Ветряная оспа у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001
2) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2001.–512 с.1.
3) Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей./М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с.
4) Кокорева С.П. Современная комплексная терапия вирусных нейроинфекций у детей / С.П. Кокорева, Н.П. Куприна, О.А. Панина // Детские инфекции, 2007. – Т. 6, № 4. – С. 47-53.
5) Джесси-Рассел. Ветряная оспа. Книга по требованию// СПб, 2012.- 68с.
6) Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям- 2015. 133-179 с.
7) Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep
8) Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz
9) Британский национальный формуляр.www.bnf.com
10) Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.
11) Библиотека Кохрейна www.cochrane.com
12) Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com

Сокращения, использованные в протоколе:

Список разработчиков протокола:

1. Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.
2. Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.
3. Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии.
4. Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней.
5. Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области заместитель главного врача по лечебной работе.
6. Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП « Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.
7. Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
8. Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов: Бегайдарова Розалия Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

Ветряная оспа (Varicella) – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, умеренно выраженной интоксикацией и распространенной везикулезной сыпью [1,2,5].

Коды МКБ-10

В01 – Ветряная оспа
В01.0 – Ветряная оспа с менингитом
В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом
В01.2 – Ветряная оспа с пневмонией
В01.8 – Ветряная оспа с другими осложнениями
В01.9 – Ветряная оспа без осложнений

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, детские хирургии, детские невропатологии.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация: [1,2]

Классификация ветряной оспы

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии:

Жалобы:
повышение температуры;
появление высыпаний.

Анамнез:
острое начало;
контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
сроки появления сыпи на 1-2-й день;
редкое наличие продромы;
характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);
толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
феномен «ложного полиморфизма»;
локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
повышение температуры до 37-380C, сохранение ее весь период высыпаний;
наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:
умеренно выраженная интоксикация;
повышение температуры, иногда температура остается в пределах нормы;
появление сыпи в первый день от начала заболевания;
сыпь макуло-папуло-везикулезная, корочки на кожных покровах в том числе на волосистой части головы;
везикулы располагаются и на слизистых оболочках;
сыпь подсыпает в течение 3-4 дней;
«ложный полиморфизм» сыпи: одновременное нахождение всех элементов сыпи;

Неосложненная форма ветряной оспы – заболевание начинается остро с повышения температуры до 37,1-40,00С, умеренно выраженных проявлений интоксикации с появлением пятнисто-везикулезной сыпи, расположенной на туловище, конечностях, слизистых оболочках ротовой полости и наружных половых органов и обязательно на волосистой части головы. Динамика развития сыпи: вначале она имеет вид пятна, которое через несколько часов превращается в папулу, которая в свою очередь через несколько часов превращается в везикулу. Пузырьки мелкие, 0,2—0,5 см в диаметре, расположены на не инфильтрированном основании, поверхностно, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена. Везикулы однокамерные. В первые сутки ветряночные везикулы напоминают капельки росы. На вторые сутки прозрачное содержимое мутнеет, через 1—2 дня пузырек подсыхает и превращается в корочку. После отделения корочек остается пигментация или депигментированное пятно, рубец не образуется. Высыпание происходит не одновременно, а толчкообразно в течение 3—4 дней. В результате этого на одном и том же участке кожи находятся элементы на разной стадии развития. Этот признак характеризуется как «ложный полиморфизм».

Рудиментарная форма – развивается у детей с остаточным специфическим иммунитетом или получивших в инкубационном периоде ветряной оспы иммунный глобулин или свежезамороженную плазму. Характеризуется наиболее легким течением. Сопровождается появлением необильных пятнисто-папулезных высыпаний, которые не всегда развиваются до стадии пузырьков и корочек. Заболевание протекает на фоне нормальной температуры тела и удовлетворительного общего состояния.

Контакт с подтвержденным случаем ветряной оспы за 11-21 дней до появления симптомов заболевания.

Геморрагическая форма - развивается у пациентов с ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики по поводу тяжелых фоновых заболеваний. Может встречаться у новорожденных. Заболевание сопровождается выраженной интоксикацией, высокой температурой, полиорганной патологией и выраженным геморрагическим синдромом, который проявляется в виде геморрагического содержимого пузырьков, кровоизлияний в кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки, внутренние органы, кровотечений из носа, желудочно-кишечного тракта, кровохарканья, гематурии.

Висцеральная форма встречается обычно у новорожденных, недоношенных или у детей старшего возраста с выраженным ИДС и/или получавших глюкокортикоидные гормоны и цитостатики. Висцеральная форма ветряной оспы протекает тяжело, сопровождается выраженной и длительной интоксикацией, высокой лихорадкой, обильной сыпью. У всех больных обнаруживаются специфические ветряночные поражения внутренних органов: печени, легких, почек, надпочечников, поджелудочной железы, селезенки, эндокарда, пищеварительного тракта, нервной системы и др.

Гангренозная форма – развивается у пациентов с выраженным ИДС, регистрируется очень редко. Характеризуется выраженной интоксикацией, длительным течением, появлением крупных дряблых пузырей, которые быстро покрываются струпом и зоной некроза. После отпадения струпа обнажаются глубокие язвы, заживление которых замедлено. Нередко заболевание осложняется сепсисом и заканчивается летально.

Буллезная форма – характеризуется выраженными симптомами интоксикации, на этом фоне на коже, наряду с типичными везикулами, появляются большие дряблые пузыри диаметром до 2—3 см с мутным содержимым. При проколе пузырей остаются обширные мокнущие поверхности. После заживления кожи на месте пузырей нередко остаются буроватые пятна.

Опоясывающий герпес - развивается у пациентов, которые в анамнезе перенесли ветряную оспу. Опоясывающий герпес в отличие от ветряной оспы характеризуется наличием сгруппированных пузырьков, расположенных по ходу чувствительных нервов, появлению которых предшествует выраженный болевой синдром.

Лабораторные исследования:

ОАК:
лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы;
в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.

Инструментальные исследования: не проводятся.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,]

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы:
повышение температуры;
появление сыпи.

Анамнез:
острое начало;
контакт с клинически – подтвержденным случаем ветряной оспы за 11- 21 дней;
сроки появления сыпи на 1–2-й день;
редкое наличие продромы;
характер сыпи (везикула), трансформация сыпи (пятно- папула- везикула - корочка);
толчкообразность подсыпания сыпи 3-4 дня;
феномен «ложного полиморфизма»;
локализация сыпи – кожа головы, туловища, конечностей и слизистые оболочки;
повышение температуры до 37-380C, сохранение ее весь период высыпаний;
наличие слабой интоксикации или ее отсутствие.

Физикальное обследование:
везикулезная сыпь на коже и видимых слизистых оболочках;
ложный полиморфизм сыпи;
синдром интоксикации.

Лабораторные исследования:

ОАК:
лейкопения, лимфоцитоз, нормальное СОЭ;
в случае развития бактериальных осложнений: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ;
анализ ликвора (при подозрении на менингит, энцефалит);
в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster.

Инструментальные исследования:
НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
в спорных случаях применяется метод ИФА на выявление антител класса М к вирусу Herpes-Zoster;
НСГ при осложненном течении ветряной оспы: менингит или энцефалит;
МРТ или КТ при энцефалите (по показаниям).

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований (1,2,3,4,5)

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,]

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

Режим:
госпитализация в Мельцеровский бокс;
гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа;
диета: стол № 13;
Приказ 172 от 31 марта 2011 года. О внесении дополнения в приказ МЗ РК от 07.04.2010 №239. «Карманный справочник. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:
везикулезные элементы смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором калия перманганата, высыпания на слизистых оболочках обрабатывают водными растворами анилиновых красителей; (УД-С)
с целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1–2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; [УД – В]
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10–15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов внутрь или ректально, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки внутрь. (УД-А)
при тяжелых формах болезни (в том числе с поражением ЦНС) показана противовирусная терапия ацикловиром в дозе 5 мг/кг каждые 8 часов в/в.; (УД-В)
при осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит) -дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3 – 5 дней [УД-В]; фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3- 5 дней [УД-В], затем ацетазоламид 0,25 г – 8 - 10 мг/кг в сутки [УД-В], один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно) – до 5 дней с постепенным уменьшением дозы, по состоянию, при необходимости продолжить лечение преднизолоном через рот из расчета) 0,1 – 0,5 мг/кг; [УД – А]
при судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0,5% - по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кг в/м; в/в; ректально) или натрия оксибутират – 20% раствор - 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в) или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг; [УД-С]
при отеке головного мозга – оксигенотерапия.
c целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг).
при развитии гангренозной, буллезной и висцеральной форм ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений с иммунозаместительной целью показано внутривенное введение иммуноглобулина человеческого нормального (IgG, IgA, IgM) (УД-С), по 5 мл/кг сутки внутривенно в течение трех дней;
при тяжелых формах ветряной оспы и присоединении бактериальных осложнений показано назначение антибиотиков широкого спектра действия согласно международных стандартов: бета- лактамных полусинтетических пенициллинов, аминогликозидов и цефалоспоринов 2-го и 3 поколений в возрастных дозах.

Перечень основных лекарственных средств:
парацетамол 200, 500 мг внутрь; ректально 80мг,100мг,125мг,150мг,250мг; раствор для инъекций 1г/6,7мл (УД-А)

или

ибупрофен 100 мг/5 мл, 200 мг, 400 мг, 600 мг внутрь
хлоропирамин, 25 мг, 20 мг/мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
1-2 % раствор калия перманганата;
ацикловир 250 мг, 500 мг - для инфузий;
декстроза5%, 10% раствор 200, 400 мл;
натрия хлорид 0,9 % раствор 200, 400 мл;
иммуноглобулин человеческий нормальный ((IgG, IgA, IgM) по 10, 20,50,100мл;
преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, 0,005;
маннитол 15%, 200 и 400 мл;
фуросемид, 10мг/мл по 2,0 мл;
ацетазоламид 0,25 г;
вальпроевая кислота в/в 100мг/мл, внутрь 150мг, 300мг,5г/100мл.
фенобарбитал 0,05 и 0,1;
диазепам – 0,5% раствор для инъекций по 2 мл;
натрия оксибутират – 20%, раствор для инъекций;
калия, магния аспаргинат 200мл, 400мл.

Антибактериальные препараты, дозы[1,2]

Хирургическое вмешательство: при гнойных осложнениях со стороны кожных покровов.

Другие виды лечения: коррекция и лечение возникших осложнений.

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме);
консультация хирурга (при гнойно-некротических осложнениях кожных покровов).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;
острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
повторные судороги;
нарушение сознания;
ДВС-синдром.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование лихорадки и интоксикации;
при возникновении осложнений купирование острых клинических проявлений.

Дальнейшее ведение:
Реконвалесценты ветряной оспы с поражением нервной системы, а также после перенесенной висцеральной формы (поражение сердца, легких, печени, почек, поджелудочной железы, глаз) подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.