Ведение беременных с митральным стенозом

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» августа 2022 года Протокол №167

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391 2. Camm A.J., Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW. ESC CardioMed (3 edn). Oxford University Press, Dec 2018. ISBN-13: 9780198784906. DOI: 10.1093/med/9780198784906.001.0001 3. Matiasz R, Rigolin VH. 2017 Focused Update for Management of Patients With Valvular Heart Disease: Summary of New Recommendations. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 4;7(1):e007596. doi: 10.1161/JAHA.117.007596. PMCID: PMC5778970. 4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92. doi: 10.1161/CIR.0000000000000029. 5. Ponikowski P., Voors A.A., Ancer S.D., Bueno H., Clenand J.G., Coats A.J. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Forse for the the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eurheartj. 2016; 18: 891- 975 (27). 6. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165-3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340 7. Schaefer Ch, Peters P, Miller R. Drugs During Pregnancy and Lactation. Third edition 2015. 876 P. ISBN 978-0-12-408078-2. 8. Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves—30 years’ nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:448 – 454. 9. Silversides CK, Grewal J, Mason J, et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2419-2430. doi:10.1016/j.jacc.2018.02.076. 10. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7-103-155 11. Бурбелло А.Т., Загородникова К.А., Колбин А.С., и др. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконадзор: учебное пособие для врачей. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. 109 стр. 12. Горохова С.Г., Морозова Т.Е., Аракелянц А.А., Барабанова Е.А., Дьяконова Е.Г. Алгоритм эхокардиографического исследования у беременных. Российский кардиологический журнал. 2018; 12:75-83. 13. Дземешкевич С.Л., Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон. - 2-е изд., доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-3219-8. 14. Моисеев В.С., Внутренние болезни. В 2 т. Т.1: учебник / Моисеев В.С., Мартынов А.И., Мухин Н.А. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 960 с. - ISBN 978-5-9704-3310-2. 15. «Об утверждении Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан»: Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 апреля 2018 года № 173, https://adilet.zan.kz/rus/docs/V180001685. 16. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ. – 2017. 904 стр. ISBN 978-5-00030-421-10. 17. Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н. Приобретенные пороки сердца: клиническая картина, диагностика // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 26–36. 18. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. МЕДпресс-информ, 2017. ISBN: 5000307038. 304 стр. 19. Шеффер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации. -- М.: Логосфера, 2010. 768 с. ISBN: 5986570162.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Карабаева Раушан Жумартовна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, заместитель директора по лечебной работе РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Кульмырзаева Назгуль Косбергеновна – доктор PhD, заведующая отделением терапии №4 (восстановительная кардиология) РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Альмухамедова Алма Хабировна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, доцент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский Университет Астана»;
Укыбасова Талшын Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор, старший ординатор-консультант Национального научного центра материнства и детства КФ «University Medical Center»;
Нурпеисова Алтын Алданышова – начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Тойбаев Алибек Арманович – заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Абсеитова Сауле Раимбековна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, председатель правления РОО «Казахстанское кардиологическое общество»;
Жусупова Гульнара Каирбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней № 3 НАО «Медицинский университет Астана»;
Рапильбекова Гульмира Курбановна – доктор медицинских наук, заведующий акушерским отделением № 1 Национального научного центра материнства и детства КФ «University Medical Center».

Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «5» августа 2022 года

Протокол №167

Стеноз митрального клапана – сужение пути притока левого желудочка (ЛЖ) на уровне митрального клапана (МК) в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения ЛЖ. В структуре приобретенных пороков сердца у беременных митральный стеноз (МС) встречается часто (около 75-90%) и является наиболее опасным, с которым связаны серьезные, иногда фатальные осложнения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

«ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С МИТРАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ»

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код (-ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г).

Пользователи протокола: кардиологи, акушер-гинекологи, врачи общей практики, терапевты, кардиохирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшера скорой помощи.

Категория пациентов: женщины, планирующие беременность, беременные женщины, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендации:

Степень убедительности доказательств:

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2015):

Классификация [4, 13-14, 16-18]:

Классификация по степени тяжести стеноза митрального клапана:

Классификация стадиям развития стеноза митрального клапана (circulation ACC/АHA 2014 г.):

Классификация ВОЗ материнского риска:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [12-14, 16-18]:

Жалобы с учетом стадии заболевания:

Симптомы и признаки стеноза митрального клапана:

Критерии, при определении диагноза МС:

Основные (обязательные) диагностические обследования:

Общий анализ крови (6 параметров).

Общий анализ мочи.

Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген).

Электролиты крови.

ЭКГ: У большинства беременных сердце смещено влево с отклонением оси на 15-20° на ЭКГ. Изменения могут имитировать гипертрофию левого желудочка и другие структурные заболевания сердца. Наличие у беременной предшествующего эпизода пароксизма или стойкой формы аритмии (желудочковая тахиаритмия, фибрилляция или трепетания предсердий) либо же указание на сердцебиение в анамнезе требует проведения холтеровского мониторирования.

ЭхоКГ: Трансторакальная эхоКГ является предпочтительным методом визуализации при беременности.

• Показания для ЭхоКГ при МС (класс рекомендаций I):
Для диагностики МС, оценки гемодинамической тяжести (средний градиент, площадь МК и давление в легочной артерии) и сопутствующих пороков клапанов, морфологии клапана (уровень доказательности: B).
В динамике с ранее диагностированным МС (уровень доказательности: B).
Когда есть несоответствие между допплер-эхокардиографией в состоянии покоя и клиническими данными для оценки показателей гемодинамики, в частности среднего градиента давления на клапане и давления в легочной артерии (уровень доказательности: С).

Дополнительные диагностические обследования:
биомаркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I);
мозговой натрийуретический пептид (BNP, proBNP);
маркеры воспаления (СРБ, АСЛО, прокальцитонин в крови);
маркеры тромбинемии и тромбофилии (РФМК, Д-димеры, антитромбин III, гомоцистеин);
биохимический анализ крови (билирубин: общий билирубин, прямой, ACT, АЛТ, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза натощак, липидный спектр);
гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т3 и Т4, А-ТПО);
группа крови, кровь на ВИЧ, микрореакция на сифилис или определение суммарных антител к Treponemapallidum (трепонема паллидум) в сыворотке крови методом ИФА/ИХЛ/ЭХЛ.

Инструментальные исследования:

Допплерэхокардиография позволяет определить прямой признак порока – турбулентный систолический кровоток в полости левого предсердия. Специфический признак – ширина перешейка регургитации больше 0,7 см с центральным кровотоком регургитации, высокая конвергенция кровотока, интенсивный кровоток крови в форме трех углов. Во время постоянного волнового допплеровского исследования – увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия, ретроградный систолический кровоток в легочных венах.

Рентгенография органов грудной клетки у беременных женщин должна выполняться только в том случае, если другие методы не могут установить причину симптомов. Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, двустороннее увеличение и расширение корней легких, линии Керли, признаки плеврального выпота.

Чреспищеводная эхоКГ: относительно безопасна, при некоторых состояниях весьма информативна, но имеет ряд недостатков при беременности: риск рвоты/аспирации и внезапного повышения внутрибрюшного давления, а также потребность в мониторинге фетального кровотока плода.

Компьютерная томография обычно не требуется при сердечной болезни во время беременности и не рекомендуется, за исключением подтверждения или исключения легочной эмболии или патологии аорты, когда другие диагностические исследования малоинформативные. При этом КТ-обследование может быть безопасно использовано с лучевой нагрузкой с 0,01–0,66 мГр.

Катетеризация сердца: Катетеризация сердца редко необходима для диагностических целей, но может потребоваться как хирургическая процедура. Средняя доза облучение неэкранированного живота беременной составляет 1,5 мГр. При этом плода достигает <20% излучаемой дозы. Данный метод может с успехом применяться для окклюдерного закрытия некоторых врожденных дефектов у матери при незначительной суммарной дозе облучения плода <0,005, <0,001 и <0,0005 мГр. Лучшим доступом в этой ситуации необходимо рассматривать радиальный. В то же время при наличии аритмий большинство ЭКГ-исследований следует проводить только в том случае, если они устойчивы к медикаментозной терапии и вызывают гемодинамические нарушения. Для уменьшения дозы облучения следует использовать компьютерное картирование и физиологические навигационные системы.

Магнитно-резонансная томография: Магнитно-резонансная томография рекомендуется, если другие неинвазивные диагностические процедуры недостаточны для окончательной диагностики и, когда это возможно, предпочтительнее использовать методы визуализации на основе ионизирующих излучений. Доказательства пагубного влияния применения контрастных веществ на основе гадолиния во время беременности противоречивы, что требует критического отношения к обследованию, то есть прибегать к его использованию по строгим показаниям, особенно в I триместр. Экскреция контрастных веществ группы гадолиния в грудное молоко невысока (<0,04% внутривенной дозы в течение первых 24 ч и 1–2% при абсорбции). Данные свидетельствуют, что это безопасно и дает возможность продолжать грудное вскармливание после введения контраста.

Цветное дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Показания для консультации специалистов:
акушер-гинеколог– при наличии беременности;
анестезиолог-реаниматолог: наличие жизнеугрожаемых состояний;
эндокринолог: диагностика и лечение патологии эндокринной системы (щитовидной железы, нарушение гликемического профиля и.т.д.);
нефролог: диагностика и лечение острого почечного повреждения, хронической болезни почек и.т.д.;
ревматолог: диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов и.т.д.;
невропатолог: при наличии симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
аритмолог, врач интервенционной кардиологии: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, проведение коронароангиографии в ходе дифференциальной диагностики, определение показаний к радиочастотной аблации; окклюзии ушка левого предсердия;
кардиохирург: для определения показаний к установке устройств механической поддержки левого желудочка (AssistDevice), внутриаортального контрпульсатора, экстракорпоральной мембранной оксигенации, проведения эмболэктомии при легочной эмболизации.
кардиологическая бригада сердца (кардиолог, кардиохирург, аритмолог, реаниматолог) с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности.

Алгоритм диагностики [12-14, 16-18]:

ПМО – площадь митрального отверстия; СН – сердечная недостаточность; ЧМК – чрескожная митральная комиссуротомия; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [12-14, 16-18]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цели лечения:
максимальная эффективность для матери и безопасность для плода;
улучшение клинического состояния, уменьшение симптомов СН, повышение толерантности к физической нагрузке.

Немедикаментозное лечение [17-18]:

Медикаментозное лечение [1-11, 19]:

Пациентки с МС, как и все беременные с ССЗ, нуждаются в постоянном наблюдении кардиолога (терапевта) и акушера-гинеколога, 1 раз в месяц.

Необходимо выполнять ЭхоКГ, медикаментозная терапия назначается по показаниям. Если на фоне адекватной медикаментозной терапии сохраняются признаки НК и/или ЛГ, имеется высокий риск развития отека легких во время гестации, родов или раннем послеродовом периоде, показана хирургическая коррекция порока.

Особенности фармакотерапии беременных и родильниц с митральным стенозом представлены в приложении 1.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение [17-18]: Беременная женщина с митральным стенозом нуждается в тщательном наблюдении кардиолога и акушера-гинеколога даже если до беременности и в I триместре заболевание было асимптомным. Трансмитральный градиент и давление в легочной артерии рекомендуется измерять с помощью доплер-эхокардиографии на 3-м и 5-м месяце беременности и далее ежемесячно. Целесообразны не менее трех госпитализаций за беременность, последняя из которых не менее чем за 2 недели до предполагаемого срока родов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН у пациентов с МС;
улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
стабильное состояние в течение длительного периода;
увеличение продолжительности жизни;
улучшение прогноза.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Карта наблюдения клинического статуса беременных и родильниц МC

Маршрутизация с МС

Немедикаментозное лечение [17-18]:

Беременным, страдающим МС СН ФК III-IV стадии, необходим длительный постельный режим, снижающий нагрузку на сердце. Диета должна быть химически, механически и термически щадящей с дробным приемом пищи (5-6 раз в сутки). Также следует ограничить прием жидкости до 800 мл в сутки и употребление поваренной соли до 2,5 г. В диету вводят продукты, богатые витаминами, белками и солями калия.

Соблюдение длительного постельного режима (почти всю беременность), постельного режима способствует снижению потребности миокарда в кислороде у женщин с СН.

Отдых в положении на левом боку с целью исключения давления плода на нижнюю полую вену, ограничивающего венозный возврат.

В III триместре во время госпитализации рекомендуется соблюдение строго постельного режима.

Кислородотерапия (курс вдыхания кислорода через носовой катетер). Продолжительность курса терапии определяется индивидуально;

Медикаментозное лечение [1-11, 19]:

Особенности фармакотерапии беременных и родильниц с митральным стенозом представлены в приложении 1.

Хирургическое вмешательство [1, 2, 6, 8]:

Клинически значимый митральный стеноз определяется при площади митрального отверстия (S МО) менее 1,5 см2. При неэффективности медикаментозного лечения в течение определенного периода, при нарастании СН: − хирургическая коррекция ПС, в соответствии с соотношением риск/польза, как в отношении матери, так и плода − вальвулопластика (баллонная или операционная инструментальная). В случае имплантации искусственного клапана выбор протеза определяется, исходя из планируемой беременности (КР IB). При неэффективности антикоагуляции и обструкции кровотока показано хирургическое вмешательство.

Тяжелый МС, при S МО менее 1,0 см2, в 80% случаев сопровождается осложнениями со стороны матери (отек легких, аритмии) или плода (преждевременные роды, недоношенность, респираторный дистресс-синдром, смерть плода или новорожденного). В этих случаях может потребоваться хирургическая коррекция (комиссуротомия, протезирование клапана, перкутанная баллонная вальвулотомия). Во время беременности перкутанная баллонная вальвулотомия обычно проводится во втором или третьем триместре во избежание облучения плода в первом триместре и желательно проводить после 20 нед. беременности, у пациенток с III/IV ФК (NYHA) и/или при систолическом давлении в ЛА более 50 мм рт.ст. на фоне оптимальной медикаментозной терапии и при отсутствии противопоказаний. Перкутанная митральная баллонная вальвулотомия демонстрирует хорошие результаты у молодых пациентов в отсутствие кальцификации клапана и значительной митральной недостаточности и является процедурой выбора. Митральная баллонная вальвулотомия у бессимптомных пациентов должна проводиться при увеличении степени СН на1 класс по NYHA. Эта процедура осуществляется только в центрах, имеющих большой опыт в этой области.

Дальнейшее ведение [17-18]:

Сроки и способ родоразрешения: риск для матери и ребенка:

План родов должен быть составлен с подробной информацией об индукции родов, проведении родовспоможения, родоразрешения и послеродовом наблюдении. Следует учитывать эмоциональный контекст, психологическую помощь и этические проблемы. С планом родов, который должен быть внесен в книгу наблюдения за беременной, необходимо ознакомиться всем причастным специалистам. Родоразрешение больных с симптомами сердечной недостаточности целесообразно проводить в специализированном родильном зале с отделением интенсивной терапии, где имеется круглосуточное дежурство врача анестезиолога и сестры-анестезиста. Специализированный родильный зал и отделение интенсивной терапии должны быть оборудованы централизованной подачей кислорода, современной аппаратурой, наркозным аппаратом, наркозно-дыхательным респиратором РО-2. Необходимы аппарат для автоматического измерения артериального давления, электрокардиограф с тетраполярной реографической приставкой для определения минутного и ударного объёмов сердца, трехканальный гистерограф, кардиотокограф для плода, импульсный кардиостимулятор, аппарат для трансректальной стимуляции матки, набор инструментов для интубации трахеи, пункции подключичной вены, артерио и веносекции, трахеостомии, шприцы, система для внутривенного вливания, медикаментозные средства, требующиеся для проведения наркоза и интенсивной терапии. Должен быть набор инструментов для проведения ургентной митральной комиссуротомии.

Роды ведут акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог и терапевт. Во втором периоде родов к бригаде присоединяется неонатолог/ педиатр. Основная задача заключается в том, чтобы родоразрешение было с меньшим риском как для матери, так и для плода.

Выбор способа родоразрешения строго индивидуален и находится в прямой зависимости от результатов хирургической коррекции порока, срока беременности, при котором выполнялось оперативное вмешательство, наличия или отсутствия акушерской патологии.

Показания к оперативному родоразрешению следующие:
травматическая недостаточность митрального клапана;
неудовлетворительный эффект хирургической коррекции порока;
остаточные явления тромбоэмболических осложнений;
обострение ревматического процесса;
состояние после митральной комиссуротомии по поводу рестеноза;
состояние после митрально-аортальной комиссуротомии;
промежуток после операции на сердце и родоразрешением меньше 8 недель;
наличие акушерской патологии (узкий таз, тазовое предлежание и т.д.).

Во всех остальных случаях роды ведутся через естественные родовые пути при участии акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта с тщательным поэтапным обезболиванием и родоускорением. Операция наложения акушерских щипцов с целью исключения потуг во втором периоде родов производится при наличии сердечной недостаточности.

Сроки родов: Проведение родов следует рассматривать на 40-й неделе беременности у всех женщин с кардиальной патологией; это снижает риск экстренного кесарева сечения на 12% и риск мертворождения на 50% у женщин без сердечной патологии и, несомненно, может способствовать снижению риска неблагоприятных исходов у беременных с кардиальной патологией, у которых акушерский риск очень высок. Сроки индукции родов будут зависеть от степени компенсации сердца беременной, акушерских показаний, включая оценку состояния шейки матки, жизнеспособности и зрелости плода.

В большинстве случаев при МС родоразрешение может осуществляться естественным путем. При МС средней тяжести и тяжелом МС, а также у пациенток с симптомами СН необходим тщательный контроль кардиогемодинамики во время родов и в послеродовый период. Эпидуральная анестезия гемодинамически более предпочтительна для этих пациентов, чем общий наркоз.

Также, беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями при низком риске реализации перинатальной патологии госпитализируются в МО первого стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при умеренном риске реализации перинатальной патологии - в МО второго уровня, и при высоком риске реализации перинатальной патологии - в МО третьего уровня [15].

Последующее наблюдение и прогноз после родов. Больные с МС требуют постоянного наблюдения врача. Первое обследование (ОАК, БАК, МНО, ЭКГ, ЭхоКГ, обз.рентгенография ОГК) рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции (I С). После первичного послеоперационного обследования пациентка должна наблюдаться и обследоваться повторно через 6 и 12 месяцев и затем ежегодно при неосложненном клиническом течении (I С).

При отсутствии изменений в клиническом статусе пациентки рекомендуется обследование 1 раз в год. При изменении в клиническом статусе рекомендуется выполнить эхокардиографию (I С).

Грудное вскармливание: грудное вскармливание женщинам с декомпенсированным МС не рекомендовано. При сохранении грудного вскармливания кормящим матерям можно назначить лишь некоторые ИАПФ и диуретики, безопасность которых доказана.

Индикаторы эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:
исчезновение симптомов/ улучшение ФК сердечной недостаточности;
отсутствие патологических шумов при реконструктивных операциях митрального клапана;
стабильная гемодинамика.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [13-14, 16-18]:

Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования и лечения. Поступление в стационар происходит до 12 недель, в 26-30 недель и перед родами.

Также показана госпитализация при ухудшении состояния и развитии осложнений.

наличие клинической симптоматики вариабельной с СН;
рефрактерность к проводимому лечению;
появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
данные подтвержденные ЭхоКГ о наличии повреждения митрального клапана стадии В, С, D.

До 36 недель госпитализация женщин с сердечно-сосудистыми патологиями должна осуществляться в отделение кардиологии, в отделение терапии, при наличии, или в многопрофильное отделение. Госпитализация женщин с сердечно-сосудистыми патологиями с 36 недель беременности должна осуществляться в МО стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, в отделение гинекологии с привлечением необходимых консультантов [14].

Показания для экстренной госпитализации [13-14, 16-18]:
нарастание проявлений (декомпенсация) хронической сердечной недостаточности: СН по - III, IV;
в случаях присоединения осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания;
показана госпитализация при отеке легких, сердечной астме, легочной гипертензии, нарушении сердечного ритма (тахикардия в покое до 110 и более в минуту, приступ пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии), сердечной недостаточности, кровохарканье, развитии тромбоэмболического синдрома, присоединении инфекционного эндокардита.

Приложение 1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

1- препарат первого выбора -в целом средство хорошо переносится, тем не менее всегда необходимо наличие показаний для его применения.

2- препарат второго выбора- применяются в случаях, если более исследованные средства неэффективны.

О- возможно однократное эпизодическое применение.

Т- потенциально тератогенное или токсическое средство- использование данного средства возможно лишь при наличии абсолютных показаний. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

Н- не показаны для применения вследствие потенциального эмбрио- или фетотоксического действия, возможной непереносимости во время лактации. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

Буквенная классификация безопасности ЛС у беременных 2015 г.

Профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ)

Рекомендации по антибиотикопрофилактике при стоматологических процедурах риска

Рекомендуется применение терапевтической антикоагуляции гепарином или АВК в соответствии со сроком беременности.

Рекомендуется применение селективных бета-блокаторов для контроля ЧСС.

Дигоксин или верапамил должны рассматриваться для контроля ритма, при условии неэффективности бета-блокаторов.