Ведение беременности и родов у женщин с коронавирусной инфекцией (COVID-19). Прерывание беременности у женщин с COVID-19

Cимптомы, течение

Особенности течения беременности при COVID-19:

Во время нормальной беременности эстроген и прогестерон повышают уровни ангиотензиногена и ренина, что приводит к повышению уровня АПФ-2, это может способствовать заражению COVID-19 [52].

Беременность и первый месяц после родов относятся к периоду повышенного риска тромбообразования (стаз крови, гиперкоагуляция, повреждение сосудов, гормональные изменения с влиянием на мускулатуру сосудистой стенки, увеличение концентрации факторов коагуляции и снижение фибринолитической активности) и тромбоэмболических заболеваний которое может усиливаться при воздействии COVID-19 и создаются благоприятные условия для различных патологических состояний таких как преэклампсии, отслойка плаценты, выкидыши (2%); преждевременные роды (39%) и преждевременное излитие околоплодных вод [52-54].

Лихорадка и гипоксемия могут также повышать риск преждевременных родов и разрыва плодных оболочек и аритмий у плода.

Теоретически гипертермия во время органогенеза в первом триместре может способствовать повышенному риску врожденных аномалий (черепно-лицевые, дефекты со стороны сердечно-сосудистой системы и дефекты нервной трубки). Однако, увеличения частоты таких исходов у беременных не наблюдалось [55].

Большинство преждевременных родов являются ятрогенными и связано с предвзятостью вмешательства из-за убеждения, что лечение тяжелого респираторного заболевания у матери будет улучшено путем родоразрешения [55].

Задержка роста плода при COVID-19 может быть связана с плацентарной недостаточностью из-за нарушения перфузии маточно-плацентарных сосудов, коагулопатией, плацентарной гипоксией, вирусной инфекцией плаценты или сочетанием этих факторов.

При COVID-19 возможно возникновение тяжёлых осложнений при беременности, в том числе необходимость в эндотрахеальной интубации и госпитализации в отделение реанимации.

Клинические проявления COVID-19 у беременных женщин [52-56]

У беременных заболевание протекает так же, как и у небеременных. Отдельные клинические проявления COVID-19 совпадают с симптомами нормальной беременности, такими, как усталость, одышка, заложенность носа, тошнота/рвота, что следует учитывать при обследовании беременных женщин и осложнениями беременности (например, преэклампсия с тяжелыми проявлениями).

Опасные признаки во время беременности, при которых надо немедленно обратиться к медицинскому работнику

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АМБУЛАТОРНОМУ ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С COVID-19

Частота визитов и дистанционного консультирования беременной

График наблюдения с указанием метода наблюдения необходимо прикрепить в обменную карту.

Дородовые консультации при ведении беременности в период пандемии COVID -19

Маршрутизация в зависимости от степени тяжести и наличия факторов риска

Низкий риск – это отсутствие всех перечисленных факторов высокого риска (беременные без сопутствующих заболеваний и состояний)

Лечение легкой степени COVID-19 у беременнных

Лечение симптоматическое (см. выше).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТАЦИОНАРНОМУ ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННЫХ С COVID-19

У беременных лабораторные изменения при COVID-19 могут наблюдаться также при осложнениях беременности (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, тромбоцитопения, как и при тяжелой преэклампсии и HELLP-синдроме. Надо учитывать, что эти диагнозы могут сосуществовать с COVID-19.

Повышенная концентрация D-димера >1000нг/мл (нормальный диапазон: <500 нг/мл) связана с повышенным риском смерти (незначительное повышение D-димера иногда бывает при физиологической беременности) [52-56].

Инструментальная диагностика у беременных женщин [52-56]

 Пульсоксиметрия

 Рентгенография

 КТ (доза облучения не связана с повышенным риском аномалий плода или потери беременности) – по показаниям

 УЗИ легких – по доступности

 ЭКГ

Лечение COVID-19 при беременности в условиях стационара

Предосторожность к инфузионной терапии:

 Избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС.

 Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

 При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

 В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0,35/л).

 При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

 Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания.

 Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

Рекомендации по антикоагулянтной терапии при беременности при COVID-19

Беременным женщинам без COVID-19 следует продолжать прием аспирина в низких дозах по медицинским показаниям (например, для профилактики преэклампсии) [55]. Для людей с подозрением или подтвержденным COVID-19, которым будут показаны низкие дозы аспирина, решение о продолжении приема препарата должно быть индивидуальным.

Рекомендации по применению стероидных противовоспалительных средств (глюкокортикоидов) [55]

Рекомендации по симптоматической терапии

Рекомендации по оксигенотерапии

ВОЗ рекомендует поддерживать SpO2 матери от ≥92% до 95% после стабилизации состояния пациента.

При неэффективности стандартной оксигенотерапии у пациентов с острым респираторным дистресс синдромом следует предоставить дополнительную кислородную поддержку/искусственную вентиляцию легких.

Рекомендации по антибактериальной терапии

Показания к применению антибиотиков такие же как у взрослых и небеременных женщин

Препаратом выбора при тяжелой пневмонии у беременных на стационарном уровне является:

Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в через 8 ч, ИЛИ

Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч, ИЛИ

Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч, ПЛЮС

Азитромицин 500 мг в/в через 24 ч

В период стационарного лечения надо проводить реабилитационное лечение начиная со дня стабилизации. Предоставить пациентке краткую информацию о функциях дыхательной системы, о возможных изменениях при COVID-19 и их симптомах, о преимуществах реабилитации во время пребывания в лечебном учреждении для повышения сократительной активности и силы скелетной мускулатуры (в том числе силы дыхательной мускулатуры), повышения физической активности в целом и качества жизни. Для этого необходима психологическая помощь по преодолению стрессов, чувства тревоги и депрессии, полноценное питание, сохранение физической активности и социальных связей, положения облегчающие одышку, дозированные и укрепляющие физические упражнения, другие расслабляющие меры.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ РОДОВ

 При легком течении COVID-19 до 12 недель гестации пролонгирование беременности до доношенного срока.

 При тяжелом и среднетяжелом течении COVID-19 до 12 недель гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с опосредованным воздействием вирусной инфекции (гипертермия), так и с эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса (приказ МЗ КР №759 от 25.09.2020).

 В 3-м триместре беременные, которые выздоравливают после перенесенного COVID-19 и не имеют медицинских/акушерских показаний для экстренного родоразрешения, разумно отложить запланированное кесарево сечение или индукцию родов до получения отрицательного результата тестирования и минимизировать риск постнатального инфицирования новорожденного.

 Показанием для прерывания беременности в ранние сроки является тяжесть состояния беременной при COVID-19 на фоне отсутствия эффекта от проводимой терапии.

 Для пациентов с COVID-19, которым требуется созревание шейки матки, возможно амбулаторное механическое созревание с баллонным катетером или использование механического и окситоцина.

 Не рекомендуется проводить индукцию родов во время заболевания COVID-19 в связи с высоким риском утяжеления COVID-19 и его осложнений.

 В случае развития спонтанной родовой деятельности при средней степени COVID-19 роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под непрерывным мониторным контролем состояния матери и плода (повышен риск дистресса плода в родах).

 В случае спонтанного развития преждевременных родов у беременной c COVID-19, не рекомендуется использовать токолитики с целью антенатального применения кортикостероидов.

 Рекомендуется непрерывный электронный мониторинг состояния плодов в родах.

Рекомендации по респираторной поддержке в родах

 Роды – это ситуация, которая может привести к образованию аэрозолей.

 При акушерской помощи в родах следует использовать лицевые фильтры FFP2 / FFP3, одноразовую водоотталкивающую одежду с длинными рукавами TNT, двойные перчатки, козырьки / защитные очки, одноразовые головные уборы, обувь с утилизацией в соответствии с действующими стандартами.

 Хирургическая маска для пациента разрешается снятие во время потуг.

 В потужном периоде с целью ускорения процесса родоразрешения при дистрессе плода, слабости потуг и/или ухудшении состояния женщины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.

Рекомендации по кесарево сечению

 При кесаревом сечении развернуть отдельный операционный бокс и проводить спинальную анестезию из-за малоинвазивности и нереспираторной нагрузки.

 Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении заболевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респираторной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ.

 Рекомендуется использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесарева сечении у рожениц с COVID-19 с применением внутривенно микроструйного введения норадреналина или фенилэфрина (мезатона). Почти 86% рожениц с COVID-19, которым была проведена эпидуральная анестезия для кесарева сечения, имели артериальную гипотонию.

Исключить простагландины из профилактики и лечения послеродовых кровотечений поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку.

Рекомендации по ведению в послеродовом периоде

В случае местной реакции в виде незначительных кровоподтеков и малых гематом в области операционной раны на коже и подкожно-жировой клетчатке на антикоагулянтную терапию при возможности можно использовать местные гемостатики, как гемастатическая губка, или повязка с аминокапроновой кислотой.

Рекомендации по грудному вскармливанию

Критерии выписки из стационара беременных или родильниц:

 нормальная температура тела в течение 3-х дней;

 отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;

 восстановление нарушенных лабораторных показателей;

 отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода);

 отрицательный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.

 при удовлетворительном состоянии родильницы возможна выписка с информированием ЦСМ и ПЦР проводится на дому

После выписки из больницы беременных с инфекцией COVID-19 рекомендуется наблюдение с помощью дистанционного консультацияа 24ч/7д. для обеспечения благополучия матери.

Из-за ограниченных данных о последствиях заражения COVID-19 во время беременности, повторный прием необходимо назначить после окончания инфекционного периода (как минимум через 4 недели после появления симптомов или после отрицательного тест).

Использование гепаринов во время беременности

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОМУ ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С COVID-19

(приказ МЗ КР №759 от 25.09.2021)

Для обеспечения безопасного и эффективного ухода по абортам широко используется удаленные консультации и медикаментозный аборт в домашних условиях, если женщины и персонал могут самостоятельно в изолирующих условиях сотрудничать, и неотложная помощь может быть доступной.

Рекомендуется 3-х этапный модель консультирования:

1-й этап - дистанционное доабортное консультирование;

2-й этап - краткосрочное посещение клиники для приема мифепристона и забора оставшихся лекарств мизопростола для приема в домашних условиях через 24-48 часов;

3-й этап – самооценка аборта и дистанционное постабортное консультирование.

Женщинам рекомендуется проведение самооценки на 3 этапе:

1. Медикаментозный аборт на ранних сроках проходит по типу менструации, только чуть больше крови и болезненности. Поэтому после экспульсии большей части (вероятно плодного яйца) постараться собрать ткани, поместить в прозрачный сосуд с холодной водой содержимое целиком.
2. Провести оценку содержимого экспульсированного из матки для определения наличия продукта зачатия. Необходимо убедиться в наличии плодного яйца или частей эмбриона
3. После осмотра полученные во время аборта ткани фотографируются и утилизируются в общую канализацию или септик.
4. При необходимости если врач после видеооценки рекомендовал – передача образцов тканей на патологоанатомический анализ, с целью исключения диагноза молярной беременности или хорионэпителиомы.
5. Если осмотренные ткани или продукт зачатия имеют неполный характер, подозревается неполный аборт необходимо дальнейшее обследования (осмотр пациентки, повторный прием мизопростола 400мг букально\сублингвально, проведение ультразвукового исследования).

Женщинам следует предоставить возможность обсудить варианты контрацепции.

Медицинские специалисты ПМСП должны предлагать приобретение выбранного метода контрацепции через льготные рецепты доп.пакета ПГГ.

Лучший метод прерывания беременности, медикаментозный или хирургический, будет зависеть от состояния здоровья женщины, а также имеющихся навыков и возможностей.

Если выполняется хирургический аборт - выполните вакуум-аспирацию под местной анестезией или внутривенной седацией, где это возможно, чтобы избежать необходимость в общей анестезии.

Если есть риск по сроку беременности более 23 недели, когда исчезнет проблема COVID-19 (включая время, необходимое для подготовки шейки матки), то необходимо:

прием и лечение в организациях, которые могут лечить пациентов с COVID-19, и где персонал прошел обучение по аборту.
при отсутствии лихорадки начать медикаментозное или хирургическое прерывание.
если какое-либо клиническое состояние не позволяет сделать аборт, произведите аборт после стабилизации ее состояния. В сложных случаях или на более поздних сроках беременности, при необходимости, связывайтесь со специализированными центрами.

Приложение 12

АМБУЛАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ПОДОЗРЕВАЕМЫМ ИЛИ ПОДТВЕРЖДЕННЫМ СЛУЧАЕМ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19)