Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» марта 2019 года Протокол №60

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2015 год (пересмотр 2018 г.).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001
2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5.
3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122).
4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001
5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.
6) Clive Kearon; Elie A. Akl; Joseph Ornelas et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352
7) C. Wittens, A.H. Davies et al. Management of Chronic Venous Disease. Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 49, 678e737
8) The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum, J Vasc Surg 2011;53:2S-48S (May 2011 Supplement).
9) Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary Embolism. NICE guideline Published: 21 March 2018
10) Покровский А.В. Клиническая ангиология // М.- Медицина.- 2004 (руководство в 2-х томах).
11) Mazzolai L et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function. Eur Heart J. 2018;39(47):4208-4218.
12) NCCN Guidelines for Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease (VTE) V.1.2018 – Follow-Up on 03/12/18 https://www.nccn.org
13) Khorana AA et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», профессор.
Сагындыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
Маткеримов Аскар Жексенбиевич – магистр медицины, заведующий отделом ангиохирурги АО «Научный национальный центр хирургии им. А.Н. Сызганова».
Калиева Мира Маратовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии АО «Национальный медицинский университет».
Таджибаев Талгат Кыдыралиевич – научный сотрудник АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова».

Конфликт интересов: нет.

Рецензенты:

Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, главный врач КГП на ПХВ «Атырауская городская больница».

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Тромбоз глубоких вен конечностей – формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.

Тромбофлебит – воспаление стенок вен с образованием в них тромба.

Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены – результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром

Код (ы) МКБ-10:

Код	Название
I80.0	Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1	Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2	Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3	Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8	Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9	Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1	Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0	Постфлебитический синдром

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

АЧТВ		активированное частичное тромбопластиновое время
ВБ		варикозная болезнь
ТГВ		тромбоз глубоких вен
ТЭЛА		тромбоэмболия легочной артерии
ВТЭ		венозная тромбоэмболия (ТГВ И ТЭЛА)
НОАК		новый оральный антикоагулянт
АВК		антагонист витамина К
НМГ		низкомоллекулярные гепарины
КТ		компьютерная томография
МКБ		международная классификация болезней
МНО		международное нормализованное отношение
ОАК		общий анализ крови
ПТБ		посттромботическая болезнь/синдром
УД		уровень доказательности
УЗАС		ультразвуковое ангиосканирование
ХВН		хроническая венозная недостаточность
ЭКГ		электрокардиография

Пользователи протокола: ангиохирурги, хирурги, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня докозательности:

Критерии, разработанные Европейским обществом кардиологов. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. Published online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehw210.

Классы рекомендаций

Класс рекомендаций	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Доказательство и / или общее соглашение, что данный вид лечения или вмешательства благоприятно, полезно, эффективно	Рекомендовано / показано
II	Противоречивые доказательства и / или расхождение во мнениях о пользе / эффективности данного вида лечения или вмешательства
IIa	Больше доказательств / мнений в пользу пользы / эффективности	Должно быть рассмотрено
IIb	Меньше доказательств / мнений о пользе / эффективности	Может быть рассмотрено
III	Доказательство и / или общее соглашение, что данный вид лечения или вмешательства не полезен / не эффективен и в некоторых случаях может быть вредным	Не рекомендуется

Уровни доказательств

А	Данные получены во множестве рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
В	Данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях
С	Консенсусное мнение экспертов и / или небольших исследования, ретроспективных исследований, регистров

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
отек конечностей;
появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;
усиление венозного рисунка;
цианоз конечности;
болезненность при нагрузке;
боли при прикосновении.

Анамнез:
чаще начало острое;
длительное неудобное положение;
наличие внутривенных инъекций;
наличие оперативных вмешательств;
коагулопатии;
прием гормональных препаратов;
наличие травм конечностей;
малоподвижный образ жизни;
варикозное расширение вен;
резкая непривычная нагрузка;
ранее перенесенный тромбоз;
беременность

Физикальное обследование:

общий осмотр:
усиление венозного рисунка;
отек;
наличие расширенных вен;
эритема над пораженным участком;

пальпация:
боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
напряжение мягких тканей;
болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
локальная гипертермия;

Лабораторные исследования:

ОАК:
Лейкоцитоз
Повышение СОЭ

Коагулограмма:
гиперкоагулция.
Появление D-димера

Инструментальные исследования:

УЗАС:
наличие тромбов;
утолщение стенки вен;
ригидность участка вен;
отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
отсутствие контрастирования сосуда;
появление коллатералей;
наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Нозология клинические признаки	Тромбофлебиты и ТГВ	Ишиас (корешковый синдром)	Ушиб мягких тканей	Рожистое воспаление мягких тканей
Отек	+++		+++	+++
Болезненность при пальпации	+	+	+++	+++
Уплотнение мягких тканей	+++		++	+++
Гиперемия			+	+++
Тромбы в венах (при дуплексном сканировании)	+++

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст	• ретикулярный варикоз, телеангиэктазии • функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног" • профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст	• ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных • состояния после флебэктомии или склерооблитерации • для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст	• ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) • острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни • тромбоз глубоких вен • посттромбофлебитическая болезнь • лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм.рт.ст	• Лимфедема • Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение

Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
НПВС;

Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]: Назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты [УД-А 2]:
ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки;
дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Непрямой оральный антикоагулянт [УД-А, 2,3]:
Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.

Венотонизирующие и другие ангиопротективные препараты [УД-В, 2,3]:
Препараты групы очищенных микронизированных флавоноидных фракций (диосмин) назначется для улучшения заживления венозных язв.
Сулодексид в комбинации с компрессионной терапией способствует заживлению венозных язв при ПТБ.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим – I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);

В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.

После исключения флотации назначается общий режим.

Диета – №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст	• ретикулярный варикоз, телеангиэктазии • функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног" • профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст	• ХВН без трофических расстройств (2–3 классов по СЕАР), в том числе у беременных • состояния после флебэктомии или склерооблитерации • для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст	• ХВН с трофическими расстройствами (4–5 классов по СЕАР) • острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни • тромбоз глубоких вен • посттромбофлебитическая болезнь • лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм.рт.ст	• Лимфедема • Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение

Общие рекомендации [8]:

·У пациентов с проксимальным тромбозом глубоких вен или ТЭЛА рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия (3 месяца) [УД-B, 1];

·У пациентов с ТГВ до подколенного сегмента или ТЭЛА, не ассоциированный онкологическими заболеваниями, как антикоагулянтная терапия предпочтитение отдается НОАК (дабигатран, ривороксабан, апиксабан, эдоксабан), чем АВК (варфарин) [УД-В, 2,];

·У пациентов с ТГВ на голени или ТЭЛА, ассоциированный онкологическими заболеваниями («рак-ассоциированный тромбоз») как длительная терапия (первые 3 месяца), предлагается НМГ больше чем АВК [УД-В, 2] и НОАК [УД-С, 2];

·Пациентам с ТГВ рекомендуется ограничить рутинное использование компрессионного трикотажа только для профилактики ПТФБ [УД-В, 2];

·Рекомендуется применять системную тромболитическую терапию у пациентов с острой (до 7 дней) ТЭЛА с гипотензией больше чем катетерный тромболизис [УД-В, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые не применяли НМГ, рекомендуется использовать НМГ [УД-С, 2];

·Пациентам с рецидивом ВТЭО, которые применяли НМГ, рекомендуется увеличить дозировки НМГ [УД-С, 2];

·Веноактивные препараты (диосмин, гесперидин, рутозиды, сулодексид, микронизированную очищенную фракцию флавоноидов или экстракт семян конского каштана [эсцин]) рекомендовано применять в дополнение к компрессионной терапии пациентам с болью и отеком, обусловленное хроническим заболеванием вен в странах, где эти препараты доступны. [УД-В, 2,3].

Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
НПВС;

Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]: Назначаются для реканализации тромба и профилактики повторного тромбообразования.

Новые прямые оральные антикоагулянты [УД-А 2]:
ривароксабан – 15 мг 2 раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня – 20 мг в сутки до получения желаемого клинического эффекта (минимально 3 месяца); при необходимости длительной вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА после 6 месяцев ривароксабан 10 мг 1 раз в сутки или 20 мг 1 раз в сутки
дабигатран – после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5 дней - 110 мг либо 150 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев;
апиксабан – 10 мг два раза в сутки, начиная с 8 дня – 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения 3-6 месяцев.

Инъекционные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:

Гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно (далее п/к):
Эноксапарин 40 мг или 4000 МЕ/0,4 мл, один раз в сутки п/к.
Нодрапарин – доза вводится один раз в сутки п/к и определяется с учетом массы тела больного: до 50 кг – 0,2 мл (1900 МЕ); 50-70 кг – 0,3 мл (2850 мл); 70 кг и больше – 0,4 мл (3800 МЕ). В такой дозировке нодрапарин вводится первые трое суток, затем его доза увеличивается при массе тела до 70 кг – на 0,1 мл, при массе более 70 кг – на 0,2 мл.

Первая инъекция одного из вышеперечисленных препаратов осуществляется за 12 часво до операции в ортопедии или за 2 часа в общей хирургии. Последующие инъекции вводятся 2 раза в сутки через 12 часов.

Нефракционированный гепарин выполняется в индивидуально подобранной дозе, под контролем АЧТВ.

Непрямой оральный антикоагулянт [УД-А, 2,3]:
Варфарин, доза подбирается под контролем МНО.

Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови, либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.

Тромболизисная терапия:
урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД – С, 5].

Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Цели лечения:
фиксация и рассасывание тромбов;
профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
улучшение качества жизни.

Хирургическое вмешательство:

Виды операций [9]:

«Традиционная» хирургия:
кроссэктомия;
флебоцентез;
тромбэктомия;
стриппинг;
пликация вен;
диссекция перфорантных вен;

Эндоваскулярная хирургия:
механическая тромбэктомия;
катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
имплантация кава-фильтра;
стентирование вен;

Гибридная хирургия:

Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
подтвержденная флотация тромба;
угроза развития «синей» флегмазия;
восходящий тромбофлебит;
рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:
агональное состояние пациента.

Дальнейшее ведение:
своевременное лечение варикозной болезни;
внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
контроль свертываемости крови при беременности;
ранняя активизация после оперативных вмешательств.
наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
ультразвуковое обследование 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
регрессия клинических проявлений;
подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;

Госпитализация