Узелковый полиартериит у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «27» октября 2016 года Протокол №14

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Helen Foster., Paul A.Brogan, et.al. Paediatric Rheumatology. Oxford Specialist Handbooks in Paediatrics 2012; P. 168-198.
2) Sunderkotter C, Sindrilaru A; Clinical classification of vasculitis. Eur J Dermatol. 2006 Mar-Apr;16(2):114-24.
3) Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al; 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. doi: 10.1002/art.37715.
4) Howard T, Ahmad K, Swanson JA, et al; Polyarteritis nodosa. Tech Vasc Interv Radiol. 2014 Dec;17(4):247-51. doi: 10.1053/j.tvir.2014.11.005. Epub 2014 Nov 13.
5) Morgan AJ, Schwartz RA; Cutaneous polyarteritis nodosa: a comprehensive review. Int J Dermatol. 2010 Jul;49(7):750-6.
6) Nakamura T, Kanazawa N, Ikeda T, et al; Cutaneous polyarteritis nodosa: revisiting its definition and diagnostic criteria. Arch Dermatol Res. 2008 Sep 19.
7) Mohammad AJ, Jacobsson LT, Mahr AD, et al; Prevalence of Wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome within a defined population in southern Sweden. Rheumatology (Oxford). 2007 Aug;46(8):1329-37. Epub 2007 Jun 6.
8) Hernandez-Rodriguez J, Alba MA, Prieto-Gonzalez S, et al; Diagnosis and classification of polyarteritis nodosa. J Autoimmun. 2014 Feb-Mar;48-49:84-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.029. Epub 2014 Jan 28.
9) Lane SE, Scott DG, Heaton A, et al; Primary renal vasculitis in Norfolk - increasing incidence or increasing recognition? Nephrol Dial Transplant. 2000 Jan;15(1):23-7.
10) Ebert EC, Hagspiel KD, Nagar M, et al; Gastrointestinal involvement in polyarteritis nodosa. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Sep;6(9):960-6. Epub 2008 Jun 27.
11) Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al; EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schonlein purpura, childhood polyarteritis, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):798-806.
12) Ozen S; Juvenile polyarteritis: is it a different disease? J Rheumatol. 2004 Apr;31(4):831-2.
13) Lightfoot RW Jr, Michel BA, Bloch DA, et al; The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8):1088-93.
14) Watts R, Lane S, Hanslik T, et al; Development and validation of a consensus methodology for the classification of the ANCA-associated vasculitides and polyarteritis nodosa for epidemiological studies. Ann Rheum Dis. 2007 Feb;66(2):222-7. Epub 2006 Aug 10.
15) Kallenberg CG; The last classification of vasculitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2008 Oct;35(1-2):5-10.
16) Stanson AW, Friese JL, Johnson CM, et al; Polyarteritis nodosa: spectrum of angiographic findings. Radiographics. 2001 Jan-Feb;21(1):151-9.
17) Brogan PA, Davies R, Gordon I, et al; Renal angiography in children with polyarteritis nodosa. Pediatr Nephrol. 2002 Apr;17(4):277-83.
18) Guillevin L, Mahr A, Callard P, et al; Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Sep;84(5):313-22.
19) Guillevin L, Pagnoux C; When should immunosuppressants be prescribed to treat systemic vasculitides? Intern Med. 2003 Apr;42(4):313-7.
20) Dillon MJ, Eleftheriou D, Brogan PA; Medium-size-vessel vasculitis. Pediatr Nephrol. 2010 Sep;25(9):1641-52. Epub 2009 Nov 28.
21) Bourgarit A, Le Toumelin P, Pagnoux C, et al; Deaths occurring during the first year after treatment onset for polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: a retrospective analysis of causes and factors predictive of mortality based on 595 patients. Medicine (Baltimore). 2005 Sep;84(5):323-30.
22) Seza Ozen «Press 2016» Necrotizing vasculitis.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков:

1. Асылбекова Майкеш Куантаевна – заведующая отделением ревматологии АО «Национальный научный центр материнства и детства», главный внештатный детский ревматолог МЗСР РК;
2. Мукушева Зауре Серикпаевна – врач ревматолог АО «Национальный научный центр материнства и детства».
3. Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой клинической фармакологии и интернатуры АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Абдрахманова Сагира Токсанбаевна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских болезней №2 АО «Медицинский университет Астана».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «27» октября 2016 года

Протокол №14

Узелковый полиартериит – некротизирующий васкулит, ассоциированный с аневризматическими узелками вдоль стенок мышечного слоя артерии среднего размера. [1,12,13]

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, ревматологи, оториларингологи, пульмонологи, офтальмологи, дерматологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1-3,8,11-13]:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,8-22]

Диагностические критерии

Жалобы:
лихорадка;
снижение веса;
кожная сыпь;
миалгия;
боли в животе;
недомогание;
недеструктивные артропатии;
боль/болезненность яичек, несвязанная с инфекцией, травмой.

Анамнез:
поражение кожи (пурпура, подкожные узлы);
похудение >4 кг: потеря массы тела с момента начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания;
ревматические заболевания (ревматоидный артрит, синдром Шегрена);
аллергические реакции;
инфекционные заболевания (вирусный гепатит B/С).

Физикальное обследование

Осмотр:

кожные проявления:
сетчатое ливедо – макулярное кольцеобразное высыпание цианотической окраски, образующее сетку, неравномерное распределение вокруг подкожных жировых долек;
папулы, пузырьки;
подкожные узлы от ярко-красного до цианотического цвета, размеры 0,5-2 см, двусторонние, на голенях и бедрах (реже – руках, туловище, голове, шее, ягодицах);
поверхностные кожные некрозы—поверхностные кожные изъязвления (кожа и поверхностная подкожная ткань)/другие ишемические изменения (инфаркты ногтевого ложа, расщепленные гемморагии, некрозы пальцев);
глубокие кожные некрозы – глубокие кожные изъязвления (глубокие подкожные ткани, подлежащие структуры, фаланги пальцев/другие периферические ткани (нос, ухо) некрозы и гангрены;
измерение АД – диастолическое давление >90 мм рт.ст.

Пальпация:
кожные узелки – болезненные подкожные узелки;
пурпура.

Неврологический осмотр:
очаговые нарушения;
гемиплегии;
мононеврит/полинейропатия.

Лабораторные исследования:
ОАК – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
биохимический анализ крови – увеличение СРБ;
ОАМ – гематурия, протеинурия;
анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины – циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
анализ на вирус гепатита В – положительная серология на гепатит В;
анализ на антитела к протеиназе 3 – присутствие цитоплазматической ANCA с антителами к протеиназе – 3(с целью исключения гранулематоза Вегенера);
анализ на антитела к миелопероксидазе – значительные титры перинуклеарной ANCA с антителами к миелопероксидазе (с целью исключить микроскопический полиангиит).

Инструментальные исследования:
УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
биопсия тканей кожи и мышц;
радиографические исследования: катетерная висцеральная цифровая артериография включающая контрастную аортограмму и избирательно почечную, печеночную и мезентериальную артериографию.

NB! Предшествующая терапия ГК может изменять артериографию и может дать ложно – отрицательный результат.

церебральной артериография клинические и МРТ проявления намекающие на церебральный васкулит.

радиоизотопное исследование почек – демонстрация пятнистой площади в пределах почечной паренхимы со снижением поглощения изотопа Тс-99м с димеркаптосукциновой кислотой (васкулит средних сосудов поражающий почечные артерии).
магнитно-резонансная ангиография – большие интра и экстраренальные аневризмы, стенозы/окклюзии главных почечных артерий, и площади ишемии и инфаркта.

NB! МРТ может переоценить сосудистые стенотические поражения.

КТ ангиография – большие аневризмы, артериальные окклюзионные поражения и демонстрирует почечные кортикальные ишемии и инфаркты.

эхокардиография – для определения перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов, или патологии коронарных артерий.
электромиография – для определения нервного поражения и подтверждения местоположения для биопсии
ректороманоскопия – язвенный колит/болезнь Крона.

Диагностический алгоритм:

Диагностический алгоритм первичных кожных васкулитов (по T. Kawakami, 2010) г.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5, 8-22]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
ОАК – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ;
биохимический анализ крови – увеличение СРБ;
ОАМ – гематурия, протеинурия;
анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
анализ на вирус гепатита В – положительная серология на гепатит В;
анализ на антитела к протеиназе 3 – присутствие цитоплазматической ANCA с антителами к протеиназе – 3(с целью исключения гранулематоза Вегенера);
анализ на антитела к миелопероксидазе – значительные титры перинуклеарной ANCA с антителами к миелопероксидазе (с целью исключить микроскопический полиангиит).

Инструментальные исследования:
УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
биопсия тканей кожи и мышц;
радиографические исследования: катетерная висцеральная цифровая артериография включающая контрастную аортограмму и избирательно почечную, печеночную и мезентериальную артериографию.

NB! Предшествующая терапия ГК может изменять артериографию и может дать ложно – отрицательный результат.

церебральной артериография клинические и МРТ проявления намекающие на церебральный васкулит.

радиоизотопное исследование почек – демонстрация пятнистой площади в пределах почечной паренхимы со снижением поглощения изотопа Тс-99м с димеркаптосукциновой кислотой (васкулит средних сосудов поражающий почечные артерии).
магнитно-резонансная ангиография – большие интра и экстраренальные аневризмы, стенозы/окклюзии главных почечных артерий, и площади ишемии и инфаркта.

NB! МРТ может переоценить сосудистые стенотические поражения.

КТ ангиография – большие аневризмы, артериальные окклюзионные поражения и демонстрирует почечные кортикальные ишемии и инфаркты.

эхокардиография – для определения перикардитов, недостаточности клапанов, миокардитов, или патологии коронарных артерий.
электромиография – для определения нервного поражения и подтверждения местоположения для биопсии
ректороманоскопия – язвенный колит/болезнь Крона;
УЗИ ОБП, почек
ФГДС.

Узелковый полиартериит. Некротизивный васкулит сосудов среднего калибра (по Carlson J.A., 2010)

Диагностические критерии узелкового полиартериита [11,13]

Диагностический алгоритм:

см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
ОАК;
биохимический анализ крови;
ОАМ;
анализ на циркулирующие иммунные комплексы/криоглобулины;
анализ на вирус гепатита В;
анализ на антитела к протеиназе 3;
анализ на антитела к миелопероксидазе.

Инструментальные исследования:
УЗДГ сосудов, ангиография, ультразвуковая доплерография;
биопсия тканей кожи и мышц;
радиографические исследования.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [10,12-14,16,17]

Элементы кожного высыпания у больных с системными васкулитами (по Xu L.Y. и соавт., 2009)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1,5-8,11,12]

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-5,8-22]

Тактика лечения [1,19-22]: характер и объем терапии зависят от интенсивности заболевания и осложнений, показанием для амбулаторного лечения являются ремиссия и минимальная степень активности.

Немедикаментозное лечение:
терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция.
диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, избегать приема симпатомиметиков и бетта- адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:

Этапы терапии

индукция ремиссии (3-6 месяцев).
поддержание ремиссии (2-5 лет).
эскалационная терапия.

Тактика лечения у детей [1,22,23]:

Препараты первой линии:
НПВС;
умеренные дозы оральных стероидов.

NB! Когда имеется стрептококковая инфекция, пенициллин может дать эффект. Некоторым пациентам рекомендуется прием пенициллина профилактически на протяжении всего детства, так как рецидивирование, в общем происходит в 25% случаев в ассоциации в дальнейшем со стрептококковой инфекцией.

Препараты второй линии

колхицин, гидрохлорохин, азатиоприн, МТХ, мофетила микофенолат, циклофосфамид и пентоксифиллин.

Поддерживающая терапия: антитромботические дозы аспирина (2-5 мг/кг/день) могут быть рассчитаны эмпирически;

Перечень основных лекарственных средств:

Глюкокортикостероиды:
метилпреднизолон;
преднизолон.

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин;
азатиоприн;
микофенолата мофетил;
циклофосфамид;
лефлуномид;
метотрексат;
колхицин.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Вазодилатирующие, ангиопротективные средства:
дипиридамол;
пентоксифиллин.

Антикоагулянты:
гепарин;
эноксапарин натрия;
надропарин кальций;

Гастропротекторы:
омепразол.

Антибактериальный препарат:
бензилпенициллина натриевая соль.

Таблица основных лекарственных средств:

Таблица дополнительных лекарственных средств:

Показания для консультации специалистов:
ревматолог — наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит;
консультация дерматолога – поражение кожи;
консультация невропатолога – при выявлении неврологических симптомов;
консультация нефролога – при поражении почек;
консультация хирурга – развитие абдоминального болевого синдрома;
консультация уролога – болевой синдром в яичках;
консультация инфекционист и фтизиатр – носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза.

Профилактические мероприятия: нет.

Мониторинг состояния пациента:
диспансерное наблюдение ревматолога на амбулаторном этапе лечения, своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
распознавание осложнений лекарственной терапии, мониторинг клинико-лабораторной активности васкулитов;
посещение ревматолога не реже 2 раза в 3 месяца;
каждые три месяца контроль обще-клинических и биохимических анализов;
денситометрия (диагностика остеопороза);
рентгенография костей таза;
своевременная госпитализация в случае обострения заболевания;
офтальмологическое обследование.

Индикаторы эффективности лечения:
достижение минимальной активности и/или клинико – лабораторной ремиссии;
отсутствие осложнений;
сохранение трудоспособности;
замедление прогрессирования деструктивных процессов в коже;
замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5, 8-22]

Тактика лечения

[1,22,23]: характер и объем терапии зависят от интенсивности заболевания и осложнений.

Немедикаментозное лечение:
терапевтические изменения стиля жизни: избегать переохлаждений, интеркуррентных инфекций, значительного психического и физического перенапряжения, противопоказаны инсоляция.
диета с достаточным содержанием белка и витаминов.
для уменьшения приступов вазоспазма рекомендовано ношение теплой одежды, избегать приема симпатомиметиков и бетта- адреноблокаторов.

Медикаментозное лечение:

Этапы терапии:
Индукция ремиссии (3-6 месяцев).
Поддержание ремиссии (2-5 лет).

Препараты первой линии:
НПВС;
умеренные дозы оральных стероидов.

NB! Когда имеется стрептококковая инфекция, пенициллин может дать эффект. Некоторым пациентам рекомендуется прием пенициллина профилактически на протяжении всего детства, так как рецидивирование, в общем происходит в 25% случаев в ассоциации в дальнейшем со стрептококковой инфекцией.

Препараты второй линии

Когда есть недостаток ответа к вышеизложенному/беспокойство возможной стероидной токсичности, других агентов можно рассмотреть: ВВИГ успешно используется. Альтернативно и успешно в лечении УП включает колхицин, гидрохлорохин, азатиоприн, МТХ, мофетила микофенолат, циклофосфамид и пентоксифиллин.

Препараты третьей линии ГИБТ: ритуксимаб, блокаторы ФНО альфа: энбрел, хумира, тоцилизумаб.

Поддерживающая терапия: Антитромботические дозы аспирина (2-5 мг/кг/день) могут быть рассчитаны эмпирически;

NB! Дополнительно особенно при резистентных формах и гепатит ассоциированных вариантах включать эфферентные методы терапии (плазмаферез) для индукции ремиссии;

Алгоритм лечения [1,22,23]:

Перечень основных лекарственных средств:

Глюкокортикостероиды:
метилпреднизолон;
преднизолон.

Иммуносупрессивные лекарственные средства:
циклоспорин;
азатиоприн;
микофенолата мофетил;
циклофосфамид;
лефлуномид;
метотрексат;
колхицин.

Генно - инженерная биологическая терапия:
ритуксимаб;
этанерцепт;
адалимумаб;
тоцилизумаб;

Внутривенный иммуноглобулин:
иммуноглобулин человеческий нормальный;

Нестероидные противовоспалительные средства:
диклофенак натрия;
напроксен.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Вазодилатирующие, ангиопротективные средства:
дипиридамол;
пентоксифиллин.

Антикоагулянты:
гепарин;
эноксапарин натрия;
надропарин кальций;

Гастропротекторы:
омепразол.

Антибактериальный препарат:
бензилпенициллина натриевая соль.

Регулятор кальциево - фосфорного обмена:
альфакальцидол;

Антиагрегант, НПВС:
ацетилсалициловая кислота;
алпростадил.

Антибактериальный препарат:
ко – тримоксазол.

Противогрибковый препарат:
миконазол.

Таблица основных лекарственных средств:

Таблица дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

Показания: хирургическое вмешательство необходимо при развитии ишемических осложнений васкулита (периферической гангрены, абдоминальных осложнений — перфораций кишечника, перитонита, инфарктов кишечника и др.).

Противопоказания:
свежий инфаркт миокарда (менее 3 месяцев);
ОНМК (менее 3 месяцев);
терминальные стадии сердечной и почечной недостаточности.

Показания для консультации специалистов:
ревматолог — проведение интенсивной терапии, любое изменение лечения;
дерматолог — появление или усугубление кожных проявлений;
невропатолог — отсутствие эффекта лечения неврологических проявлений или развитие новых;
нефролог — отсутствие динамики почечного синдрома, ухудшение почечной функции;
инфекционист и фтизиатр — носительство вирусов гепатита в и с, согласование режима антивирусной терапии, развитие оппортунистических инфекций, туберкулёза;
хирург — развитие абдоминального болевого синдрома;
уролог — возникновение гематурии на фоне лечения (для проведения цистоскопии).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
прогрессирование основного заболевания и осложнений.

Индикатор эффективности лечения:
достижение минимальной активности и/или клинико-лабораторной ремиссии
отсутствие осложнений.
сохранение трудоспособности.
замедление прогрессирования деструктивных процессов в коже.
замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ.

Дальнейшее ведение: на амбулаторном уровне на основании карты мониторинга состояния