Ведение беременности и родов при тазовом предлежании плода

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2013 (Казахстан)

Утверждение
Утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения № 18 МЗ РК от 19 сентября 2013

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The Management of Breech Presentation, Guideline no. 20. London: RCOG, 2001. 2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 265, Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol 2001;98:1189–90. 3. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:14–6. 4. Van Roosmalen J, Rosendaal F. There is still room for disagreement about vaginal delivery of reech infants at term. BJOG 2002;109:967–9. 5. Kotaska A. Inappropriate use of randomized trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004;329:1039–42. 6. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–5. 7. University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Unit. Term breech trial study protocol. 1996:8. 8. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71. 9. Pradhan P, Mohajer M, Deshpande S. Outcome of term breech births: 10-year experience at a district general hospital. BJOG 2005;112:218–22. 10. Kayem G, Goffinet F, Clement D, Hessabi M, Cabrol D. Breech presentation at term: morbidity and mortality according to the type of delivery at Port Royal Maternity hospital from 1993 through 1999. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:137–42. 11. Alarab M, Regan C, O’Connell MP, Keane DP, O’Herlihy C, Foley ME. Singleton vaginal delivery at term: still a safe option. Obstet Gynecol 2004;103:407–12. 12. Irion O, Almagbaly PH, Morabia A. Planned vaginal delivery versus elective caesarean section: a study of 705 singleton term breech presentations. Brit J Obstet Gynaecol 1998;105:710–7. 13. Albrechtsen S, Rasmussen S, Reigstad H, Markestad T, Irgens LM, Dalaker K. Evaluation of a protocol for selecting fetuses in breech presentation for vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1997;177:586–92. 14. Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1002–11. 15. Schutte JM, Steegers AP, Satema JG, Schuitemaker NW, Van Roosmalen J.Maternal deaths after elective cesarean section for breech presentation in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol 2007;86:240–3. 16. Verhoeven ATM, de Leeuw JP, Bruinse HW. Breech presentation at term: elective cesarean section is the wrong choice as a standard treatment because of too high risks for the mother and her future children [article in Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:2207–11. 17. Burke G. The end of vaginal breech delivery. BJOG 2006;113:969–72. 18. Porter R. Breech delivery: the dilemma. BJOG 2006;113:973–4. 19. de Leeuw JP, Verhoeven ATM, Schutte JM, Zwart J, van Roosmalen J. The end of vaginal breech delivery (letter). BJOG 2007;114:373–4. 20. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap L, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. McGraw-Hill; 2005. 21. Rojansky N, Tsafrir A, Ophir E, Ezra Y. Induction of labour in breech presentation. Int J Gynaecol Obstet 2001;74(2):151–6. 22. Krause M, Feige A. Techniques for Vaginal Breech Delivery [article in German]. Geburtsh Frauenheilk 2008;68:R25–48. 23. Kotaska A. Combatting coercion: breech birth, parturient choice, and the evolution of evidence-based maternity care. Birth 32;2:176–80. 24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The management of breech presentation. Guideline no. 20b. London: RCOG, December 2006. 25. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 340, Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol 2006;108:235–7.

Организационные аспекты внедрения протокола

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Мурзабекова Гульнар Саркытказиновна, д.м.н. профессор, главный научный сотрудник отдела науки и менеджмента научных исследований АО «ННЦМД».

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

Рецензенты:

Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Дощанова А.М.- д.м.н., профессор,врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гтнекологии по интернатуре АО «МУА»

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Общая информация

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные: наружное и внутреннее акушерское исследование.

Дополнительные: УЗИ

Минимальный перечень обследования при плановой госпитализации – для беременных, состоящих под наблюдением врача женской консультации, дополнительного обследования для операции кесарева сечения нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: нет

Физикальное обследование:

Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз. При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне.
Влагалищное исследование. При влагалищном исследовании над входом в малый таз определяется мягковатая предлежащая часть, не баллотирует. При наличии раскрытия шейки матки можно пальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид.

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования -УЗИ

Показания для консультации специалистов – нет

Дифференциальный диагноз - нет

Лечение

Цели лечения: предотвращение осложнений для матери и плода.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение

При поступлении беременной в стационар акушером-гинекологом принимается решение о тактике ведения родов исходя из данных акушерского анамнеза, технической и лекарственной оснащенности медицинской организации, собственного клинического опыта и стандартов оказания медицинской помощи.
При отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути, беременная должна получить информацию о рисках и преимуществах родов и о возможном, но необязательном кесаревом сечении. От неё должно быть получено информированное согласие. (III-A)
Обсуждение способа родов, на который дает согласие женщина, а также предполагаемая тактика ведения должны быть подкреплены соответствующей медицинской документацией. (III-B)
Клиники, осуществляющие влагалищное родоразрешение при ягодичном предлежании плода должны соответствовать следующим требованиям: наличие квалифицированных специалистов, клинических протоколов, а также проведение информирования женщины о возможных осложнениях. (III-B)
Беременным с противопоказанием к родам через естественные родовые пути показано кесарево сечение. В случае отказа от кесарева сечения беременные должны быть проинформированы обо всех возможных осложнениях и последствиях данного отказа. (III- А)

Управление родами. Основные принципы ведения вагинальных родов:

Роды ведутся по партограмме.
Клиническое обследование таза проводится для исключения патологического сужения таза (Ш-В).
Рентгенологическая пельвиометрия не является необходимой для безопасных родов; положительный прогресс родов является наилучшим показателем адекватных пропорций «плод-таз» (III-B).
Длительный электронный мониторинг сердца плода предпочтителен в первом периоде родов и является обязательным во втором периоде родов.(I-A)
При разрыве плодных оболочек рекомендуется незамедлительное влагалищное исследование (исключить выпадение пуповины).(III-B)
При отсутствии адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, рекомендуется кесарево сечение (II-IA), решать в индивидуальном порядке.
При ягодичном предлежании плода возбуждение родовой деятельности не рекомендуется.(II-3B).
Уменьшение частоты и силы маточных сокращений (маточная дистоция) вследствие эпидуральной анестезии может лечиться при помощи введения окситоцина.
Пассивный второй период без активных потуг может длиться до 90 минут, давая возможность плоду с ягодичным предлежанием опуститься в таз.
Роды должны происходить при доступной операционной, во время родов необходимо присутствие неонатолога, владеющего навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме (III-A)
Если с началом активных потуг роды не происходят в течение 60 минут, рекомендуется кесарево сечение (I-A).

Методы (приемы и пособия) используемые при родах с ягодичным предлежанием

При родах в ягодичном предлежании очень важно активное участие матери, поэтому следует избегать воздействия седативными препаратами и эпидуральной анестезией, чтобы максимально использовать потуги.

Врач и акушерка, ведущие роды при ягодичном предлежании плода, должны иметь необходимые навыки и опыт (II-1A).
Опытный акушер-гинеколог, уверенно принимающий роды через естественные родовые пути при ягодичном предлежании плода, должен присутствовать при родах, чтобы наблюдать за действиями других специалистов. (I-A)
На всех родах должен присутствовать врач-неонатолог, владеющий навыками оказания реанимационной помощи в полном объеме;
Рекомендуемое положение – литотомическое.
В случае возникновения необходимости проведения кесарева сечения требуется наличие квалифицированных врачей, готовой операционной, операция должна быть выполнена в пределах 30-минут от момента принятия решения об оперативных родах. (III-A)
Акушер-гинеколог должен четко представлять план предполагаемых действий (алгоритм) и быть готовым к тому, чтобы предпринять срочные меры при развитии осложнений (например: запрокидывание головки плода). (III-B)
Для безопасности родов большое значение имеет подготовленность роженицы к процессу рождению ребенка. (II-1A)
При рождении головки, акушерка, либо ассистент врача должны быть готовы к применению надлобкового давления, которое поможет сгибанию и вставлению головки плода (II-3B)
При ягодичном предлежании плода приемлемы как самостоятельные роды, так и роды с оказанием акушерских пособий. Следует избегать принудительного извлечения плода, причём воздействие на плод допустимо только при самостоятельных родах, когда плод родился до уровня пупка. (III-A)
При запрокидывании ручек следует оказывать классическое ручное пособие. (III-B).
Появление головки плода может происходить самостоятельно, либо с помощью надлобкового давления или с использованием метода Морисо-Смелли (Mauriceau- Smellie-Veit). (III-B). Приём Морисо-Левре (Морисо-Смелли) применяется для освобождения головки, если её рождение задерживается.

Медикаментозное лечение: нет

Другие виды лечения: нет

Хирургическое вмешательство: плановое и экстренное кесарево сечение

Показания к плановому кесареву сечению:
Предлежание пуповины (II-3A)
Задержка развития плода или макросомия (при массе 4000,0 г и более) (I-A)
Ножное предлежание плода
Полное ягодичное предлежание плода с разогнутым или нейтральным положением головки (III-B)
Клинически узкий или деформированный таз матери (III-B)
Аномалии плода, несовместимые с родами через естественные родовые пути (III-В)

Показания к экстренному кесареву сечению:
Отсутствие адекватного прогресса в родах в течение 2-х часов, решать в индивидуальном порядке (II-IA)
Отсутствие родов в течение 60 минут от начала активных потуг (I-A)

Профилактические мероприятия

Не существуют доказательной базы по наружному акушерскому повороту и по применению упражнения Кегеля.

Теоретическое и практическое обучающее моделирования ведения родов при ягодичном предлежании плода должно быть частью обучающих программ по акушерству и гинекологии. В задачи данного вида обучения входит подготовка специалистов, способных оказать своевременную и квалифицированную медицинскую помощь при ягодичном предлежании плода (III-B).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
процент новорожденных, родившихся в тазовом предлежании, переведенных в ПИТ;
частота родовых травм у новорожденных, родившихся в тазовом предлежании;
мертворождаемость среди детей, родившихся в тазовом предлежании.

Госпитализация