Ведение и лечение пациентов с сахарным диабетом и эндокринопатиями при COVID-19

Особенности течения диабета при COVD-19 [2-21, 42]

 COVID-19 повышает риск развития гипергликемии, чаще приводит к развитию кетоацидоза (КА) и других острых осложнений.

 Коронавирус может способствовать развитию первичной гипергликемии.

Особенности лечения коронавирусной инфекции у пациентов с СД:

 Пациенты с СД находятся в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции. При среднетяжелом и тяжелом течении рекомендуется в упредительном режиме назначение антибактериальной терапии.

 У пациентов с СД имеются высокие риски развития гиперкоагуляционного синдрома, поэтому назначение антикоагулянтов является обязательным при использовании соответствующих схем лечения.

 Для пациентов с СД характерно более быстрое развитием ОРДС и полиорганная недостаточность.

 При назначении терапии глюкокортикоидами следует ожидать повышения гликемии. Необходимо проводить контроль глюкозы каждые 3 часа, увеличить скорость подачи инсулина по данным контроля гликемии (доза инсулина может быть увеличена в 2-3 раза в сравнении с исходной).

Контроль безопасности по сахароснижающей терапии:

 Препараты сульфонилмочевины – (риск гипогликемии, особенно группа глибенкламида) – назначение по усмотрению врача, отмена у тяжелых пациентов;

 Метформин (риск лактатацидоза при тяжелой гипоксии, SpO2<95%) - отмена и снижение дозы у госпитальных пациентов, контроль СКФ;

 Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (иНГЛТ-2, - канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин, могут вызвать дегидратацию, гиповолемию, кетоацидоз) – отменить. Избегать начала терапии при респираторных заболеваниях;

 Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1) - продолжить у пациентов с легкой и средней тяжести, отменить при тошноте и рвоте;

 Ингибиторы ДПП-4 – продолжить лечение, коррекция дозы с учетом функции почек, отмена у пациентов с тяжелым течением;

 Пиоглитазон – отменить при задержке жидкости;

 Инсулинотерапия – является терапией выбора у пациентов с неуправляемой гликемией вне зависимости от тяжести COVD-19 и у пациентов с тяжелым течением. Потребность в инсулине повышается на фоне инфекции;

 Стоит учитывать, что после стационара пациенты могут быть на терапии инсулином (контроль глюкозы на протяжении 4 недель после выписки).

Тактика ведения больных СД с бессимптомным или легким течением COVID-19 без гипертермии

Тактика лечения сахарного диабета при легком течении COVID-19

Лечение коморбидных состояний и хронических осложнений проводится по общим принципам.

Показание для обязательной госпитализации пациентов COVID-19 при СД:

 гипертермия выше 38,0 градусов, кетонурия и показатели глюкозы более >13-15 ммоль/л;

 диабетический кетоацидоз, молочно-кислый ацидоз, гиперосмолярное гипергликемическое состояние;

 тяжелая гипогликемия;

 синдром диабетической стопы;

 диабетическая нефропатия: олигоурия и анурия

 острые сердечно-сосудистые заболевания

Тактика ведения больных сахарным диабетом c COVID-19 средней и тяжелой степенью тяжести

Обязательные лабораторные исследования:

 Контроль гликемии каждые 2-4 часа;

 Клинический анализ крови 1 раз в 2-3 дня

 Контроль кетонов мочи и лактата в крови, КЩС, гематокрита -ежедневно

 Контроль гемостаза -1 раз, далее по показаниям – ежедневно;

 С-реактивный белок, ферритин – при поступлении, далее по показаниям;

 Биохимический анализ (АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин и его фракции) – 1 раз в 2-3 дня;

 Рентгенография органов грудной клетки – обязательно, далее – по показаниям;

 ЭКГ – обязательно, дальнейший мониторинг по показаниям;

 Пульсокиметрия – обязательно.

1. При COVID-19 c СД 2 типа: отменить метформин и другие сахароснижающие препараты, обязательный перевод на подкожную базис-болюсную инсулинотерапию.
2. Начальная суточная доза инсулина:

 0,4 ЕД/кг при гликемии при поступлении 7,8-11,0 ммоль

 0,5 ЕД/кг при гликемии при поступлении 11,1-22,0 ммоль/л

3. Распределением дозы ИКД и инсулины продолжительного действия (ИПД) инсулина 50%/50%.

4. ИПД вводится один или два раза в сутки (2/3 утром, 1/3 в 22 часа).

 ИПД старт с 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 ЕД на кг массы тела. Титрация дозы проводится по 2 ЕД 1 раз в 3 дня по уровню ГП натощак;

5. Дозу ИКД распределяют на три инъекции за 30 мин до еды

 начинают с 4 ЕД или 10% от дозы ИПД перед основными приемами пищи. Титрация дозы ИКД зависят от уровня ГП перед едой и планируемого количества углеводов.

6. Или назначить многократные инъекции ИКД.

В случае если инсулин назначается впервые, с учетом уровня гликемии, вводится по 4–6 ЕД инсулина короткого действия за 30 минут до приема пищи с последующим контролем гликемии через 2 часа и коррекцией дозы инсулина

Тактика ведения больных сахарным диабетом с крайне тяжелой степенью COVID-19 в реанимационном отделении

Гипергликемия может быть проявлением синдрома системной воспалительной реакции при цитокиновом шторме, сепсисе, COVID-19 даже у людей без СД либо только с нарушением толерантности к глюкозе, что в сочетании с другими лабораторными критериями может свидетельствовать о неблагоприятном течении основного заболевания. В данном случае речь идет о стрессовой гипергликемии. У пациента с СД COVID-19 приводит к декомпенсации заболевания.

Обязательные лабораторные исследования:

 Ежечасный контроль гликемии при показателях глюкозы >13,0 ммоль/л. При снижении гликемии <13,0 ммоль/л – 1 раз в 3 часа;

 Клинический анализ крови – ежедневно и по показаниям;

 Контроль кетонурии, КЩС, электролитов, гематокрита – ежедневно;

 Контроль гемостаза – ежедневно и по показаниям;

 С-реактивный белок – ежедневно;

 Биохимический анализ (АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин и его фракции) – ежедневно и по показаниям;

 Ферритин, прокальцитонин, NT-proBNP- в динамике

 Рентгенография органов грудной клетки – обязательно, далее – по показаниям;

 ЭКГ – обязательно, дальнейший мониторинг по показаниям

 Пульсокиметрия – ежечасно.

Рекомендации по лечению

Тактика ведения больных сахарным диабетом с кетоацидозом (кетоацидотической комой) и крайне тяжелой степенью COVID-19 в реанимационном отделении

COVID-19 у пациентов с СД чаще приводит к развитию кетоацидоза (КА) и кетоацидотической коме.

Клиническая картина

 признаки дегидратации и гиповолемии (снижение АД, возможна олиго - и анурия), слабость, головная боль;

 отсутствие аппетита, тошнота, рвота, запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

 одышка, в терминальном состоянии дыхание Куссмауля;

 нарушения сознания – от сонливости, заторможенности до комы;

 часто – абдоминальный синдром (ложный «острый живот»), диабетический псевдоперитонит).

Лечение диабетического кетоацидоза (основные компоненты)

1. устранение инсулиновой недостаточности
2. борьба с дегидратацией и гиповолемией
3. восстановление электролитного баланса и КЩС
4. выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).

Инсулинотерапия (внутривенная)

1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин).
2. Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч.
3. В последующие часы: ИКД по 0,1 ЕД/кг/ч в одном из вариантов:

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ЕД/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ЕД ИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.
Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в инъекционный порт инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин.

Учитывать, что выбор режима скорости инсулинотерапии основывается не только на исходном уровне гликемии, но и на наличии инсулинорезистентности, таблица №1.

Таблица 1. Рекомендуемая скорость внутривенной инфузии инсулина в зависимости от уровня гликемии

Перевод на п/к инсулинотерапию:

при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤12 ммоль/л и и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия.

Регидратация

Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/кг реальной массы тела. Этот объем жидкости следует возместить за 24 - 48 ч. При регидратации следует учитывать сопутствующие заболевания и их осложнения, избегать недостаточной или избыточной гидратации (особенно при наличии пневмонии).

 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na2+ плазмы<145 ммоль/л: Скорректированный Na2+ = измеренный Na2+ + 1,6 (глюкоза ммоль/л – 5,5)/5,5; с 0,45% раствора NaCl (при гипернатриемии > 145 ммоль);

 При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+3–4 ЕД ИКД на каждые 20 г глюкозы);

 Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст. или ЦВД ниже 4 см.водн.ст.)

Восстановление электролитных нарушений.

В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина со следующей скоростью:

Коррекция метаболического ацидоза

 Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.

 Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано!!

Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч)

Гипогликемия и гипогликемическая кома при сахарном диабете и COVID-19

Гипогликемия – клинический синдром, обусловленный патологически низким уровнем глюкозы в плазме крови

Иногда симптомы гипогликемии могут развиться уже при гликемии 4–6 ммоль/л (когда идет выраженный перепад уровня гликемии в крови в течение короткого отрезка времени).

Клиническая картина

Лечение гипогликемии

 Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица): прием быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.

 Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)

Рекомендации при выписке пациентов с COVID-19 и сахарным диабетом из стационара

Организационные мероприятия и управленческие решения, направленные на профилактику распространения COVID-19 среди пациентов с СД

Медицинская помощь пациентам с СД оказывается преимущественно амбулаторно (85–90 %). В условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки в отношении распространения коронавирусной инфекции рациональными организационными мерами являются:

 Организация дистанционного консультирования и обучения пациентов с помощью различных средств связи: телемедицина, телефон, электронная почта, социальные сети, онлайн-видеосвязь;

 Обеспечение лекарственными средствами и средствами самоконтроля одномоментно на длительный срок (3–6 месяцев), привлечением волонтерского движения для доставки, особенно пожилым пациентам с СД.

 Общепопуляционные принципы профилактики COVID-19, т.е. соблюдения физической дистанции и гигиены, являются обязательными для всех пациентов с СД.

 Чрезвычайно важно достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля (компенсации СД).

 Пациенты с СД должны быть информированы об основных симптомах, особенностях течения коронавирусной инфекции, для того чтобы вовремя заподозрить инфицирование и принять необходимые меры.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ С COVID-19

Рекомендации по коррекции инсулинотерапии на фоне COVID-19 у детей

 Не останавливать введение инсулина! Регулирование дозы инсулина (дополнительные дозы во время болезни) и другие изменения в приеме инсулина должны проводиться в прямой зависимости от результатов постоянного контроля уровней гликемии.

 Если у ребенка отмечается гипергликемия с отрицательным или небольшим уровнем кетонов, необходимо срочное дополнительное введение 5–10% общей дозы инсулина, состоящей из болюсного и базисного одновременно (или 0,05–0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. На основании данных контроля уровней глюкозы крови такие мероприятия повторяют каждые 2–4 ч.

 Если у ребенка отмечается гипергликемия или выраженная кетонурия (от умеренной до высокой), рекомендовано дополнительное введение 10–20 % общей дозы инсулина (обычно не более 0,1 ЕД/кг) в виде инсулина короткого или ультракороткого действия. Эту дозу повторяют каждые 2–4 ч на основании результатов частого определения уровня глюкозы и кетонов, а также реакции на дополнительную дозу, клиническое состояние.

 Рекомендации по дополнительному введению инсулина (от 0,05 до 0,1 ЕД/кг) являются общей рекомендацией для детей со стандартной потребностью в инсулине (примерно 0,7–1,0 ЕД/кг в сутки). Для детей с низкой потребностью в инсулине или с инсулинорезистентностью и высокой потребностью в инсулине больше подходят процентные подсчеты.

 Если ребенок болен в фазе ремиссии (в период «медового месяца»), может потребоваться очень быстро увеличить дозу инсулина до 1 ЕД/кг в сутки.

 У детей нередко в течение нескольких дней перед развитием заболевания (инкубационный период) отмечается необходимость увеличения дозы инсулина; повышенная потребность в инсулине может сохраняться в течение нескольких дней после выздоровления вследствие инсулинорезистентности.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДРУГИХ ЭНДОКРИНОПАТИЙ ПРИ COVID-19 [2-21, 43-44]

Заболевания щитовидной железы и COVID-19.

Риски для больных с тиреотоксикозом

 Отказ от приёма тиростатиков и развитие в условиях COVID-19 декомпенсации основного заболевания ведет к потенциальной возможность тиротоксического криза при развитии COVID-19 в условиях некомпенсированного тиротоксикоза.

 Плановые оперативные вмешательства или лечение радиоактивным йодом должны быть отложены, следует продолжить консервативную тактику.

Неотложная помощь при декомпенсации тиретоксикоза

Риски для больных с гипотиреозом

1. Отказ от приема тироксина (боязнь применения «гормона» в условиях пандемии) и гипотермия, как проявление развившейся декомпенсации гипотиреоза, маскирует симптом лихорадки при СOVID-19.
2. Потенциальная возможность микседематозной комы в условиях некомпенсированного гипотиреоза. Для больных гипотиреозом соблюдение правил заместительной терапии тироксином повышает их сопротивляемость любой инфекции.
3. Плохая компенсация гипотиреоза может искусственно снижать температуру тела, затрудняя адекватную оценку тяжести инфекционного заболевания и тем самым снижая вероятность своевременной помощи.
4. Прерывание замещения тироксином недопустимо и должно продолжаться как в стационаре, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Микседематозная кома при COVID-19

Рак щитовидной железы и COVID-19

Заболевания паращитовидных желез и COVID-19

Заболевания надпочечников и COVID-19

Риски для пациентов с надпочечниковой недостаточностью

Рекомендации при ведении больных с надпочечниковой недостаточностью

Заболевания гипофиза и COVID-19

Несахарный диабет и COVID-19