Ведение беременных с митральной недостаточностью

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2019 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» августа 2022 года Протокол №167

Пересмотр
Дата пересмотра: 2019
2014 год (пересмотр 2019 г).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2019
1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017;38(36):2739-2791. doi:10.1093/eurheartj/ehx391 2. Camm A.J., Lüscher TF, Maurer G, Serruys PW. ESC CardioMed (3 edn). Oxford University Press, Dec 2018. ISBN-13: 9780198784906. DOI: 10.1093/med/9780198784906.001.0001 3. Matiasz R, Rigolin VH. 2017 Focused Update for Management of Patients With Valvular Heart Disease: Summary of New Recommendations. J Am Heart Assoc. 2018 Jan 4;7(1):e007596. doi: 10.1161/JAHA.117.007596. PMCID: PMC5778970. 4. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP 3rd, Guyton RA, O'Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, Sundt TM 3rd, Thomas JD; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun 10;129(23):2440-92. doi: 10.1161/CIR.0000000000000029. 5. Ponikowski P., Voors A.A., Ancer S.D., Bueno H., Clenand J.G., Coats A.J. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Forse for the the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eurheartj. 2016; 18: 891- 975 (27). 6. Regitz-Zagrosek V, Roos-Hesselink JW, Bauersachs J, et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J. 2018;39(34):3165-3241. doi:10.1093/eurheartj/ehy340 7. Schaefer Ch, Peters P, Miller R. Drugs During Pregnancy and Lactation. Third edition 2015. 876 P. ISBN 978-0-12-408078-2. 8. Sillesen M, Hjortdal V, Vejlstrup N, Sorensen K. Pregnancy with prosthetic heart valves—30 years’ nationwide experience in Denmark. Eur J Cardiothorac Surg 2011;40:448 – 454. 9. Silversides CK, Grewal J, Mason J, et al. Pregnancy Outcomes in Women With Heart Disease: The CARPREG II Study. J Am Coll Cardiol. 2018;71(21):2419-2430. doi:10.1016/j.jacc.2018.02.076. 10. Рекомендации ESC/EACTS 2017 по лечению клапанной болезни сердца http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-7-103-155 11. Бурбелло А.Т., Загородникова К.А., Колбин А.С., и др. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств и фармаконадзор: учебное пособие для врачей. – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012. 109 стр. 12. Горохова С.Г., Морозова Т.Е., Аракелянц А.А., Барабанова Е.А., Дьяконова Е.Г. Алгоритм эхокардиографического исследования у беременных. Российский кардиологический журнал. 2018; 12:75-83. 13. Дземешкевич С.Л., Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение [Электронный ресурс] / С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон. - 2-е изд., доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 352 с. - ISBN 978-5-9704-3219-8. 14. «Об утверждении Стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан и признании утратившими силу некоторых приказов Министерства здравоохранения Республики Казахстан»: Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 апреля 2018 года № 173, https://adilet.zan.kz/rus/docs/V180001685. 15. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. – 5-е изд. – М.: МЕДпресс-информ. – 2017. 904 стр. ISBN 978-5-00030-421-10. 16. Рубаненко А.О., Дьячков В.А., Щукин Ю.В., Рубаненко О.А., Юрченко И.Н. Приобретенные пороки сердца: клиническая картина, диагностика // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 3. С. 26–36. 17. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е. Основы семиотики заболеваний внутренних органов: учебное пособие. МЕДпресс-информ, 2017. ISBN: 5000307038. 304 стр. 18. Шеффер К., Шпильман Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации. -- М.: Логосфера, 2010. 768 с. ISBN: 5986570162.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Карабаева Раушан Жумартовна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, заместитель директора по лечебной работе РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Кульмырзаева Назгуль Косбергеновна – доктор PhD, заведующая отделением терапии №4 (восстановительная кардиология) РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Альмухамедова Алма Хабировна – кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, доцент кафедры внутренних болезней № 2 НАО «Медицинский университет Астана»;
Укыбасова Талшын Мухадесовна – доктор медицинских наук, профессор, старший ординатор-консультант Национального научного центра материнства и детства КФ «University Medical Center»;
Нурпеисова Алтын Алданышова – начальник клинико-фармакологического отдела РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ;
Тойбаев Алибек Арманович – заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии РГП «Больница Медицинского центра Управления Делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
Абсеитова Сауле Раимбековна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, председатель правления РОО «Казахстанское кардиологическое общество»;
Жусупова Гульнара Каирбековна – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой внутренних болезней № 3 НАО «Медицинский университет Астана»;
Рапильбекова Гульмира Курбановна – доктор медицинских наук, заведующий акушерским отделением № 1 Национального научного центра материнства и детства КФ «University Medical Center».

Указание условий пересмотра протокола: через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «5» августа 2022 года

Протокол №167

Митральная недостаточность (МН) [1, 3, 13] - порок сердца, при котором возникает обратное движение крови из левого желудочка в левое предсердие во время сокращения желудочков сердца вследствие неполного смыкания створок клапана.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

«ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ»

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2019 г).

Пользователи протокола: кардиологи, акушер-гинекологи, врачи общей практики, терапевты, кардиохирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшера скорой помощи.

Категория пациентов: женщины, планирующие беременность, беременные женщины, роженицы и родильницы.

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендации:

Степень убедительности доказательств:

Критерии классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2015):

Классификация [4, 13, 15-16]

Анатомо-функциональная классификация митральной недостаточности по Карпантье

С учетом выраженности регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности:

Классификация по стадиям развития недостаточности митрального клапана (circulation ACC/АHA 2014 г.):

Согласно рекомендациям по менеджменту клапанных патологий сердца Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации Сердца 2014 г. стеноз и недостаточность митрального клапана делятся на 4 стадии.

Эхокардиографические признаки у больных с первичной МН стадии С, D [3, 4, 12, 15]:

Эхокардиографиически выявляемые изменения у больных со вторичной МН стадии C, D [3, 4, 12, 15]:

Классификация риска сердечно-сосудистых осложнений ВОЗ:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

[12-13, 15-17]:

Симптомы и признаки МН:

Постановка диагноза МН возможна при наличии 2-х ключевых критериев:
характерных симптомов МН - одышки, утомляемости, ограничения физической активности;
объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением митрального клапана.

При установлении диагноза МН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию ЛЖ и ПЖ.

Опорными точками в постановке диагноза порока митрального клапана являются:
характерные симптомы СН или жалобы больного;
данные физикального обследования (субъективных и объективных) или клинические признаки;
данные инструментальных методов обследования.

Критерии, используемые при определении диагноза МН:

Основные (обязательные) диагностические обследования:
общий анализ крови (6 параметров);
общий анализ мочи;
коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген);
электролиты крови;
эхокардиография;
электрокардиограмма;
тесты с физической нагрузкой (тест 6-минутной ходьбы): для оценки толерантности к физической нагрузке и эффективности лечения. Проба с ФН: Тредмил тест, ВЭМ (субмаксимальный тест до 80-85%). Проведение также рекомендовано с нагрузкой в субмаксимальном режиме (80% прогнозируемой максимальной частоты сердечных сокращений) у бессимптомных пациентов с подозрением на кардиоваскулярную патологию при имеющейся беременности;
стресс ЭКГ для выявления снижения ТФН.

Дополнительные диагностические обследования:
биомаркеры повреждения миокарда (сердечные тропонины Т и I);
мозговой натрийуретический пептид (BNP, proBNP);
маркеры воспаления (СРБ, АСЛО, прокальцитонин в крови);
бактериологическое исследование с антибиотикограммой: мокроты, отделяемого из носоглотки, мочи;
маркеры тромбинемии и тромбофилии (РФМК, Д-димеры, антитромбин III, гомоцистеин);
биохимический анализ крови (билирубин общий билирубин, прямой, ACT, АЛТ, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций, магний, глюкоза натощак, липидный спектр);
гормоны щитовидной железы (ТТГ, свободный Т3 и Т4, А-ТПО).

Инструментальные:

Допплерэхокардиография позволяет определить прямой признак порока – турбулентный систолический кровоток в полости левого предсердия. Специфический признак – ширина перешейка регургитации больше 0,7 см с центральным кровотоком регургитации, высокая конвергенция кровотока, интенсивный кровоток крови в форме трех углов. Во время постоянного волнового допплеровского исследования – увеличение размеров левого желудочка и левого предсердия, ретроградный систолический кровоток в легочных венах.

Рентгенография органов грудной клетки у беременных женщин должна выполняться только в том случае, если другие методы не могут установить причину симптомов. Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, двустороннее увеличение и расширение корней легких, линии Керли, признаки плеврального выпота.

Чреспищеводная ЭхоКГ: относительно безопасна, при некоторых состояниях весьма информативна, но имеет ряд недостатков при беременности: риск рвоты/аспирации и внезапного повышения внутрибрюшного давления, а также потребность в мониторинге фетального кровотока плода.

Компьютерная томография обычно не требуется при сердечной болезни во время беременности и не рекомендуется, за исключением подтверждения или исключения легочной эмболии или патологии аорты, когда другие диагностические исследования малоинформативные. При этом КТ-обследование может быть безопасно использовано с лучевой нагрузкой с 0,01–0,66 мГр.

Катетеризация сердца: Катетеризация сердца редко необходима для диагностических целей, но может потребоваться как хирургическая процедура. Средняя доза облучение неэкранированного живота беременной составляет 1,5 мГр. При этом плода достигает <20% излучаемой дозы. Данный метод может с успехом применяться для окклюдерного закрытия некоторых врожденных дефектов у матери при незначительной суммарной дозе облучения плода <0,005, <0,001 и <0,0005 мГр. Лучшим доступом в этой ситуации необходимо рассматривать радиальный. В то же время при наличии аритмий большинство ЭКГ-исследований следует проводить только в том случае, если они устойчивы к медикаментозной терапии и вызывают гемодинамические нарушения. Для уменьшения дозы облучения следует использовать компьютерное картирование и физиологические навигационные системы.

Магнитно-резонансная томография: Магнитно-резонансная томография рекомендуется, если другие не инвазивные диагностические процедуры недостаточны для окончательной диагностики и, когда это возможно, предпочтительнее использовать методы визуализации на основе ионизирующих излучений. Доказательства пагубного влияния применения контрастных веществ на основе гадолиния во время беременности противоречивы, что требует критического отношения к обследованию, то есть прибегать к его использованию по строгим показаниям, особенно в I триместр. Экскреция контрастных веществ группы гадолиния в грудное молоко невысока (<0,04% внутривенной дозы в течение первых 24 ч и 1–2% при абсорбции). Данные свидетельствуют, что это безопасно и дает возможность продолжать грудное вскармливание после введения контраста.

Показания для консультации специалистов:
акушер-гинеколог – перед планированием и при наличии беременности.
анестезиолог-реаниматолог: наличие жизнеугрожаемых состояний;
эндокринолог: диагностика и лечение патологии эндокринной системы (щитовидной железы, нарушение гликемического профиля и.т.д.)
нефролог: диагностика и лечение острого почечного повреждения, хронической болезни почек и.т.д.;
ревматолог: диагностика и лечение диффузных заболеваний соединительной ткани, системных васкулитов и.т.д.;
невропатолог: при наличии симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения и др.);
аритмолог, врач интервенционной кардиологии: имплантация кардиовертера-дефибриллятора, проведение коронароангиографии в ходе дифференциальной диагностики, определение показаний к радиочастотной аблации; окклюзии ушка левого предсердия;
кардиохирург: для определения показаний к установке устройств механической поддержки левого желудочка (AssistDevice), внутриаортального контрпульсатора, экстракорпоральной мембранной оксигенации, проведения эмболэктомии при легочной эмболизации.

кардиологическая бригада сердца (кардиолог, кардиохирург, аритмолог, реаниматолог) с целью необходимости кардиохирургической коррекции ПС во время беременности и принятия коллегиального решения возможности пролонгирования беременности.

Диагностический алгоритм [12-13, 15-17]:

КСРЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка; МК – митральный клапан; МН – митральная недостаточность; СДЛА – среднее давление в легочной артерии; СН – сердечная недостаточность; ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка; ФК – функциональный класс; ФП – фибрилляция предсердий

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [13, 15-17]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Карта наблюдения клинического статуса беременных и родильниц МН:

Маршрутизация с МН

Немедикаментозное лечение [16-17]:

Соблюдение постельного режима способствует снижению потребности миокарда в кислороде у женщин с СН. Больным показан отдых в положении на левом боку с целью исключения давления плода на нижнюю полую вену, ограничивающего венозный возврат. В III триместре во время госпитализации рекомендуется соблюдение строго постельного режима.

Медикаментозное лечение [1-11, 18]:

Особенности фармакотерапии беременных и родильниц с митральной недостаточностью представлены в приложении 1.

Хирургическое вмешательство [1, 2, 6, 8]:

Хирургическое лечение должно выполняться перед беременностью соответствии с рекомендациями.

Хирургическая коррекция порока не рекомендуется во время беременности, из-за риска для плода и может быть рекомендована только больным с рефрактерной СН, которая крайне редко развивается у больных с клапанной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство в некоторых случаях неизбежно во время беременности, в частности, при острой тяжелой регургитацией с рефрактерной к терапии сердечной недостаточностью. Если плод достаточно зрелый, родоразрешение должно проводиться до кардиохирургической операции.

Кардиохирургическое вмешательство рекомендуется только в том случае, если медикаментозная терапия или интервенционные процедуры не приносят положительного эффекта, а жизнь матери находится под угрозой. Наилучшее время для оперативного вмешательства – между 13-й и 28-й неделями при условии обязательного мониторинга состояния матери и плода во время операции, особенно при использовании пульсирующего режима перфузии искусственного кровообращения, что позволяет минимизировать риски для матери и плода. Срок гестации имеет большое значение для исхода у новорожденных. Кесарево сечение может обсуждаться перед кардиохирургическим вмешательством, если срок гестации превышает 26 нед. Отсутствие или наличие преимуществ родоразрешения для ребенка на данном сроке зависит от пола, ожидаемого веса, введения глюкоротикостероидов перед родами и возможности медицинской организации в выхаживании недоношенных новорожденных. Когда срок гестации составляет ≥28 недель и более, следует решить вопрос о родоразрешении до оперативного вмешательства.

Требуется наблюдение каждый триместр при легкой/умеренной регургитации и более частые осмотры в случае тяжелой недостаточности.

Роды. Рекомендуется родоразрешение через естественные родовые пути с эпидуральной анестезией и укорочением 2 периода.

Последующее наблюдение и прогноз после родов. Прогноз зависит от тяжести регургитации и соответствующей клинической картины, размера и функции ЛЖ.

Дальнейшее ведение (амбулаторное сопровождение) [16-17]: контроль и коррекция факторов риска, контроль показателей гемодинамики, оценка состояния органов-мишеней. Согласно «Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления к организациям первичной медико-санитарной помощи» (приказ №281 от 28 апреля 2015 г.) периодичность осмотров пациентов с пороками сердца составляет:

Осмотр среднего медицинского работника (СМР):
1 раз в 3 месяца - для пациентов со средним и низким риском;
1 раз в месяц - для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и для лиц с низкой приверженностью к лечению.

Осмотр врачом ПМСП (терапевт, ВОП):
1 раз в 6 месяцев - для пациенток со средним и низким риском;
1 раз в 3 месяца - для пациенток с высоким риском ССО и для лиц с низкой приверженностью к лечению.

Осмотр кардиолога: 1 раз в 3-6 месяцев.

Обязательный минимум диагностических исследований:

ЭКГ: 1 раз в каждый триместр.

ЭхоКГ: 1 раз в 3-6 мес.

Сроки и способ родоразрешения: риск для матери и ребенка: План родов должен быть составлен с подробной информацией об индукции родов, проведении родовспоможения, родоразрешения и послеродовом наблюдении. Следует также учитывать эмоциональный контекст, психологическую помощь и этические проблемы. С планом родов, который должен быть внесен в книгу наблюдения за беременной, необходимо ознакомиться всем причастным специалистам. Конкретный опыт и слаженная работа кардиологической бригады в специализированных центрах являются залогом успеха оказания помощи пациентам умеренного и высокого риска.

Также, беременные с сердечно-сосудистыми заболеваниями при низком риске реализации перинатальной патологии госпитализируются в МО первого стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при умеренном риске реализации перинатальной патологии - в МО второго уровня, и при высоком риске реализации перинатальной патологии - в МО третьего уровня [14].

Сроки родов: Проведение родов следует рассматривать на 40-й неделе беременности у всех женщин с кардиальной патологией; это снижает риск экстренного кесарева сечения на 12% и риск мертворождения на 50% у женщин без сердечной патологии и, несомненно, может способствовать снижению риска неблагоприятных исходов у беременных с кардиальной патологией, у которых акушерский риск очень высок. Сроки индукции родов будут зависеть от степени компенсации сердца беременной, акушерских показаний, включая оценку состояния шейки матки, жизнеспособности и зрелости плода.

Последующее наблюдение и прогноз после родов. Больные с МР требуют постоянного наблюдения врача. После протезирования МК рекомендуется пожизненное наблюдение кардиолога.

Первое обследование (ОАК, БАК, МНО, ЭКГ, ЭхоКГ, обз. рентгенография ОГК) рекомендуется провести не позже чем через 6-12 недель после операции.

При отсутствии изменений в клиническом статусе пациентки рекомендуется обследование 1 раз в год.

Грудное вскармливание:

Грудное вскармливание женщинам с декомпенсированным МН не рекомендовано. При сохранении грудного вскармливания кормящим матерям можно назначить лишь некоторые В-блокаторы, антагонисты кальция и диуретики, безопасность которых доказана.

Индикаторы эффективности лечения и окончания пребывания на этапе лечения:
исчезновение симптомов/ улучшение функционального класса сердечной недостаточности;
отсутствие патологических шумов при реконструктивных операциях митрального клапана;
стабильная гемодинамика.

Выздоровление или улучшение клинического состояния у пациенток фертильного возраста после хирургического лечения, снижение частоты госпитализаций, снижение кардиоваскулярных осложнений и улучшение перинатальных исходов. При консервативной терапии — отсутствие прогрессирования СН, повышение ТФН.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации [13, 15-17]:

Плановая госпитализация осуществляется с целью обследования и лечения. Поступление в стационар происходит до 12 недель, в 26-30 недель и перед родами.

Также показана госпитализация при ухудшении состояния и развитии осложнений.

наличие клинической симптоматики вариабельной с СН;
рефрактерность к проводимому лечению;
появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии;
данные подтвержденные ЭхоКГ о наличии повреждения митрального клапана стадии В, С, D.

До 36 недель госпитализация женщин с сердечно-сосудистыми патологиями должна осуществляться в отделение кардиологии, в отделение терапии, при наличии, или в многопрофильное отделение. Госпитализация женщин с сердечно-сосудистыми патологиями с 36 недель беременности должна осуществляться в МО стационарного уровня, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, в отделение гинекологии с привлечением необходимых консультантов [14].

Показания для экстренной госпитализации [13, 15-17]:
нарастание проявлений (декомпенсация) хронической сердечной недостаточности: СН по - III, IV;
в случаях присоединения осложнений беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, угроза преждевременных родов) и ухудшения течения основного заболевания;
показана госпитализация при отеке легких, сердечной астме, легочной гипертензии, нарушении сердечного ритма (тахикардия в покое до 110 и более в минуту, приступ пароксизмальной тахикардии или мерцательной аритмии), сердечной недостаточности, кровохарканье, развитии тромбоэмболического синдрома, присоединении инфекционного эндокардита.

Приложение 1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятности применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

1- препарат первого выбора -в целом средство хорошо переносится, тем не менее всегда необходимо наличие показаний для его применения.

2- препарат второго выбора- применяются в случаях, если более исследованные средства неэффективны.

О- возможно однократное эпизодическое применение.

Т- потенциально тератогенное или токсическое средство- использование данного средства возможно лишь при наличии абсолютных показаний. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

Н- не показаны для применения вследствие потенциального эмбрио- или фетотоксического действия, возможной непереносимости во время лактации. В случае применения во время беременности необходимо выполнить специфическую пренатальную диагностику.

Буквенная классификация безопасности ЛС у беременных 2015 г.

Профилактика острой ревматической лихорадки (ОРЛ)

Рекомендации по антибиотикопрофилактике при стоматологических процедурах риска

Рекомендуется применение терапевтической антикоагуляции гепарином или АВК в соответствии со сроком беременности.

Рекомендуется применение селективных бета-блокаторов для контроля ЧСС.

Дигоксин или верапамил должны рассматриваться для контроля ритма, при условии неэффективности бета-блокаторов.