдения в медицинском учреждении.

Чтобы уменьшить время «потери» пациента между постановкой диагноза и началом APT, необходимо устранить структурные барьеры, которые влияют на этот процесс.

Этиотропная терапия:

НИОТ:
абакавир (ABC) 300 мг; 300 мг 2 раза в сутки;
зидовудин (ZDV или AZT) 100 мг, 300 мг; 300 мг 2 раза в сутки;
зидовудин (ZDV или AZT) 10 мг/1мл, внутривенное введение 2 мг/кг с последующей внутривенной инфузией 1 мг/кг/час до родов;
ламивудин (3TC) 100 мг, 150 мг; 150 мг 2 раза в сутки;
тенофовир (TDF) 300 мг; 300 мг 1 раз в сутки;
тенофовира алафенамид (TAF) 25 мг; 25 мг 1 раз в сутки.

ННИОТ:
эфавиренз (EFV) 200 мг, 600 мг, 400 мг; 400–600 мг 1 раз в сутки;
этравирин (ETV) 100 мг, 200 мг; 200 мг 2 раза в сутки;
рилпивирин (RPV) 25 мг, 25 мг 1 раз в сутки;
*доравирин (DOR) 100 мг, 1 раз в сутки.

ИП:
лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг; 200/50 мг 2 раза в сутки;
дарунавир (DRV) 400 мг, 600 мг, 800 мг; 600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром или кобицистатом в дозе 100 мг 2 раза в сутки, в дозе 800 мг 1 раз в сутки.
*атазанавир (ATV) 300 мг с ритонавиром или кобицистатом в дозе 100, 150 мг 1 раз в сутки.

ИИ:
ралтегравир (RAL) 100 мг, 400 мг; 400 мг 2 раза в сутки;
долутегравир (DTG) 50 мг; 50 мг 1 раз в сутки;
*биктегравир (BIC) 50 мг, 50 мг 1 раз в сутки;
*элвитегравир (EVG) 150 мг в комбинации с кобицистатом 150 мг, 1 раз в сутки.
*каботегравир длительного действия (КАБ-ДД) 200 мг/мл - первые 2 инъекции вводятся с интервалом в 4 недели, а затем – каждые 8 недель.

Комбинированные препараты в фиксированных дозировках:
абакавир/ламивудин (ABC/3TC) 600/300 мг; 1 раз в сутки;
зидовудин /ламивудин /абакавир (AZT/3TC/ABC) 300/150/300 мг; 2 раза в сутки;
тенофовир/эмтрицитабин (TDF/FTC) 300/200 мг; 1 раз в сутки;
тенофовир/эмтрицитабин/эфавиренз (TDF/FTC/EFV); 300/200/600 мг, 1 раз в сутки;
зидовудин/ламивудин (AZT/3TC); 300/150 мг, 2 раза в сутки;
абакавир/ламивудин/долутегравир (ABC/ 3TC/ DTG) 600/300/50 мг; 1 раз в сутки;
дарунавир/кобицистат/тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (DRV/с/TАF/FTC), 800/150/200/10 мг, 1 раз в сутки;
тенофовир/эмтрицитабин/рилпивирин (TDF/FTC/RPV); 300/200/25 мг, 1 раз в сутки;
тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/рилпивирин (TАF/FTC/RPV); 25/200/25 мг, 1 раз в сутки;
тенофовир/ламивудин/долутегравир (TDF/3TC/DTG); 300/150/50 мг, 1 раз в сутки;
*тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/биктегравир (TAF/FTC/BIC) 25/200/50 мг, 1 раз в сутки;
*тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/элвитегравира/кобицистат (TAF/FTC/EVG/c) 10/200/150/150 мг, 1 раз в сутки;
*тенофовир/эмтрицитабин/элвитегравира/кобицистат (TDF/FTC/EVG/c) 300/200/150/150 мг, 1 раз в сутки;
*долутегравир/рилпивирин, 50/25 мг, 1 раз в сутки;
*долутегравир/ламивудин, 300/50 мг, 1 раз в сутки.
*каботегравир/рилпивирин, 200 мг/мл/300 мг/мл, в/м 1 раз в 2 месяца.

после регистрации на территории РК.

Таблица 5. Основные схемы антиретровирусной терапии первого ряда.

aDTG могут использовать женщины и девочки-подростки с детородным потенциалом при условии информированности о преимуществах и рисках приёма этого препарата.

bBIC не следует использовать вместе с рифампицином и зверобоем.

cEFV не назначают лицам с тяжелым психическим заболеванием в анамнезе.

еАВС противопоказан, если HLA-B*57:01 положительный. Даже если HLA-B*57:01 отрицательный, консультация по поводу РГЧ обязательна. АВС должен применяться с осторожностью у пациентов с высоким риском ССЗ (> 10 %), при отрицательном результате на HBsAg.

Возможно применение RPV вместо EFV. Комбинация TDF/FTC/RPV (TDF+FTC+RPV) применяется у пациентов с уровнем РНК ВИЧ ≤ 100 000 копий/мл, количество CD4> 200 кл/мкл, не на препаратах, повышающих рН желудка.

Схема 3TC+DTG применяется при ВН ВИЧ <500 000 копий/мл, не рекомендуется после неэффективной ДКП

Схемы лечения с EFV принимаются перед сном или за 2 часа до ужина.

DRV/с или DRV/r принимаются с едой.

Терапия ИИ или TAF может быть ассоциирована с увеличением массы тела.

Существуют генерические формы TDF, в которых вместо фумаратной соли содержатся фосфатная, малеатная и сукцинатная соли. Они взаимозаменяемы. Там, где это возможно, комбинированные препараты, содержащие TDF, могут заменяться комбинированными препаратами, содержащими TAF. При совместном применении с препаратами, которые ингибируют Р-гликопротеин, TAF назначают в дозировке 10 мг; с препаратами, которые не ингибируют Р-гликопротеин, TAF назначают в дозировке 25 мг. Решение, использовать TDF или TAF, зависит от индивидуальных характеристик и доступности препарата. Если схема APT не включает бустер, TAF и TDF имеют сходный краткосрочный риск нежелательных явлений для почек, ведущих к прекращению лечения и переломам костей. Необходимо отдавать предпочтение TAF, а не TDF у пациентов с:

установленным или высоким риском ХБП,
совместным приемом с препаратами, токсичными для почек, или предшествующей токсичностью TDF,
остеопорозом/прогрессирующей остеопенией, высокими показателями по шкале FRAX или факторами риска,
переломами в анамнезе.

RAL можно принимать как 400 мг 2 р/сут или 1200 мг (две таблетки по 600 мг) 1 р/сут. RAL 1 р/сут не следует применять в присутствии индуктора (например, противотуберкулезных препаратов, противоэпилептических средств) или двухвалентных катионов (например, кальция, магния, железа); в таких случаях следует применять RAL 2 р/сут.

ВИЧ-инфекции, возникающие на фоне неэффективности ДКП, могут быть связаны с мутациями, ассоциирующимися с резистентностью. 3TC/DTG могут быть использованы в данном контексте только при отсутствии документированной резистентности в генотипическом тесте.

DOR неактивен в отношении ВИЧ-2. DOR не продемонстрировал отсутствие меньшей эффективности по сравнению с ИИ. В случае вирусологической неудачи существует риск возникновения мутаций, ассоциированных с резистентностью. Перед началом лечения DOR необходимы результаты теста на генотипическую резистентность.

EFV: не назначать, если в анамнезе были попытки суицида или психическое заболевание; не эффективен в отношении штаммов ВИЧ-2 и ВИЧ-1 группы О. RPV не эффективен при ВИЧ-2.

В одном крупном исследовании отмечалось увеличение риска ССЗ при кумулятивном применении DRV/r, не подтвержденное в более мелких исследованиях.

При использовании бустированных схем с RTV или COBI существует повышенный риск лекарственного взаимодействия,

Имеются ограниченные данные об использовании TAF с рСКФ <10 мл/мин.

CAB+RPV применяются у пациентов с супрессией ВН ВИЧ <50 копий/мл за последние 6 месяцев при отсутствии резистентности в анамнезе, иммунитете к ВГВ или сопутствующей вакцинации против ВГВ при отсутствии иммунитета.

Меры предосторожности и требования к питанию для пациентов, впервые начинающих АРТ отражены в приложении 4 к Протоколу.

Отдельные группы пациентов:
беременные женщины;
пациенты с низким (≤ 50 клеток/мкл) уровнем CD4-лимфоцитов;
пациенты с нейрокогнитивными расстройствами, поражением ЦНС;
пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек;
пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском их развития;
пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз;
пациенты, получающие противотуберкулезные препараты;
пациенты, получающие метадон;
при аварийных ситуациях.

1. Беременные женщины:

Предпочтительные схемы АРТ:
TDF+3ТС (или FTC) + DTG
ABC+3TC+DTG
TDF+3ТС (или FTC) + RAL 400 мг
TDF+3ТС (или FTC) + DRV/r

Альтернативные схемы АРТ:
ABC+3TC+ RAL 400 мг
ABC+3TC+ EFV
TDF+3ТС (или FTC) + EFV
TDF+3ТС (или FTC) + RPV

Если женщина встала на учет по беременности в конце второго или третьего триместра, необходимо начать АРТ незамедлительно, и, в случае высокой ВН, рассмотреть возможность добавления в схему лечения ИИ (DTG, RAL) в качестве препарата предпочтительного выбора для быстрого снижения ВН и достижения неопределяемой ВН к моменту родов.

Женщинам, у которых можно определить ВН ВИЧ в третьем триместре беременности необходимо провести тест на резистентность и рассмотреть вопрос о смене схемы или о добавлении ИИ для быстрого снижения ВН.

Беременным женщинам при тошноте часто назначают Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы. Рекомендуется тщательный анализ сопутствующих препаратов при каждом посещении и предоставление беременным женщинам информации о потенциальных взаимодействиях лекарственных средств.

Снижение воздействия RPV во втором и третьем триместрах; рассмотреть возможность более частого мониторинга ВН. RPV не активен против ВИЧ-2.

Беременные женщины должны находиться под наблюдением один раз в месяц или один раз в два месяца (в зависимости от приверженности и длительности вирусологической супрессии) и как можно чаще ближе к предполагаемой дате родов. ВН ВИЧ необходимо проверять каждые два месяца беременности и включать 36 недель гестации.

Варианты применения схем АРВ препаратов у беременных женщин, впервые обратившихся за помощью к моменту родов (не получавшие АРВ терапию во время беременности):

в/в ZDV*: во время схваток и родоразрешения: нагрузочная доза 2 мг/кг с последующей внутривенной инфузией 1 мг/кг/час до родов.

Рассмотрите возможность введения нагрузочной дозы, затем переходите к родоразрешению, при возможности, сделайте кесарево сечение.

При положительном результате экспресс-теста на ВИЧ во время родов, при отсутствии в/в ZDV, женщине назначается схема антиретровирусной терапии TDF+3ТС (или FTC) + DTG при информированном согласии.

Метод родоразрешения

Женщины с ВН ВИЧ ≤50 копий/мл – родоразрешение естественным путем.

Женщины с ВН ВИЧ> 50 копий/мл на 34–36 неделе:
плановое кесарево сечение на 38 неделе;
в/в ZDV: во время схваток и родоразрешения: нагрузочная доза 2 мг/кг с последующей внутривенной инфузией 1 мг/кг/час до родов;
запланированное кесарево сечение: начать в/в ZDV за 3 часа до операции;
внеплановое кесарево сечение: рассмотрите возможность введения нагрузочной дозы, затем переходите к родоразрешению.

Женщины, у которых ВИЧ выявлен в родах:
при возможности сделайте кесарево сечение;
в/в ZDV: во время схваток и родоразрешения: нагрузочная доза 2 мг/кг с последующей внутривенной инфузией 1 мг/кг/час до родов; рассмотрите возможность введения нагрузочной дозы, затем переходите к родоразрешению.

Вскармливание новорожденного

Тему кормления необходимо обсудить с беременной женщиной как можно раньше во время беременности, наряду с предоставлением информации и оказанием поддержки матери:

рекомендуется не кормить грудью, так как это оптимальный способ предотвращения передачи инфекции от матери ребенку;
кормить младенцев, рожденных матерями, живущими с ВИЧ, молочной смесью;
чтобы уменьшить потенциальный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с нагрубанием груди, а также с риском скрытого грудного вскармливания, женщинам, живущим с ВИЧ, следует давать Каберголин для подавления лактации после родов;
если женщина выбирает грудное вскармливание, рекомендуется ежемесячное наблюдение в течение всего периода грудного вскармливания с усиленным клиническим и вирусологическим мониторингом как матери, так и ребенка;
при ВН ВИЧ у матери>50 копий/мл рекомендуется прекратить грудное вскармливание, предоставляя матери Каберголин для подавления лактации;
необходима немедленная консультация специалистов при наличии признаков и симптомов мастита, инфекций ротовой полости или кишечника у младенца;
после прекращения грудного вскармливания ребенок должен пройти обычную диагностику, которая рекомендована для детей, подвергшихся риску инфицирования ВИЧ.

2. Больные с исходно низким (≤ 50 клеток/мкл) количеством CD4-лимфоцитов:

Рекомендуемые схемы АРТ, включающие:
DTG или
DRV/r, или
DRV/с, или
LPV/r в сочетании с АВС или
TDF + 3TC или
FTC.

Для лечения пациентов с низким уровнем CD4-лимфоцитов рекомендуется применять схемы, включающие бустированные ИП.

В качестве нуклеозидной основы рекомендуется применять комбинацию ABC + 3TC или TDF + 3TC в стандартных дозах (или комбинированный препарат TDF/FTC).

3. Пациенты с нейрокогнитивными расстройствами, поражением ЦНС:

Рекомендуемая схема АРТ включающие:

DTG или

LPV/r, или

DRV/r, или

DRV/с в сочетании с AZT/3TC.

Таблица 6. Способность проникать в ЦНС различных антиретровирусных препаратов в соответствии со шкалой СРЕ*

цифры указывают на оценку лучшего проникновения в ЦНС (4 – лучшая степень проникновения).

4. Пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек:

Рекомендуемая схема АРТ:

АВС + 3ТС + DTG.

В качестве альтернативы третьим препаратом можно назначить DRV/c из-за минимального влияния на функцию почек.

ТDF не рекомендуется больным с почечной недостаточностью.

Пациентам, страдающим заболеваниями почек, находящимся на схемах с ТDF, рекомендуется проводить ежемесячный расчёт скорости клубочковой фильтрации и клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта.

Для мужчин (норма 90–150 мл/мин) CКФ=1,23 х 140- возраст (годы)х масса тела (кг) креатинин крови (мкмоль\л)

Для женщин (норма 90–130 мл/мин) CКФ=1,05х 140- возраст (годы)х масса тела (кг) креатинин крови (мкмоль\л)

5. Пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями или с высоким риском их развития:

Рекомендуемая схема АРТ:

TDF+3ТС (или FTC) + RPV (или DTG, или ETV).

Необходимо ежегодно проводить расчёт риска развития сердечно-сосудистых заболеваний по Фрамингемской шкале у мужчин старше 40 лет и женщин – старше 50 лет. Формула, специально разработанная для оценки рисков развития ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов: см. http://www.chip.dk/Tools

6. Пациенты, страдающие хроническими гепатитами и/или имеющие повышенный уровень аминотрансфераз:

Больным с сочетанной инфекцией ВИЧ-инфекция и хроническим гепатитом В, B+D рекомендуется:

при нормальном уровне активности АЛТ/АСТ или при повышении его не более чем в 2,5 раза выше верхней границы нормы (ВГН) – DTG или EFV или RPV (при наличии противопоказаний к приему EFV и при уровне РНК ВИЧ <100000 копий/мл) в сочетании с TDF+3TC или TDF/FTC;
при уровне активности АЛТ или АСТ более чем в 2,5 раза выше ВГН –DTG, бустированные ИП (DRV/r или DRV/с или LPV/r) в сочетании с TDF+3TC или TDF/FTC.

ВИЧ-инфекция и ХГС:

Оптимальным сочетанием НИОТ является TDF + 3TC или FTC в стандартных дозировках. При невозможности применять TDF назначают АВС.

Стандартная схема АРТ для больных ВИЧ+ХГС, получающих лечение ХГС противовирусными препаратами прямого действия (ПППД) софосбувиром и даклатасвиром:

при нормальном уровне активности АЛТ/АСТ или повышении его не более чем в 2,5 раза выше высшей границы нормы –RPV (при наличии в схеме АРТ EFV требуется коррекция дозы даклатасвира до 90 мг/сутки) или DTG (при уровне РНК ВИЧ >100000 копий/мл) в сочетании с АВС или TDF + 3TC или TDF/FTC;
при уровне активности АЛТ/АСТ более, чем в 2,5 раза выше ВГН – DTG или бустированный ИП (DRV/с) в сочетании с АВС или TDF + 3TC или TDF/FTC. Если в составе схемы лечения присутствует рибавирин, нежелательно сочетание с AZT(ZDV).

У больных при сочетании ВИЧ-инфекции и ХГС, не получающих лечения ХГС, в состав схемы АРТ может быть включено сочетаниеAZT(ZDV)+3TC.

Длительность лечения ПППД зависит от генотипа ВГС и степени фиброза.

Схемы лечения ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ

EBR = элбасвир

GLE = глекапревир

GZR = гразопревир

LDV = ледипасвир

PIB = пибрентасвир

RBV = рибавирин

SOF = софосбувир

VEL = велпатасвир

VOX = воксилапревир

RAS = мутации, ассоциированные с резистентностью

i У ЛЖВ с ГТ 1a с исходной РНК ВГС <3 и исходной РНК ВГС <6 млн МЕ/мл

iv RBV можно не применять у ЛЖВ, ранее не получавших или ранее получавших лечение, с компенсированным циррозом без исходных NS5A RAS. У пациентов с непереносимостью RBV лечение может быть продлено до 24 недель

v Длительность курса лечения ВГС ГТ 3 у пациентов с неудачей предыдущего лечения с применением IFN и RBV +/- SOF или SOF и RBV должна составлять 16 недель.

vi Добавление RBV только у ранее леченных ЛЖВ с исходными RAS NS5A, если доступны тесты на RAS; если пациенты с непереносимостью RBV, то лечение следует продлить до 24 недель без RBV

vii Если тестирование на RAS доступно и демонстрирует отсутствие NS5A RAS Y93H, при лечении ЛЖВ с компенсированным циррозом печени, ранее не получавших лечение, RBV можно не добавлять

viii У ЛЖВ, ранее получавших лечение (схема IFN/RBV/SOF), схема с RBV в течение 12 недель или продление курса лечения до 24 недель без RBV

ix У пациентов с непереносимостью RBV лечение может быть продлено до 24 недель

7. Пациенты, получающие противотуберкулезные препараты:

АРТ подлежат все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4.

Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают АРТ.

Больным ВИЧ/ТБ, имеющим выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл), необходимо начать АРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ.

При наличии туберкулезного менингита начало АРТ следует отложить до завершения фазы интенсивной терапии ТБ.

В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является EFV, который назначают вместе с двумя НИОТ.

В схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают 3TC или FTC и TDF в сочетании с EFV.

Таблица 7. Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ

При лечении МЛУ ТБ бедаквилином следует избегать назначения эфавиренза, этравирина и ингибиторов интегразы в схемах АРТ. Деламанид более предпочтителен при применении с АРТ. Взаимодействие препаратов при лечении ВИЧ и ЛУ-ТБ- согласно Клиническому Протоколу диагностики и лечения сочетанной ВИЧ\ТБ инфекции №60 от «29» марта 2019 года.

Помните о том, что ответом на APT, начатую при низком количестве CD4, может быть ВСВИ. Следует рассмотреть вопрос о профилактическом применении преднизолона в течение 4 недель в момент начала APT (преднизолон 30 мг 1 р/сут 14 дней, затем 20 мг 1 р/сут 14 дней) может предотвратить парадоксальный ВСВИ, связанный с туберкулезом, у пациентов с CD4 <100 кл/мкл, получающих противотуберкулезное лечение.

8. Пациенты, получающие опиоидную заместительную терапию:

если метадон применяется вместе с ННИОТ или ИП, то его концентрация в плазме крови снижается, что требует коррекции метадона:

EFV – может потребоваться увеличение дозы метадона до 50%
LPV/r – может потребоваться увеличение дозы метадона до 50%
DRV/r – может потребоваться увеличение дозы метадона до 15-25%
ATV - может потребоваться увеличение дозы метадона до 10%

Концентрация бупренорфина (B) и активного метаболита норбупренорфина (N) в плазме крови снижается, если он применяется вместе с ННИОТ и возрастает при его совместном применении с некоторыми ИП или ИИ.

EFV может потребоваться увеличение дозы B до 50%, N до 70%
ETV может потребоваться увеличение дозы B до 25%
ATV может потребоваться снижение дозы B до 50%, N до 100%
DRV может потребоваться снижение дозы N до 50%
EVG может потребоваться снижение дозы B и N от 35 до 42%
DTG, RAL, RPV, LPV/r не влияют на метаболизм B и N.

9. Постконтактная профилактика:

Рекомендуется в следующих случаях:

Подкожное или внутримышечное проникновение иглой для внутривенных или внутримышечных инъекций, либо с помощью внутрисосудистого устройства. При этом статус пациента – источника – ВИЧ-инфицированный, или же человек, текущий серостатус которого неизвестен, но есть факторы риска инфицирования ВИЧ.

Повреждение кожного покрова острым инструментом (ланцетом и т.п.), иглой для внутримышечных или для подкожных инъекций, либо хирургической иглой. Контакт> 15 мин с участием слизистых оболочек или поврежденной кожи. Статус пациента – источника – ВИЧ-инфицированный.

Анальный или вагинальный секс. Статус пациента, источника – ВИЧ-инфицированный с положительным результатом на виремию или же серостатус неизвестен, но есть факторы риска инфицирования ВИЧ. Если ВИЧ-инфицированный пациент-источник принимает АРТ, необходимо начать ПКП, повторить анализ на ВН ВИЧ и, если она неопределяемая, прием ПКП можно прекратить.

Рецептивный оральный секс с эякуляцией. Статус источника партнера, ВИЧ-инфицированный с положительным результатом на виремию.

Совместное использование расходных материалов при употреблении инъекционных наркотиков. Статус источника партнера - ВИЧ-инфицированный.

В медицинских организациях назначается ответственное лицо, осуществляющее координацию мероприятий, направленных на предупреждение инфицирования ВИЧ, в т.ч. назначение антиретровирусных препаратов для постконтактной профилактики медицинским работникам совместно со специалистами организации здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции.

Организации здравоохранения, осуществляющие деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции, оказывают консультативную помощь медицинским организациям, населению, ключевым группам по вопросам ПКП.

При возникновении аварийной ситуации медицинские работники незамедлительно сообщают о данном случае руководителю с регистрацией в журнале (форма №049/у) и передачей отчета по установленной форме в организацию здравоохранения, осуществляющую деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции.

Прием АРВП при аварийной ситуации необходимо начать в течение первых 2-х часов, но не позднее 72-х часов после контакта с биологическим материалом. Решение о начале ПКП принимается с учетом риска заражения и ВИЧ-статуса участников аварийной ситуации. Для оперативного установления ВИЧ-статуса пострадавшего в аварийной ситуации и лица, от которого могло произойти заражение, а также своевременного начала ПКП, в МО должен быть запас экспресс-тестов с круглосуточной доступностью. ПКП предоставляется в организациях здравоохранения в сфере профилактики ВИЧ-инфекции.

Продолжительность приема антиретровирусных препаратов – 28 дней. Лицам, подвергшихся риску заражения ВИЧ, на период наблюдения (3 месяца) рекомендуется избегать незащищенных половых контактов, не становиться донором крови, ее компонентов и препаратов органов и тканей; прекратить кормление грудью ребенка.

Предпочтительные схемы АРТ:

TDF (или TAF) + 3ТС (или FTC) + DTG или BIC

Альтернативные схемы АРТ:

TDF (или TAF) + 3ТС (или FTC) + RAL или DRV/с (DRV/r)

В случае полового контакта необходимо провести полный скрининг заболеваний, передающихся половым путем. Провести консультацию по экстренной контрацепции.

Наблюдение:
серологическое обследование на ВИЧ, ВГС, ВГВ, тест на беременность (женщины) в течение 48 часов после контакта, в дальнейшем через 1 и 3 месяца.
оценка переносимости схемы ПКП.
анализ на трансаминазы, ПЦР ВГС, серологический анализ на ВГС через месяц, если источник был ВГС позитивным.

10. Доконтактная профилактика:

ДКП для групп населения, подвергающихся высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией. Тестирование на ВИЧ проводится до начала ДКП и осуществляется регулярно на фоне ее проведения. Рекомендуется проводить анализы на ИППП (включая ВГ) в начале ДКП и регулярно во время использования ДКП, при информированном согласии клиента. ДКП назначается при отрицательном результате теста на ВИЧ-инфекцию и отрицательном скрининге симптомов острой ВИЧ-инфекции, без ожидания результатов обследования на ИППП, ВГ, креатинин.

ДКП рекомендовано для мужчин без ВИЧ-инфекции, практикующих секс с мужчинами (МСМ), а также для трансгендерных людей, использующих презерватив не при каждом половом акте со случайными партнерами или с ВИЧ-инфицированными партнерами, которые не принимают терапию. Недавняя ИППП, использование пост-контактной профилактики или "химсекс" могут являться маркерами повышенного риска инфицирования ВИЧ.

Может быть предложена ВИЧ-отрицательным гетеросексуальным мужчинам и женщинам, которые непоследовательны в использовании презервативов и имеют нескольких половых партнеров, среди которых с высокой вероятностью есть люди с ВИЧ-инфекцией, не принимающие терапию. Беременным женщинам, половым партнерам ЛЖВ, которые не принимают терапию или находятся на терапии без вирусологической супрессии. Запрос от клиента на получение ДКП.

Кратность тестирования на ВИЧ – каждые 3 месяца на фоне ДКП. ДКП может быть прекращена, если пациент перестает относиться к группе повышенного риска заражения, в случае ранних клинических признаков сероконверсии или положительного результата диагностического теста на ВИЧ.

Клиницисты должны подозревать острую ВИЧ-инфекцию у лиц, которые сообщили о своем поведении, предрасположенном к рискованному контакту в течение 4 недель до оценки на ДКП (например: порвался презерватив во время секса с ВИЧ-инфицированным партнером, рецидив употребления инъекционных наркотиков с использованием общего инъекционного оборудования). При тестировании на ВИЧ-инфекцию у данных лиц клиницисты должны запросить историю неспецифических признаков или симптомов вирусной инфекции в течение предыдущего месяца или в день оценки: повышение температуры тела, усталость, мышечная боль, высыпания, головная боль, фарингит, увеличение шейных лимфоузлов, артралгия, ночная потливость, диарея. При подозрении на наличие острой ВИЧ-инфекции рекомендуется отложить начало ДКП.

Предпочтительные схемы ДКП:

Для ДКП не следует использовать никакие антиретровирусные схемы, кроме ежедневной пероральной дозы TDF, FTC/TDF или FTC/TAF или инъекций CAB раз в два месяца.

Не предоставляйте пероральную ДКП в качестве ускоренной партнерской терапии лицам, не находящимся под вашим наблюдением.

Режим «2-1–1» (также называемый «по требованию») — это не ежедневный режим ДКП, дозы пероральных препаратов увеличиваются в зависимости от событий полового контакта.

Схемы 2-1-1 при назначении для МСМ:
2 таблетки за 2–24 часа до сексуального контакта (предпочтительно ближе к 24 часам)
1 таблетка через 24 часа после первой дозы из двух таблеток
1 таблетка через 48 часов после первой дозы из двух таблеток

В зависимости от времени последующих сексуальных контактов МСМ следует проинструктировать о приеме следующих дополнительных доз:

Если сексуальный контакт происходит на следующий день после приема 2-1-1, принимайте по 1 таблетке в день в течение 48 часов после последнего сексуального контакта.
Если между последней таблеткой и следующим сексуальным контактом произошел, перерыв менее 7 дней, возобновите прием по 1 таблетке в день.
Если между последней таблеткой и следующим сексуальным контактом произошел перерыв ≥7 дней, начните снова с двух таблеток.

Дозировка 2-1-1 подходит для МСМ, которые нечасто занимаются сексом (не чаще одного раза в неделю) и, следовательно, для которых ежедневный пероральный ДКП не требуется.

Если врач выбрал схему 2-1-1, то должно быть выписано не более 30 таблеток, чтобы не оставлять пациента без последующего наблюдения и тестирования на ВИЧ. Пациентам, занимающихся сексом реже одного раза в неделю, 30 таблеток будет достаточно для 7 периодических сексуальных контактов.

Режим 2-1-1 не следует назначать:
для популяций, отличных от взрослых МСМ, поскольку он был изучен только на взрослых МСМ;
для МСМ, которые, как ожидается, будут испытывать трудности с соблюдением сложного режима дозирования (например, подростки, пациенты с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ);
с FTC/TAF, поскольку его безопасность и эффективность не изучалась;
для МСМ с активной инфекцией гепатита В из-за опасности обострений печени при эпизодическом контакте с FTC/TDF.

Инъекции CAB могут быть особенно подходящими для пациентов с серьезным заболеванием почек, для тех, кто испытывает трудности с приверженностью к пероральной ДКП, и для тех, кто предпочитает инъекции каждые два месяца. CAB не следует назначать лицам с реакцией гиперчувствительности на CAB в анамнезе.

Способ применения:
600 мг CAB вводится в ягодичную мышцу у мужчин и женщин с риском заражения ВИЧ. Не назначать другие антиретровирусные препараты в сочетании с CAB для ДКП.
Не вводить CAB в другие места, кроме ягодичных мышц, поскольку фармакокинетика абсорбции лекарственного средства при инъекции в другие места неизвестна.
Не выдавать CAB на руки пациентам для домашнего применения (до тех пор, пока самостоятельное введение не будет одобрено ВОЗ).

После начала ДКП пациенты должны наблюдаться у врача каждые 3 месяца. Через 1 месяц после начала ДКП врач может назначить консультацию, чтобы оценить и подтвердить отрицательный статус теста на ВИЧ, оценить ранние побочные эффекты, обсудить трудности с приемом лекарств, приверженность и ответить на вопросы, также быть на связи по телефону. Все пациенты, получающие пероральную ДКП, должны находиться под наблюдением.

Не реже одного раза в 3 месяца, для:
повторного тестирования на ВИЧ и оценки признаков или симптомов острой инфекции и подтверждения, что пациенты по-прежнему не ВИЧ-инфицированы;
повторного тестирования на беременность для женщин репродуктивного возраста;
выдачи препаратов на срок не более 90 дней (до следующего теста на ВИЧ);
оценки и поддержки приверженности к лечению и поведения по снижению риска;
проведения тестирования на ИППП для сексуально активных людей с признаками или симптомами инфекции, бессимптомных МСМ с высоким риском рецидивов ИППП или несколькими половыми партнерами;
ответа на вопросы и предоставления любой новой информации об использовании ДКП.

Не реже одного раза в 6 месяцев, для:
контроля eCrCl для лиц в возрасте ≥50 лет или у которых eCrCl <90 мл / мин в начале ДКП.
назначения более частого мониторинга или включения дополнительных тестов (например, анализ мочи на протеинурию) при наличии других угроз для нормального функцинирования почек. Повышение уровня креатинина в сыворотке не является причиной для отказа от лечения, если eCrCl остается ≥60 мл/мин для FTC/TDF или ≥30 для FTC/TAF. Если eCrCl неуклонно снижается (но все еще ≥60 мл/мин для FTC/TDF или ≥30 мл/мин для FTC/TAF), спросите, принимает ли пациент высокие дозы НПВП или протеиновые порошки. Может быть показана консультация нефролога или другая оценка возможных угроз для здоровья почек.
поведения скрининга на ИППП для сексуально активных подростков и взрослых (например, на сифилис, гонорею и хламидиоз как для мужчин, так и для женщин, даже если они бессимптомны).
контроля уровня триглицеридов, холестерина и веса пациентов, которым назначен FTC/TAF.

Не реже одного раза в 12 месяцев, для:
контроля eCrCl у всех пациентов, продолжающих принимать препараты ДКП старше 30 лет.

Денситометрия или другие оценки минеральной плотности костной ткани (здоровья костей) не рекомендуются до начала или во время приема ДКП. Тем не менее, любого человека, которому назначена ДКП, у которого в анамнезе есть патологические переломы из-за хрупкости костей, или у кого есть существенные факторы риска остеопороза, следует направить на консультацию и лечение.

При назначении CAB, пациенты наблюдаются у врача после первой инъекции через 1 месяц, а затем каждые 2 месяца.

При посещении через 1 месяц после первой инъекции (1 месяц, вторая инъекция) необходимо:

повторить тест на ВИЧ и проверить наличие признаков/симптомов острой инфекции;
сделать САВ инъекцию;
ответить на вопросы.

При каждом посещении раз в два месяца (начиная с третьей инъекции - 3 месяц) необходимо:

повторить тест на ВИЧ и проверить признаки или симптомы острой инфекции;
повторить тестирование на беременность женщинам репродуктивного возраста;
сделать САВ инъекцию;
выдать чистые иглы/шприцы и обеспечить доступ к услугам по лечению наркозависимости для ЛУИН;
предоставить новую информацию о CAB.

Не реже одного раза в 4 месяца (при каждом втором посещении для инъекции, начиная с третьей инъекции - 3 месяц) необходимо:

провести скрининг на ИППП для МСМ и трансгендерных женщин, практикующих секс с мужчинами.

Не реже одного раза в 6 месяцев (начиная с пятой инъекции - 7 месяц) необходимо:

провести скрининг на ИППП для всех гетеросексуально активных женщин и мужчин.

Не реже одного раза в 12 месяцев (после первой инъекции) необходимо:

оценить желание продолжить инъекции ДКП.

Прием ДКП может быть прекращен по нескольким причинам, включая выбор пациента, изменение жизненных ситуаций, приводящее к снижению риска заражения ВИЧ, непереносимая токсичность, хроническое несоблюдение предписанного режима дозирования или запланированных посещений для последующего наблюдения или заражение ВИЧ. Как безопасно прекратить и возобновить ежедневное использование ДКП, следует обсудить с пациентами как перед началом ДКП, так и после остановки ДКП. Защита от ВИЧ-инфекции будет снижаться через 7–10 дней после прекращения ежедневного использования ДКП. Поскольку некоторые пациенты заразились ВИЧ-инфекцией вскоре после прекращения использования ДКП, следует обсудить альтернативные методы снижения риска заражения ВИЧ, включая показания для ПКП и способы для быстрого доступа при необходимости.

После прекращения приема ДКП по любой причине в медицинской карте должно быть указано следующее:

ВИЧ-статус на момент прекращения лечения;
причина прекращения;
несоблюдение режима приема лекарств и сообщения о рискованном сексуальном поведении.

Пациенты с инфекцией ВГВ, которые прекращают прием препаратов ДКП, должны находиться под тщательным наблюдением на предмет обострений гепатита.

Любому клиенту, который желает возобновить прием ДКП после остановки, требуется повторный скрининг, включая тест на ВИЧ.

Пациентов, которые хотят прекратить инъекции CAB, или тех, кто пропустил на месяц или более инъекции САВ, следует проконсультировать о том:

как безопасно прекратить или возобновить CAB-инъекции;
объяснить о риске развития лекарственной устойчивости ВИЧ в период снижения уровня САВ;
необходимость в ежедневной пероральной ДКП или других эффективных методах профилактики ВИЧ, если ожидается постоянный риск заражения ВИЧ;
если пациент хочет перейти на ежедневный пероральный FTC/TDF или FTC/TAF, надо начать с 8 недель после последней инъекции;
рассказать о ПКП;
продолжать контрольные посещения ежеквартально в течение 12 месяцев;
проводить тесты на ВИЧ при каждом последующем посещении ежеквартально после прекращения инъекций CAB.

Если при повторном посещении, тест на ВИЧ сомнительный:

У пациента во время контрольного визита есть несколько вариантов подтверждения истинного ВИЧ-статуса:

тщательно оцените вместе с пациентом его приверженность лечению с момента последнего отрицательного теста на ВИЧ;
через несколько дней возьмите новый образец крови для повторного лабораторного тестирования на ВИЧ, включая АГ/АТ и количественное тестирование.

Пока подтверждается ВИЧ-статус, у врача есть 3 варианта антиретровирусной терапии для пациента:

продолжайте прием препаратов ДКП;
добавить третий препарат, чтобы обеспечить ПКП в течение 28 дней;
прекратите прием ДКП на 1–2 недели.

Для пациентов, получающих CAB инъекции для ДКП, пока подтверждается ВИЧ-статус, врачи не должны вводить новую CAB-инъекцию. В течение 1–2 недель, необходимых для дополнительного тестирования на ВИЧ для определения ВИЧ-статуса, CAB, вероятно, останется на защитном уровне.

Если окончательно установлено, что пациент заразился ВИЧ, следует немедленно начать АРТ.

Если установлено, что он не инфицирован ВИЧ, следует возобновить инъекции CAB каждые два месяца.

Управление побочными эффектами:

(<10%) пациентов, которым назначают TDF, FTC/TDF или FTC/TAF, испытывают «стартовый синдром», который обычно проходит в течение первого месяца приема препаратов ДКП:

головная боль (простые анальгетики/нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)),
боль в спине,
боль в животе,
слабость,
тошнота или дискомфорт в животе (диета, имбирь, перечная мята, домперидон, метоклопрамид)
рвота,
диарея (диета, противодиарейные препараты),
сыпь (антигистаминные препараты)

В случае возникновения этих временных побочных эффектов рекомендуется использование безрецептурных лекарств.

Прибавка в весе является побочным эффектом FTC/TAF.

Снижение функции почек является потенциальной проблемой безопасности при использовании TDF, FTC/TDF или FTC/TAF в качестве ДКП.

Любому человеку с eCrCl ≥60 мл/мин можно безопасно назначать ДКП с TDF, FTC/TDF.
ДКП с FTC/TAF можно безопасно назначать людям с eCrCl <60 мл / мин, но ≥ 30 мл / мин.

Коррекция дозы у пациентов с измененным клиренсом креатинина:

КК (мл/мин) ≥50 – рекомендуемый интервал между приемами каждые 24 часа

КК (мл/мин) <30-49 – рекомендуемый интервал между приемами каждые 48 часов

Изменение схемы АРТ при развитии непереносимости АРВ-препаратов

В таблице 8 представлены варианты замены антиретровирусных препаратов при развитии нежелательных эффектов.

Стратегия смены схем для пациентов с вирусологической супрессией представлены в приложении 5 к Протоколу.

Побочные эффекты АРВП представлены в приложении 6 к Протоколу.

Назначение АРВ препаратов пациентам с затрудненным глотанием представлены в приложении 7 к Протоколу.

Модификация дозировок АРВП при нарушении функции печени представлены в приложении 8 к Протоколу.

Таблица 8. Смена АРВ-препаратов при развитии лекарственной непереносимости

Изменение схемы АРТ при развитии лекарственной резистентности к АРВП:

Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка более 50 копий/мл по результатам двух последовательных измерений вирусной нагрузки, проведенных с интервалом в 2-4 недели, но не ранее, чем через шесть месяцев после начала использования антиретровирусных препаратов. В случае неудачи лечения необходимо провести исследование на лекарственную устойчивость ВИЧ к АРВП при уровне приверженности >95% и уровне вирусной нагрузки более 500 копий/мл. Замена схемы терапии проводится с учётом полученных результатов исследования по определению лекарственной устойчивости ВИЧ.

Таблица 9. Схемы антиретровирусной терапии второго ряда.

Схемы антиретровирусной терапии третьего ряда.

DRV/r или DRV/с + DTG (или RAL) ± 1-2 НИОТ
DRV/r или DRV/с + 2НИОТ ± ННИОТ
DTG+RPV

Оптимизация схемы с использованием генотипического профиля.

Стратегия смены схем для пациентов с вирусологической неудачей представлены в приложении 9 к Протоколу.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
сульфаметоксазол и триметоприм 480 мг;
изониазид 300 мг;
азитромицин 500 мг;
флуконазол 150 мг;
ацетилцистеин 600 мг;
валганцикловир 450 мг;
ацикловир 400 мг;
пириметамин 25 мг;
пиридоксина гидрохлорид, 100 мг;
рифампицин 150 мг;
*рифабутин 150 мг;
*рифапентин 150 мг.

после регистрации на территории РК.

Таблица 10: Сравнение антиретровирусных препаратов:

3.3 Хирургическое вмешательство: нет.

3.4 Дальнейшее ведение:
диспансерное наблюдение пациентов осуществляется при письменном согласии пациента, прошедшего консультацию, осмотр, обследование. Если выявленный или прибывший ВИЧ-положительный пациент является иностранным гражданином, временно проживающим на территории РК, проводится консультация, осмотр, ставится предварительный диагноз, предлагается выезд по месту гражданства для получения полного спектра медицинских услуг;
снятие с диспансерного учёта пациента осуществляется при: смерти пациента, выбытии в другую область или страну, письменного или коллегиально заверенного отказа от диспансерного наблюдения, неявке на диспансеризацию более 12 месяцев с момента последнего осмотра (при условии проведения мероприятий по привлечению пациента к диспансерному наблюдению, подтверждённых документально), иностранный гражданин, временно проживающий на территории РК (при условии выполнения всех мероприятий, перечисленных выше);
снятие с диспансерного учета пациента, получающего АРТ, выбывшего в другую область РК, проводится при подтверждении прибытия данного пациента в территориальный центр СПИД по месту выбытия и взятии на Д учет;
диспансерное наблюдение пациентов, получающих АРТ, осуществляется совместно ПМСП и территориальными организациями здравоохранения, осуществляющими деятельность в сфере профилактике ВИЧ-инфекции с кратностью посещений не менее 1 раза в 3-6 месяцев. Стабильный пациент – это пациент, получающий АРТ 1 год и более, не имеющий побочных и токсических эффектов, требующих постоянного мониторинга состояния, не имеющий сопутствующих и оппортунистических заболеваний, беременности, не кормит грудью, хорошо осознает необходимость приверженности лечению на протяжении всей жизни, имеет доказательства успешности лечения (анализ на ВН при двух последовательных измерениях ≤50 копий/мл). Диспансерный осмотр стабильных пациентов проводится не реже 1 раза в 12 месяцев независимо от стадии ВИЧ-инфекции. Нестабильные пациенты осматриваются не реже 1 раза в 3 месяца; при достижении вирусологической эффективности 1 раз в 6 месяцев;
лабораторный мониторинг за пациентом на АРТ;
для оценки результатов АРТ используются показатели ВН и число лимфоцитов CD4;
вирусная нагрузка определяется при постановке пациента на диспансерный учёт однократно или перед началом АРТ. В дальнейшем следует измерять ВН первый раз не позднее 3 месяцев от начала АРТ, затем каждые 3 месяца до достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки, при достижении неопределяемого уровня ВН - 1 раз в 6 месяцев, для стабильных пациентов 1 раз в 12 месяцев;
в случае отсутствия снижения ВН через 6 месяцев от начала лечения на 1 lоg10 или последовательного двукратного повышения ВН после исходной супрессии, следует провести молекулярно-генетический тест на определение резистентности ВИЧ к антиретровирусным препаратам;
число лимфоцитов CD4 нужно измерять каждые 6 месяцев, при необходимости чаще, далее при достижении уровня CD4>350 кл\мкл, не реже 1 раз в год;
лабораторные исследования (ОАК, ОАМ, БАК) необходимо проводить не менее одного раза в 6 месяцев, для стабильных пациентов 1 раз в год;
тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701** перед назначением схем АРТ, содержащих Абакавир однократно при наличии тестов.

Таблица 11. Сроки проведения лабораторных исследований при начале АРТ

Х – лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ-препаратов;

х - (АРВ-препарат) – исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.

Пациентам с хроническими гепатитами биохимические показатели определяют согласно клиническому протоколу диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В и С у взрослых в РК.

Оценка приверженности:

мониторинг ВН;

учет отпуска лекарственных средств;

самоотчеты;

подсчет количества таблеток по формуле: (А + В – С)/Dх 100*, где

А – количество выданных в предыдущий визит АРВП в таблетках

В – остаток АРВП на дату последнего визита в таблетках

С – остаток АРВП в таблетках на текущий визит

D – количество АРВП, которое пациент должен был выпить с момента предыдущего визита на текущий момент.

Расчёт приверженности проводится отдельно по каждому препарату перед каждой выдачей АРВП.

Мероприятия по повышению приверженности:
консультирование равными консультантами, патронаж медицинских сестер, консультирование психолога, школа пациента;
усиленное консультирование по приверженности психологом \психотерапевтом;
текстовые сообщения на мобильный телефон, использование мобильных приложений;
применение таблетниц;
когнитивно-поведенческая терапия;
тренинг поведенческих навыков по повышению приверженности;
оптимизация схем лечения препаратами с фиксированными дозировками с приемом препаратов один раз в день;
мультидисциплинароное ведение;
принцип Н=Н следует обсуждать со всеми ЛЖВ, при постановке диагноза и при начале АРТ/смене схемы АРТ. В настоящее время очевидны доказательства того, что люди, живущие с ВИЧ, с неопределяемой ВН не передают ВИЧ половым путем. В последние годы были проведены масштабные исследования по передаче ВИЧ-инфекции половым путем среди серо-дискордантных пар (один партнер – ВИЧ-положительный, второй – ВИЧ-отрицательный). В этих исследованиях не было ни одного случая связанной передачи ВИЧ половым путем от ЛЖВ с неопределяемой ВН ВИЧ отрицательному партнеру. Тем не менее, человек может узнать, подавлена ли у него или нее вирусная нагрузка только при прохождении теста на ВН.

Вторичная профилактика рецидивов и осложнений:
профилактика Сульфаметоксазолом + Триметопримом назначается всем пациентам с уровнем CD4≤200кл/мкл для профилактики пневмоцистной пневмонии и токсоплазмоза (800/160 мг 3 раза в неделю); всем пациентам с активной формой ТБ, независимо от уровня CD4 клеток, 800/160 мг в ежедневном режиме. Профилактика может быть прекращена у клинически стабильных пациентов с признаками восстановления иммунитета (CD4>200кл/мкл) или завершения лечения туберкулёза;
туберкулеза (при исключении у пациента активного туберкулеза) –однократно профилактическое лечение изониазидом (5 мг/кг), но не более 0,3 г в сутки + пиридоксин в дозе 25 мг/сутки в течение 6 месяцев;
при высоком риске латентной инфекции с МЛУ/ШЛУ ТБ:
рифампицин 600 мг/сутки или рифабутин в течение 4 месяцев;
рифампицин 600 мг/сутки или рифабутин + изониазид (5 мг/кг), но не более 0,3 г в сутки + пиридоксин в дозе 25 мг/сутки в течение 3 месяцев;
рифампицин 600 мг*2/неделю + изониазид 900 мг*2/неделю + пиридоксин 300 мг/неделю в течение 3 месяцев;
рифампетин 900 мг/неделю + изониазид 900 мг/неделю в течение 3 месяцев;
рифампетин 450 мг (<45 кг) или 600 мг (>45 кг)/сутки + изониазид 300 мг/сутки + пиридоксин в дозе 25 мг/сутки в течение 4 недель;
инфекции, вызванной МАК - в случае CD4 <50 клеток/мкл–азитромицин (1250 мг 1 раз в неделю). Отменить профилактику, если у пациента более 3 месяцев количество CD4лимфоцитов стабильно превышает 50 кл/мкл, возобновить при падении количества CD4 лимфоцитов <50 кл/мкл.;
грибковых инфекций в случае CD4 <50 клеток/мкл – флуконазол (150 мг 1 раз в неделю). Отменить профилактику, если у пациента более 3 месяцев количество CD4лимфоцитов стабильно превышает 50 кл/мкл, возобновить при падении количества CD4 лимфоцитов <50 кл/мкл;
профилактика криптококкоза, гистоплазмоза и кокцидиоидоза: показание является глубокий иммунодифицит. Препараты выбора – флуконазол, 3-6 мг/кг внутрь ежедневно, итраконазол, 2-5 мг/кг внутрь каждые 12 – 24 часа.

Профилактика оппортунистических инфекций представлены в приложении 10 к Протоколу.

Профилактика, лечение и вторичная профилактика/поддерживающая терапия отдельных оппортунистических инфекции представлены в приложении 11 к Протоколу.

3.5 Индикаторы эффективности лечения:

Таблица 12. Критерии эффективности лечения

а Время оценки после начала АРТ указано приблизительно.

b Вирусная нагрузка уменьшается постепенно: у большинства пациентов (за исключением имеющих изначально высокую вирусную нагрузку) через 24 недели АРТ она должна быть ≤50 копий/мл, либо демонстрировать выраженную тенденцию снижения до этого уровня.

Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом:

При расхождении между вирусологическими и иммунологическими показателями приоритет за вирусологическими.

Лабораторный мониторинг:
число лимфоцитов CD4 необходимо определять каждые 3-6 месяцев, по стабилизации CD4 лимфоцитов на фоне АРТ – 1 раз в 12 месяцев;
цель АРТ – снижение ВН до неопределяемого уровня (пороговый уровень <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы). ВН определяют перед началом АРТ, далее через 3 месяца после начала лечения, при устойчивом вирусологическом ответе кратность обследования не реже – 1 раз в 12 месяцев.

Контрацепция женщин фертильного возраста:

Женщинам фертильного возраста, живущим с ВИЧ, следует предлагать консультации по контрацепции.

Рекомендации по использованию гормональной контрацепции у женщин с бессимптомным или умеренным клиническим течением заболевания ВИЧ (стадия 1 или 2)

Женщины с бессимптомным или умеренным клиническим течением заболевания ВИЧ (стадия 1 или 2) могут без ограничений использовать следующие методы гормональной контрацепции: КОК, комбинированные инъекционные контрацептивы, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца, чисто прогестиновые таблетки, чисто прогестиновые инъекционные средства (ДМПА и НЭТ-ЭН), и имплантаты, содержащие левоноргестрел (ЛНГ) и этоногестрел (ЭТГ) (МКП, категория 1).

Женщины с бессимптомным или умеренным клиническим течением заболевания ВИЧ (стадия 1 или 2), как правило, могут использовать ЛНГ-ВМС (МКП, категория 2).

Поскольку возможны взаимодействия между определенными методами гормональной контрацепции и некоторыми АРВ, обратитесь к рекомендациям по проведению АРТ с учетом лекарственного взаимодействия.

Рекомендации по использованию гормональной контрацепции у женщин с тяжелым или прогрессирующим клиническим течением заболевания ВИЧ (стадии 3 или 4)

Женщины с тяжелым или прогрессирующим клиническим течением заболевания ВИЧ (стадии 3 или 4) могут без ограничения использовать следующие методы гормональной контрацепции: КОК, комбинированные инъекционные контрацептивы, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца, чисто прогестиновые таблетки, чисто прогестиновые контрацептивные инъекционные средства (ДМПА и НЭТ-ЭН), и имплантаты, содержащие левоноргестрел (ЛНГ) и этоногестрел (ЭТГ) (МКП, категория 1).

Женщины с тяжелым или прогрессирующим клиническим течением заболевания ВИЧ (стадии 3 или 4), как правило, не должны начинать использовать ЛНГ-ВМС (МКП, категория 3 для инициации) до тех пор, пока не произойдет улучшения их состояния с переходом заболевания в бессимптомную или умеренную стадию (стадия 1 или 2). Однако если у женщин с уже установленной ЛНГ-ВМС развивается тяжелое или прогрессирующее клиническое течение заболевания ВИЧ, удаление внутриматочного средства не требуется (МКП, категория 2 для продолжения). Среди женщин с установленным ЛНГ-ВМС, у которых наблюдается тяжелое или прогрессирующее клиническое течение заболевания ВИЧ, необходимо проводить тщательный мониторинг возникновения инфекций органов малого таза.

Поскольку возможны взаимодействия между определенными методами гормональной контрацепции и некоторыми АРВ, обратитесь к рекомендациям по проведению АРТ с учетом лекарственного взаимодействия.

Рекомендации для женщин, живущих с ВИЧ, которые получают антиретровирусную терапию (АРТ)

Женщины, получающие нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), могут без ограничения использовать все методы гормональной контрацепции: КОК, комбинированные контрацептивные пластыри и кольца, комбинированные инъекционные контрацептивы, ЧПТ, чисто прогестиновые инъекционные средства (ДМПА и НЭТ-ЭН) и ЛНГ и ЭТГ имплантаты (МКП, категория 1).

Женщины, получающие антиретровирусную терапию, в схему которой входит эфавиренз или невирапин, как правило, могут использовать КОК, пластыри, кольца, комбинированные инъекционные контрацептивы, ЧПТ, НЭТ- ЭН и имплантаты (МКП, категория 2). Однако женщины, принимающие эфавиренз или невирапин, могут без ограничения использовать ДМПА (МКП, категория 1).

Женщины, получающие более новые ненуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) этравирин или рилпивирин, могут без ограничения использовать все методы гормональной контрацепции (МКП, категория 1).

Женщины, получающие ингибиторы протеазы (например, ритонавир и АРВ, усиленные ритонавиром), как правило, могут использовать КОК, пластыри, кольца, комбинированные инъекционные контрацептивы, ЧПТ, НЭТ-ЭН и ЛНГ и ЭТГ имплантаты (МКП, категория 2), а также без ограничения применять ДМПА (МКП, категория 1).

Женщины, получающие ингибитор интегразы, могут без ограничения использовать все методы гормональной контрацепции (МКП, категория 1).

Женщины, получающие АРВ, в большинстве случаев могут использовать ЛНГ-ВМС (МКП, категория 2) при условии, что клиническое течение их заболевания ВИЧ является бессимптомным или умеренным (стадия 1 или 2). Женщины с тяжелым или прогрессирующим течением клинического заболевания ВИЧ (стадия 3 или 4), как правило, не должны начинать использование ЛНГ-ВМС (МКП, категория 3 для инициации) до тех пор, пока их состояние не улучшится с переходом в бессимптомную или умеренную стадию заболевания ВИЧ. Однако женщинам с уже установленной ЛНГ-ВМС, у которых развилось тяжелое или прогрессирующее клиническое течение заболевания ВИЧ, удаление ВМС не требуется (МКП, категория 2 для продолжения). У женщин с тяжелыми прогрессирующим клиническим течением заболевания ВИЧ, которые пользуются ЛНГ-ВМС, необходимо проводить тщательный мониторинг возникновения инфекций органов малого таза.

Ведение пациентов с дислиепидемией представлены в приложении 12 к Протоколу.

Диагностика и выявление заболевания костей в приложении 13 к Протоколу.

Диагностика и лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний почек в приложении 14 к Протоколу.

Диагностика, профилактика и лечение гиперлактатемии и лактатацидоза в приложении 15 к Протоколу.

Сексуальное и репродуктивное здоровье женщин и мужчин с ВИЧ-инфекцией в приложении 16 к Протоколу.

Выявление, диагностика и лечение депрессии в приложении 17 к Протоколу.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в приложении 18 к Протоколу.

Приложение 1

Диагностика нарушений познавательной деятельности (нейрокогнитивных расстройств)

Оценку нарушений познавательной деятельности (когнитивных функций) целесообразно проводить у всех ВИЧ-инфицированных пациентов без отягощающих факторов (тяжелые психиатрические заболевания, злоупотребление психоактивными веществами, в том числе алкоголем, текущие оппортунистические инфекции центральной нервной системы, другие неврологические заболевания) в течение 6 месяцев со времени постановки диагноза. Данный подход позволяет точно определить исходные показатели и, соответственно, более точно оценить дальнейшие изменения. Для раннего скрининга когнитивных функций необходимо задать пациенту 3 вопроса (S.Simionietal, AIDS 2009, EACS 2012): 1. Часто ли у Вас бывают случаи потери памяти (например, Вы забываете значительные события, даже самые недавние, назначенные встречи и т.д.)? 2. Чувствуете ли Вы, что стали медленнее думать, строить планы, решать проблемы? 3. Бывает ли Вам трудно сосредоточить внимание (например, на разговоре, на книге, на фильме)? На каждый вопрос пациент может дать один из следующих ответов: a) никогда, b) редко, c) определенно да. Считается, что у пациента имеется патология, если он ответил «определенно да» хотя бы на один вопрос. В случае выявления патологии по возможности необходимо провести нейропсихологическое обследование пациента. Нейропсихологическое обследование должно включать в себя тесты для изучения следующих характеристик познавательной деятельности: слухоречевая и зрительная память, счет, скорость восприятия информации, внимание, двигательные навыки. (Antinorietal, Neurology, 2007).

В случае выявления патологии требуется обследование пациента у невролога, проведение МРТ головного мозга и исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ) на вирусную нагрузку и, если есть к тому показания, провести исследование генотипической резистентности к препаратам в двойной пробе СМЖ и плазмы крови. Если у пациента выявлена патология нейрокогнитивных функций на этапе скрининга или при дальнейшем нейропсихологическом обследовании, необходимо рассмотреть возможность включения в схему препаратов, потенциально воздействующих на центральную нервную систему. К ним относятся либо те препараты, проникновение которых в СМЖ было продемонстрировано в исследованиях, проведенных у здоровых ВИЧ-инфицированных пациентов (концентрация выше IC90 у более чем 90% обследуемых пациентов), либо те, для которых доказана краткосрочная (3–6 мес.) эффективность воздействия на когнитивные функции или на снижение ВН на СМЖ, при условии, что оценка проводится в отсутствие каких-либо других совместно принимаемых препаратов или в рамках контролируемых исследований, результаты которых рецензируются экспертами (EACS 2012).

Приложение 2

Обследование ВИЧ-инфицированных пациентов при первичном и последующих посещениях

Приложение 3

Оценка готовности ВИЧ-инфицированных пациентов начинать и продолжать АРТ

Приложение 4

Стартовые схемы для взрослых ВИЧ-инфицированных пациентов, впервые начинающих АРТ

A) Рекомендуемые схемы лечения (необходимо выбрать одну из представленных схем)*,**

B) Альтернативные схемы лечения (использовать, если ни одна из предпочитаемых схем недоступна или неосуществима по какой-либо причине)

Приложение 5

Стратегии смены схем для пациентов с вирусологической супрессией

Определение вирусологической супрессии:

В клинических испытаниях, исследующих стратегии смены схем, супрессия определяется количеством ВН ВИЧ <50 копий/мл по крайней мере в течение 6 месяцев.

Показания для смены схемы для пациентов с вирусологической супрессией

Документально подтвержденная токсичность, вызванная одним или более АРВ-препаратом, включенным в схему. Примеры такой токсичности: липодистрофия (AZT), побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (EFV), диарея (PI/r) и желтуха (ATV), проксимальная почечная тубулопатия и низкая минеральная плотность костной ткани (TDF).
Предотвращение долгосрочной токсичности. Пример подобной смены схемы: профилактика липодистрофии у пациентов, принимающих AZT и профилактика проксимальной почечной тубулопатии с TDF.
Упреждение тяжелых лекарственных взаимодействий.
Запланированная беременность.
Старение и/или сопутствующее заболевание с возможным негативным влиянием препаратов в текущей схеме, например, риск ССЗ, метаболические показатели.
Упрощение схемы: Снизить количество принимаемых пациентом единиц дозирования препаратов, скорректировать ограничения в пище и улучшить приверженность.
Начало лечения ВГС в случае лекарственного взаимодействия.

Принципы:

Клиницистам всегда следует рассматривать возможные побочные эффекты или проблемы переносимости с текущими антиретровирусными схемами. Не следует полагать, что пациент с ВИЧ-инфекцией адаптировался и хорошо переносит текущую схему, опираясь только на супрессию ВН ВИЧ.

1. Целями изменения схемы лечения должны являться устранение или улучшение нежелательных явлений, содействие адекватному лечению сопутствующих заболеваний и повышение качества жизни.
2. Особо важно при смене схемы не подвергать риску вирусологическую супрессию. У пациентов с отсутствием вирусологических неудач и резистентности в анамнезе, смена схемы лечения влечет низкий риск последующей неудачи, если клиницисты выберут одну из рекомендованных комбинаций терапии первой линии. Большинство клинических испытаний, показывающих не меньшую эффективность нового режима после смены, активно исключали пациентов с выявленными ранее вирусологическими неудачами.
3. Перед любой сменой схемы лечения необходимо проанализировать полную историю приема АРВ-препаратов пациентом с его показателями ВН ВИЧ, вопросами переносимости и накопительного генотипического исследования резистентности к препаратам.
4. ИП/р или ИП/к может быть заменен на небустированный ATV, ННИОТ или ИИ только если может быть гарантирована полная активность двух НИОТ, оставшихся в схеме лечения. Смену схемы следует планировать особенно тщательно, если это может привести к снижению генетического барьера схемы в случае предшествующих вирусологических неудач. До того, как менять схему, следует пересмотреть полную историю АРТ и доступные результаты тестов на резистентность и ВН ВИЧ и убедиться, что нет лекарственного взаимодействия, которое может привести к субоптимальной концентрации препаратов в крови (например, небустированный ATV и TDF).
5. До смены препаратов необходимо учесть варианты других схем лечения в случае потенциальной вирусологической неудачи при применении новой схемы. Например, развитие мутации M184V RT у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые потерпели вирусологическую неудачу при приеме схемы, содержащей 3TC, может исключать применение всех доступных на сегодня комбинированных препаратов "вся схема в одной таблетке".
6. Смена одного препарата на другой с одинаковым генетическим барьером (например, EFV на RAL) обычно считается безопасной в вирусологическом плане при отсутствии резистентности к новому компоненту схемы.
7. Следует внимательно рассматривать возможность лекарственных взаимодействий с новой схемой.
8. Если смена схемы предполагает прекращение приема TDF и исключение начала приема TAF, следует проверить у пациента статус ВГВ (избегайте прекращение приема TDF у пациентов с хроническим ВГВ, определите статус вакцинации от ВГВ).
9. Следует провести осмотр пациентов с ВИЧ-инфекцией вскоре после смены схемы лечения (например, через 4 недели), чтобы убедиться, что поддерживается уровень супрессии, и проверить схему на возможную токсичность.
10. Если пациент с ВИЧ-инфекцией принимает терапию и хорошо переносит схему, которая больше не является предпочтительным вариантом, в изменении схемы нет необходимости. Например: пациент хорошо переносит схему, содержащую EFV.
11. Доступны видео-лекции он-лайн - Изменение схем АРТ веб-курса EACS по лечению ВИЧ.

Щадящие стратегии

Двойная терапия:
DTG + RPV
3TC + (DRV/r или DRV/c) или 3TC + (ATV/r или ATV/c)

Клинические исследования не показали, что эти стратегии связаны с более частыми случаями возвратной виремии по сравнению с тройной терапией.

Монотерапия с DRV/r:

В клинических исследованиях эта стратегия была связана с более частыми случаями возвратной виремии по сравнению с тройной терапией. В качестве исключения монотерапия с DRV/r может быть подходящим вариантом лечения пациентов, которым не показана двойная терапия.

Двойная терапия с 3TC + ИП/р или монотерапия с DRV/r могут быть назначены только лицам

a) у которых отсутствует резистентность к ИП,

b) при супрессии ВН ВИЧ до < 50 копий/мл по крайней мере в течение последних 6 месяцев и

c) при отсутствии ко-инфекции с хроническим ВГВ.

Нерекомендуемые стратегии

a. Монотерапия с ATV/r

b. Монотерапия с DTG

c. Тройная комбинация НИОТ

d. Комбинация 2-х препаратов, например, 1 НИОТ + 1 ННИОТ, или 1 НИОТ + 1 небустированный ИП, или 1 НИОТ + RAL, или 2 НИОТ, MVC + RAL, ИП/р или ИП/к + MVC, ATV/r или ATV/c + RAL.

e. Прерывистая терапия, последовательные или длительные перерывы в лечении (27 дней и более).

Приложение 6

Побочные эффекты АРВ – препаратов (по классам)

Приложение 7

Назначение АРВ-препаратов пациентам с затрудненным глотанием

Приложение 8

Модификация дозировок АРВ-препаратов при нарушении функции печени

Примечание: Нарушение функции печени является важным показанием для проведения терапевтического наблюдения лекарств, так как опыт коррекции таких дозировок в клинических условиях весьма ограничен.

Приложение 9

Вирусологическая неудача

Приложение 10

Профилактика и лечение оппортунистических инфекций (ОИ) у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Первичная профилактика ОИ согласно стадии иммунодефицита

Приложение 11

Первичная профилактика, лечение и вторичная профилактика/ поддерживающая терапия отдельных ОИ

Пневмоцистная пневмония (ПЦП)

Токсоплазменный энцефалит

Криптококковый менингит

Гистоплазмоз (Histoplasma capsulatum)

Приложение 12

Дислипидемия

Принципы: При повышении уровня ЛПНП-холестерина увеличивается риск ССЗ, а при его снижении этот риск уменьшается (см. ниже таблицу, в которой представлены препараты, применяемые по этому показанию). Для холестерина ЛПВП, вероятно, имеет место обратная зависимость, но результаты исследований менее убедительны. Что касается зависимости риска ССЗ от увеличения уровня триглицеридов выше нормы, то она еще менее очевидна, поскольку никогда не было надлежащим образом показано, что сам по себе этот уровень дает возможность судить о риске ССЗ. Более того, клиническая эффективность лечения умеренной гипертриглицеридемии не очевидна; при очень высоких уровнях ТГ (> 10 ммоль/л или > 90мг/дл) может повыситься риск панкреатита.

Снижение калорийности, увеличение уровня физической нагрузки, снижение веса и отказ от курения обычно способствуют коррекции уровня ЛПВП. Потребление рыбы, сокращение потребления калорий, насыщенных жиров и алкоголя понижает уровень триглицеридов. При отсутствии результата следует подумать о переходе на другую схему АРТ, а затем рассмотреть вопрос о назначении гиполипидемических препаратов. Статины следует назначать всем пациентам, у которых диагностировано сосудистое заболевание, в том числе пациентам с диабетом 2-го типа или высоким риском ССЗ, независимо от уровня липидов.

Препараты, используемые для снижения уровня ЛПНП-холестерина

Приложение 13

Заболевания костей: выявление и диагностика

Приложение 14

Диагностика заболеваний почек

Определяется как снижение оСКФ на 5 мл/мин в год в течение ≥3 последовательных лет или подтверждено снижение на 25% оСКФ от исходного уровня.

Лечение ВИЧ-ассоциированных заболеваний почек (VI)

Показания и тесты на проксимальную почечную тубулопатию (ППТ)

Приложение 15

Гиперлактатемия и лактатацидоз: диагностика, профилактика и лечение

Приложение 16

Сексуальное и репродуктивное здоровье женщин и мужчин с ВИЧ - инфекцией

Скрининговые вопросы о сексуальном и репродуктивном здоровье, а также о состоянии половой функции должны задаваться каждый раз, когда ВИЧ- инфицированный пациент приходит на прием к врачу.

Передача ВИЧ половым путем

Скрининг и лечение ИППП

Для всех ВИЧ-инфицированных пациентов, живущих половой жизнью, скрининг на ИППП должен проводиться при постановке диагноза ВИЧ, а затем ежегодно, либо в случае появления признаков ИППП и при беременности. Диагностика должна проводиться в соответствии с местными или национальными рекомендациями.

Более подробные рекомендации можно найти на http://www.iusti.org/regions/Eu- rope/euroguidelines.htm

Репродуктивное здоровье

Вопросы, касающиеся репродуктивного здоровья, должны обсуждаться в первоочередном порядке с обоими партнерами, особенно в дискордантных парах. См. Взаимодействие АРВ-препаратов с контрацептивами/препаратами гормонозаместительной терапии.

Советы для ВИЧ-дискордантных пар, желающих иметь детей.

Скрининг обоих партнеров на ИППП (и лечение, если потребуется) является обязательным.

ВИЧ-инфицированным женщинам, желающим забеременеть, должны:

(1) избегать назначения тройных НИОТ; из числа ИП/р предпочитать ATV/r; если лечение с применением NVP, EFV, DTG, RAL или DRV/r уже начато, то его можно продолжить;

(2) предусмотреть лечение ВИЧ-инфицированного партнера с целью снижения риска передачи ВИЧ партнеру, который его не имеет.

Не существует единого способа, который бы полностью гарантировал предотвращение передачи ВИЧ; ниже приводится перечень избранных мер, по мере возрастания степени обеспечиваемой безопасности для ВИЧ-дискордантных пар, при условии отсутствия ИППП:

Незащищенный секс в периоды максимальной фертильности (определяемые путем мониторинга менструального цикла), если у ВИЧ-инфицированного партнера не определяется ВН ВИЧ;
Если партнер-мужчина не является ВИЧ-инфицированным: введение семенной жидкости шприцем во влагалище в периоды максимальной фертильности;
В очистке спермы (для удаления вируса) с применением интрацитоплазматического введения спермы или без него больше нет необходимости, так как эффективная АРТ устраняет риск передачи ВИЧ при зачатии у ВИЧ-инфицированных мужчин с неопределяемой ВН ВИЧ.

Нарушения половой функции

Имеются применимые для всех групп населения рекомендации по лечению нарушений половой функции у мужчин, но для женщин таких рекомендаций нет.

Обращаться к специалисту, по мере необходимости.

Приложение 17

Депрессия: выявление, диагностика и лечение

Распространенность депрессии среди ВИЧ-инфицированных (20-40%, согласно имеющимся данным) гораздо выше, чем среди общего населения (7%).
Депрессия существенно снижает дееспособность пациента и ослабляет эффективность лечения ВИЧ-инфекции.

Депрессия: лечение

Приложение 18

Профилактика ССЗ

Принципы: Интенсивность мер по профилактике ССЗ зависит от исходного риска ССЗ, который можно оценить(i). Профилактические меры разнообразны по своему характеру и требуют участия соответствующих специалистов, особенно при высоком риске ССЗ, а для пациентов с ССЗ в анамнезе – обязательно

I. Используйте формулу оценки по Фремингемской шкале или любую другую систему, рекомендованную государственными нормативными документами; имеется формула, специально разработанная для оценки рисков развития ССЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов: см. http://www.chip.dk/Tools. Эта оценка и соответствующие обследования, приведенные в этой диаграмме, должны проводиться ежегодно для всех пациентов, находящихся под наблюдением (см. стр. 6-7), с целью обеспечения своевременных вариантов вмешательства.

II. В число вариантов смены схемы АРТ входят следующие:

Заменить ИП/р на ННИОТ, RAL или другой ИП/р, вызывающий меньше метаболических нарушений, и/или с меньшим риском развития ССЗ;

Рассмотрите замену ZDV или ABC на TDF или использование НИОТ-щадящей схемы

III. Для всех вышеприведенных изменяемых факторов риска, медикаментозное лечение показано только определенным подгруппам пациентов, для которых польза от лечения превышает возможный вред. Следует обратить внимание на то, что в выделенных целевых группах имеет место кумулятивный эффект от различных мероприятий. Снижение систолического давления крови на каждые 10 мм рт. ст., снижение общего холестерина на каждый 1 ммоль/л (39 мг/дл), применение ацетилсалициловой кислоты – каждый из этих факторов дает снижение риска ИБС на 20-25%; эффект имеет кумулятивный характер. Обсервационные исследования показывают, что отказ от курения дает снижение риска ИБС примерно на 50%, и это снижение складывается со снижениями, которые вызваны другими мероприятиями.

IV См. обсуждение медикаментозного лечения пациентов с более низким риском ССЗ на www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt. htm

V Для пациентов с более высоким риском (например, с диабетом), в случаях, где это возможно, целью являются САД < 130 и ДАД < 80 мм рт.ст.

VI Целевые уровни предлагаются в качестве ориентира и не являются определяющими. Они выражены в ммоль/л, и при этом значение в мг/дл приводится в скобках. В случае, когда показатель ЛПНП не может быть рассчитан из-за высокого уровня триглицеридов, следует использовать целевой уровень холестерина не-ЛПВП (ОХ минус холестерин ЛПВП), который на 0,8 ммоль/л (30мг/ дл) выше, чем соответствующий целевой уровень холестерина ЛПНП. Целевые значения для триглицеридов не указаны, так как неизвестно, каково независимое влияние их уровня на риск ССЗ, и поэтому, чтобы решить, следует ли лечить это заболевание;

VII Данные, свидетельствующие об эффективности лечения пациентов без ССЗ в анамнезе (в т.ч. диабетиков), менее убедительны. В таких случаях, прежде чем назначить аспирин, следует надлежащим образом проверить артериальное давление.