Урогенитальный трихомониаз

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «26» ноября 2024 года

Протокол №219

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ

Урогенитальный трихомониаз – инфекция, передаваемая половым путём, возбудителем которой является Trichomonas vaginalis.

Trichomonas vaginalis относится к царству высших процистов - Protozoa, классу жгутиковых - Flagella, семейству - Trichomonadidae, роду - Trichomonas.

Человек может быть носителем трёх видов трихомонад:

 Trichomonas tenax (elongata);

 Trichomonas hominis (abdominalis);

 Trichomonas vaginalis.

Trichomonas tenax обитает в ротовой полости.

Trichomonas hominis является комменсалом толстого кишечника и выделяется при диспепсических расстройствах, чаще у детей и реже у взрослых.

Трихомонадой, живущей в урогенитальном тракте, считается исключительно Trichomonas vaginalis.

T. vaginalis – облигатный паразит, получающий важнейшие питательные компоненты из секрета половых путей путем фагоцитоза эпителиоцитов, симбиотных и условно-патогенных микроорганизмов.

Трихомонады обладают тропизмом к плоскому эпителию.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 (пересмотр 2024 год)

Пользователи протокола: взрослые и детские: дерматовенеролог, гинеколог, уролог; врач общей практики.

Категория пациентов: взрослые, подростки, дети.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1-7]:

 анамнестические данные;

 клиническая картина заболевания;

 выявление Trichomonas vaginalis в результате лабораторных исследований биологического материала.

Симптомы трихомонадной инфекции не являются патогномоничными и имеются лишь у части инфицированных. Для подтверждения диагноза урогенитального трихомониаза необходима идентификация T. vaginalis с помощью одного из лабораторных методов диагностики:

 микроскопического;

 молекулярно-биологического;

 микробиологического (культурального).

Основные пути инфицирования [1-8]

Урогенитальному течению подвержены все люди и дети, особенно девочки. Это связано с особенностями строения женских наружных органов мочеполовой системы.

У подростков, взрослых лиц:

 половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным урогенитальным трихомониазом).

У детей:

 перинатальный (вертикальный путь передачи наблюдается приблизительно у 5% детей (девочек), родившихся от инфицированных матерей, при этом персистенция T. vaginalis в организме ребенка может продолжаться от 3 до 9 месяцев и более);

 половой контакт;

 контактно-бытовой (в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода).

Степень риска инфицирования у подростков зависит от факторов [6-8]:

 распространенности заболевания в местной популяции;

 наличия заболевания у матери во время беременности (вертикальный (антенатальный, интранатальный) путь передачи инфекции);

 вида сексуальной активности (проникающие контакты с большей вероятностью ведут к заражению);

 повреждения генитального тракта;

 половой зрелости ребенка (у детей отмечается высокая восприимчивость к патогенным микроорганизмам из-за физической и иммунологической незрелости полового тракта);

 наличия социальных факторов риска (промискуитетное поведение, злоупотребление алкоголем и наркотиками);

 неиспользования барьерных контрацептивов;

 возраста первого полового контакта и количества половых партнеров.

Анамнез:

На первичном приеме необходимо выяснить у пациента:

 жалобы пациента: причину обращения, характер субъективных симптомов;

 анамнез заболевания: когда появились симптомы заболевания, динамика развития патологического процесса, применение системных или/и местных медикаментов по поводу симптомов, наличие и характер симптомов у полового партнера;

 анамнез жизни: социальное положение, соматические заболевания, аллергологический анамнез, употребление алкоголя, наркотиков, курение;

 сексуальный анамнез: сексуальная ориентация, возраст начала половой жизни, семейное положение, наличие/отсутствие постоянного полового партнера, характер сексуальных контактов – вагинальный, оральный, анальный, дата последнего полового контакта;

 анамнез по ИППП: наличие ИППП в анамнезе, анамнез ИППП у полового партнера;

 гинекологический анамнез: возраст наступления менархе, установлен ли сразу менструальный цикл, нарушения менструальной функции, число беременностей и их исход (роды, аборты, выкидыши), гинекологические заболевания в анамнезе;

 урологический анамнез: перенесенные урологические заболевания, нарушения сексуальной функции;

 наличие факторов риска ИППП: возраст менее 25 лет, наличие нескольких половых партнеров или/и случайных половых контактов без использования барьерных средств защиты, урогенитальные инфекции у половых партнеров, сексуальное насилие, занятие коммерческим сексом, гомосексуализм, употребление наркотиков, злоупотребление алкоголем, отсутствие определенного места жительства;

 данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции. Особенностями у подростков является необходимость на начальном этапе обследования, при изучении анамнестических данных, уделить особое внимание наличию аллергических и кожных заболеваний, которые могут привести к развитию патологических процессов в области половых органов. Необходимо получить информацию о наличии в анамнезе матери инфекционных заболеваний мочеполовых органов, о состоянии желудочно-кишечного тракта (запоры, кровотечения), наличии соматических заболеваний.

Жалобы: [1-10]

У 20-40% больных отмечается субъективно асимптомное течение урогенитального трихомониаза.

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта у женщин (основная клиническая форма урогенитального трихомониаза – вульвовагинит):

 выделения из половых путей (у 70% девушек): от водянистых и скудных до обильных и густых; серого или желтого цвета, могут быть светлые или желто-зеленого цвета (у 25% девушек); нередко – пенистые (у 10-30% девушек). Более чем у половины пациенток выделения умеренные. Обильные выделения отмечаются примерно у одной трети пациенток, скудные – у 1/5. Сливкообразная консистенция выделений встречается чуть меньше, чем у половины девушек. У небольшой части женщин выделения творожистые или гнойные. У большинства пациенток с трихомонадной инфекцией выделения не имеют выраженного запаха, однако у части (около 15%) может наблюдаться неприятный запах; рН выделений 5,0-5,5;

 зуд, жжение в области наружных половых органов;

 болезненность во время половых контактов (диспареуния);

 зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

 дискомфорт и/или боль в нижней части живота.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у женщин:

вестибулит: незначительные выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом, болезненность и отечность в области вульвы. При формировании абсцесса железы присоединяются симптомы общей интоксикации; боли усиливаются при ходьбе и в покое, принимая пульсирующий характер;

сальпингит: боль в области нижней части живота, нередко схваткообразного характера; выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко – пенистые, с неприятным запахом; при хроническом течении заболевания субъективные проявления менее выражены.

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта у мужчин (основная клиническая форма урогенитального трихомониаза – уретрит):

 серо-желтые, жидкие выделения из уретры;

 зуд, жжение в области уретры;

 боль в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

 болезненность во время половых контактов (диспареуния);

 зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

 эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена;

 гематоспермия (редко).

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у мужчин:

 эпидидимит: серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, дизурия, диспареуния, болезненность в области придатка яичка и паховой области; боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распространяться на семенной канатик, паховый канал, область поясницы, крестца;

 простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия;

 везикулит: боль в области крестца, промежности, заднего прохода, усиливающаяся при мочеиспускании и дефекации, учащенное мочеиспускание, ночные эрекции, возможна гематоспермия.

Трихомонадное поражение парауретральных желез (у лиц обоего пола):

 зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);

 серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала;

 болезненность во время половых контактов (диспареуния);

 болезненность в области наружного отверстия уретры.

У маленьких детей часто наблюдается бессимптомное течение болезни, что затрудняет диагностику на ранних этапах заболевания. В этом случае болезнь выявляют уже на той стадии, когда ее лечение требует более сложного подхода. Чтобы избежать этого, не следует пренебрегать профилактическими медицинскими осмотрами и комплексным обследованием ребенка с привлечением нескольких разных специалистов.

В течение первых 3-х недель жизни новорожденного имеется действие материнского иммунитета, и это является основной причиной сглаженной симптоматики.

Позже, когда действие иммунных тел матери снижается, а свой защитный барьер у ребенка еще не развит, симптомы болезни проявляются следующие:

 зуд и жжение наружных органов мочеполовой системы;

 частые позывы к мочеиспусканию;

 творожистые выделения из влагалища у девочек или из уретры у мальчиков.

В целом симптомы у детей такие же, как и у взрослых.

Физикальное обследование:

Всем пациентам при подозрении на трихомониаз с целью верификации диагноза проводить:

 осмотр кожных покровов головы, туловища, верхних и нижних конечностей, гениталий и перианальной области (в детском возрасте: осмотр наружного отверстия уретры, аноректальной области; у женщин – вульвы, девственной плевы, видимой части влагалища, у мужчин – органов мошонки), придатков кожи, видимых слизистых оболочек;

 пальпация регионарных лимфатических узлов;

 пальпация живота;

 у мужчин: пальпация органов мошонки и полового члена, пальцевое ректальное исследование предстательной железы и семенных пузырьков;

 у женщин:

 пальпация живота для оценка минимальных критериев воспалительных заболеваний органов малого таза: болезненность при пальпации нижней части живота, маточных труб, яичников;

 бимануальное гинекологическое исследование и исследование с помощью гинекологического зеркала Куско (в детском возрасте – по показаниям): болезненные тракции шейки матки при бимануальном гинекологическом обследовании; выраженная диспареуния, особенно возникшая недавно;

 необычное кровотечение (межменструальное, посткоитальное и меноррагия; могут возникать вторично вследствие цервицита и эндометрита);

 патологические вагинальные или цервикальные выделения; системная интоксикация (при среднетяжелой и тяжелой формах).

Объективно:

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта у мужчин:

 гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры;

 скудные или умеренные серо-желтые, жидкие уретральные выделения;

 эрозивно-язвенные высыпания на коже головки полового члена.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у мужчин:

 эпидидимит: серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала, при пальпации определяются увеличенные, плотные и болезненные яичко и его придаток, гиперемия и отек мошонки в области поражения;

 простатит: при пальпации определяется болезненная, уплотненная предстательная железа;

 везикулит: при пальпации определяется отёчность и болезненность в области семенных пузырьков.

Трихомониаз нижних отделов мочеполового тракта у женщин:

 гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища, влагалищной части шейки матки;

 серо-желтые, жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом;

 эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки аногенитальной области, кожных покровов внутренней поверхности бедер, паховых складок, промежности;

 у незначительного числа пациенток с вагинитом (2-5%) при проведении кольпоскопии на слизистой оболочке влагалища и влагалищной части шейки матки определяются точечные геморрагии, которые сравнивают с клубникой/земляникой – симптом «клубничной/земляничной» шейки матки.

Трихомониаз органов малого таза и других мочеполовых органов у женщин:

 вестибулит: незначительные серо-желтые, жидкие выделения из половых путей, гиперемия наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации. При формировании абсцесса железы – общая и местная гипертермия, при пальпации железы наблюдаются скудные выделения серо-желтого цвета; определяется четко ограниченная инфильтрация, гиперемия и выраженная болезненность в зоне проекции протока;

 сальпингит: при остром течении воспалительного процесса – увеличенные, болезненные при пальпации маточные трубы, укорочение сводов влагалища, серо-желтые, жидкие пенистые выделения из цервикального канала; при хроническом течении заболевания – незначительная болезненность, уплотнение маточных труб.

Трихомонадное поражение парауретральных желез (у лиц обоего пола):

 серо-желтые, жидкие выделения из мочеиспускательного канала;

 наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области выводных протоков парауретральных желез в нижней трети половых губ.

Особенности у подростков [1-10]

Урогенитальный трихомониаз у подростков может клинически проявляться в форме уретрита, вульвовагинита и цервицита.

У девочек до наступления менархе клинические проявления заболевания, как правило, ярко выражены, в более позднем возрасте возможно малосимптомное течение трихомонадной инфекции.

У мальчиков также может наблюдаться трихомонадный баланопостит, характеризующийся эрозивно-язвенными поражениями кожи головки полового члена.

Лабораторные исследования [1-15]:

Клиническим материалом для лабораторных исследований является:
у женщин: отделяемое (соскоб) уретры, цервикального канала, влагалища, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами);
у мужчин: отделяемое (соскоб) уретры, первая порция свободно выпущенной мочи (при исследовании молекулярно-биологическими методами); при наличии показаний - секрет предстательной железы;
у детей и у женщин, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией – отделяемое уретры, задней ямки преддверия влагалища, влагалища.

Для получения достоверных результатов лабораторных исследований необходимо соблюдение ряда требований согласно приложению 1.

Основные лабораторные исследования:

 Микроскопия мазка

Дополнительные лабораторные исследования:

 Молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов Trichomonas vaginalis или проведение микробиологического (культурального) исследования для выделения чистой культуры Trichomonas vaginalis.

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования: нет.

Дополнительные инструментальные исследования:

 УЗИ (по показаниям) – при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза

Показания для консультации специалистов:

 консультация врача акушера-гинеколога при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза, при ведении беременных, больных урогенитальным трихомониазом;

 консультация врача уролога с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы, при длительном течении и неэффективности ранее проводимой терапии эпидидимита и простатита;

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики неосложненного урогенитального трихомониаза

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[1-6]:

Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические при-знаки T.vaginalis

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-7, 16-18]

1. Немедикаментозное лечение:
   1.  Режим 2;
   2.  Стол №15 (общий).
2. Медикаментозное лечение:

Цели лечения:

 эрадикация Trichomonas vaginalis;

 клиническое выздоровление;

 предотвращение развития осложнений;

 предупреждение инфицирования других лиц.

Показания к проведению лечения:

 идентификация T. Vaginalis при микроскопии мазка или культуральном исследовании и/или исследовании молекулярно-биологическими методами у пациента, независимо от наличия симптомов;

 лечение половых партнеров (одновременное лечение половых партнеров является обязательным).

Назначение препарата проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций), а также согласно официальной инструкции по применению лекарственных препаратов.

При применении 5-нитроимидазолов исключается прием алкоголя в связи с возможностью развития дисульфирамоподобной реакции. После завершения лечения необходимо также воздерживаться от приема алкоголя в течение 24-48 часов при использовании метронидазола и 92 часов – тинидазола.

При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.

Вследствие высокой частоты поражения уретры и парауретральных желез у женщин рекомендовано использование препаратов системного действия, поэтому использование геля, содержащего метронидазол или другие местные формы нитроимидазолов, не рекомендовано, поскольку он не достигает терапевтических концентраций в уретре и парауретральных железах.

Использование однократной схемы применения метронидазола в дозе 2 г имеет лучший комплаенс со стороны пациентов, но большую частоту неудач терапии, особенно если партнеры лечатся неодновременно.

Пациенту рекомендуется в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Схемы лечения:

Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Причинами персистенции и/или рецидива трихомонадной инфекции могут быть:

 несоблюдение пациентом схемы назначенного лечения;

 выведение метронидазола из организма при рвоте, возможной после его приема;

 повторное инфицирование от нового полового партнера или прежнего полового партнера, если он не получал лечение.

В большинстве случаев при персистенции и/или рецидиве трихомонадной инфекции оказывается эффективным повторный курс стандартной терапии.

При увеличении дозы метронидазола или при использовании тинидазола в подавляющем большинстве случаев происходит элиминация возбудителя. Устойчивость T. vaginalis к высоким дозам метронидазола встречается крайне редко. Период полувыведения у тинидазола более продолжительный, чем у метронидазола, а концентрация тинидазола в тканях мочеполовых органов выше таковой для метронидазола. Кроме того, в отношении большинства штаммов T. vaginalis минимальная подавляющая концентрация тинидазола ниже, чем метронидазола.

Не рекомендуется проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется исключение реинфекции и назначение другого препарата группы 5-нитроимидазолов или курсовых методик лечения.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) [19]:

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение:

При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах лабораторного обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

Профилактика:

 исключение случайных половых контактов, сокращение числа половых партнеров;

 использование средств барьерной контрацепции;

 обследование и лечение половых партнеров (обследованию и лечению под-лежат все половые партнеры за предшествующие 60 дней до появления симптомов трихомонадной инфекции (или последний половой партнер));

 повышение уровня информированности об ИППП.

Индикаторы эффективности лечения:

Установление излеченности трихомонадной инфекции на основании культурального метода исследования или методов амплификации ДНК – не ранее, чем через месяц после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.