Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов - это проведение иммунизации лиц с ослабленным иммунитетом в соответствие с типом иммунодефицита и степени иммуносупрессии с целью повышения устойчивости к инфекционным заболеваниям [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Вакцинопрофилактика иммунокомпрометированных пациентов

Код(ы) МКБ-10: нет

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, участковые терапевты, педиатры, медицинские сестеры прививочного кабинета (иммунопрофилактики), инфекционисты, аллегологи-иммунологи.

Категория пациентов: взрослые, дети

В данном разделе представлен Национальный календарь профилактических прививок в РК [2].

Схема вакцинации в Республике Казахстан:
в 1 - 4 день жизни – вакцинация от туберкулеза (БЦЖ) и вирусного гепатита В в роддоме.
в 2 месяца комплексная вакцинация против вирусного гепатита В, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ), коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка (АбКДС) и гемофильной инфекции типа b, а также вакцина от пневмококковой инфекции.
в 3 месяца повторна вторая вакцинация от коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка (АбКДС), полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) и гемофильной инфекции типа b.
в 4 месяца – третья вакцинация от вирусного гепатита В, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ), гемофильной инфекции типа b, коклюша с бесклеточным коклюшным компонентом, дифтерии, столбняка и 2-ая вакцинация от пневмококковой инфекции.
в возрасте 12-15 месяцев вакцинация от кори, краснухи и эпидемического паротита, повторная вакцинация от полиомиелита оральной вакциной (ОПВ) и пневмококковой инфекции;
в 1,5 года – ревакцинация АбКДС, полиомиелита инактивированной вакциной (ИПВ) и гемофильной инфекции типа b.
в 6 лет - БЦЖ, вакцинация от кори, краснухи и эпидемического паротита и АбКДС;
в 16 лет – вакцинация от столбняка и дифтерии (АДС-М), в дальнейшем каждые 10 лет.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Профилактика инфекционных заболеваний, предупреждаемых вакцинацией у лиц с врожденным или приобретенным иммунодефицитным состоянием.

Показания и противопоказания к процедуре

Показания к процедуре/вмешательству:
плановая вакцинация
вакцинация по эпидемиологическим показаниям

Таблица 1 – Иммунокомпроментированные состояния

ВРОЖДЕННЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ [3,4] .

Статусы врожденного иммунодефицита являются унаследованными и включают:
Дефицит (недостаточность) гуморального звена иммунитета
Дефицит (недостаточность) клеточного звена иммунмитета
Дефицит системы комлемента, а также нарушение фагоцитоза и нейтрофильные нарушения

Лица, у которых отмечаются дефекты антител или комплемента, являются высокочувствительными к инкапсулированным бактериям, таким как пневомококк, гемофилический грипп типа b (Hib).

Лица со смешанными дефектами или дефектами Т-лимфоцитов являются особо чувствительными фактически ко всем вирусам и некоторым бактериям. При этом стабильные иммунодефицитные состояния являются противопоказанием к проведению иммунизации живыми вакцинами.

В таблице 2 и 3 представлены вакцинация лиц с врожденным иммунодефицитом.

Таблица 2 - Вакцинация лиц с врожденным иммунодефицитом инактивированными вакцинами

Таблица 3 - Вакцинация лиц с врожденными иммунодефицитами живыми ослабленными вакцинами

ПРИОБРЕТЕННЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ) ИММУНОДЕФИЦИТ [4,5].

Состояния приобретенного иммунодефицита исходят из заболеваний или инфекций, которые напрямую или косвенно вызывают иммуносупрессию:

злокачественные гематологические нарушения или солидные опухоли, трансплантация цельного органа, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК – аутологичная или аллогенная)
трансплантация цельного органа

-ВИЧ-инфекция

Пациенты со злокачественными гематологическими нарушениями имеют постоянные противопоказания для использования живых вакцин, после трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК – аутологичная или аллогенная) расширяется перечень рекомендуемых вакцин - Таблица 4

Таблица 4 - Вакцинация лиц, проходящих трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

1 через три месяца в случае восстановления иммунитета после консультации специалиста по трансплантации и иммунолога.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЦЕЛЬНОГО ОРГАНА[6 – 12] .

Перед трансплантацией цельного органа

Кандидатам на трансплантацию цельного органа в плановом порядке рекомендуется проведение серологического исследования. Перед трансплантацией и на ранней стадиях заболевания следует пройти вакцинацию, так как ответ на вакцинацию может быть пониженным у лиц с функциональной недостаточностью органа перед трансплантацией.

Помимо этого, вакцины, как правило, являются более иммуногенными, если они делаются перед трансплантацией ввиду того, что иммуносупрессорная терапия, проводимая после трансплантации для профилактики и лечения отторжения трансплантируемого органа, может ухудшить ответ на вакцинацию.

Таблица 5 - Вакцинация кандидатов и реципиентов цельного органа

1 Может назначаться новорожденным в возрасте шести месяцев, если трансплантация ожидается до 12 - 15 месяца жизни.

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ [13,14].

Степень подавления иммунитета широко различается среди лиц, инфицированных ВИЧ, в зависимости от стадии заболевания и ответа на антиретровирусную терапию. Подавление иммунитета приблизительно прогнозируется по последнему количеству CD4 и проценту CD4. Повышенные вирусные нагрузки могут снизить эффективность некоторых вакцин, хотя это не является причиной, чтобы откладывать вакцинацию. Основные принципы проведения профилактической прививки лицам, живущих с ВИЧ-инфекцией (далее - ЛЖВ):

1. Профилактические прививки лиц с диагнозом ВИЧ-инфекция и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированной матери, проводится после консультации врача центра по профилактике и борьбе со СПИД;
2. инактивированные вакцины не представляют опасности для людей с нарушениями иммунной системы и применяются на тех же принципах, что и для здоровых людей;
3. живые вакцины противопоказаны ВИЧ-инфицированным со среднетяжелой и тяжелой иммуносупрессией, включая больных с клиническим проявлением ВИЧ-инфекции;
4. у ЛЖВ, не имеющих или имеющих слабовыраженные признаки иммуносупрессии, вакцинация живыми вакцинами, проводится так же как у неинфицированных ВИЧ

Таблица 6- Вакцинация ВИЧ-инфицированных лиц

1 Применение в плановом порядке: Следуйте графикам плановой вакцинации с применением ревакцинирующих доз по графику

2 Если нет существенного подавления иммунитета.

Противопоказания к процедуре/вмешательству [15]:
Общие постоянные противопоказания для всех видов вакцин:
сильная реакция, развившаяся в течение 48 часов после предыдущего введения данной вакцины (повышение температуры тела до 40 градусов Цельсия и выше, синдром длительного, необычного плача три и более часов, фебрильные или афебрильные судороги, гипотонический-гипореактивный синдром);
осложнение на предыдущее введение данной вакцины - немедленные аллергические реакции, в том числе анафилактический шок, развившиеся в течение 24 часов после прививки, энцефалит или энцефалопатия (проявляющиеся изменением уровня сознания, судорогами), развившиеся в течение семи дней после введения вакцины и не имеющие других причин объяснения этих симптомов.
Постоянные противопоказания для использования живых вакцин:
стабильные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;
злокачественные новообразования, включая злокачественные заболевания крови;
беременность.
Временные противопоказания, общие для всех видов вакцин:
острые заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) – вакцинация откладывается на срок до одного года со дня выздоровления;
острый гломерулонефрит – вакцинация откладывается до 6 месяцев после выздоровления; нефротический синдром – вакцинация откладывается до окончания лечения кортикостероидами;
острые инфекционные и неинфекционные заболевания средней и тяжелой степени тяжести вне зависимости от температуры - вакцинация разрешается через 2-4 недели после выздоровления;
применение при различной патологии стероидов, а также других препаратов, обладающих иммуносупрессивными свойствами;
больные с декомпенсированными прогрессирующими хроническими заболеваниями не подлежат вакцинации; больные с обострением хронических заболеваний прививаются в период ремиссии.
Дополнительные противопоказания к отдельным видам вакцин:

к вакцине против туберкулеза (БЦЖ):
недоношенность (масса тела ребенка менее 2000 грамм или
гестационный возраст менее 33 недель);
генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у лиц первой степени родства (возможность наследственного иммунодефицита);
осложненное течение поствакцинального периода, развившееся после предыдущего введения вакцины БЦЖ;
поражения центральной нервной системы – врожденные заболевания нервной системы и перинатальные поражения центральной нервной системы с неврологической симптоматикой (среднетяжелой и тяжелой степени);
гемолитическая болезнь новорожденных (среднетяжелые и тяжелые формы);
внутриутробная инфекция, сепсис новорожденных;
инфицирование микобактериями туберкулеза, наличие туберкулеза в анамнезе;
положительная или сомнительная реакция Манту;

живой оральной полиомиелитной вакцине (далее - ОПВ):
развитие параличей или парезов на введение предыдущей дозы ОПВ в течение 30 дней после иммунизации;
бытовой контакт с лицом, у которого иммунодефицит.

В данных случаях вакцинация может проводиться инактивированной полиомиелитной вакциной (далее - ИПВ);

к ИПВ:
немедленные аллергические реакции на неомицин или стрептомицин, используемые в производстве вакцин;

к адсорбированной вакцине против коклюша, дифтерии и столбняка с бесклеточным коклюшным компонентом (далее - АбКДС) и комбинированным вакцинам, содержащим АбКДС (далее – АбКДС-содержащие вакцины):

прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, включающие инфантильные спазмы, неконтролируемую эпилепсию, прогрессирующая энцефалопатия (изменение уровня сознания), развившаяся в течение семи дней после вакцинации, а также афебрильные судороги, развившиеся, менее чем через 3 дня после предыдущей вакцинации;
подтвержденная системная реакция к ингредиенту вакцины (глютаральдегид, неомицин, стрептомицин, полимиксин В), используемые в производстве вакцины;

вакцине, содержащей столбнячный анатоксин (АДС-М, АС):
синдром Гийена-Барре, развившийся в течение шести недель после предыдущего введения вакцины, содержащей столбнячный анатоксин;

к вакцинам, содержащим аттенуированные живые вирусы:
анафилактические реакции на белок куриного яйца (если вакцинные вирусы выращивают в куриных эмбрионах), аминогликозиды, неомицин и другие антибиотики, используемые в производстве вакцин;

к вакцине против гриппа, полученной на куриных эмбрионах:
аллергические реакции на белок куриного яйца, компоненты среды для культивирования штаммов (белки, антибиотики и другие вещества);

вакцине против ВГВ и другим рекомбинантным или комплексным вакцинам, содержащим отдельные рекомбинантные иммуногены: немедленные аллергические реакции на компоненты дрожжеподобных грибов, бактерий или других клеток, применяемых в производстве вакцин.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные диагностические мероприятия: осмотр врача общей практики/ терапевта/педиатра
Дополнительные диагностические мероприятия: прививаемого лица перед проведением профилактических прививок проводят;
в случае предъявления им жалоб на ухудшение состояния здоровья;
при наличии объективных симптомов заболеваний;
при непереносимости вакцин – консультация аллерголога-иммнолога.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [15]:
Профилактические прививки проводятся в специально оборудованных прививочных кабинетах медицинских организаций и (или) организаций образования при наличии лицензии на осуществление первичной медико-санитарной помощи, консультативно-диагностической и (или) стационарной медицинской помощи взрослому и (или) детскому населению.
Прививочные кабинеты обеспечиваются наборами для неотложной и противошоковой терапии с инструкцией по их применению.
В случае отсутствия медицинской организации в населенном пункте, медицинского работника в медицинской организации профилактические прививки проводятся выездной прививочной бригадой. В состав выездной прививочной бригады, укомплектованной автотранспортом, термоконтейнером, прививочным материалом, одноразовыми и самоблокирующимися шприцами, противошоковыми препаратами, входит квалифицированный врач и прививочная медицинская сестра, имеющие разрешение к проведению профилактических прививок.
В прививочном кабинете не допускается проведение других медицинских процедур (манипуляций).
Перед проведением профилактической прививки иммунокомпрометированных пациентов врач общей практики или педиатр (по показаниям иммунолог-аллерголог) при отсутствии противопоказаний к иммунизации оформляет допуск к проведению прививки в медицинском документе прививаемого, предоставляет прививаемому или его родителям или законному представителю полную и объективную информацию о профилактической прививке, возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после иммунизации, последствиях отказа от прививки. У пациентов

Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок оформляется в письменном виде.

Индикаторы эффективности процедуры:

1. выработка в организме специфических антител
2. отсутствие инфекционного заболевания

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении