Варикоцеле

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» мая 2024 года Протокол №205

Пересмотр
Дата пересмотра: 2023
разработка 2013 год, пересмотр 2023 год

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
1. Протоколы заседаний членов KAUA 2023г. 2. Рекомендации Европейской ассоциации урологов (EAU 2022г.) 3. Antibioprophylaxis in surgery and interventional medicine (adult patients). Update 2017 4. Варикоцеле: современные взгляды и хирургическое лечение (обзор литературы) Рахманов К.Э., Давлатов С.С., Маманов М.Ч.варикоцеле: современные взгляды и хирургическое лечение (обзор литературы) 2019г 5. Урология: национальное руководство под ред. Н.А.Лопаткина 2013г 6. Варикоцеле. Обзор медицинской литературы. Врач детский уролог-андролог Сайфутдинова Е.Н. 7.MedIQ. Эффективность лекарственных препаратов. Цефазолин https://mediqlab.com/drugs/2bd69660-6b5d-4d71-b53b-699604180782 8.MedIQ. Эффективность лекарственных препаратов. Цефтриаксон. https://mediqlab.com/drugs/75e2a245-eaa0-4119-b31a-0fbfde9069cc 9.MedIQ. Эффективность лекарственных препаратов. Флуконазол. https://mediqlab.com/drugs/5557f16b-abe5-4edd-964e-d59e19d8af60 10.MedIQ. Эффективность лекарственных препаратов. Кетопрофен https://mediqlab.com/drugs/720692eb-56c4-40d7-82d1-163797b86131 11.MedIQ. Эффективность лекарственных препаратов. Офлоксацин https://mediqlab.com/drugs/e2d435dc-ca88-43d5-a660-5f95920e6601

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Аманов Ануар Турсунжанович – доктор медицинских наук, профессор, председатель правления АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова», председатель ассоциации урологов и андрологов Казахстана – KAUA и председатель CACU, главный внештатный уролог Министерства здравоохранения Республики Казахстан.
Макажанов Марат Абзалович – врач-уролог высшей квалификационной категории, профессор, доктор медицинских наук, заведующий отделением андрологии АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова»
Кожамжаров Алижан Советжанович – заместитель председателя правления по клинической деятельности АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова», член KAUA и член EAU.
Нәбі Нұрбек Айнабекұлы – врач отделения андрологии АО «Научный центр урологии имени академика Б.У. Джарбусынова», член KAUA и член EAU.
Искаков Ербол Амангельдинович – PhD, руководитель отдела урологии АО «Национальный научный медицинский центр».
Кипшакбаев Рафаиль Копбосынович – клинический фармаколог, ассоцированный профессор Международной Школы медицины, Каспийского университета, Член Экспертного совет по клинической фармакологии министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Данные рецензентов: Бейсенов Куандык Турлыгулович – доцент кафедры урологии и андрологии НАО «Медицинский университет Астана», член ассоциации эндоурологов Казахстана, член состава Комитета ГУП по направлению подготовки – Здравоохранение по программе хирургического профиля при НАО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» мая 2024 года

Протокол №205

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздевидного сплетения, вызванное венозным рефлюксом. [1,2,5]

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

I 86.1

Варикозное расширение вен мошонки

Дата разработки и пересмотра протокола: разработка 2013 год, пересмотр 2023 год

Сокращения, используемые в протоколе:
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – Ультразвуковая допплерография
КТ – Компьютерная томография
МРТ – Магнитно-резонансная томография
ФСГ – Фолликулостимулирующий гормон
ЛГ – Лютеинизирующий гормон
ОАК – Общий анализ крови
EAU – Европейская ассоциация урологов

KAUA –Казахстанская ассоциация урологов и андрологов

Пользователи протокола: врачи-урологи, хирурги, андрологии, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

1) Диагностические критерии [1,2,5]

Жалобы и анамнез: [1,2,5]

на наличие варикозно расширенных вен семенного канатика (при 3 стадии);
наличие болевого синдрома в мошонке, в паху (слева, справа в зависимости от стороны поражения).

Физикальное обследование: [1,2,5]

 наличие варикозно расширенных вен семенного канатика, определяемых при осмотре;

 наличие уменьшение объема яичек при пальпации или измерения с помощью орхидометра.

Лабораторные исследования: [1,2,4,5]

Основные лабораторные исследования:

 спермограмма (старше 18 лет). Наличие изменений спермограммы (астенозооспермия – снижение фертильности).

Дополнительные лабораторные исследования:

 гормоны (общий тестостерон, ФСГ, ЛГ, пролактин) при наличии бесплодия (по показаниям);

 общий анализ крови (по показаниям);

 общий анализ мочи (по показаниям);

 коагулограмма (по показаниям).

Инструментальные исследования: [1,2,5]

Основные инструментальные исследования:

УЗИ мочевыделительной системы, органов мошонки: наличие варикозно расширенных вен семенного канатика больше 3,0 мм и более мм, наличие венозного рефлюкса, уменьшение яичек в объёме.

Дополнительные инструментальные исследования:

 Почечная венография: позволяет установить механизм возникновения варикоцеле (извращение кровотока по яичниковой вене под действием гидростатического фактора, либо венной застойной гипертензии.

При правосторонний варикоцеле:

 УЗДГ сосудов почек: наличие дополнительных сосудов почек;

 МРТ или КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям): Опухоли в брюшной, забрюшинной полости.

Показания для консультации специалистов (профильного специалиста с указанием цели консультации): [1,2,5]

 андролог (при изменении спермограммы).

2) Диагностический алгоритм [1,2,4,5]

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

[1,2,5]

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Варикоцеле	Боли, дискомфорт в мошонке	УЗИ, ОАК Почечная венография	Наличие варикознорасширенных вен гроздьявидного сплетения. ОАК: в пределах нормы. Извращение кровотока по яичниковой вене на венографии.
Орхоэпидидимит	Боли, увеличение яичек	УЗИ, ОАК	Повышение температуры тела до 38-39 С. Придаток яичка утолщен, возникает периорхит и реактивная водянка. ОАК: Лейкоцитоз наличием признаков воспаления.

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1) Немедикаментозное лечение: [1,2,4,5]

режим стационарный, диета 15.

2) Медикаментозное лечение: [1,3,5]

Послеоперационная антибиотикопрофилактика проводится с целью снижения рисков инфицирования раны.

Антибактериальная терапия назначается при развитии инфекционных осложнений.

НПВС используются с целью купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Противогрибковая профилактика проводится по показаниям: для пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями. При наличии грибковых осложнений в постоперационный период назначается противогрибковая терапия.

Перечень основных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты. Цефалоспорин I поколения	Цефазолин	Взрослым: 1,0 х 3 раза в день в/в или в/м 3-5 дней	А[7]
Антибактериальные препараты. Цефалоспорин III поколения	Цефтриаксон	Взрослым: 1,0-2,0 гр х 1 раз /сут (каждый 24 часа) в/в или в/м 3-5 дней	А[8]
НПВС — Производные пропионовой кислоты	Кетопрофен	Детям до 18 лет противопоказан. Взрослым: 100мг по 1 таб х 1-2 раза в день до 2-3 дня или 100 мг х 1-2 раза в день в/м	В[10]
Противогрибковый препарат группы триазолов	Флуконазол	150 мг х 1 раз внутрь	В[9]

Перечень дополнительных лекарственных:

Фармакотерапевтическая группа	МНН лекарственного средства	Способ применения	Уровень доказательности
Антибактериальные препараты. Фторхинолон II поколения	Офлаксацин	Взрослым: 200 мг по 1 таб х 2-3 раза в день 3-5 дней	А[11]

3) Хирургическое вмешательство:
Субингвинальное микрохирургические устранение варикоцеле по Мармара [1,2,5]

Показания: Варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями; патологические качество эякулята (у подростков старшего возраста); другие порожения яичка, влияющие на фертильность; двусторонее пальпируемое варикоцеле, варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичка; варикоцеле вызывает физический и психологический дискомфорт.

Противопоказания: Нарушения свертывания крови; период острого инфекционного заболевания; острые воспалительные процессы в области половых органов.

Операция Иваниссевича [1,2,5]

Показания: Варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями; патологические качество эякулята (у подростков старшего возраста); другие порожения яичка, влияющие на фертильность; двусторонее пальпируемое варикоцеле, варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичка; варикоцеле вызывает физический и психологический дискомфорт.

Противопоказания: Нарушения свертывания крови; период острого инфекционного заболевания; острые воспалительные процессы в области половых органов.

Рентгенэндоваскулярное склезирование [1,2,5]

Показания: Варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями; патологические качество эякулята (у подростков старшего возраста); другие порожения яичка, влияющие на фертильность; двусторонее пальпируемое варикоцеле, варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичка; варикоцеле вызывает физический и психологический дискомфорт.

Противопоказания: отсутствии органического заболевания (стеноз, ретроаортальное расположение почечной вены) и почечной венной гипертензии, отсутствие окклюзии ствола яичковой вены дистальнее этих коллатералей, отсутствие флебографических признаков почечно-яичкового рефлюкса, Нарушения свертывания крови; период острого инфекционного заболевания; острые воспалительные процессы в области половых органов.

Лапароскопическая операция [1,2,5]

Показания: Варикоцеле, сопровождающееся клиническими проявлениями; патологические качество эякулята (у подростков старшего возраста); другие порожения яичка, влияющие на фертильность; двусторонее пальпируемое варикоцеле, варикоцеле в сочетании с маленьким размером яичка; варикоцеле вызывает физический и психологический дискомфорт.

Противопоказания: Несколько оперативных вмешательств на органах брюшной полости в анамнезе, нарушения свертывания крови; период острого инфекционного заболевания; острые воспалительные процессы в области половых органов.

4) Дальнейшее ведение: [1,6]

Наблюдение у уролога по месту жительства (Через 1 месяц – отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения, через 3- 6 месяцев – контроль объёма яичка и определение наличия или отсутствия гидролимфоцеле. Через 1 год после операции, а далее – ежегодно в случаях отсутствия компенсации потери объёма яичка или реже – в случаях, когда параметры развития яичек по критерию объёма демонстрируют положительную динамику).

 Контроль УЗИ органов мошонки через 3 месяца.

 Ограничение физической нагрузки в течение 3-х месяцев.

5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: [2,5,6]

 отсутствие болевого синдрома;

 отрицательная проба Вальсальвы;

 отсутствие расширеных вен гроздьвидного сплетения по УЗИ;

 устранение обратного тока крови из печечной вены в гроздьевидное сплетение.

Госпитализация