ВИЧ-инфекция у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» марта 2023 года Протокол №180

Пересмотр
Дата пересмотра: 2022
2017 год, 2019 год (пересмотр 2022 год).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 марта 2018 года № 126 Об утверждении Санитарных правил «Санитарно -эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно -противоэпидемических, санитарно - профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 23 апреля 2018 года № 16793). 2) European AIDS Cinical Society (EACS*) Guidelines. Version 11.0. 2021. 3) Сводное руководство по профилактики ВИЧ, тестированию, лечению, с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ июль 2021. 4) Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения. ВОЗ 2016. 5) PENTA HIV first and second line antiretroviral treatment guidelines, 2019. 6) Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection Last updated September 12, 2019. 7) Update of recommendations on first- and second-line antiretroviral regimens. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2019 (WHO/CDS/HIV/19.15). 8) Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. DHHS, 2019. 9) Updated recommendations on first line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV. Supplement to the 2016. 10) Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. December 2018. 11) Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. ВОЗ. Июль 2018 г. 12) British HIV Association guidelines for the treatment of HIV-1-positive adults with antiretroviral therapy, August 2016, British HIV Association, HIV Medicine (2016), 1-104. 13) ВИЧ 2014/2015 под редакцией Кристиана Хоффмана (Christian Hoffmann) и Юргена К. Рокштро (Jurgen К. Rockstroh). 14) Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. 2012 г. 527с. 15) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 декабря 2017 года № 994 «Об утверждении Инструкции по организации оказания медицинской помощи по туберкулезу». 16) Клинический протокол диагностики и лечения сочетанной ВИЧ/ТБ инфекции от 29 марта 2019 года, одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан. 17) Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. ВОЗ (июль 2018 год). 18) Клинический протокол, рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» апреля 2019 года Протокол № 64 «Хронический вирусный гепатит С у детей».

Шкала уровня доказательности:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола:

1. Абишев Асылхан Туреханович - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК, директора.
2. Касымбекова Сайранкуль Жузбаевна - РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК, заведующая отделом клинического мониторинга.
3. Тажибаева Галия Хаджимуратовна - РГП на ПХВ «Казахский научный центр дерматологии и инфекционных заболеваний» МЗ РК, руководитель диагностической лаборатории.
4. Шакенов Бакытжан Шериевич - главный врач реабилитационного центра «Мать и дитя».
5. Кужелева Алевтина Александровна - заместитель главного врача реабилитационного центра «Мать и дитя».
6. Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович – клинический фармаколог, доцент кафедры эпидемиологии, доказательной медицины и биостатистики Казахстанского медицинского университета «Высшая школа общественного здравоохранения».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:

1. Доскожаева Сауле Темирбулатовна - доктор медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».
2. Петренко Ирина Ивановна - Председатель ОЮЛ «Ассоциация общественного здоровья».

Условия пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» марта 2023 года

Протокол №180

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ У ДЕТЕЙ

ВИЧ-инфекция - хроническое инфекционное заболевание, вызванное вирусом иммунодефицита человека, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы и приводящее к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита.

Вводная часть

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год, 2019 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи инфекционисты, неонатологи, педиатры, врачи общей практики, фтизиатры, акушеры-гинекологи, пульмонологи, кардиолог, нефролог, дерматовенеролог, гастроэнтерологи, неврологи, клинические фармакологи, специалисты лабораторий.

Категория пациентов: дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2-18]:

Диагностические критерии:

Жалобы: характерных жалоб нет, возможны длительная лихорадка, потеря веса, увеличение лимфатических узлов.

При первичном обращении, с родителями или опекунами ребенка проводится психосоциальное консультирование о положительном ВИЧ статусе.

NB! Родители или опекун подписывают лист конфиденциального собеседования, форма № 095/у (приказ МЗ РК № 175 от 30.10.2020 года).

Анамнез:

Заболевание начинается постепенно.

При инфицировании в родах манифестация клиники приходится на первые месяцы жизни ребенка в виде острого ретровирусного синдрома - неспецифических симптомов в виде повышения температуры, респираторного катара, стоматита, сыпи, диспепсии.

Инфицирование при грудном вскармливании может происходить в течение всего периода лактации, поэтому сроки появления первых симптомов ВИЧ-инфекции становятся размытыми.

При инфицировании ВИЧ у подростков половым или парентеральным путем, так же, как и у взрослых, клиника острой стадия инфекции может отсутствовать, и клиника заболевания может проявиться только в стадии вторичных заболеваний.

Эпидемиологический анамнез:
источник ВИЧ-инфекции - инфицированный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации;
анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции.

Предрасполагающие факторы:
признаки выраженного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированного источника инфекции;
развернутая клиническая стадия у ВИЧ-инфицированного источника инфекции.

Факторы риска:
наличие повреждений кожных покровов;
нарушение целостности слизистых покровов;
переливание непроверенной крови и ее компонентов;
использование необработанного медицинского и немедицинского инструментария;
грудное вскармливание.

Физикальное обследование:
потеря веса - потеря веса (<10%), сильная потеря веса (>10%), кахексия;
температура тела (лихорадка более месяца);
частота дыхания (одышка в покое);
увеличение лимфатических узлов;
дерматиты, герпетические, папулезные высыпания, грибковые поражения кожи и ногтей, контагиозный моллюск, множественные бородавки;
ретинит;
увеличение околоушных слюнных желез, стоматит, язвенно-некротические поражения (гингивит, периодонтит), разрастание слизистой полости рта, преимущественно боковой поверхности языка;
кашель, одышка, хрипы, рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, оторея, синусит, тонзиллит);
рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции;
кардиомиопатия;
диарея более 1 месяца;
увеличение печени и селезенки, дисфагия;
нефропатия;
инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (остроконечные кондиломы половых органов и заднего прохода, рак шейки матки);
неврологический и психический статус: задержка психомоторного развития у детей; задержка когнитивных, моторных, речевых и социальных навыков, неврологические симптомы у детей с энцефалопатией.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, нормальное или повышенное СОЭ или С-реактивный белок, анемия, тромбоцитопения.

Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия.

Биохимический анализ крови:
повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП),
повышение уровня глюкозы натощак;
повышение уровня холестерина (ЛПВП, ЛПНП); триглицериды; липаза.

Серологический анализ крови:
иммунохроматографический/иммунохемилюминесцентный/иммуноферментный/ электрохемилюминисцентный анализ на ВИЧ (ИХА/ИХЛА/ИФА/ ЭХЛА);
иммуноблоттинг (ИБ) или хроматографический тест с профилем белков для подтверждения диагноза ВИЧ;
иммуноферментный/иммунохемилюминесцентный/иммунохроматографический/ электрохемилюминисцентный анализ на гепатит С (anti-HCV) и гепатит В (HBsAg, анти HBsAg, анти HBcorAg,); тест на сифилис;
определение числа лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание для детей до 5 лет) - по показаниям двукратное измерение с интервалом не менее 7 дней для оценки степени тяжести.
иммунохроматографический/иммунохемилюминесцентный/иммуноферментный/ электрохемилюминисцентный анализ определения антител криптоккоковой инфекции (ИХА/ИХЛА/ИФА/ ЭХЛА).

Полимеразная цепная реакция РНК ВИЧ:
качественное определение противовирусной ДНК ВИЧ в образце цельной крови или СККК;
количественное определение РНК ВИЧ в плазме крови (определение вирусной нагрузки);
определение лекарственной устойчивости ВИЧ к антиретровирусным препаратам методом генотипирования;
качественное определение РНК ВГС методом ПНР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА/ ЭХЛА на anti-HCV;
качественное определение ДНК ВГВ методом ПНР при положительном ИФА/ИХЛА/ИХА/ ЭХЛА на HBsAg;
тестирование на носительство аллеля HLA-B*5701 перед назначением схем APT, содержащих Абакавир.

Иммунофенотипирование

определение числа лимфоцитов CD4 (абсолютное и процентное содержание).

Инструментальные исследования:

Показания для консультации специалистов:
консультация фтизиатра - при признаках/подозрении на туберкулез, МАК комплекс, профилактическое наблюдение;
консультация невропатолога - при признаках/подозрении на криптококковый менингит, ВИЧ-энцефалопатию, токсоплазмоз ЦНС, ПМЛ, лимфомы головного мозга, периферическую полинейропатию, при побочных эффектах АРВП;
консультация психиатра - при признаках/подозрении психического расстройства, ВИЧ-энцефалопатии/деменции, депрессии;
консультация психотерапевта (психолога): при психологических проблемах, для повышения приверженности к проводимому лечению;
консультация офтальмолога - при признаках/подозрении на ретинит;
консультация кардиолога - при признаках/подозрении на кардиомиопатию, сердечно-сосудистые заболевания, при побочных эффектах АРВП;
консультация онколога - при признаках/подозрении на злокачественные новообразования;
консультация дерматовенеролога - при признаках/подозрении на дерматовенерологические заболевания, профилактическое наблюдение;
консультация акушера-гинеколога - при признаках/подозрении воспалительных заболеваний женской половой сферы, профилактическое наблюдение;
консультация других узких специалистов - по показаниям.

Диагностический алгоритм: для детей в возрасте от 0 до 18 месяцев [2, 4, 7-18].

Алгоритм1 диагностики ВИЧ - инфекции у детей в возрасте от 0 до 18 месяцев, рождённых от ВИЧ - позитивных матерей

Рисунок 1 Алгоритм диагностики ВИЧ - инфекции у детей в возрасте от 0 до 18 месяцев, рождённых от ВИЧ - позитивных матерей

1. Данный алгоритм применим для детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, от матерей с неустановленным ВИЧ статусом, а также детей до 18 месяцев при наличии эпидемиологических показаний;
2. Биоматериалом для исследования на выявление пДНК ВИЧ методом ПЦР является цельная кровь/СККК/плазма;
3. При обследовании на ВИЧ детей в возрасте до 18 месяцев по эпидемиологическим показаниям первое обследование методом ПЦР проводится на момент возникновения эпидемиологических показаний не зависимо от возраста;
4. При получении отрицательного результата в 6 недель, за ребенком проводится ежемесячное клиническое наблюдение на уровне ПМСП врачом педиатром совместно со специалистом центра СПИД. При выявлении следующих клинических симптомов: лимфаденопатия, задержка физического развития (плохая прибавка массы тела и роста), гепатоспленомегалия, персистирующие кандидозы слизистых оболочек, развитие рецидивирующих бактериальных инфекций, энцефалопатия, развитие пневмоцистной пневмонии, анемия тяжелой степени, необходимо дополнительное обследование ребенка на ПЦР ВИЧ (ДНК провирусная);
5. Биоматериалом для исследования методом ИФА/ИХЛА/ЭХЛА - сыворотка крови;

Тестирование сыворотки проводится на двух тест-системах, отличающихся друг от друга по методу или производителю. Снятие с учета проводится на основании двух отрицательных результатов.

6. В случае положительного результата на ВИЧ методом ИФА/ИХЛА/ЭХЛА у ребенка в возрасте 18 месяцев диагностику ВИЧ-инфекции проводят в соответствии с алгоритмом лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции у взрослых и детей старше 18 месяцев.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [2-18]:
проводится с оппортунистическими инфекциями (ОИ) и другими вторичными заболеваниями по результатам консультаций специалистов (врач-инфекционист, врач-педиатр).

Индикаторы эффективности лечения:

Критерии эффективности лечения:

а Время оценки после начала APT указано приблизительно.

б Вирусная нагрузка уменьшается постепенно: у большинства пациентов (за исключением имеющих изначально высокую вирусную нагрузку) через 24 недели APT она должна быть <50 копий/мл либо демонстрировать выраженную тенденцию снижения до этого уровня.

Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом:

При расхождении между вирусологическими и иммунологическими показателями, приоритет за вирусологическими.

Лабораторный мониторинг:

Число лимфоцитов СД4 необходимо определять каждые 3 месяца, по стабилизации СД4 лимфоцитов на фоне APT - 1 раз в 6 месяцев.

Цель APT - снижение ВН до неопределяемого уровня (пороговый уровень эффективности АРТ <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы). ВН определяют перед началом APT, далее через 3 месяца после начала лечения, при устойчивом вирусологическом ответе кратность обследования 1 раз в 6 месяцев.

В дальнейшем, по данным двух последовательных измерений ВН в течении 3 месяцев после последнего теста ВН с результатом <50 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы результаты:

при показателях ВН до 199 коп/мл - развитие резистентности маловероятно.
при показателях ВН от 200 до 400 коп/мл - развитие резистентности возможно, необходимо усилить работу по соблюдению приверженности к APT.
при показателях ВН 500 коп/мл и выше - высокий риск развития резистентности к получаемой APT.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2-18]:

Курс лечения APT: пожизненный, на амбулаторном уровне, в схеме лечения применяется не менее трех препаратов (исключение см ниже), кратность приема АРВ препаратов зависит от формы выпуска.

АРТ следует начинать у всех детей с ВИЧ - инфекцией, независимо от клинической стадии заболевания по классификации ВОЗ и при любом количестве клеток CD4.

Немедикаментозное лечение:

Режим, диета:

Регулярная оценка статуса питания и связанных с ним симптомов имеет большое значение для раннего выявления нарушений питания и задержки физического развития, и является частью планового клинического мониторинга ВИЧ-инфицированных детей.

У детей 1 года жизни оценку питания проводят раз в 1 месяц, у более старших детей - раз в три месяца.

При этом оценивают:
тип вскармливания;
частоту и длительность кормлений, объема съеденной пищи;
полноценность рациона.

У детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции рекомендуется повысить калорийность рациона на 10% от нормы для данного возраста и пола. У детей с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции и реконвалесцентов после острых инфекций, калорийность рациона нужно увеличить на 20-30% от нормы. У детей с непереносимостью лактозы и белков коровьего молока (далее - БКМ) рекомендуется использовать молочные смеси, не содержащие лактозы и БКМ.

Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия:

НИОТ с целью подавления обратной транскриптазы - фермента ВИЧ:

Абакавир (ABC) - таблетка 300 мг, раствор для приема внутрь 20 мг/мл.

Рекомендуемая доза:

Возраст младше 16 лет или вес меньше 37,5 кг: 8 мг/кг 2 раза в сутки.

Максимальная доза - 300 мг 2 раза в сутки.

Ламивудин (3ТС) - таблетка 100 мг, 150 мг, сироп 5 мг/мл.

Рекомендуемая доза:
возраст младше 30 дней: 2 мг/кг 2 раза в сутки;
возраст старше 30 дней: 4 мг/кг 2 раза в сутки;

Вес более 50 кг: 150 мг 2 раза в сутки.

Максимальная доза - 150 мг 2 раза в сутки.

Тенофовир (TDF) - таблетка 300 мг.

Рекомендуемая доза - 300 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше.

**Тенофовира алафенамид (TAF) - таблетка 25 мг.

Рекомендуемая доза - 25 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше.

Зидовудин (AZT) - капсула 100 мг, сироп 10 мг/мл (50 мг/5 мл), таблетка 300 мг.

Рекомендуемая доза - раствор для приема внутрь: 180-240 мг/м2 2 раза в сутки (суточная доза 360-480 мг/м2).

У детей с поражением нервной системы используют максимальные терапевтические дозы - 300 мг 2 раза в сутки.

ННИОТ с целью усиления действия НИОТ при подавлении обратной транскриптазы - фермента ВИЧ:

Эфавиренз (EFV) - таблетка 50 мг, 200 мг, 600 мг, 400 мг.

Рекомендуемая доза:

 раствор для приема внутрь: 19,5 мг/кг в сутки; - капсулы или таблетки: 15 мг/кг 1 раз в сутки;

 вес более 40 кг: 600 мг 1 раз в сутки.

Максимальная доза - 600 мг 1 раз в сутки.

Этравирин (ETV) - таблетка 100 и 200 мг

Рекомендуемая доза:

 вес от 10 кг до <20 кг: 100 мг этравирина 2 раза в сутки;

 вес от 20 кг до <25 кг: 125 мг этравирина 2 раза в сутки*;

 вес от 25 кг до <30 кг: 150 мг этравирина 2 раза в сутки*;

 вес >30 кг: 200 мг этравирина 2 раза в сутки.

необходимо использовать таблетки с дозировкой 25 мг (применять после регистрации на территории РК).

Максимальная доза - 200 мг 2 раза в сутки.

Рилпивирин (RPV) - таблетка 25 мг.

Рекомендуемая доза - 25 мг в сутки для детей в возрасте 12 лет и старше, 35 кг и более.

ИП с целью подавления функции протеазы ВИЧ:

Все ИП назначают вместе с фармакологическим усилителем - низкой дозой ритонавира.

Лопинавир/ритонавир (LPV/r) - таблетка 100/25 мг, 200/50 мг, раствор для приема внутрь 60 мл.

Рекомендуемая доза лопинавира: 230-350 мг/м2 - 2 раза в сутки.

Максимальная доза - лопинавир 400 мг + ритонавир 100 мг, 2 раза в сутки.

Дарунавир (DRV+с) - таблетка 800мг/150мг

Возраст от 12 лет и вес от 40 кг: 800мг/150мг один раз в сутки.

**Атазанавир, (необходимо усилить ритонавиром) (ATV+r) - в дозе 100, 150 мг 1 раз в сутки.

ИИ с целью блокирования фермента ВИЧ, участвующий во встраивании провирусной ДНК в геном клетки-мишени:

Долутегравир (DTG) - таблетки диспергируемые, 5 мг

Возраст от 4 недель и весом не менее 3 кг:

от 3 до 6 кг: 5 мг один раз сутки;

от 6 до менее 10 кг

< 6 месяцев: 10 мг один раз в сутки

≥ 6 месяцев: 15 мг один раз в сутки;

от 10 до 14 кг: 20 мг один раз в сутки;

от 20 и более: 30 мг один раз в сутки;

Долутегравир (DTG) - таблетка 10 мг, 25 мг, 50 мг.

Возраст от 6 лет и вес:

 от 15 до 20 кг: 20 мг один раз в сутки;

 от 20 до 30 кг: 25 мг один раз в сутки;

 от 30 до 40 кг: 35 мг один раз в сутки.

Возраст от 12 лет и вес от 40 кг: 50 мг один раз в сутки.

Ралтегравир (RAL) - таблетка 25 мг, 100 мг, 400 мг, гранулы для пероральной суспензии.

Младенцы и дети 0-4 недели: пероральная суспензия 6 мг/кг каждые 12 часов (для приготовления раствора в концентрации 20 мг/мл к пакету 100 мг добавить 5 мл воды).

Препарат в форме жевательных таблеток 25 мг и 100 мг для применения у детей в возрасте 2-11 лет и массе тела более 11 кг.

от 11 до 14 кг: 75 мг 2 раза в день;
от 14 до 20 кг: 100 мг 2 раза в день;
от 20 до 28 кг: 150 мг 2 раза в день;
от 28 до 40 кг: 200 мг 2 раза в день;
от 40 и выше: 300 мг 2 раза в день.

Нет зависимости от приема пищи. Жевательные таблетки можно делить, имеют более высокую биодоступность.

Препарат в форме таблеток 400 мг рекомендован детям с 6-11 лет с массой тела не менее 25 кг составляет 400 мг* 2 раза/сут.

Доза 800 мг применяется при назначении с рифампицином.

**Биктегравир/Эмтрицитабин/Тенофовира алафенамид (BIC/FTC/TAF) - таблетка 50/200/25 мг.

Возраст ≥12 лет.

от ≥25 кг: 50/200/25 мг один раз в сутки.

** при регистрации на территории РК.

Выбор первой схемы APT:

Детям до 3 лет назначают 2 НИОТ+ RAL, или LPV/r.

Детям старше 3 лет назначают 2 НИОТ+ DTG, или LPV/r/RAL. Рекомендуемые комбинации 2 НИОТ: 3ТС+АВС; 3TC+AZT.

Детям с установленной ВИЧ-энцефалопатией предпочтительно назначить: 2 НИОТ + DTG или ИП. Комбинация 3 НИОТ включает: AZT+3TC+ABC. AZT назначается в максимальной терапевтической дозе.

TDF+3TC или TDF+FTC назначается в следующих случаях:
гиперчувствительность на ABC и невозможность назначить AZT (тяжелая анемия, нейтропения);
хронический вирусный гепатит В;
фактическое или предстоящее назначение лечения хронического вирусного гепатита «С» с комбинацией софосбувир с ледипасвир или/и ребетол (Клинический протокол диагностики и лечения хронического вирусного гепатита С у детей).

Детям до 3 лет с туберкулезом схемой выбора является комбинация 3НИОТ или 2НИОТ+ DTG, или в особых обстоятельствах RAL (при наличии в стране). Детям старше 3 лет с туберкулезом рекомендуемой схемой служит 2 НИОТ+ EFV.

Схемы антиретровирусной терапии первого ряда:

NB! Все АРВ препараты применять согласно показаниям в Инструкции по медицинскому применению. У детей до 3 лет рекомендуется использовать жидкие лекарственные формы АРВ препаратов, более старшего возраста - перевод на таблетированные формы. У детей/подростков допустимо использовать комбинированные формы АРВ препараты с фиксированными дозами, если они соответствуют возрасту/весу.

1 АВС не рекомендуется назначать HLAB*5701 позитивным лицам (если скрининг доступен).

2 При ВН ВИЧ больше 100 000 коп/мл АВС+ЗТС рекомендуется назначать в комбинации с DTG в качестве третьего препарата

3 После получения лицензии.

4 При наличие возрастных дозировок

5 ТАF в настоящее время доступен в только комбинации с FTC

APT при ко-инфекции ТБ/ВИЧ [2-15]:

Все дети с ВИЧ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4. Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают APT. Больным ВИЧ/ТБ, имеющим выраженный иммунодефицит, необходимо начать APT немедленно - в течение первых 2 недель после начала

лечения ТБ. При наличии туберкулезного менингита начало APT следует отложить до завершения фазы интенсивной терапии ТБ.

В начале APT у детей старше 3-х лет, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным является DTG, который назначают вместе с двумя НИОТ. При непереносимости DTG и для детей младше 3-х лет рекомендована схема лечения с третьим препаратом RAL, или схема 3 НИОТ (3TC + AZT + ABC) с учетом лекарственного взаимодействия в Приложении 2.

Последовательность АРВ - препаратов для новорожденных, начинающих лечение:

Это относится к детям с 4 недель жизни, для которых одобренная дозировка DTG доступна.

Дозы АРВ - препаратов и их коррекция проводится в зависимости от возраста и массы тела. Дозы АРВ - препаратов необходимо пересматривать не реже 1 раза в три месяца в соответствии с возрастом, массой/площадью тела ребенка. Дозы подсчитываются в мг/кг массы тела или в мг/м2 на площади поверхности тела (более точный расчет). Перерасчет доз также рекомендуется проводить при увеличении массы тела на 10% и более.

Величина поверхности тела ребенка рассчитывается по формулам:

М2 = √ (РОСТ в СМ х ВЕС в КГ)/3600 или

М2 = (4 х вес + 7): (вес+90) (4, 7, 90 - постоянные величины).

Изменение схемы APT при развитии непереносимости АРВ - препаратов

Смена АРВ - препаратов при развитии лекарственной непереносимости:

Снижение рСКФ вследствие угнетения канальцевой секреции креатинина почками безвоздействия на саму клубочковую фильтрацию (периодически контроль СКФ).

Изменение схемы APT при развитии лекарственной резистентности к АРВП:

Неудача лечения определяется как постоянно выявляемая вирусная нагрузка более 50 копий/мл по результатам двух последовательных измерений, проведенных с интервалом в 2-4 недели, но не ранее, чем через шесть месяцев после начала использования АРВ - препаратов.

Схема APT 2 ряда назначается в случае клинической или иммунологической неэффективности лечения и не ранее чем через 24 недели от начала терапии, с включением не менее трех новых препаратов, один из которых должен принадлежать к новому классу. К преимуществам схем на основе ингибиторов протеазы (ИП) и интегразы (ИИ) относятся доказанная клиническая эффективность. Новые схемы подбирать с учетом результатов резистентности ВИЧ к АРВП.

Схемы антиретровирусной терапии второго ряда:

Схемы антиретровирусной терапии третьего ряда:

Схемы третьего ряда должны включать новые препараты с минимальным риском перекрестной устойчивости к ранее использовавшимся схемам, такие как ИИ, ННИОТ второго поколения и ИП.

а) Этравирин рекомендуется детям с 2 лет и массой тела 10 кг и более.

В связи с пожизненным приемом АРВП очень важно! подбирать препараты в схему с учетом взаимодействия с уже принимаемыми и/или возможно назначенными лекарственными средствами по сопутствующим заболеваниям (см ниже Приложение № 1, 2, 3).

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

нет.

Профилактические мероприятия:

Первичная профилактика:

На уровне ПМСП, акушерско-гинекологической службы, медицинских учреждений:

Назначение профилактической постконтактной профилактики (далее ПКП) при аварийной ситуации проводится в первые 4 часа, не позже чем 72 часа врачом - инфекционистом организации здравоохранения, осуществляющей деятельность в сфере профилактики ВИЧ-инфекции. При аварийных ситуациях прием антиретровирусных препаратов курсом 4 недели.

Предпочтительные схемы ПКП для детей младше 10 лет:

AZT+3TC+ DTG* (* Это относится к детям, для которых одобренная дозировка DTG доступна).

Альтернативные схемы ПКП:

АВС+3ТС или TDF+3TC (или FTC) + LPV/r или RAL или DRV или ATV/r.

Предпочтительные схемы APT для детей старше 10 лет:

TDF+3TC (или FTC) + DTG* (* Это относится к детям, для которых одобренная дозировка DTG доступна).

Альтернативные схемы ПКП:

TDF+3TC (или FTC) + LPV/r или ATV/r или RAL или DRV/r или EFV.

Предпочтительные схемы APT для детей старше 12 лет:

TDF+3TC (или FTC) + DTG.

Альтернативные схемы ПКП:

TDF+3TC (или FTC) + RAL или DRV/r или EFV.

Профилактическое антиретровирусное лечение показано всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами с первых 6 часов и не позднее 72 часов.

Дети с низким риском инфицирования ВИЧ: дети, рожденные от матерей с известным ВИЧ-статусом, получавших антиретровирусные препараты во время беременности с вирусной супрессией (определяемой как подтвержденный уровень РНК ВИЧ ≤50 копий/мл) в течение четырех недель до родов без каких-либо опасений, связанных с приверженностью матери к антиретровирусным препаратам.

Дети с высоким риском инфицирования ВИЧ: дети, рожденные от матерей с установленным диагнозом ВИЧ, которые не получали антиретровирусные препараты до и во время родов, получали только антиретровирусные препараты во время родов, получали соответствующие антиретровирусные препараты в дородовый/интранатальный период, но имели слабую вирусную супрессию (повышенный уровень РНК ВИЧ) в течение четырех недель после родов или перенесшие первичную/острую ВИЧ-инфекцию во время беременности.

Рекомендуемая схема при условии приема АРВП матерью, неопределяемая ВН: AZT и NVP* (2 раза в день) в течение первых шести недель жизни (расчет дозы AZT 4 мг/кг каждые 12 часов в день или NVP* 2 мг/кг 1 раз в сутки через 6-12 часов после рождения; недоношенным новорожденным AZT назначают в дозе 1,5 мг/кг в/в или 2,0 мг/кг внутрь).

Новорожденным детям, у которых контакт с ВИЧ был впервые установлен во время родов или в течение послеродового периода, или матери которых не получили АРВП во время беременности, с определяемой ВН должны продолжать профилактику в течение 12 недель. Рекомендуемая схема AZT (2 раза в день) + 3ТС (2 раза в день) + NVP* (1 раз вдень) в течение первых 12 недель жизни (расчет дозы AZT 4 мг/кг и ЗТС 2 мг/кг каждые 12 часов, NVP* 2 мг/кг 1 раз в сутки через 6-12 часов после рождения).

Антиретровирусные схемы лечения для профилактики перинатальной передачи ВИЧ:

В результате отсутствия ввоза антиретровирусного препарата NVP на территорию Республики Казахстан, профилактика передачи от матери к ребенку ВИЧ – инфекции проводится без применения NVP. Имеется возможность замены NVP на RAL при доступности в стране данного препарата.

Ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, не прикладывается к груди матери, и обеспечивается с рождения смесями для искусственного вскармливания при информированном согласии матери. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, обеспечиваются бесплатно адаптированными молочными смесями в полном возрастном объеме, с момента рождения и до 12 месяцев организациями ПМСП, родовспоможения по месту жительства и родов.

Кормление грудью. Тему кормления необходимо обсудить с беременной женщиной как можно раньше во время беременности, наряду с предоставлением информации и оказанием поддержки матери.

Рекомендуется не кормить грудью, так как в странах с высоким уровнем дохода оптимальный способ предотвращения передачи инфекции от матери ребенку – кормить младенцев, рожденных матерями, живущими с ВИЧ, молочной смесью.

Чтобы уменьшить потенциальный физический и эмоциональный дискомфорт, связанный с нагрубанием груди, а также с риском скрытого грудного вскармливания, женщинам, живущим с ВИЧ, следует давать Каберголин для подавления лактации после родов.

Если женщина выбирает грудное вскармливание, мы рекомендуем участие междисциплинарной команды, включающей специалиста по ВИЧ у взрослых, педиатра и акушера/гинеколога.

Рекомендуется ежемесячное наблюдение в течение всего периода грудного вскармливания с усиленным клиническим и вирусологическим мониторингом как матери, так и ребенка. Для накопления данных клинической практики может быть проведено измерение концентрации АРВ-препаратов в молоке.

При ВН ВИЧ у матери> 50 копий/мл рекомендуется прекратить грудное вскармливание, предоставляя матери Каберголин и поддержку от междисциплинарной команды и специалиста по сестринскому делу. Необходима немедленная консультация междисциплинарной команды при наличии признаков и симптомов мастита, инфекций ротовой полости или кишечника у младенца.

В настоящее время нет данных, подтверждающих рекомендацию ДКП для детей, находящихся на грудном вскармливании.

После прекращения грудного вскармливания ребенок должен пройти обычную диагностику, которая рекомендована для детей, подвергшихся риску инфицирования ВИЧ.

Снятие с диспансерного учета ребенка, рожденного ВИЧ положительной женщиной, осуществляется специалистом организацией здравоохранения, осуществляющей деятельность в сфере профилактике ВИЧ-инфекции, на основании:

1. отрицательных результатов ПЦР ДНК в возрастах: 48 часов от рождения, 6 недель, 9 месяцев;
2. отрицательного результата обследования ИФА/ИХЛА в возрасте 18 месяцев (при условии отсутствия клинических проявлений ВИЧ-инфекции и отсутствия грудного вскармливания в последние 6 месяцев).

Наличие двух положительных результатов ПЦР ДНК указывает на ВИЧ - инфицирование и ребёнок переводятся в диспансерную группу «ВИЧ положительные дети».

Первичная профилактика оппортунистических инфекций:

Профилактика пневмоцистной пневмонии:

Профилактика ко-тримоксазолом показана всем детям, рожденным ВИЧ инфицированными женщинами.

Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 150/750 мг/м2 в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например, в понедельник, вторник и среду), назначают в возрасте 6 недель. Продолжительность лечения составляет не менее 6 месяцев или до получения не менее двух отрицательных результатов ПЦР (провирусная ДНК) в возрасте 3-4 месяцев.

Всем младенцам, детям и подросткам с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции рекомендуется профилактика ко-тримоксазолом независимо от клинических проявлений и состояния иммунной системы (дети от 1 года до 5 лет с числом лимфоцитов СD4 <500 кл или долей лимфоцитов СD4<15%; дети старше 5 лет с числом лимфоцитов СD4 <200 кл или долей лимфоцитов СD4<15%). Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол по 150/750 мг/м2 в сутки, внутрь в 1-2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд, например, в понедельник, вторник и среду), назначают в возрасте 6 недель.

Профилактика может быть прекращена у детей 5 лет и старше в стабильном клиническом состоянии или достигших вирусологической супрессии на фоне APT длительностью как минимум 6 месяцев, при условии отсутствия тяжелого иммунодефицита.

Профилактика ко-тримоксазолом назначается всем пациентам с активной формой ТБ, независимо от уровня CD4 клеток. Профилактика может быть прекращена у клинически стабильных пациентов (получают АРТ в течение не менее одного года без каких-либо новых явлений, соответствующих клинической стадии 2, 3 или 4) с признаками восстановления иммунитета (CD4> 200 кл/мкл) и/или вирусной супрессии на фоне АРТ.

Лекарственные формы и дозы триметоприм/сульфаметоксазола для детей с ВИЧ-инфекцией:

Профилактика токсоплазмоза:

Показаниями к проведению профилактики токсоплазмоза служит тяжелый иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 <100 к/мкл или доля лимфоцитов CD4 <15%).

Профилактика токсоплазмоза проводится ТМП/СМК по 150/750 мг/м2 в сутки, внутрь в 2 приема, ежедневно.

Для профилактики токсоплазмоза также можно использовать атоваквон или дапсон с пириметамином. (NB! Перечисленные препараты применять после регистрации на территории РК).

Профилактика комплекса Micobacterium avium*: проводится по следующим показаниям

Дети ≥ 6 лет с числом лимфоцитов СD4 <50 кл;

Дети 2-6 лет с числом лимфоцитов СD4 <75 кл;

Дети 1-2 лет с числом лимфоцитов СD4 <500 кл;

Дети <1 года с числом лимфоцитов СD4 <750 кл;

Профилактика проводится – препарат выбора – кларитромицин 7,5 мг/кг (максимальная доза 500 мг) внутрь в 2 раза в сутки; азитромицин 20 мг/кг (максимальная доза 1200 мг) внутрь 1 раз в неделю. Продолжительность терапии до восстановления СD4 выше критерием начала терапии.

Профилактика криптококкоза, гимтоплазмоза и кокцидиоидоза*: показание является глубокий иммунодифицит. Препараты выбора – флуконазол, 3-6 мг/кг внутрь ежедневно, итраконазол, 2-5 мг/кг внутрь каждые 12 – 24 часа.

* Криптококкоз возникает при выраженном иммунодефиците, но у детей наблюдается реже, чем у взрослых. Диагноз ставят на основании обнаружения криптококкового антигена в крови или цереброспинальной жидкости либо выделения культуры возбудителя. самое важное – начать АРТ, чтобы снизить риск возникновения этой инфекции.
*У детей с только что выявленной ВИЧ-инфекцией и очень низким числом лимфоцитов CD4 необходимо принять решение, следует ли добавлять антибиотик к АРТ или это будет мешать соблюдению режима лечения. Если высока вероятность того, что профилактика инфекции, вызванной бактериями комплекса Mycobacterium avium, снизит приверженность АРТ, или если на АРТ ожидается быстрый ответ, то от профилактического лечения целесообразно воздержаться. В терминальной стадии ВИЧ-инфекции и при тяжелом иммунодефиците, когда многие схемы АРТ потерпели неудачу, профилактика инфекции, вызванной комплексом Mycobacterium avium, оправдывает себя.

Химиопрофилактика туберкулеза: проводится всем впервые выявленным ВИЧ-инфицированным лицам (дети старше 12 месяцев, подростки), в том числе ранее перенесшим туберкулёз, независимо от туберкулиновой чувствительности, при установлении у них контакта с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом.

Химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ - статуса.

Стандартный режим:

Изониазид (Н) - 10 мг на 1 кг веса, но не более 0,3 гр. в сутки внутрь, ежедневно, в течение 6 месяцев. Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины, содержащие витамины группы В (пиридоксин - 25 мг в сутки).

Кратность обследования во время диспансерного наблюдения:

Плановое клиническое обследование детей с ВИЧ-инфекцией нужно проводить не реже одного раза в 3 - 6 месяцев. Проводится физикальное обследование, общеклинические и биохимические анализы. У каждого ребенка необходимо отмечать диаграмму физического развития (рост и вес).

Обследование на СД4 лимфоциты проводится при постановке на «Д» учет, далее 1 раз в 3 месяца у детей до 2-х летнего возраста и 1 раз в 6 месяцев старше 2-х лет, по показаниям чаще.

Перечень дополнительных медикаментов: в соответствии с нозологией ОИ и ко-инфекции.

Сроки проведения лабораторных исследований

х - лабораторное исследование показано независимо от используемых АРВ - препаратов; х (АРВ - препарат) - исследование показано пациентам, которые получают указанный в скобках препарат.

b Пациентам с хроническими гепатитами биохимические показатели определяют согласно клиническому протоколу диагностики и лечения хронического вирусного гепатита В и С у детей в РК.

Повышение приверженности у детей:
образовательная программа для родителей и детей всех возрастов по вопросам ВИЧ-инфекции;
своевременное раскрытие статуса детям школьного возраста 7-11 лет;
консультирование равными консультантами родителей и детей старше 7-11 лет при известном ВИЧ - статусе;
текстовые сообщения на мобильный телефон родителям и детям старше 7-11 лет при известном ВИЧ - статусе;
применение таблетниц;
когнитивно-поведенческая терапия родителей и детей старше 7-11 лет при известном ВИЧ - статусе;
тренинг поведенческих навыков по повышению приверженности для родителей и детей старше 7-11 лет при известном ВИЧ - статусе;
комбинации фиксированных доз и схемы приема препаратов один раз в день для детей старше 12 лет и массой 35 кг и более;
патронаж на дому.

Оценка приверженности:
мониторинг ВН;
учет отпуска лекарственных средств;
самоотчеты;
подсчет количества таблеток.

Раскрытие ребенку его положительного ВИЧ статуса (использовать Руководство по психосоциальной поддержке детей и подростков, живущих с ВИЧ и другими хроническими заболеваниями, утвержденного ученым советом Казахского научного центра дерматологии и инфекционных заболеваний, протокол № 2 от 13.05.2019, ISBN 978-601-80775-1-7):

Возраст 7-11 лет, определяется индивидуально совместно родителями/опекунами, психологом и врачом.

Проводят профессионально подготовленные лица или родители в наиболее благоприятный момент жизни ребенка, учитывая возраст, обстоятельства, состояние здоровья ребенка и т.п., при наличии социально-психологической поддержки, в конфиденциальной обстановке, в результате чего он должен узнать о своем ВИЧ статусе без травматических последствий.

Раскрытие статуса считается завершенным, когда ребенок получил всю информацию и усвоил ее.

Во избежание случайного раскрытия ВИЧ-статуса, все разговоры, касающиеся его ВИЧ- положительного статуса, не могут проводиться с ребенком без предварительного обсуждения с его родителями или законными представителями.

На каждого ребенка составляется индивидуальный план работы по раскрытию статуса и список людей, участвующих в раскрытии статуса -родителей, опекунов, близкого окружения, специалистов организаций здравоохранения, осуществляющих деятельность в сфере профилактике ВИЧ-инфекции, неправительственных организаций при необходимости.

Проводится комплексная оценка физического и психического здоровья ребенка, психологического климата в семье.

Родителей/опекунов консультируют по преимуществам раскрытия статуса ребенка, параллельно проводиться оценка уровня знаний родителей/опекунов по вопросам ВИЧ-инфекции.

Родители/опекуны могут принять следующие решения:

а) начать работу по раскрытию статуса;

б) отсрочить раскрытие статуса;

в) не раскрывать статус ребенку.

При отрицательном ответе необходимо повторить обсуждение через некоторое время.

Работа по раскрытию статуса может быть продолжена после получения письменного согласия родителя/опекуна.

Подготовительный этап по раскрытию статуса, направлен на родителей/опекунов, включает подготовку и обучение родителей, ребенка, создание благоприятной семейной атмосферы - семейные консультации, группы взаимопомощи для родителей.

Раскрытие ВИЧ-позитивного статуса ребенку проводится подготовленным родителем/опекуном в привычном ритме жизни, при ответах на вопросы ребенка о его здоровье. Желательно раскрытие статуса запланировать в стабильно спокойный период жизни ребенка. Раскрытие статуса может провести подготовленный специалист в присутствии родителя/опекуна в безопасном знакомом ребенку месте без присутствия посторонних лиц.

Последующее психологическое сопровождение ребенка и семьи специалистами проводиться как индивидуальная работа с ребенком и его родителями/опекунами, так и групповая. Для родителей/опекунов группы взаимопомощи, для детей творческие кружки, где ребенок может самовыразиться, свободно говорить о диагнозе. Необходимо предоставление ребенку полной информации о болезни, лечении и формирование положительной позиции. Психологическая поддержка сопровождение после раскрытия статуса рекомендуется в течение не менее 12 месяцев. Основные признаки успешности раскрытия ребенку его ВИЧ статуса:

ребенок может правильно объяснить специалистам, для чего он принимает АРВ - терапию;
знает и понимает назначение АРВ - терапии, имеет мотивацию и приверженность к ее приему;
имеет устойчивые реакции на конфликтные ситуации и проявления стигмы и дискриминации, связанные с его ВИЧ-статусом, может воздержаться от драки, ссоры или обиды;
знает пути передачи ВИЧ и осознает личную ответственность, в соответствии со своим возрастом.

Психосоциальная поддержка детей, подростков и семей, живущих с ВИЧ, представлены в приложении 4 к Протоколу.

Приложение 1

Взаимодействие APT с другими лекарственными средствами

Примечание:

I. Эта таблица содержит обобщенные сведения о лекарственных взаимодействиях между препаратами для лечения ВИЧ и некоторыми другими препаратами, которые обычно назначаются одновременно с ними, а также о лекарственных взаимодействиях, имеющих особую клиническую значимость. Эта таблица не является исчерпывающей; другие сведения о лекарственных взаимодействиях и более подробные данные о фармакокинетических взаимодействиях и изменениях дозировки можно найти на http://www.hiv-druginteractions.org (Университет Ливерпуля).

II. Без изменений фармакокинетики при применении не бустированного ИП b

III. Рекомендуется регулярно отслеживать показатели ЭКГ компания-производитель рилпивирина рекомендует соблюдать особую осторожность при его применении в комбинации с другими препаратами, о которых известно, что они удлиняют интервал QT увеличение концентрации активного метаболита, при лечении только RTV 100 мг 2 р/сут, но беззначимых воздействий на функцию надпочечников.

IV. Предупреждение по-прежнему оправдано, используйте самую низкую из возможных дозировок кортикостероидов и отслеживайте побочные эффекты при применении кортикостероидов.

VI. Концентрация исходного препарата не изменяется, а метаболита увеличивается.

VII. Увеличение этинилэстрадиола при применении небустированного ATV.

VIII. Этинилэстрадиол без изменений, но ↓, прогестин.

IX. Возможна гематологическая токсичность применяйте DTG в дозировке 50 мг 50 мг 2 р/сут для лечения наивных или ИИ - наивных пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Следует использовать альтернативы рифампицину где это возможно для лечения ИИ - опытных пациентов с ВИЧ-инфекцией с определенной резистентностью, связанной с ИИ, или с клинически ожидаемой резистентностью к ИИ.

X. без изменений дозы MVC в отсутствие ИП; если с ИП (кроме TPV/r; FPV/r), то назначать MVC 150 мг 2 р/сут.

Числами обозначено снижение/увеличение AUC АРВ/не-АРВ препаратов, полученные в исследованиях межлекарственных взаимодействий.

Условные обозначения.

↑ возможно увеличение воздействия не-АРВ препарата

↓ возможно снижение воздействия не-АРВ препарата

↔ без значимых взаимодействий Е возможно увеличение воздействия АРВ D возможно снижение воздействия АРВ.

Цветовые обозначения:

Клинически значимых взаимодействий не ожидается

Эти препараты не должны применятся одновременно

Вероятно взаимодействие, при котором может потребоваться изменение дозировки препарата или тщательное наблюдение

Вероятно взаимодействие небольшой интенсивности (<2 раза ↑ AUC или < 50% ↓ AUC).

Изменение дозы, априори, не рекомендуется; исключение составляют препараты, имеющие узкий терапевтический индекс.

Примечания:

I совместное применение RTV (100 мг 2 р/сут) повысило концентрацию активного метаболита (беклометазона-17-монопропионат), но не было замечено сильного влияния на функцию надпочечников. Тем не менее, требуется применять кортикостероиды с осторожностью и в наименьших возможных дозах, а также вести наблюдение за побочными эффектами кортикостероидов.

II DRV/r понизил воздействие активного метаболита (беклометазона-17-монопропионат), не было замечено сильного влияния на функцию надпочечников.

III риск повышения уровня кортикостероидов, возникновения синдрома Кушинга и адренальной супрессии. Данный риск возникает при использовании кортикостероидов, применяющихся не только П/О и при помощи инъекций, но также и кортикостероидов в виде глазных капель, ингаляций и местного применения.

IV степень чрескожной абсорбции определяется многими факторами, такими как степень воспаления и изменения кожи, продолжительность, частота и поверхность применения, использование окклюзионных повязок/

a клиническая значимость неизвестна. Пациентам с факторами риска 3, предпосылками развития желудочно-кишечных расстройств, нарушениями функции печени или почек, а также пациентам жилого возраста следует назначать самую низкую рекомендуемую дозировку.

b возможна дополнительная гематологическая токсичность.

h возрастает риск токсического поражения почек, если нестероидное противовоспалительное средство (НПВС) применяется в течение длительного периода, пациент имеет нарушения функции почек в анамнезе, мало весит, или если он принимает другие препараты, которые могут увеличить воздействие TDF. При использовании НПВС одновременно с TDF необходимо постоянно контролировать пункцию почек. Числами обозначено увеличение/уменьшение AUC анальгетиков, определенное по результатам изучения лекарственных воздействий.

Приложение 2

Значительные взаимодействия между антиретровирусными препаратами и рифампицином/рифабутином

Примечание:

I. Взаимодействие между TAF и рифампицином пока не может быть тщательно оценено. Так как TAF может быть восприимчив к индукции ферментов, следует избегать его использования во время лечения ТБ с применением рифампицина.

II. Первоначальные исследования фармакокинетики у здоровых добровольцев показали, что концентрации рифабутина и его активного метаболита были значительно увеличены при сочетании с ИП/р. Поэтому было рекомендовано снижение дозировки рифабутина до 150 мг хЗ/неделю с целью сокращения риска связанной с рифабутином токсичности. Однако более поздние данные фармакокинетики, полученные от пациентов с коинфекцией ВИЧ/ТБ, показали, что совместное применение LPV/r или ATV/r с рифабутином (150 мг х 3/неделя) давало концентрации рифабутина, которые были ниже наблюдаемых при введении рифабутина 300 мг x 1/сутки без ИП/р, показывая, что доза рифабутина может быть недостаточной. У пациентов с коинфекцией, получавших рифабутин 150 мг х 3/неделю и LPV/r или ATV/r, были описаны случаи рецидивов с приобретенным рифампицин - устойчивым ТБ. Рекомендации США для лечения ВИЧ предписывают применение рифабутина в дозе 150 мг xl/сутки с ИП/р. Из-за ограниченности данных о безопасности при этой дозе и комбинации, пациентов, получающих рифабутин 150 мг х 1/сутки с ИП/р, следует тщательно контролировать на предмет связанной с рифабутином токсичности (например, увеит или нейтропения).

III. Доступно слишком мало данных. Применять с осторожностью и всегда консультироваться со специалистом по лечению ВИЧ. Некоторые эксперты советуют применять рифабутин в дозировке 150 мг х 3/ в неделю в присутствии COBI, чтобы снизить риск токсичности. При применении 150 мг 1 p/сут, проводить тщательный мониторинг токсичности рифабутина.

Приложение 3

Лекарственные взаимодействия между антиретровирусными препаратами и противовирусными препаратами прямого действия

Примечания:

Красный цвет - совместно назначать нельзя.

Желтый цвет - возможное токсическое воздействие / взаимодействие / корректировка дозы, согласно описанию.

Зеленый цвет - взаимодействие отсутствует; совместное назначение разрешено.

ABC - абакавир;

ATZ/r - Атазанавир/ритонавир;

DRV/r - дарунавир/ритонавир;

DTG - долутегравир;

EFV - эфавиренз;

LPV/r - лопинавир/г;

NVP - невирапин;

RAL - ралтегравир;

ZDV - зидовудин;

TDF - тенофовир дизопроксил фумарат;

ХТС - эмтрицитабин/ламивудин;

TAF - тенофовир алафенамид.

Приложение 4

Психосоциальная поддержка детей, подростков и семей, живущих с ВИЧ

Оказание поддержки и комплекса услуг детям с ВИЧ и их семьям с целью обеспечения приверженности лечению.

Мультидисциплинарной командой специалистов проводиться оценка семьи (родителей/опекунов и ребенка отдельно) с целью выявления каких-либо убеждений об АРТ/лечении и других нюансов в жизни ребенка либо семьи, которые могут отразиться на его приверженности лечению. По результатам оценки разрабатывается план психосоциального сопровождения ребенка, включающий вопросы обсуждения до начала курса лечения, в начале лечения и при последующем наблюдении в ходе лечения. Повторную оценку и пересмотр плана работы рекомендуется проводить не реже 1 раза в год, при необходимости чаще.

Индикаторы.

Доля семей с детьми, прошедших первичную оценку потребностей.
Доля семей с детьми, прошедших глубинную оценку потребностей.
Доля семей, имеющих планы психосоциального сопровождения ребенка.
Достигнутые результаты (с указанием дат).
Количество и процент открытых и закрытых планов психосоциального сопровождения ребенка и семьи.
Доля детей с ВИЧ, принимающих APT.
Доля детей с ВИЧ, с эффективностью APT (BH менее 50 копий/мл).

Образование по вопросам ВИЧ, раскрытие ВИЧ-статуса.

Разговор с ребенком о его положительном ВИЧ-статусе является частью процесса образования ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции. С родителями следует проводить беседы о раскрытии ВИЧ-статуса ребенку с момента взятия на диспансерный учет ребенка. Раскрытие ВИЧ-статуса ребенку занимает определенное количество времени (не менее 12 месяцев), и проводится совместно с семьей ребенка. Оценку готовности детей к тому, чтобы им рассказали об их ВИЧ-статусе, следует начинать в возрасте 6-7 лет. Важно ориентироваться на личную потребность ребенка в получении данной информации и учитывать его способность понять, и принять подобную информацию. Большинству детей необходимо сообщить об их ВИЧ-статусе до 11 лет.

Индикаторы:
Количество детей, которым известен их статус из числа подлежащих по возрасту старше 7 лет.
Доля семей, которые прошли обучение (количество часов).
Количество открытых и закрытых планов психосоциального сопровождения семей и детей.

Сексуальное здоровье детей с ВИЧ. Перенаправление и поддержка репродуктивного здоровья.

Консультирование по вопросам сексуального здоровья, предотвращения дальнейшей передачи ВИЧ и репродуктивного здоровья следует начать согласно

возрасту ребенка, уровню его развития, и, по возможности, до начала периода сексуальной активности.

Индикаторы:
Протокол мини-сессии: темы, сколько подростков, какого возраста посетили образовательные сессии, сколько подростков пришли повторно, сколько подростков пришли с друзьями.
Наличие карты доступных услуг по сексуальному здоровью (перечень организаций, специалистов) для подростков.

Устранение стигмы и самостигмы при ВИЧ-инфекции.

Направления работы: проведение обучающих семинаров для подростков ЛЖВ и членов их семей по выявлению и борьбе со стигмой и самостигмой; проведение тренингов среди населения, кампаний СМИ по формированию толерантного отношения к людям, живущим с ВИЧ.

Индикаторы:
Число ЛЖВ и членов их семей, обученных противодействию стигме и дискриминации.
Число тренингов для населения, публикаций по развитию толерантного отношения к ЛЖВ.

Переход детей с ВИЧ в систему обслуживания взрослых и подростков.

Консультировать подростков старше 14 лет по поводу перехода во «взрослую» клинику, необходимо предусмотреть данное мероприятие в индивидуальных планах по психосоциальной поддержке с указанием сроков и мероприятий, планируемых на период перехода ребенка.

Индикаторы:
Количество документированных планов по переходу детей в учреждение для взрослых.
Совместное ведение подростка педиатром и врачом, обслуживающим взрослое население, в течение года после перехода во «взрослую» клинику.
Число молодых людей с ВИЧ, самостоятельно посещающих клинику.

Области компетенции мультидисциплинарной специализированной педиатрической команды по обслуживанию детей с ВИЧ.

Мультидисциплинарная команда (МДК) состоит из специалистов, которые совместно оказывают комплексную поддержку всем членам семьи. В состав команды по психосоциальному сопровождению семьи ВИЧ-положительного ребенка, входят следующие специалисты: врач (детский инфекционист или педиатр СПИД - центра/детской поликлиники); психолог; социальный работник/ медсестра, другие специалисты и, по возможности, представитель НПО. План предоставления социально-психологических услуг клиенту предусматривает, что каждый специалист выполняет определенные действия в срок, определенный планом, и следит за достижением конкретных результатов.

Индикаторы:
Создание МДК с функциональными обязанностями каждого члена МДК.
Проведение картирования доступных ресурсов.
Информация о тренингах и конференциях, посещаемых специалистами МДК: название мероприятия, в качестве кого принял участие.
Участие члена МДК в проведении начальной полной оценки семьи.
Оценка реализации плана предоставления социально-психологических услуг конкретной семье в качестве контроля по выполнению плана и достигнутых результатов не реже 1 раза в 6 месяцев.
Перечень партнеров - НПО, службы по вопросам сексуального здоровья, совместно проделанная работа и планы на ближайшие 6 месяцев/1 год.

Вовлечение детей и их семей, а также специалистов НПО и общеобразовательных школ в совместную работу при оказании интегрированных услуг.

В школах, в которых учатся дети с ВИЧ, рекомендуется проводить превентивную работу по противодействию стигме по вопросам ВИЧ-инфекции. Информационные акции рекомендуется проводить отдельно для преподавательского состава, отдельно для учеников. Формы проведения могут быть в виде классных часов, тематических диктантов, дебатов, викторин, форумов и так далее. Не разглашая факт учебы в данной школе ребенка с ВИЧ, в игровой форме рекомендуется информировать учащихся о путях передачи ВИЧ, о том, как ВИЧ не передается, о толерантном отношении к людям, живущим с ВИЧ. Информационные акции в школах рекомендуется проводить не реже 1 раза в год с активным участием школьной медсестры.

Индикаторы:
Ежегодный конфиденциальный опрос детей и подростков с ВИЧ и их семей по фактам дискриминации в образовательных учреждениях.
Проведенные мероприятия с образовательными учреждениями, в том числе совместно с НПО.

Поддержка детей и подростков с ВИЧ сверстниками.

Организация группы поддержки, под руководством взрослого человека, обученного работе с подростками, обычно это психолог. Затем группа поддержки трансформируется в группу взаимопомощи. Рекомендуемые темы для обсуждения: жизнь с ВИЧ, принятие диагноза, разговор с друзьями о статусе, важность и необходимость соблюдения режима терапии (приверженность). Рекомендуется проводить психологические тренинги в группах взаимопомощи на повышение самооценки подростков, на улучшение коммуникативных навыков, на улучшение когнитивных процессов, и развлекательные игры, направленные на повышение позитивного настроя, включать упражнения на тему ВИЧ.

Индикаторы:
Наличие групп поддержки и/или взаимопомощи.
Наличие образовательной программы группы.
Оценка качества работы группы (регулярность собраний, обсуждаемые темы).
Количество молодых людей, посещающих группу, регулярность посещения группы каждым участником, в том числе очно и онлайн.

Защита детей с ВИЧ. Интегрированное ведение кейс-менеджмента.

Статья 137 Уголовного Кодекса Республики Казахстан содержит санкцию за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего родителем или иным лицом, на которого возложены эти обязанности, а равно педагогом или другим работником учебного, воспитательного, лечебного или иного учреждения, обязанного осуществлять надзор за несовершеннолетним.

Алгоритм действий при фактах насилия над ребенком:

1. Задокументировать факты и обстоятельства, которые вызывают у вас тревогу в специальную форму;
2. Передать информацию в организацию ПМСП по месту прикрепления для проведения домашних визитов патронажной медсестры и социальным работником с целью оценки и выявления потребностей.
3. Передать информацию и обсудить тревожные признаки со специалистом по защите прав ребенка (региональные органы опеки);
4. Инициировать комиссионное рассмотрение случая с оценкой риска для ребенка.
5. При установлении факта насилия обратиться в полицию/органы опеки в течение первых 24 часов, при этом не нужно сообщать родителю, подозреваемому в насилии, за исключением подозрения на суицид у ребенка, подростка.
6. Решение по изъятию ребенка из семьи, определению его/ее на опеку к родственникам или в государственное учреждение должно приниматься компетентными органами (органами опеки и попечительства).

Индикаторы:
Журнал регистрации случаев, в котором кратко описывается ситуация, связанная с насилием, а также кратко перечисляются близкое окружение ребенка или подростка;
Составление плана действий каждого специалиста, участвующего в разборе данного кейса (психолог, социальный работник, юрист, врач);
Протокол поведения и действий сотрудников Центра (конфиденциальность, мониторинг, реагирование, направление случаев) в случае выявления жестокого обращения;
Телефоны специалистов органов опеки и попечительства, адреса организаций по перенаправлению семьи и ребенка для оказания поддержки в случае жестокого обращения (описание организаций, руководителей, координаторов, контактных данных, часы работы);
Отчеты по мониторингу случаев (ежеквартальные, годовые).
Отчеты по ведению случаев командой специалистов (протоколы встреч по рассмотрению случая, комплексная оценка потребностей ребенка, план сопровождения ребенка и семьи);
Количество зарегистрированных случаев, количество планов сопровождения ребенка и семьи, где был выявлен и подтвержден случай жестокого обращения (ежеквартально, годовой).

Супервизия и поддержка персонала.

Поддерживающая супервизия является трехуровневой системой:
самокураторство/кураторство коллег, внутренняя супервизия и внешняя супервизия.

Индикаторы:
Журнал супервизии.
Протоколы встреч мультидисциплинарной команды.
Включение в ежегодный отчет результаты встреч по супервизии.