Урогенитальные заболевания, вызванные возбудителями уреаплазмоза и микоплазмоза

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» июня 2017 года

Протокол №24

Микоплазменная инфекция – это воспалительные заболевания урогенитальной системы, возбудителями которых являются три представителя класса Mollicutes (микоплазм): Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis.

Mycoplasmahominisи Ureaplasmaspp. – условно-патогенные микроорганизмы, которые при определенных условиях могут потенцировать развитие воспалительных процессов мочеполового тракта: цервицит, цистит, воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), а также осложнения течения беременности, послеродовые и послеабортные осложнения.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог, гинеколог, уролог.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [2-4]

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез: при сборе анамнеза уделяется внимание данным акушерско-гинекологического, урологического и полового анамнеза; данным аллергологического анамнеза; данным о приеме лекарственных препаратов, в том числе антибактериальных, в течение последних 3 месяцев; наличию соматических заболеваний, применению и методам контрацепции.

Основные субъективные и объективные симптомы:

Женщины

1. слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2. кровоточивость после полового акта или между менструациями;
3. болезненность во время половых контактов (диспареуния);
4. зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия), дискомфорт или боль в нижней части живота;
5. гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
6. рыхлость и отек шейки матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала.

Мужчины.

1. слизисто-гнойные или слизистые необильные выделения из уретры;
2. зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия);
3. дискомфорт, зуд, жжение в области уретры;
4. болезненность во время половых контактов (диспареуния);
5. учащенное мочеиспускание и ургентные позывы на мочеиспускание (при проксимальном распространении воспалительного процесса);
6. боли в промежности с иррадиацией в прямую кишку;

8)гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры.

Дети

У детей данная инфекция сопровождается следующими субъективными и объективными симптомами и признаками:

1. слизисто-гнойные выделения из половых путей;
2. зуд и/или жжение в области наружных половых органов;
3. зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании;
4. гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизистое или слизисто-гнойное уретральное отделяемое;
5. гиперемия слизистой оболочки вульвы, влагалища; слизисто-гнойные выделения в заднем и боковых сводах влагалища и из цервикального канала;

Особенностью клинического течения воспалительного процесса в детском возрасте является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек.

Физикальное обследование:проводится осмотр кожного покрова и видимых слизистых генитальной и перианальной области.

Пальпаторное обследование лимфатических узлов – для исключения регионарного лимфаденита. У женщин пальпируется живот, большие вестибулярные и парауретральные железы, уретра, проводится бимануальное гинекологическое обследование. У мужчин пальпируют уретру, предстательную железу, куперовы железы и органы мошонки. Пальпация проводится для исключения сопутствующей патологии и клинической оценки пораженных органов.

Лабораторные исследования:(УД – В)[2,3,4]

Диагноз может быть установлен при одновременном наличии клинических и лабораторных признаков.

Верификация диагноза заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis, базируется на результатах лабораторных исследований с помощью одного из методов:

МАНК-ПЦР, ПЦР в режиме реального времени для идентификацииспецифических фрагментов ДНК и/или РНК Ureaplasmaspp. и M. hominis

или

культурального исследования с выделением и идентификацией Ureaplasmaspp. и M. hominis. Целесообразность применения методики количественного определения, как и клиническое значение полученных результатов, убедительно не доказаны (С).
микроскопия мазка из уретры, цервикального канала (окраска метиленовым синим и/или по Граму) – для оценки состояния эпителия уретры, влагалища, цервикального канала; оценки степени лейкоцитарной реакции; оценки состояния микробиоценоза влагалища; исключения сопутствующих ИППП (гонококковая инфекция, урогенитальный трихомониаз).

Диагностическими критериями, подтверждающими наличие уретрита у мужчин, являются: обнаружение 5 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000; обнаружение 10 и более лейкоцитов в осадке первой порции мочи (при увеличении микроскопа х400).

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие уретрита у женщин, является:

обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из уретры при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х1000.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие вагинита, является соотношение полиморфноядерных лейкоцитов к клеткам плоского эпителия более чем 1: 1.

Диагностическим критерием, подтверждающим наличие цервицита, является обнаружение 10 и более полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения в мазках из цервикального канала при просмотре более 5 полей зрения при увеличении микроскопа х 1000.

Другие методы лабораторных исследований, в том числе прямаяиммунофлюоресценция (ПИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения антител к Ureaplasmaspp. и M. hominisнедопустимо использовать для диагностики заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis.

Необходимые требования для получения достоверных результатов лабораторных исследований:
сроки получения клинического материала с учетом применения антибактериальных лекарственных препаратов: для идентификации M. genitalium методом амплификации РНК (NASBA) – не ранее, чем через 14 дней после окончания приема препаратов, на основании методов амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени) - не ранее, чем через месяц после окончания приема препаратов;
получение клинического материала из уретры не ранее, чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных уретральных выделений – через 15 - 20 минут после мочеиспускания;
получение клинического материала из цервикального канала и влагалища вне менструации.

С позиций доказательной медицины применение биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики не целесообразно.

Инструментальные исследования по показаниям:
кольпоскопия;
уретроскопия;
вагиноскопия;
УЗИ органов малого таза.

Показания для консультации специалистов:
консультациягинеколога – для диагностикивозможныхосложнений, беременность и еепланирование;
консультация уролог – для диагностики возможных осложнений.

Диагностический алгоритм: (схема)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Поскольку симптомы микоплазменной инфекции нижних отделов мочеполового тракта (уретрит и цервицит) не являются специфичными, необходимо проведение лабораторных исследований для исключения другой урогенитальной инфекции, обусловленных патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis) и условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Сandida, и микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) на основании клинико-лабораторных критериев.

Основные клинико-лабораторные дифференциально-диагностические признаки заболеваний, вызванных Ureaplasmaspp. и M. hominis

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2-16]: все пациенты с данным диагнозом лечатся на амбулаторном уровне.

Немедикаментозное лечение:
режим 2;
стол №15 (общий).

Медикаментозное лечение

Цели лечения:

1. клиническое выздоровление (ликвидация соответствующих клинических симптомов);
2. ликвидациялабораторныхпризнаковвоспаления.

ЭрадикацияM. hominis и/или Ureaplasmaspp. не является требованием к результатам лечения.

Основные положения терапии

С позиций доказательной медицины проведение системной энзимотерапии, иммуномодулирующей терапии и терапии местными антисептическими препаратами не рекомендовано.

При осложненном течении заболеваний дополнительно рекомендуется назначение патогенетической и физиотерапевтической терапии.

Лечение заболеваний, вызванных M. hominis и/или Ureaplasmaspp. у детей старшего возраста с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых с учетом противопоказаний.

Врач должен рекомендовать пациенту в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Примечание: * - применяется со дня регистрации в РК

Длительность курса терапии зависит от степени клинических проявлений воспалительных процессов мочеполовых органов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, оценки степени риска предстоящих оперативных или инвазивных вмешательств, акушерско-гинекологического анамнеза, у беременных - течения настоящей беременности. В зависимости от вышеперечисленных факторов, а также выраженности ответа на проводимую антибактериальную терапию (клинические показатели, при необходимости – результат промежуточного теста ПЦР в реальном времени, NASBA), длительность лечения может быть увеличена до 14 дней.

Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятность применения):
Противогрибковые средства: флуконазол 150 мг 1 раз рeros, интраконазол 100мг 1 раз в день пер ос 7-14 дней, фентиконазол 600 мг или 1000 мг 1 капсулу интравагинальнооднократно(при наличии кандидозной инфекции)или крем 2% по 5 мг 1 раз в сутки 7 дней.

NB! Лечение беременных женщин осуществляется на любом сроке беременности. Лекарственным средством первой линии является джозамицин. Джозамицин применяется по 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Рекомендовано, по крайней мере, одно посещение. Повторное посещение медицинского учреждения после окончания лечения для микробиологического исследования необязательно, но может быть полезным для просвещения, дополнительного выявления партнеров и психологической поддержки.

Возможные показания для повторного посещения:психологическая поддержка;подозрение на несоблюдение режима лечения.

Обучение пациента входит в программу ведения больных урогенитальной микоплазменной инфекцией. Пациент должен получить следующую информацию: природа микоплазменной инфекции, пути ее передачи, бессимптомное течение, основные клинические симптомы, особенности лабораторной диагностики, возможные осложнения при неэффективности терапии, рекомендации по безопасному сексуальному поведению.

Индикаторы эффективности лечения:

Поскольку метод амплификации ДНК (ПЦР, ПЦР в реальном времени) не различают мертвые и живые микроорганизмы (до 4-6 недель после лечения результат анализа может быть положительным из-за остатков микроорганизмов, которые не были выведены из организма-хозяина) поэтому контроль лечения: через 3-4 недели после окончания лечения.

Метод амплификации РНК (NASBA) проводится через 2 недели после окончания лечения.

При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

К концу терапии должна быть проведена оценка ликвидации соответствующих клинических симптомов, предотвращение осложнений и предупреждение инфицирования других лиц.