Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусных гепатитов

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Планируемая дата обновления

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП

1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:

Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта

Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:

1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ – атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК – амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ – антиретровирусная терапия
АРВП – антиретровирусный препарат

АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза

АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза

анти-HBeAg - антитела к HBeAg

анти-HBsAg - антитела к HBsAg

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БВ - бактериальный вагиноз

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВГН – верхняя граница нормы

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВГВ - вирус гепатита B

ВГС - вирус гепатита C

ВГD - вирус гепатита D

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета

ГК - гормональная контрацепция

ГКС - глюкокортикостероид

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат

ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы

ПТМ - поддерживающая терапия метадоном

ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами

ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В

ИК – инфекционный контроль

ИОМ - информационно-образовательные материалы

ИМТ – индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИП - ингибитор протеазы

ИРТ - инфекции репродуктивного тракта

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КВВ - кандидозный вульвовагинит

КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы

КОК -комбинированные оральные контрацептивы

КОН - положительный аминный тест

КПР- контрацептивы прогестинового ряда

КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ

КС - кесарево сечение

КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ

ЛГВ - лимфогранулема венерическая

ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ

ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы

ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ

ЛПРД - лечение партнера путем доставки

ЛПТ - лицо, получающее тестирование

ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики

МБТ - микобактерия туберкулёза

МЕ - международная единица

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

мкл - микролитр

МЛА - метод лактационной аменореи

МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину

МНО - международное нормализованное отношение

МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами

НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы

НКЛ - непосредственно контролируемое лечение

ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПО - неправительственная организация

НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат

ОГК - органы грудной клетки

ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения

ОЗ - организация здравоохранения

ОИ - оппортунистические инфекции

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом

ПАВ - психоактивные вещества

ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования

ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза

ПВТ - противовирусная терапия

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон

ПКП - постконтактная профилактика

ПКС - плановое кесарево сечение

ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину

ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно

ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПППД - препараты прямого противовирусного действия

ПТИ - профилактическая терапия изониазидом

ПЦП - пневмоцистная пневмония

ПЦР - полимеразная цепная реакция

/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)

рибонуклеиновая кислота

РС(СР) - работники секса (секс-работники)

СК - саркома Капоши

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

СМЖ - спинномозговая жидкость

СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - система электронного слежения

ТиК - тестирование и консультирование

ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками

ТБ - туберкулез

ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

УТП - ускоренная терапия партнера

ХБП - хроническая болезнь почек

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы

ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон

APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов

Е - этамбутол

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)

H - изониазид

Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину

Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам

HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg - e-антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

МАС - Mycobacteriumavium сomplex

МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени

СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4

Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)

LEEP – петлевая электроэксцизия

LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче

R - рифампицин

RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов

Z - пиразинамид

Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину

ABC - абакавир

ATV - атазанавир

AZT - зидовудин

DRV - дарунавир

DTG - долутегравир

EFV - эфавиренц

EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)

LPV - лопинавир

NVP - невирапин

/r - ритонавир

TDF – тенофовир

TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир

RPV - рилпивирин

FTC – эмтрицитабин

3TC - ламивудин

Терминологический словарь

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.

Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.

Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.

ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.

ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.

ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.

ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.

ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.

ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.

КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.

ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».

МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.

НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.

ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.

СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.

ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР

1. Процент и число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит B.

Что он измеряет

Доступ к скринингу на ВГВ.

Числитель

Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит B в течение отчетного периода (HBsAg).

Знаменатель

Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС.

2. Процент и число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит С.

Что он измеряет

Доступ к скринингу на ВГС.

Числитель

Число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ, которые прошли скрининг на гепатит С в течение отчетного периода (Anti HCV).

Знаменатель

Общее число ЛЖВ, включенных в программу помощи при ВИЧ в течение отчетного периода.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС.

3. Процент ЛЖВ с ВГВ, получающих комбинированное лечение.

Что он измеряет

Процент ЛЖВ с ВГВ, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ и получающих лечение антиретровирусными препаратами, которые эффективны против обоих вирусов.

Числитель

Количество ЛЖВ с ВГВ, которые получают лечение антиретровирусными препаратами, эффективными как против ВИЧ, так и против ВГВ, за отчетный период.

Знаменатель

Количество ЛЖВ с ВГВ, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ за отчетный период.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
Административно-территориальные единицы (области).

-Уровень

ЦПБС.

4. Процент ЛЖВ с ВГС, начавших лечение ВГС.

Что он измеряет

Процент ЛЖВ с ВГС, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ и начавших лечение от ВГС.

Числитель

Количество ЛЖВ с ВГС, которые начали лечение от ВГС за отчетный период.

Знаменатель

Количество ЛЖВ с ВГС, включенных в программу помощи в связи с ВИЧ, за отчетный период.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, старше 15 лет)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС.

Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС6

Решение о начале лечения гепатита С у ЛЖВ является более сложным, чем у пациентов с моноинфекцией ВГС, поскольку частота ответа на лечение ниже, риск возможных токсических действий выше, лечение осложняется высокой лекарственной нагрузкой, перекрестным действием и взаимодействием препаратов, применяемых для лечения гепатита С и ВИЧ.

1. Всех лиц с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС рассматривать как кандидатов на лечение ВГС. Лечение ВГС (таблица 1, 2) и ВИЧ-инфекции (см. схемы АРТ для пациентов с ВИЧ и ВГ «АРТ взрослых и подростков», Приложение 5) проводится одновременно.
2. У ЛЖВ с выраженной иммуносупрессией (уровень лимфоцитов CD4 ниже 200 клеток/мкл) и без фиброза печени рекомендуется сначала добиться клинической стабилизации ВИЧ-инфекции на фоне АРТ, а потом подключить лечение ВГС.
3. Гепатит С у ЛЖВ необходимо лечить теми же схемами, следуя тем же правилам, что и для пациентов с моноинфекцией ХВГС.

Новейшие схемы лечения ХВГС с помощью пероральных препаратов прямого противовирусного действия (ПППД) обеспечивают схожие показатели стойкого вирусологического ответа независимо от ВИЧ-статуса (таблица 1).

Таблица 1. Схемы противовирусной терапии ХВГС у ЛЖВ

(лица без цирроза, ранее не получавших ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

Генотип 1

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

Генотип 2

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ

Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель

Генотип 3

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ

Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель

Генотип 4или 5 или 6

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+ Софосбувир 400 мг, в течение 12 недель

Рибавирин – ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:<75 кг — 1000 мг, ≥75 кг — 1200 мг.

Для большинства пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС, в том числе имеющих цирроз печени, польза АРТ перевешивает опасения, связанные с риском развития лекарственного поражения печени (таблица 2).

Таблица 2. Схемы противовирусной терапии при наличии компенсированного и декомпенсированного цирроза печени в исходе ХВГС у ЛЖВ

(лица, ранее не получавшие ПППД и/или не ответившие на PegIFN и рибавирин)

Генотип 1

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

Генотип 2

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 12 недель ИЛИ

Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 16 недель

Генотип 3

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 24 недель

Генотип 4 или 5 или 6

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг в течение 24 недель ИЛИ

Даклатасвир 60 мг+Софосбувир 400 мг+Рибавирин*, в течение 12 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг, в течение 24 недель ИЛИ

Ледипасвир 90 мг+Софосбувир 400 мг+Рибовирин*, в течение 12 недель

Рибавирин - ежесуточно в дозе, зависящей от массы тела:<75 кг — 1000 мг, ≥75 кг — 1200 мг.

Отслеживание взаимодействий лекарственных средств между препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и ВГС

Важно тщательное изучение лекарственных взаимодействий (ВЛС), чтобы избежать токсичности и обеспечить эффективность схем, используемых для лечения как ВИЧ- инфекции, так и гепатита С.

Между ПППД и антиретровирусными препаратами происходит небольшое взаимодействие, а частота достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) при применении схем терапии на основе ПППД лиц с ко-инфекцией ВИЧ превышает 95% даже у пациентов с выраженным фиброзом печени или неэффективностью терапии ВГС в анамнезе. (таблица 3).

Таблица 3. Лекарственные взаимодействия при совместном применении препаратов для лечения ВГС и ВИЧ-инфекции7

Риск развития побочных эффектов терапии ВГС у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ значительно выше, поэтому они нуждаются в пристальном наблюдении. Необходимо внимательно оценить ВЛС в этой группе пациентов еще до назначения терапии по поводу ВГС (таблица 4).

Таблица 4. Противопоказания/предостережения при лечении ПППД

Необходимо заменить антиретровирусный препарат до начала лечения ВГС, если вероятность возникновения ВЛС высока.

В связи с риском развития тяжелой анемии, крайне нежелательно совмещать прием зидовудина и рибавирина.

Тактика ведения детей и подростков с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС8

Лечение ВГС у детей <3 лет обычно не рекомендуется.
Лечение должно быть рекомендовано для всех детей с ВИЧ и ВГС ≥ 3 лет, у которых нет противопоказаний к лечению.
Единственной одобренной схемой терапии ВГС у детей является пегилированный интерферон и рибавирин, который рекомендуется в течение 48 недель независимо от генотипа HCV:
Peg-IFN α2a:180 мкг/1,73 м², подкожно, 1 раз в неделю (макс. доза 180мкг)

Или

Peg-IFN α2b: 60 мкг/м2, подкожно, 1 раз в неделю.

Плюс

Рибавирин (перорально) 7,5 мг/кг массы тела два раза в день.

Рекомендуется следующая фиксированная доза рибавирина по весу:
25-35 кг: по 200 мг утром и вечером;
36 - 48 кг: 200 мг утром и 400 мг вечером;
49 - 60 кг: по 400 мг утром и вечером;
61 - 74 кг: 400 мг утром и 600 мг вечером;
≥ 75 кг: по 600 мг утром и вечером.
Расчет площади поверхности тела можно провести, используя формулу Мостеллера или посчитать online калькулятором на сайте juxtra.info/diagnostics/body_surface_area.php

Примечание: Нормальные значения площади поверхности тела9:

Новорождённый 0.25м²; Ребёнок 2 года 0.5м²; Ребёнок 9 лет 1.07м²; Ребёнок 10 лет1.14м²; Ребёнок 12-13 лет 1.33м²; Для мужчин 1.9м²; Для женщин 1.6м²

ИФН - противопоказан детям с декомпенсированной болезнью печени, выраженной цитопенией, почечной недостаточностью, тяжелыми сердечными расстройствами и аутоиммунными заболеваниями, не связанными с ВГС.
Рибавирин противопоказан детям с нестабильной сердечно-легочной болезнью, тяжелой ранее существующей анемией или гемоглобинопатией (рибавирин и зидовудин усиливают развитие анемии, комбинированное их использование противопоказано).
Воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ) у пациентов с ВИЧ и ВГС, получающих АРТ, может проявляться в резком увеличении трансаминаз, поскольку количество лимфоцитов CD4 возрастает в течение первых 6-12 недель лечения. Необходимо провести дифференциальную диагностику между ВСВИ и лекарственной гепатотоксичностью или другими причинами гепатита.

Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ВГВ

Ко-инфекция ВГВ и ВГС у ЛЖВ может привести к ускоренному течению заболевания печени, при этом ВГС считается основным фактором прогрессирования фиброза. Лечение ВГС проводится в течение 12 недель при отсутствии цирроза печени и 24 недель у пациентов с циррозом печени одновременно с АРТ. Лечение ВГВ проводится согласно «Тактике ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ» настоящего клинического протокола.

Тактика ведения пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС и ТБ

При данном сочетании стартовая терапия направлена на ТБ. При выборе противотуберкулёзной терапии, необходимо следовать рекомендациям «Туберкулез и ВИЧ- инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией», Приложения 6 настоящего сборника. Лечение ВГС проводится после завершения противотуберкулезной терапии.

Мониторинг лечения у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГС

Мониторинг эффективности АРТ проводится согласно рекомендациям Приложение 5 , КП «АРТ взрослых и подростков».

Мониторинг эффективности лечения ВГС

Для мониторинга уровней РНК ВГС вовремя и после лечения следует использовать ПЦР с нижним порогом чувствительности <15 МЕ/мл

На фоне ПВТ: РНК ВГС следует измерять в начале терапии, на 4-й неделе, 12-й неделе и у пациентов с циррозом печени на 24-й неделе противовирусного лечения.
После окончания курса ПВТ: через 12 и 24 недель.

2. Ведение пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и ВГВ

Таблица 5. Краткое описание противовирусных препаратов, рекомендованных для лечения ВГВ у ЛЖВ

aИФН и ПЕГ-ИФН могут подавлять репликацию ВИЧ-1.
бУказанные препараты обладают выраженной активностью и против ВГВ, и против ВИЧ, поэтому у ЛЖВ они должны применяться только в комбинации с другими препаратами, чтобы обеспечить также эффективное лечение ВИЧ-инфекции.
вНе одобрен FDA для лечения гепатита В.
гПри ВГВ-моноинфекции доза ламивудина составляет 100 мг 1 раз в сутки.
дЕсть сообщение об активности против ВИЧ, но другие данные этого не подтвердили.
е В случае применения Лопинавира/ритонавира, дозу TAF снизить до 10 мг/сутки.

Воспалительный синдром восстановления иммунитета у пациентов с ко- инфекцией ВГВ и ВИЧ

При иммунодефиците, вызванном ВИЧ-инфекцией, снижается воспалительный процесс в печени у пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ.
Подавление репликации ВИЧ на фоне АРТ приводит к развитию ВСВИ, при котором в первые несколько недель после начала АРТ развивается клинически выраженный гепатит.
Этот синдром наблюдается у пациентов с очень низким исходным числом лимфоцитов CD4 и/или очень высоким уровнем РНК ВИЧ до начала АРТ.
Этих симптомов удается избежать, включив в схему АРТ препарат с двойной активностью.

Нежелательно проводить лечение ВИЧ-инфекции без включения в схему тенофовира, т.к. это может привести к обострению гепатита В.

Прекращение лечения гепатита В (особенно при приеме ламивудина) не рекомендуется, т. к. это может привести к реактивации ВГВ, всплескам уровня АЛТ и, в редких случаях, к печеночной недостаточности.

При необходимости замены АРВ-препарата из-за развития устойчивости ВИЧ или токсичности следует продолжать лечение тенофовиром с ламивудином или тенофовиром с эмтрицитабином вместе с другими АРВ-препаратами.

У пациентов с ко-инфекцией ВГВ и ВИЧ в терминальной стадии заболевания печени требуются те же меры по лечению асцита, гепаторенального синдрома, кровотечений из варикозно расширенных вен, печеночной энцефалопатии и других проявлений печеночной декомпенсации, как у неинфицированных ВИЧ пациентов с ВГВ-инфекцией.

Ко-инфекция ВГВ с дельта агентом (ВГD) у ЛЖВ

В настоящее время недостаточно данных, которые бы позволили сформулировать четкие принципы ведения лиц с ВГD-инфекцией.

Стойкая репликация ВГD является самым важным предиктором повышения риска смертельного исхода и необходимости противовирусного лечения.

Пег-ИФН – единственный препарат, эффективный в отношении ВГD, оптимальная продолжительность лечения не менее 48 недель.

Противовирусные нуклеоз(т)идные аналоги (энтекавир, тенофовир и др.) неэффективны или недостаточно подавляют репликацию ВГD.

Лекарственная гепатотоксичность

Факторами риска гепатотоксичности могут служить:
повышенная исходная активность АЛТ, которая может быть связано с оппортунистическими инфекциями, обусловленными ВИЧ-инфекцией;
гепатотоксичность препаратов, использующихся для АРТ или лечения ТБ;
употребление алкоголя;
развитие лекарственной устойчивости;
ВСВИ.

На поздней стадии болезни печени лечение эфавиренцем может сопровождаться повышением уровня препарата в крови, увеличивая риск токсичности для центральной нервной системы. Кроме того, лечение некоторыми АРВ-препаратами (невирапин) может сопровождаться повышением риска гепатотоксичности, и следует избегать их назначения лицам с продвинутой стадией болезни печени. (Подробная информация в КП «АРТ взрослых и подростков»)

Рекомендации по замене лечения ВГВ

Пациентов, получающих тенофовир (TDF), в случае развития существенной токсичности для почек или костного мозга — перевести на TAF или энтекавир. При назначении энтекавира вместо TDF, в схему АРТ необходимо включить другой препарат из группы НИОТ, чтобы обеспечить достаточное подавление ВИЧ.

Принципы вакцинации ЛЖВ против ВГВ

Ответ на вакцинацию против гепатита В менее выражен у ЛЖВ, особенно с низким количеством лимфоцитов CD4. В связи, с чем рекомендуется схема с четырьмя удвоенными дозами (40 мкг) вакцины: 0-1-6-12 месяцев (Приложение 11, «Иммунизация людей, живущих с ВИЧ»).

Активная иммунизация вакцинацией против ВГА

Полный курс включает две дозы: начальную дозу и вторую – через 6-12 месяцев, который должен обеспечить максимальную выработку антител.

Эффективность вакцины против ВГА может отсутствовать во время клинических проявлений ВИЧ-инфекции или при высокой вирусной нагрузке ВИЧ, в связи с чем желательно назначать курс вакцинации против ВГА на ранних стадиях ВИЧ-инфекции или при CD4 >300 клеток/мкл. Если у пациента число CD4 <300 клеток/мкл или у пациента симптоматическая стадия ВИЧ-инфекции, то желательно отсрочить вакцинацию на несколько месяцев после начала АРВ терапии с целью максимизации выработки антител на введение вакцины.

Последующее определение уровня антител к ВГА необходимо у лиц группы высокого риска по ВГА для оценки эффективности вакцины и для отбора пациентов для повторной вакцинации.

Пассивная иммунизация иммуноглобуном против ВГА

Необходимо назначить иммуноглобулин (0.02 мл/кг в/м) для постконтактной профилактики ВГА неиммунным (постинфекционный иммунитет) или невакцинированным пациентам в течение 2-х недель после вероятного бытового и/или сексуального контакта с пациентом ВГА. Вакцина против ВГА не показана для постконтактной профилактики, однако, вакцина может быть использована одновременно с иммуноглобулином для длительной профилактики для лиц, имеющих наибольший риск13.

6Рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL) по лечению гепатита С, 2015.

7Регулярно обновляемая веб-страница Ливерпульского университета, посвященной взаимодействию препаратов для лечения гепатита - http://www.hep-druginteractions.org/

8Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections In HIV-Exposed and HIV-Infected Children, 2017

9Sparreboom A, Verweij J (15 Jul 2003). "Paclitaxel Pharmacokinetics, Threshold Models, and Dosing Strategies". Journal of Clinical Oncology. 21 (14): 2803–4. PMID 12860961. doi: 10.1200. Retrieved 2012-09-09.

12 «Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции: рекомендации с позиций общественного здравоохранения». 2-е издание. ВОЗ, 2016

13 Centers for Disease Control and Prevention. Update: Prevention of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international travelers. Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep2007;56(41):1080-1084. Available at: http://www.cdc.gov

/mmwr/preview/mmwrhtml /mm5641a3.htm

Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A FAQs for Health Professionals: Postexposure Prophylaxis for Hepatitis A. Page last reviewed: April 1, 2008. Available

at: http://www.cdc.gov/hepatitis/HAV/HAVfaq.htm#D2