Узловой зоб у детей и подростков

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» августа 2017 года

Протокол № 26

Узловой зоб – собирательное понятие, включающее образования ЩЖ, определяемые при пальпации или при помощи методов визуализации [1-3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские врачи-эндокринологи, ВОП, педиатры.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация [1].

Понятие «Узловой зоб» объединяет следующие заболевания:

1. Узловой коллоидный зоб – доброкачественное образование, при котором клетки ЩЖ переполнены уплотнившимся слизеподобным веществом (коллоидом);
2. Фолликулярная аденома - доброкачественная опухоль ЩЖ (редко встречается у детей);
3. Гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов, возникших вследствие воспаления ЩЖ;
4. Солитарная кистаЩЖ – полость, заполненная жидкостью;
5. Злокачественные опухоли – рак ЩЖ:

папиллярный рак – составляет 90% раков ЩЖ у детей (наиболее часто мультифокальный, двусторонний, метастазирует в региональные шейные лимфатические узлы, в 25% метастазирует в легкие);
фолликулярный рак (однофокальный, гематогенно метастазирует в легкие и кости);
медуллярный рак (редко встречается у детей);
анапластический рак (редко встречается у детей).

NB! У детей рак ЩЖ наиболее часто представлен в виде узла, реже – в виде увеличения шейных лимфатических узлов.

Таблица – 2. Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1994)

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:
жалобы на изменение голоса;
дискомфорт и поперхивание при приеме пищи и жидкости;
нарушения дыхания и глотания
деформации в области щитовидной железы.

Анамнез:
проживание в регионе дефицита йода;
наличие заболеваний щитовидной железы у родственников;
длительность существования зоба и динамика его роста;
воздействие ионизирующего излучения.

Физикальное обследование;

увеличение размеров ЩЖ, пальпируются узлы ЩЖ;
определение консистенции ЩЖ на ощупь, ее размера, подвижности при глотании, болезненности;
обследование лимфатических узлов в области шеи (размер, плотность);
при узлах более 5 см – деформация шеи, набухание шейных вен.

Лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови на определение гормонов и антител:
определение уровня ТТГ (при раке ЩЖ не изменяется, при АИТ с гипоитреозом – повышен, при токсической аденоме - снижен);
определение содержания свТ4 и свТ3(при раке ЩЖ не изменяются, при АИТ с гипоитреозом – снижены, при токсической аденоме - повышены);
определение уровня кальцитонина, если по результатам ТАБ предполагают медуллярный рак ЩЖ
определение гистохимических маркеров (HBME-1, галектин-3) для уточнения подозрительных (неопределенных) результатов биопсии
Генетический тест на мутации протоонкогена RET всем пациентам с впервые диагностированным спорадическим медуллярным раком ЩЖ, а также родственникам (детям и взрослым) пациентов с наследственным медуллярным раком ЩЖ;
для пациентов с наследственными мутациями протоонкогена RET – обследование на феохромоцитому (при МЭН-2А и -2В) и гиперпаратиреоз (при МЭН-2А).

Есть протокол Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей!

NB! Определение уровня тиреоглобулина, АТ к ТГ и ТПО при узловом зобе – нецелесообразно!

Факторы, повышающие вероятность возникновения злокачественного процесса в ЩЖ при наличии узлового образования:

возраст < 15 лет;
мужской пол;
узел диаметром > 4 см;
перенесенное радиоактивное облучение шеи;
феохромоцитома;
синдром МЭН 2-го типа;
семейный аденоматозныйполипоз;
синдром Карни;
синдром Каудена;
подозрения по результатам УЗИ (неровный контур, наличие кальцинатов, солидный узел диаметром 1 см и более). - ОСТАВИТЬ
случайно выявленный опухолевый очаг в ЩЖ, подтвержденный данными ПЭТ.

Высокая вероятность злокачественного процесса в ЩЖ при одиночном узле диаметром > 1–1,5 см:

быстрорастущий узел;
очень плотный узел;
фиксация к близлежащим органам;
рак ЩЖв семейном анамнезе;
паралич голосовых связок;
увеличенные регионарные лимфатические узлы;
признаки инвазии в структуры шеи.

Неблагоприятные прогностические факторы:
возраст пациента < 15 и > 45 лет;
предшествующая лучевая терапия;
первично-множественное поражение ЩЖ;
опухоль размерами > 4 см;
распространение опухоли за пределы капсулы ЩЖ;
наличие регионарных метастазов;
наличие отдаленныхметастазов;
распространение метастаза за пределы капсулы;
агрессивная гистологическая форма опухоли (анапластический рак, длинноклеточный рак, цилиндроклеточныйтип папиллярной карциномы, диффузно-склеротическийвариант папиллярного рака, инвазивный рак).

Таблица – 3. Инструментальные исследования при узловом зобе [1-3]

Таблица – 4. Показания для консультации специалистов

Диагностический алгоритм при узловом зобе [1]:

Схема–1

Схема – 2

Алгоритм диагностики, лечения и наблюдения за детьми с узлами ЩЖ [4]:

Дифференциальный диагноз [1-3]

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика узловых образований ЩЖ:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

При условии малого объема узла ЩЖ, отсутствии онкологической настороженности, согласно анамнезу и результатам ТАБ, рекомендуется динамическое наблюдение у специалиста за дальнейшим ростом узловых образований, включающее ультразвуковое исследовании и измерение уровня ТТГ, тиреоидных гормонов 1раз в год.

Немедикаментозное лечение:

Режим: IV.

Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение:

NB! Терапия препаратами йодида калия: при узловом зобе отсутствуют убедительные доказательства эффективности препарата, однако он эффективен при диффузном коллоидном зобе для уменьшения размеров зоба [3,4].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [1-3].

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

При узловом (многоузловом), коллоидном пролиферирующем зобе без нарушения функции ЩЖ рекомендуется динамическое наблюдение.

Ежегодная оценка функции органа:
определение концентрации ТТГ, св Т4 в крови;
УЗИ ЩЖ для определения изменения размеров узловых образований.

NB! При отсутствии увеличения размера узловых образований повторные ТАБ не показаны.

NB! Постепенный медленный рост, как правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного пролиферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности узлового образования.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
при АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (см. Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

Коллоидный зоб: при компрессионном воздействии на окружающие органы и ткани, существенном косметологическом дефекте шеи рекомендуется оперативное лечение. В зависимости от показаний рекомендуется удалить повреждённые части ЩЖ или весь орган полностью. Рак ЩЖ – смотрите Клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей. Токсическая аденома (фолликулярная неоплазия) – оперативное удаление.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:

Режим: I-IV.

Диета: стол №15.

Медикаментозное лечение [1-3]:

У пациентов с АИТ с гипотиреозом проводится заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов для достижения эутиреоза.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) – нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство [4,5]:

Название оперативного вмешательства: Тироидэктомия/гемитироидэктомия

Показания:
признаки компрессии окружающих органов и/или косметический дефектпри узловом (многоузловом) эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе;
декомпенсированная функциональная автономия узлов ЩЖ (токсический зоб);
фолликулярная аденома;
загрудинный зоб
Рак ЩЖ (смотрите клинический протокол диагностики и лечения «Редкие опухоли (рак щитовидной железы) у детей).

Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения [4,5]:
отсутствие роста узлов ЩЖ и признаков асфиксии, автономности узлов при многоузловом токсическом зобе;
при гипертрофической форме АИТ с гипотиреозом – нормализация уровня ТТГ и купирование признаков гипотиреоза;
при токсической аденоме ЩЖ – ликвидация симптомов тиреотоксикоза;
при раке ЩЖ – отсутствие рецидива образования, стабилизация общего состояния (смотрите клинический протокол диагностики и лечения редких опухолей (рака щитовидной железы) у детей).

Эффективность лечения рака ЩЖ оценивается по критериям ВОЗ:
полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на сроке менее 4-х недель;
частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25%, при отсутствии новых очагов поражения;
прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Контрольные обследования после радикального лечения рака ЩЖ:
УЗИ шеи;
по показаниям ТАБ;
определение тиреоглобулина и антител к нему;
определение ТТГ;
рентгенография легких (раз в год);
определение в крови уровней кальция и фосфора, кальцитонина, ракового эмбрионального антигена, ПТГ (по показаниям).

После тиреоидэктомии и радиойодабляции рака ЩЖ концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови не должна превышать 2 нг/мл.

При выявлении подъема содержания тиреоглобулина пациент должен быть подвергнут тщательному клин ико-инструментальному обследованию с обязательной сцинтиграфией всего тела с радиоактивным йодом (2–10 мКи). При выявлении рецидива заболевания решают вопрос о повторном хирургическом вмешательстве и/или РЙТ (смотрите клинический протокол «Радиойодтерапия»).

У больных с оставленной тиреоидной тканью диагностическая специфичность тиреоглобулина как маркера рецидива существенно ниже, подозрительными значениями тиреоглобулина считают концентрацию более 10 нг/мл.

У больных медуллярным РЩЖ в послеоперационном периоде определяют содержание тиреокальцитонина и ракового эмбрионального антигена. Данные показатели являются критериями радикальности проведенного хирургического лечения и маркерами рецидива заболевания.

У всех больных медуллярным раком ЩЖ проводят забор крови для определения мутации в гене RET. При обнаружении герминальной RET-мутации (а также отягощенном семейном анамнезе) верифицируют наследственную форму медуллярного РЩЖ (синдром МЭН 2) и проводят обследование, направленное на выявление других эндокринных неоплазий (гиперпаратиреоза и опухолей надпочечников). При выявлении наследственного медуллярного РЩЖ необходимо клинически и генетически обследовать кровных родственников больного в целях выявления здоровых носителей мутации в RET-протоонкогене.

при определении наследственной мутации RET - протоонкогена по типу МЭН-2B тиреоидэктомия выполняется на первом году жизни или на момент установления диагноза. Дополнительно возможно удаление паратрахеальных ЛУ или осуществление более обширной лимфодиссекции при наличии увеличенных (диаметр > 0,5см) ЛУ. Проведение лучевой терапии детям рекомендуется в редких случаях.
в случае определения мутации по типу МЭН-2A и при отсутствии признаков гиперпаратиреоза тиреоидэктомия выполняется в возрасте до 5 лет или на момент установления диагноза. Также возможно осуществление лимфодиссекции в ограниченном (VI уровень) или более расширенном объемепри наличии показаний (узел в ЩЖ размером > 1 см, повышенный уровень кальцитонина или КЭА). При обнаружении первичного гиперпаратиреоза во время хирургическоговмешательства оценивается состояние паращитовидных желез. В случае выявления единичной аденомы выполняется ее удаление, при обнаружении плюригландулярного поражения удаляются все аденомы с оставлением участка ткани паращитовидной железы, эквивалентного здоровой. В послеоперационном периоде проводится коррекция уровня ТТГ.