Ущемленная грыжа

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» марта 2019 года

Протокол №61

Ущемленная грыжа - это внезапное или постепенное сдавление органа или части органа в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровообращения и некрозу [3, 4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Ущемленная грыжа

Коды МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2018 год

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, хирурги, ВОП, терапевты, анестезиологи-реаниматологи

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Шкала GRADE

Степени рекомендаций представлены на основании шкалы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Guyatt G. and colleagues [1, 2]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
боль в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
боль в животе;
тошнота, рвота, задержка газов и стула при ущемлении кишки;
повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

Анамнез:
грыженосительство;
операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

Физикальное обследование:

1. Оценка состояния

При тяжелом состоянии (давность ущемления более 12 часов), наличии гемодинамических нарушений пациент госпитализируется в отделение реанимации для реализации программы «Скрининг сепсиса» и определения объема предоперационной подготовки. Все диагностические мероприятия проводятся в ОАРИТ параллельно интенсивной синдромной терапии!

2. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи (осмотр мест выхода грыжи при любом указании на боль в животе!):

осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
детальная пальпация всей длины послеоперационного рубца на наличие грыжевых выпячиваний;
осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:
передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа;
линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (спигелиевые грыжи);
треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи;
проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.

NB! Необходимо помнить о первично-ущемленной грыже, которая ущемляется в момент появления (грыжевой анамнез отсутствует), чаще всего это грыжи редкой локализации.

Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:
вертикальном – для оценки размеров грыжи;
горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.

Основанием для постановки диагноза является наличие 4 основных признаков ущемления грыжи:

болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
жажда, сухость во рту;
тахикардия > 90 уд/мин;
периодически повторяющаяся рвота;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска»; положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Симптом Кулленкампфа (симптом раздражения тазовой брюшины) – при ректальном и вагинальном исследовании определяется резкая болезненность в проекции дугласова пространства.

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к местным симптомам ущемления присоединяются:

признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющиеся за пределы грыжевого выпячивания;
возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.

При наличии ущемленной грыжи с перитонитом к местным симптомам ущемления присоединяются:

признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
признаки эндотоксикоза: тошнота, рвота, жажда, сухость во рту; слабость, возможны гипотония, нарушение сознания;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и выраженное напряжение передней брюшной стенки, ослабление или отсутствие перистальтики, задержка газов, стула;
наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются:
боль в области грыжевого выпячивания;
тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря.

При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются признаки системной воспалительной реакции:

лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный имптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Диагностический алгоритм: (схема)

1. Сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни
2. Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД, ректальное исследование):

1. Оценка состояния, выявление признаков системной воспалительной реакции, эндотоксикоза, нарушения гемодинамики.
2. Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи: осмотр типичных мест выхода наружных грыж и мест выхода наружных грыж редких локализаций, области послеоперационного рубца (при его наличии) на наличие грыжевых выпячиваний.
3. Выявление 4 основных признаков ущемления грыжи.
4. Выявление признаков кишечной непроходимости (при ущемлении кишки), флегмоны грыжевого мешка.
5. Выявление признаков перитонита.

Лабораторные исследования:

Основные:
общий анализ крови: лейкоцитоз, гемоконцентрация (при ущемлении тонкой кишки);
общий анализ мочи (увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов при скользящей грыже);
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, сывороточная амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза, общий белок): возможно повышение уровня мочевины, креатинина, повышение активности сывороточной амилазы (при ущемлении кишки);
коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, АЧТВ, МНО): коагулопатия (при абдоминальном сепсисе);
микрореакция;
анализ крови на ВИЧ;
группа крови и RH- фактор;
электролиты;
КЩС.

Дополнительные:
ОАК с развернутой лейкоформулой;
определение уровня Д-димеров по показаниям: повышение уровня Д-димеров выше 250 является предиктором ишемии кишки (1С);
определение уровня лактата сыворотки по показаниям: лактоацидоз (уровень лактата артериальной крови в 2,0 ммоль/л или выше является предиктором нежизнеспособности кишки при ущемлении) (1С);
прокальцитониновый тест в плазме крови для скрининга сепсиса (количественный иммунолюминометрический метод или полуколичественный иммунохроматографический экспресс-метод): повышение уровня прокальцитонина при сепсисе;
определение почасового диуреза по показаниям;
определение ЦВД по показаниям;
определение уровня внутрибрюшного давления.

Инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости по показаниям: появление чаш Клойбера, арок, аркад, складок Керкринга при ущемлении кишки и развитии странгуляционной кишечной непроходимости;
УЗИ брюшной полости по показаниям: появление или увеличение объема свободной жидкости в брюшной полости, появление и нарастание признаков пареза кишечного тракта (маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики, дилатация кишки);
обзорная рентгенография грудной клетки;
ЭКГ, консультация терапевта;
бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
бактериологическое исследование грыжевой воды;
гистологическое исследование резецированного органа.

Дополнительные:
УЗИ области грыжевого выпячивания по показаниям: при ущемлении кишки - наличие кишечных петель с выраженным отеком стенки в грыжевом мешке, выраженное депонирование жидкости в просвете кишки;
ЭФГДС по показаниям;
цистоскопия по показаниям;
цистография по показаниям;
КТ/МСКТ/МRT по показаниям (при наличии КТ/МСКТ/МRT в лечебном учреждении, стабильной гемодинамике больного);
диагностическая лапароскопия по показаниям для оценки жизнеспособности кишечника после спонтанного вправления, для исключения пристеночного ущемления, дифференциальной диагностики, для динамической оценки брюшной полости (2В).

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта для исключения сопутствующей патологии;
консультация уролога, ангиохирурга, гинеколога, кардиолога, эндокринолога и других узких специалистов – по показаниям.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар в положении лежа на носилках без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
На догоспитальном этапе запрещается производить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть направлен в стационар «скорой помощью» для дальнейшего динамического наблюдения.
При нестабильной гемодинамике (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, сепсисом с нестабильной гемодинамикой) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение: направление в стационар.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения в поликлинике: своевременность направления в стационар.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

1. Ущемленная грыжа является абсолютным показанием к экстренной операции (1А).

Противопоказание к операции – агональное состояние больного.

2. В сомнительных случаях (наличие/отсутствие ущемления) вопрос решается в пользу экстренной операции.

3. При спонтанном/насильственном вправлении показано динамическое наблюдение или экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении) в условиях профильного стационара. Если состояние больного в ближайшие сутки не вызывает тревоги, больной, тем не менее, может быть прооперирован в срочном порядке (после необходимого дополнительного обследования), не выписываясь из стационара.

4. Если после спонтанного/насильственного вправления сохраняются боли в области грыжи, в животе, повышается температура показано хирургическое лечение в экстренном порядке.

5. Если спонтанное вправление произошло по пути в операционную или на операционном столе при вводном наркозе, операция не отменяется.

6. При подозрении на пристеночное ущемление показана экстренная эндовидеолапароскопия (при наличии эндовидеохирургического комплекса в лечебном учреждении). Если однозначно нельзя исключить пристеночное ущемление показана экстренная операция.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение

Режим - полупостельный, диета – легкоусвояемая пища.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство:

Устранение ущемления органов в грыжевых воротах, удаление девитализированных тканей, органа или его части, при отсутствии противопоказаний - пластика грыжевых ворот.

Предоперационная подготовка:
проба на местные анестезирующие препараты при операции под местной анестезией;
гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства и всей передней брюшной стенки;
опорожнение мочевого пузыря;
катетеризация мочевого пузыря;
осмотр анестезиолога при операции под наркозом;
катетеризация периферической вены;
установление назогастрального зонда и эвакуация желудочного содержимого для предотвращения регургитации (при ущемленной грыже с непроходимостью, с перитонитом);
при наличии гемодинамических нарушений, признаков эндотоксикоза: предоперационная подготовка в ОАРИТ в течение не более 1-2 часов с момента госпитализации (катетеризация центральной вены, эффективная гемодинамическая терапия).

Антибиотикопрофилактика, антибиотикотерапия:
при выполнении операции в чистых условиях (класс I см. Приложение 1) 1-кратное введение антибиотиков (УД 2С) – цефалоспорины III поколения за 30 минут до операции внутривенно;
при выполнении операции по поводу странгуляционного ущемления кишечника, при резекции кишки (классы II и III см. Приложение 1) введение антибактериальных препаратов в течение 48 часов (УД 2С);
при перитоните, флегмоне грыжевого мешка (класс IVсм. Приложение 1) – ранняя эмпирическая антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия или комбинированная антибактериальная терапия (УД 2С).

Дальнейшее ведение

Терапия послеоперационного периода:
при наличии клиники перитонита, абдоминального сепсиса – интенсивная терапия в соответствии с Протоколом диагностики и лечения абдоминального сепсиса.
продолжение антибиотикопрофилактики или продолжение эмпирической антибактериальной терапии по выбранной схеме стартовой терапии до получения антибиотикограммы - по показаниям;
оценка эффективности эмпирической терапии антибиотиками через 48-72 часа по клинической картине и антибиотикограмме;
адекватное обезболивание в режиме «по требованию» (наркотические, опиоидные наркотические, ненаркотические анальгетики);
профилактика пареза кишечного тракта;
коррекция коагулопатии – по показаниям;
гемостатическая терапия – по показаниям;
профилактика легочных осложнений – по показаниям;
профилактика острых язв – по показаниям.

Дальнейшее ведение в стационаре:
рациональная терапия послеоперационного периода – см. выше;
ежедневная оценка тяжести состояния;
ежедневные перевязки, профилактика раневой инфекции;
при флегмоне грыжевого мешка, абдоминальном сепсисе: контроль источника;
контроль дренажей (функционирование дренажей, характер и объем отделяемого), удаление при отсутствии экссудата, при объеме отделяемого более 50,0 мл удаление дренажа не рекомендуется во избежание формирования абсцесса брюшной полости;
уход за назогастральным (назоинтестинальным) зондом при его наличии;
контроль ВБД – по показаниям;
гемодиафильтрация – для детоксикации при реперфузионном синдроме на фоне восстановления магистрального кровотока, при бактериальной транслокации и развитии сепсиса – по показаниям;
Энтеросорбция – при эндогенной интоксикации – по показаниям.
УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости (по показаниям);
лабораторные исследования в динамике (ОАК, БХАК, коагулограмма, уровень лактата, Д-димеров в динамике – по показаниям);
вопрос о выписке решается индивидуально;
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
нестабильная гемодинамика;
перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, ПОН;
ухудшение состояния, связанное с основным или сопутствующим заболеванием, требующее интенсивной терапии, мониторинга;
состояния, требующие интенсивной терапии при наличии конкурирующих заболеваний.

Дальнейшее ведение в поликлинике:
после выписки – наблюдение в поликлинике (продолжительность амбулаторного лечения и вопрос о трудоспособности решается индивидуально);
профилактика раневой инфекции в поликлинике: своевременная ревизия раны, перевязки;
вопрос о снятии швов решается индивидуально;
диспансерное наблюдение в течение года: при отсутствии рецидива – снятие с учета;
пластика грыжевых ворот в плановом порядке, если не выполнена при устранении ущемления из-за наличия противопоказаний.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

устранение ущемления и его осложнений;
устранение грыжи (при отсутствии противопоказаний);
заживление операционной раны.

Приложение 1
к типовой структуре Клинического протокола диагностики и лечения

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

1) Диагностические критерии

Жалобы:
боль в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи;
напряжение и увеличение размеров грыжевого мешка;
боль в животе;
тошнота, рвота, задержка газов и стула;
тенезмы (при пристеночном ущемлении);
повышение температуры (при флегмоне грыжевого мешка и перитоните);

Анамнез:
грыженосительство;
операции на органах брюшной полости, травмы передней брюшной стенки;
резкое значительное физическое напряжение (подъем тяжести, физические упражнения, натуживание, упорный кашель).

Физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД):

1) Оценка состояния.

При наличии гемодинамических нарушений (при ущемленной грыже с гангреной кишки, с распространенным перитонитом, абдоминальным сепсисом) пациенту в поликлинике начинают гемодинамическую терапию, продолжают по пути следования в стационар.

2) Выявление физикальных признаков ущемленной грыжи:
осмотр типичных мест выхода наружных грыж: проекция наружных паховых колец (справа и слева от симфиза выше паховой связки), пупочного кольца, белой линии живота, проекции овальной ямки (область бедренного треугольника);
детальная пальпация всей длины послеоперационного рубца на наличие грыжевых выпячиваний;
осмотр мест выхода наружных грыж редких локализаций:
передне-медиальная сторона внутренней поверхности бедра - запирательная грыжа;
линия, соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости - грыжи полулунной линии (грыжи спигелиевой линии);
треугольник Пети и пространство Грюнфельда-Лесгафта - поясничные грыжи;
проекция большого и малого седалищного отверстия - седалищные грыжи.

NB! Необходимо помнить о первично-ущемленной грыже, которая ущемляется в момент появления (грыжевой анамнез отсутствует), чаще всего это грыжи редкой локализации.

Локальное физикальное исследование проводится в 2-х положениях:
вертикальном – для оценки размеров грыжи;
горизонтальном – для примерной оценки размеров грыжевых ворот, определения вправимости, болезненности и напряжения грыжевого мешка, наличия признаков кишечной непроходимости, перитонита.

Основанием для постановки диагноза является наличие

4 основных признаков ущемления грыжи:
болевой синдром в области грыжевого выпячивания;
невправимость ранее вправлявшейся грыжи (грыжевое выпячивание в лежачем положении не вправляется, приобретает четкие контуры);
напряжение грыжевого мешка и увеличение его размеров;
отрицательный симптом кашлевого толчка: при кашле передача кашлевого толчка на руку, расположенную на грыже отсутствует (при больших грыжах необходимо обхватить ее обеими руками).

При наличии ущемленной грыжи с непроходимостью (без гангрены) к местным симптомам ущемления присоединяются симптомы острой кишечной непроходимости:

схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания;
жажда, сухость во рту;
тахикардия >90 уд/мин;
периодически повторяющаяся рвота;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска», положительные симптомы кишечной непроходимости, задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

При наличии ущемленной грыжи с гангреной к вышеперечисленным симптомам присоединяются:
признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
возможна гиперемия кожи и отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
возможно наличие крепитации в окружающих грыжевое выпячивание тканях;
вздутие живота, локальная или диффузная болезненность и напряжение передней брюшной стенки, усиление перистальтики, «шум плеска», задержка газов, стула;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа) при переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину или при перфорации приводящего отдела ущемленной кишки.

При развитии пристеночного ущемления кишки или мочевого пузыря отмечаются:
боль в области грыжевого выпячивания;
тенезмы (при пристеночном ущемлении толстой кишки);
дизурические расстройства (при пристеночном ущемлении мочевого пузыря).

При развитии флегмоны грыжевого мешка к местным симптомам ущемления присоединяются:
признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия;
отек, гиперемия кожи над грыжевым выпячиванием, отек подкожной клетчатки, распространяющийся за пределы грыжевого выпячивания;
флюктуация, крепитация над грыжевым выпячиванием;
возможно наличие признаков раздражения брюшины (положительный симптом Щеткина-Блюмберга, Кулленкампфа).

Диагностический алгоритм: (схема)

Тактика на этапе оказания скорой неотложной помощи

Ущемленная грыжа, а также предположение/сомнение об ущемлении грыжи являются основанием для доставки больного в профильный хирургический стационар в положении больного лежа на носилках.
При наличии гемодинамических нарушений (ущемленная грыжа, осложненная странгуляционной кишечной непроходимостью с гангреной кишки, флегмоной грыжевого мешка, перитонитом, абдоминальным сепсисом) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами «скорой помощи», продолжаются по пути следования в хирургический стационар.
Больные с нестабильной гемодинамикой и физикальными признаками абдоминального сепсиса доставляются в ОАРИТ, минуя приемный покой.
При спонтанном/насильственном вправлении ущемленной грыжи больной должен быть доставлен в стационар для дальнейшего динамического наблюдения.
На этапе оказания скорой неотложной помощи запрещается производить вправление ущемленной грыжи, вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение: При наличии физикальных признаков нарушения гемодинамики бригадой скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия (инфузионная терапия, глюкокортикоиды, вазопрессоры), которые продолжаются по пути следования в стационар.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):