ВИЧ-инфекция: антиретровирусная терапия у взрослых и подростков

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ [1-14]

Ключевые определения

Антиретровирусная терапия – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.

Приверженность к АРТ - это степень, в которой прием АРВП пациентом соответствует согласованным рекомендациям врача.

Пациенты с продвинутой стадией заболевания - определяются как те, кто в момент обращения за помощью имеет количество лимфоцитов CD4 <200/мм3 или клиническую стадию заболевания 3 и 4 по классификации ВОЗ. Все дети до 5 лет считаются пациентами с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции.

Стабильные пациенты – пациенты в возрасте 18 лет и старше, которые:

получали АРТ в течение не менее одного года, не имеют побочных эффектов АРТ, требующих постоянного мониторинга;
не имеют беременности, не кормят грудью; не имеют активных оппортунистических заболеваний (2, 3, 4 клинические стадии ВИЧ-инфекции);
осознают важность приверженности к лечению, и имеют доказательства успешности лечения (ВН при двух последовательных измерениях ниже 50 (или 500) копий/мл) и количество лимфоцитов CD4 выше 200 клеток/мм3.

Нестабильные пациенты - те, кто не соответствует критериям стабильного пациента.

ЛЖВ считается потерянным для последующего наблюдения, если срок неявки (на прием к врачу либо для получения АРВП) превышает 28 дней после запланированной даты визита. В случае, если пациент не явился на приём в течение 28 дней после запланированной даты визита, в системе электронного слежения за случаями ВИЧ следует зафиксировать остановку АРТ.

Снятие с диспансерного учета ЛЖВ (в том числе системе электронного слежения за случаями ВИЧ) производится в следующих случаях: документально подтвержденная смерть пациента (медицинское свидетельство о смерти); документально подтвержденный факт выбытия пациента из места проживания (например, справка с айыл окмоту, домоуправления); письменный отказ пациента от диспансеризации. В остальных случаях снятие с диспансерного учета должно быть в обязательном порядке согласовано с отделом организации диспансерного наблюдения и лечения РЦ «СПИД», с предоставлением письменного извещения о причинах снятия ЛЖВ с диспансерного учета и проведенных мероприятиях по поиску ЛЖВ.

Возрастные группы: взрослый - это лицо с 18 лет; подростком считается лицо в возрасте 10–17 лет включительно; ребенком считается лицо в возрасте от одного года до 10 лет; младенец - это ребенок младше одного года.

Обследование ЛЖВ при первичном и последующих посещениях.

Послетестовое консультирование при ВИЧ-инфекции должно проводиться для всех ЛЖВ, включая предоставление информации по следующим вопросам:

соблюдение конфиденциальности (Уголовный Кодекс КР, Статья 160 «Разглашение врачебной тайны») и ответственность за заражение ВИЧ других лиц (Уголовный Кодекс КР, Статья 149 «Заражение неизлечимой инфекционной болезнью»);
раскрытие статуса перед своим половым партнером и индексное тестирование;
преимущества быстрого начала АРТ и приверженность к АРТ;
стратегия Н=Н (U=U) «Нельзя обнаружить = Нельзя передать» (ЛЖВ, получающие эффективную АРТ и достигшие неопределяемого уровня вирусной нагрузки, не могут передать ВИЧ половым путем);
определение даты следующего визита.

Перечень и частота обследований

При информированном согласии ЛЖВ, часть услуг, связанных с ВИЧ, может предоставляться на базе общественных организаций, включая выдачу АРВП, ДКП и индексное тестирование (при наличии ресурсов и необходимой нормативно-правовой базы) – Приложение 7.5..

Показания к АРТ

Быстрое начало АРТ в течение семи рабочих дней со дня постановки диагноза ВИЧ-инфекции должно предлагаться всем ЛЖВ после подтвержденного диагноза ВИЧ-инфекции, независимо от клинической стадии заболевания и при любом количестве лимфоцитов CD4.
АРТ необходимо назначать в тот же день (в день выявления ВИЧ-инфекции) следующим группам пациентов:
ЛЖВ, которые готовы начать лечение в тот же день (особенно беременные женщины с ВИЧ);
в случаях, когда не существует эффективной терапии ОИ (например, криптоспоридиоз, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия).
АРТ может быть отсрочена в следующих клинических ситуациях:
при ко-инфекции ТБ/ВИЧ - начать противотуберкулезную терапию, затем в течение первых 2-х недель лечения начать АРТ;
при туберкулёзном менингите (отложить АРТ на 4 недели, и начать АРТ в течение 8 недель после начала лечения ТБ);
криптококковый менингит (отложить АРТ на 4–6 недель от начала лечения менингита);
бессимптомная криптококковая антигенемия (отложить АРТ на 2 недели от начала лечения антигенемии);
ретинит, вызванный цитомегаловирусом (отложить АРТ на 2 недели от начала лечения ретинита);
До начала АРТ следует приложить усилия для забора образцов крови для лабораторного исследования (в первую очередь на ВН). Однако, если провести забор крови не удалось, или результаты анализов задерживаются, для начала АРТ нет необходимости дожидаться результатов исследований на ВН, количество лимфоцитов СD4, клинических и биохимических исследований, за исключением следующих клинических ситуаций:
высокий риск опасных для жизни пациента лекарственных взаимодействий между АРВП и другими препаратами;
высокий риск тяжёлых побочных эффектов АРВП, суммирования побочных эффектов АРВП и других препаратов;
тяжёлое сопутствующее заболевание, лечение которого является более актуальным, чем АРТ.
В случае, если результат ВН (образец, взятый до начала АРТ, в день начала АРТ, или в течение 10 дней после начала АРТ) окажется менее порога определения применяемых тест-систем, рекомендуется повторное обследование методом ИФА и ПЦР на ДНК ВИЧ для верификации диагноза ВИЧ–инфекции (см. приказ МЗ КР № 303 «Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции в Кыргызской Республике» от 28.04.2018).
Перед началом АРТ необходимо получить письменное информированное согласие у взрослых, для ВИЧ-позитивного ребенка – у родителей или опекуна (Приложение 7.1).

Схемы АРТ первой линии

Предпочтительные схемы АРТ первой линии

Альтернативные схемы АРТ первой линии

Схемы АРТ первой линии в особых ситуациях

Режимы дозирования АРВП у взрослых, подростков и детей

Режимы дозирования в зависимости от формы выпуска АРВП

Таблетки для взрослых 200/50 мu могут использоваться для детей с массой тела 14,0-24,9 кг (по 1 таблетке утром и вечером) и для детей с массой тела 25,0-34,9 кг (по 2 таблетки утром и 1 таблетка вечером).

Выбор режима для начала АРТ в зависимости от клинической ситуации

Меры предосторожности при проведении АРТ

Схемы АРТ второй линии

Схемы АРТ второй линии для взрослых и подростков*

RAL + LPV/r можно применять в качестве АРТ второй линии у взрослых и подростков в отдельных ситуациях.

Схемы АРТ второй линии для детей грудного и более старшего возраста*

ATV/r можно применять в качестве альтернативы LPV/r у детей старше 3 месяцев, но при выборе данной схемы следует учесть ограниченную доступность подходящих лекарственных форм для детей младше шести лет, отсутствие лекарственной формы с фиксированной дозой и необходимость отдельного введения ритонавира в качестве бустера. DRV не следует применять у детей младше трех лет, его необходимо комбинировать с подходящей дозой ритонавира.

Схемы АРТ третьей линии (см. КР «Лечение ВИЧ-инфекции и коморбидных состояний»).

Оценка эффективности АРТ (см. приложение 7.2)

Вирусологическая неэффективность АРТ

Мониторинг и замена препаратов в связи с побочным действием АРВП (см. Приложение 7.3).

В соответствии с Постановлением Правительства КР от 6 апреля 2011 года N 137 «Об утверждении Технического регламента «О безопасности лекарственных средств для медицинского применения» врачи всех ОЗ обязаны предоставлять в уполномоченный государственный орган КР в сфере обращения лекарственных средств информацию о любых побочных реакциях или случаях отсутствия эффективности лекарственного средства («жёлтая» карта заполняется врачом или фармацевтическим работником на бумажном носителе или онлайн), особенно в случаях, когда побочная реакция привела к замене схемы АРТ или к остановке лечения. См. http://www.pharm.kg/ru/farmakonadzor/. Кроме того, рекомендуется загрузить на смартфон и использовать мобильное приложение Med Safety.

Важнейшие взаимодействия АРВП (см. КР «Лечение ВИЧ-инфекции и коморбидных состояний»).

Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ)

ВСВИ представляет собой спектр клинических признаков и симптомов, которые ассоциируются с восстановлением иммунитета при проведении АРТ.
Это общепризнанное явление, которое наблюдается у 10%–30% лиц, приступающих к АРТ, обычно в течение первых 4–8 недель от начала лечения.
Низкие дозы глюкокортикоидов (20—60 мг/сутки в пересчете на преднизолон в течение 2-4 недель) позволяют смягчить клинические проявления ВСВИ.
АРТ при возникновении ВСВИ прекращать не рекомендуется.

Приложение 7.1

Бланк информированного согласия на проведение АРТ

Приложение 7.2

Алгоритм мониторинга эффективности АРТ

Приложение 7.3

Общие и/или серьезные побочные эффекты, связанные с АРТ

Приложение 7.4

Первичная профилактическая терапия ОИ

Лекарственные формы и дозы ТМП/СМК для детей

Приложение 7.5

Алгоритм взаимодействия медицинских специалистов и сотрудников общественных организаций по предоставлению услуг по АРТ.

Цель:

1. Улучшение показателей по охвату антиретровирусной терапией и вирусной супрессии.
2. Повышение эффективности взаимодействия организаций здравоохранения (далее ОЗ) и неправительственных организаций (далее НПО) в сфере лечения и ухода при ВИЧ-инфекции, в том числе при АРТ.

Данный алгоритм должен являться приложением к документу по сотрудничеству (меморандум, договор, соглашение и др.), подписываемого между ОЗ и НПО, и включающего в себя, в том числе, пункты о соблюдении конфиденциальности информации о пациентах сотрудниками данных организаций.

Форма обмена данными по АРТ

Поля с 1 по 9 заполняются сотрудником ОЗ, поля с 10 по 12 – сотрудником НПО.

1 – начало/возобновление АРТ; 2 выдача АРВ-препаратов; 3 – обследование на ВН; 4 – достижение вирусной супрессии