Уход за новорожденными детьми с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатология. Практические рекомендации // М. - Медицинская литература. - 2011. 2. Уход во время беременности, родов, послеродовом периоде и уход за ново- рожденными. Руководство для эффективной практики. Отдел репродуктивно- го здоровья и исследований, ВОЗ, Женева, 2006 г. 3. Учебное пособие по ЭПУ, 2008г. HarringtonK, KurdiW, AquilinaJ, etal, 2000, HofmeyrGJ, KulierR, 2006 4. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Crowther CA, Harding JE. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. 5. Agarwal R., Singal A. Effect of fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying agents on the osmolality of preterm breast milk // Indian pediatrics. – 2004. – Vol. 41. – Р. 63-67. 6. AAP, American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed Elk Grove Village, IL: 2006. «Optimal feeding of lowbirth- weightinfants» TECHNICAL review © World Health Organization 2006 7. American Academy of Pediatrics (2004) Committee on Fetus and Newborn. Policy statement: Age terminology during the perinatal period // Pediatrics. – 2009. – Vol. 114 (5). P. 1362 – 136. 8. McGuire W., Anthony M.Y. Грудное молоко против молочной смеси при пре- дотвращении некротических энтероколитов у недоношенных детей: Система- тический обзор // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. – 2003. – Vol. – 88. F11–F14 9. Adamkin D.H. Nutritional strategies for the very low birthweight infant // Cambridge university press. – 2009. 10. Agarwal R., Singal A. Effect of fortification with human milk fortifier (HMF) and other fortifying agents on the osmolality of preterm breast milk // Indian pediatrics. – 2004. –Vol. 41. – Р.63-67. 11. Kleinman R.E., ed. Pediatric Nutrition Handbook. 5th ed. Elk Grove Village, IL // American Academy of Pediatrics. – 2004. 12. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низ- кой и очень низкой массой тела при рождении // Методическое письмо МЗ РФ №15-0/10/2-11336. 2011г. 13. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423. 14. Клинический протокол по энтеральному кормлению для детей с очень низ- кой и экстремально низкой массой тела.СПБ-2013г. 15. Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 543.Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 65 2012; 120: 1522–1526. 16. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248. 17. https://www.anzctr.org.au/Trial/Registration/ TrialReview.

Настоящим Приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Республики №104 от 10 февраля 2016 года пересмотрены следующие клинические протоколы, ранее утвержденные МЗКР за №140 от 17.03.2010г. и №83 от 16.02.2010г, в связи с появлением новых доказательств:

«Желтухи новорожденных».
«Оказание реанимационной помощи новорожденному в родильном зале».
В клиническом протоколе «Уход за здоровым новорожденным в раннем неонатальном периоде» Приложение 5 «Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного» изменено, в связи с разработанным КП «Геморрагическая болезнь новорожденных».

Контактные данные для сотрудничества с группой разработчиков:

Кыргызстан, г.Бишкек, ул.Ахунбаева 190, Национальный центр охраны материнства и детства, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей.

Тел: +0996 (312) 492795; электронный адрес: sagynbu@mail.ru

Клинические протоколы по неонатологии: Вып.2. - Б.:2016

Список сокращений:

ААП Американская Академия Педиатрии

ААК Американская Ассоциация Кардиологов

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

АКА и Г Американская Коллегия Акушеров и Гинекологов

АКН абсолютное количество нейтрофилов

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БЛД бронхо-легочная дисплазия

ВВЛ вспомогательная вентиляция легких

ВЖК внутрижелудочковые кровоизлияния

ВКДК витамин К-дефицитные кровотечения

ВПС врожденный порок сердца

ВЧЛ высокочастотная вентиляция легких

ГБН гемолитическая болезнь новорожденных

ГВ гестационный возраст

ГДК Гидрокортизон

ГК Глюкокортикоиды

ГрБН Геморрагическая болезнь новорожденных

Г6ФДГ глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа

ДАД диастолическое артериальное давление

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДМ Дексаметазон

ДН дыхательная недостаточность

ДО дыхательный объем

ДО2 доставка кислорода

Е. выдоха емкость выдоха

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ЗВУР задержка внутриутробного развития

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубационная трубка

КОС кислотно- основное состояние

КП клинический протокол

КШ кардиогенный шок

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛА легочная артерия

ЛЖ левый желудочек

ЛИ лейкоцитарный индекс

ЛП люмбальная пункция

ММТ малая масса тела при рождении

МНО международное нормализованное отношение

МОВ минутный объем вентиляции

НБ непрямой билирубин

НСГ Нейросонография

НЭК некротический энтероколит

ОАК общий анализ крови

ОАП открытый артериальный проток

ОБС общий билирубин сыворотки крови

ОЗПКК операция заменного переливания компонентов крови

ОММТ очень малая масса тела

ОНМТ очень низкая масса тела

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление давление

ОРИТН отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ОРН отделение реанимации новорожденных

ОЦК объем циркулирующей крови

ОЦК Областные Центры Крови

ПБ прямой билирубин

ПВЛ перивентрикулярная лейкомаляция

ПИТ палата интенсивной терапии

ПКВ постконцептуальный возраст

ПЛГ персистирующая легочная гипертензия

ПП парентеральное питание

ПТИ протромбиновый индекс

ПТВ протромбиновое время

РДС респираторный дистресс-синдром

РН ретинопатия новорожденных

РЦК Республиканский Центр Крови

САД среднее артериальное давление

САМ синдром аспирации мекония

СВ сердечный выброс

СГВ стрептококк группы В

СДР синдром дыхательных расстройств

СЗП свежезамороженная плазма

СИ сердечный индекс

СистАД систолическое артериальное давление

СОПЛ синдром острого повреждения легких

СОП стандарт операционных процедур

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ТБИ транскутанно-билирубиновый индекс

ТВ тромбиновое время

Твд время вдоха

Твыд время выдоха

ТТН транзиторное тахипное новорожденных

УДФГТ уридиндифосфатглюкуронилтрансфераза

УЗИ ультразвуковая диагностика

УО ударный объем

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФТ Фототерапия

ЦВД центральное венозное давление

ЦВК центральный венозный катетер

ЦНС центральная нервная система

ЧД частота дыхания

ЧСС частота сердечных сокращений

ШКГ шкала ком Глазго

ЭМ эритроцитарная масса

ЭНМТ экстремально низкая масса тела

ЭП энтеральное питание

Эр. Масса эритроцитарная масса

ЭТТ эндотрахеальная трубка

ЭтСРАР СРАР через эндотрахеальную трубку

Эхо КГ Эхокардиограмма

ЭЭГ Электроэнцефалограмма

ABC airway (дыхательные пути), breathing (дыхание), circulation (кровообращение) - алгоритм реанимации

CMV conventional mandatory ventilation/традиционная ИВЛ

СРАР continuous positive airway pressure/постоянное положительное давление в дыхательных путях

EtCO2 концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе

FiO2 фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (60% =0,6)

Hb Гемоглобин

Ht Гематокрит

IMV intermittent positive ventilation/принудительная ИВЛ

nCPAP CPAP через носовые катетеры

nf СРАР СРАР через назо-фарингиальные катетеры

РAСО2 парциальное давление СО2 в альвеолярном воздухе

РA О2 парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе

РаСО2 парциальное давление СО2 в артериальной крови

РаО2 парциальное давление О2 в артериальной крови

PCV pressure control ventilation/вентиляция с контролем дыхания

PEEP positive end-expiratory pressure/положительное давление в конце выдоха

PIP peak inspiratory pressure/пиковое давление вдоха

PPD Primary peritoneal drainage/первичный перитонеальный дренаж

Rn Рентгенография

SaO2 сатурация артериальной крови (насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови)

SvcO2 насыщение венозной крови кислородом

ТС time constant/константа времени

Руководители рабочей группы:

Боронбаева Э.К., канд. мед. наук, главный специалист УОМП МЗ КР.

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ответственные исполнители:

Рахманова Ч.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Гаглоева Н.Ф., зав. отделением реанимации хирургии врожденных пороков НЦОМиД.

Жумагулова Г.С., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД, ассистент кафедры факультетской педиатрии КГМА.

Жумалиева Э.К., врач неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Доромбекова А.О., зав. отделением новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД, ассистент кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии КГМА.

Анарова А.С., врач неонатолог реаниматолог отделения новорожденных детей с блоком реанимации и интенсивной терапии КРД НЦОМиД.

Ким Е. Г., старший преподаватель кафедры педиатрии КРСУ.

Турдубаева Э.К., врач анестезиолог- реаниматолог отделения реанимации новорожденных ГДКБ СМП г. Бишкек.

Жайнакова А.К., зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных КРД №2 г.Бишкек.

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К., канд. мед. наук, консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и разработки КР/КР.

Внутренние рецензенты:

Абдувалиева С.Т., канд. мед. наук, главный внештатный неонатолог МЗ КР, зав. отд. патологии новорожденных и недоношенных детей НЦОМиД.

Ботбаева Ж.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Тоялиева Э.А., неонатолог, консультант программ детского и материнского здоровья ЮНИСЕФ.

Шукурова В.К., канд. мед. наук, доцент кафедры детских болезней КГМИПиПК.

Ибраимов Ш.А., канд. мед. наук, доцент кафедры детской хирургии КРСУ.

Килина Г.А., зав. клинической лабораторией, Республиканский центр крови.

Камбаралиева Б., клинический фармаколог, консультант МЗ КР по клинической фармакологии.

Калиева А.С., неонатолог, консультант GIZ.

Внешний рецензент:

Хамраев Д., неонатолог, к.м.н., специалист по вопросам доказательной медицины, Таджикская Республика.

Технический консультант-помощник: Торобаева А., Ассоциация Больниц КР.

Рабочая группа благодарна за ценные предложения при написании клинических протоколов:

Афанасенко Г.П., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии КРСУ.

Джанабиловой Г.А., неонатолог ГДКБ СМП.

Шерматовой У.Б., канд. мед. наук, доцент кафедры педиатрии медицинского факультета ОшГУ.

Ходжаеву Т.И., неонатолог.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы подписали декларацию об отсутствии конфликта интересов. Никто из членов рабочей группы не имеет коммерческой заинтересованности или других конфликтов интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики заболеваний у новорожденных.

При разработке клинических протоколов использовалась современная классификация уровней доказательств (УД)

Классификация рекомендаций (КР).

Стандарт оснащения родильных отделений (домов) для обеспечения ухода за новорожденными

Стандарт оснащения отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (из расчета на 6 коек)

Стандарт оснащения отделения

Специализированного ухода за новорожденными

(II этап выхаживания)

Стандарт расходных материалов и 1-разовых изделий медицинского назначения для структурных подразделений, предоставляющих услуги по уходу за новорожденными

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Определение степени зрелости новорожденного:

Обследование по Ballard - это один из наиболее широко используемых тестов для определения гестационного возраста. Он позволяет оценивать гестационный возраст с точностью до 2 недель, как у здоровых, так и больных новорожденных. Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости. Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус.

Тест следует проводить в возрасте от 30 минут до 48 часов жизни после рождения.

После определения гестационного возраста необходимо произвести антропометрические измерения и по перцентильной карте определить соответствие физического развития гестационному возрасту. (см.ниже)

1. Методика оценки

1.1. Рекомендуется помечать (зачеркивать) ту клеточку в таблицах нервно-мышечной и физической зрелости, которая отвечает определенному признаку у ребенка. Это облегчает и ускоряет работу со шкалой, поскольку обозначив клеточку, медработник двигается дальше, не останавливаясь.

1.2. Каждый из показателей, которые входят в шкалу, оценивают в баллах, сумма которых может колебаться от 0 до 50.

1.3. После оценки всех признаков нервно-мышечной и физической зрелости медработник, который проводил оценку, подсчитывает общую сумму баллов и за таблицей оценки зрелости определяет гестационный возраст ребенка.

1.4. Если невозможно объективно оценить нервно-мышечную зрелость (например, ребенок получает седативные препараты, или находится на принудительной ИВЛ), результат оценки физической зрелости умножают на 2 и определяют гестационный возраст ребенка за таблицей оценки зрелости.

2. Оценка показателей нервно-мышечной зрелости

2.1. Поза новорожденного. Наблюдение проводят, когда ребенок находится в состоянии спокойствия и лежит на спине.

1. Оценка 0 баллов - верхние и нижние конечности разогнуты.
2. Оценка 1 балл - начальное сгибание нижних конечностей в бедренных и коленных суставах, верхние конечности – разогнуты.
3. Оценка 2 балла - более сильное сгибание нижних конечностей, верхние конечности – разогнуты.
4. Оценка 3 балла - верхние конечности слегка согнутые, нижние конечности - согнуты и разведены.
5. Оценка 4 балла - полное сгибание верхних и нижних конечностей.

2.2. Квадратное окно:

1. Кисть новорожденного, зажатую между большим и указательным пальцами врача, сгибают по направлению к предплечью.
2. Во время этой манипуляции нельзя допускать ротации в лучезапястном суставе новорожденного.

2.3. Реакция рук. Верхние конечности сгибают в локтевом суставе и удерживают в таком положении в течение 5 секунд, а потом полностью разгибают путем потягивания за кисти и резко отпускают и проводят оценку.

1. Оценка 0 баллов - верхние конечности остаются разогнутыми или имеют место лишь их непроизвольные движения.
2. Оценка 2 балла - если угол в локтевом суставе представляет 100-180°.
3. Оценка 3 балла - если угол в локтевом суставе представляет 90-100°.
4. Оценка 4 балла - если угол в локтевом суставе представляет 90°.

2.4. Подколенный угол:

1. Ребенок лежит на спине, таз прижат к поверхности стола, врач указательным пальцем левой руки удерживает бедро в коленно-грудном положении, а большим пальцем поддерживает колена новорожденного;
2. Потом нижнюю конечность разгибают путем легкого нажатия указательным пальцем правой руки на заднюю поверхность надпяточно-берцового сустава и измеряют подколенный угол.

2.5. Симптом «шарфа». Ребенок лежит на спине, верхнюю конечность берут за кисть и пытаются завести как можно дальше шеи над противоположным плечом. Осуществлению этого движения помогают передвижением локтя вдоль тела.

1. Оценка 0 баллов - локоть достигает передней подмышечной линии.
2. Оценка 1 балл - локоть находится между срединной линией тела и противоположной подмышечной линией.
3. Оценка 2 балла - локоть достигает срединной линии тела.
4. Оценка 3 балла - локоть не доходит до срединной линии тела.

2.6. Притягивание пятки к уху. Ребенок лежит на спине, стопу притягивают как можно ближе к уху без особого труда.

1. Определяют расстояние между стопой и ухом, а также степень разгибания конечности в коленном суставе.
2. Результат оценивают в баллах.

Особенности оказания первичной реанимационной помощи в родильном зале:

Стратегии реанимации:

Подход зависит от срока гестации (тщательный сбор анамнеза):
22-26 недель гестации: поддерживающие мероприятия, если ребенок активен-тепло, подача кислорода через маску или фарингеально. Вопрос о проведении реанимации и инфузионной терапии решается после принятия информированного решения родителями о дальнейшем проведении интенсивной терапии.
27 недель и более: реанимационные мероприятия, и интенсивная терапия проводятся в полном объеме.

Помните! Часто ситуации в родильном зале не позволяют длительно размышлять и принимать решения, поэтому в сомнительных случаях следует провести реанимационные мероприятии в полном объеме, принимать решение позже. Особенно важны беседы до родов с родителями и консультации с акушерами.

При рождении маловесного ребенка на роды вызываются наиболее подготовленные сотрудники, владеющие современными знаниями и навыками проведения реанимации.
Температура в родильном зале 28-32ºС.
Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ. (А) [16,17,18] (cм.приложение 3)
Младенцев, рожденных до 29й недели гестации, принимать в пластиковую пленку. (А) (см.приложение 4).
Сразу после рождения закрепить пульсоксиметр на запястье правой руки новорожденного. (см.приложение 5).
Профилактическое назначение сурфактанта - см.кп сурфактант.
CPAP должен быть начат у всех младенцев до 30 недель. (D)

Правила транспортировки из родильного зала на пост интенсивной терапии

1. После стабилизации состояния транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ из родильного зала в отделение интенсивной терапии проводится в пластиковой пленке, в транспортном инкубаторе под контролем пульсоксиметрии.
2. Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2мя медицинскими работниками.
3. На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет, в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.

Уход за новорожденными с ОНМТ и ЭНМТ на посту интенсивной терапии

Установка влажности и температурного режима в инкубаторе (см.приложение 6).
Снижение уровня сенсорной стимуляции до минимума в помещении.
Светоизолирующая накидка на инкубатор, «гнездо».
Термометрия (кожная).
Взвешивание предпочтительно в инкубаторе.
Контроль АД и газов крови в первые 30 мин после поступления.
Общеклинические анализы с лейкоцитарной формулой.
Кровь на сахар, СРБ.
Рентгенограмма органов грудной клетки и нейросонография гол.мозга после стабилизации состояния.
Начать эмпирическую АБТ (см. КП Сепсис).
Введение вит К детям с массой <1000,0 в дозе 0,3мг (в/м или в/в если есть доступ), недоношенным >1000,0 в дозе 0,5мг (в/м или в/в если есть доступ).
Кофеин цитрат ввести всем новорожденным с весом ниже >1250,0 в дозе насыщения 20мг/кг, затем переходить на поддерживающую дозу 5-10мг/кг в/м или в/в (если есть доступ).
Начинать энтеральное питание желательно с первых 24 часов жизни, при стабильном состоянии.

Помните! Возникновение апноэ у недоношенных новорожденных в конце первой недели жизни (или позднее) может свидетельствовать о манифестации госпитальной инфекции, что требует проведения дополнительного обследования.

Особенности инфузионной терапии у детей с ОНМТ и ЭНМТ.

(см. КП парентеральное питание у новорожденных детей)

Следует помнить!!! Новорождённые с ЭНМТ и ОНМТ предрасположены к значительным потерям жидкости вследствие повышенного испарения через кожу и респираторный тракт, низкой концентрационной способности почек, сниженной толерантности к инфузии растворов глюкозы, вследствие чего часто возникает гипергликемия и осмотический диурез. Возникающая в результате гипертоническая дегидратация — один из основных факторов риска ВЖК.

Особенности энтерального питания детей с ЭНМТ и ОНМТ

Субстратом выбора для начала и последующего проведения энтерального питания должно быть только ГРУДНОЕ МОЛОКО! (A)

В случае отсутствия возможности обеспечить ребенка грудным молоком, назначается специализированная лечебная молочная смесь для недоношенных и маловесных детей. [3]

Начало введения энтерального питания: в случае стабильного состояния, в первые 24 часа жизни, в остальных ситуациях начало вскармливания можно отложить, но желательно не позднее 72 часов от момента рождения.

Начальный объем: для ЭНМТ не более 0,5 – 1,0 мл, ОНМТ – 1,5 – 2,0 мл.

Кратность введения (суточная) – 8 (реже до 12) раз за сутки.

Трофическое питание: Трофическое питание направлено на созревание кишечника, а не на ребенка в целом;

Цель: предотвращение атрофии слизистой и развитие моторики кишечника, а также повышение ферментативной активности. [4]

Его основная функция - стимуляция созревания кишечника. Может быть использовано параллельно с парентеральным.

Способствует:

Быстрому достижению полного энтерального питания;

Развитию нормальной микрофлоры;

Выработке инсулина и усвоению глюкозы;

Полный объем энтерального питания, которого желательно достигнуть к 3 неделе жизни – 140-160 мл/кг/сутки.

Объем минимального трофического питания–10–20мл/кг/сутки [7,8]. Длительность проведения трофического питания – 5-7 дней, суточный объем увеличения энтерального кормления не должен превышать 10-20мл/кг/сутки [9].

Обогащение грудного молока: Обогатители грудного молока или фортификаторы – используются для повышения обеспеченности незрелого организма такими важными нутриентами, как белок, углеводы, кальций, фосфор и ряд других питательных веществ, существуют в виде сухого порошка, расфасованы в пакетики и в соответствии с инструкцией добавляются к 20-50 или 100 мл сцеженного грудного молока. (A)

Показания для обогащения:
Гестационный возраст при рождении ≤ 34 недель.
Масса тела при рождении <1800 граммов (включая детей со ЗВУР).

Условия для обогащения

Суточный объем энтерального питания ≥ 100 мл/кг.
Обогащение только зрелого молока (не ранее 12-х суток после рождения).

Добавление фортификатора-обогатителя повышает осмолярность грудного молока до 390-400 мосм/л, что должно настораживать в отношении проявлений непереносимости энтерального питания [5].

Проведение энтерального питания

1. Назначение энтерального кормления возможно:

При отсутствии противопоказаний (см. ниже)

2. Начало энтерального питания.

Энтеральное питание при отсутствии противопоказаний необходимо начинать в первые 24-72 часа после рождения (желательно в конце первых суток жизни).

Контроль переносимости энтерального питания

1. Контроль за срыгиванием, рвотой и остаточным объемом желудка:

Остаточный объем питания перед кормлением не должен превышать 50% от разового объема предыдущего кормления.
Обязательно оценивать и указывать в медицинской документации наличие в рвотных массах и остаточном объеме питания примесей (кровь, желчь, каловые массы)

2. Контроль за вздутием живота. Контрольные осмотры живота и пальпацию органов брюшной полости следует проводить не реже 2-х раз в сутки. Всем недоношенным новорожденным с ЭНМТ и ОНМТ показан ежедневный мониторинг окружности живота. Измерение окружности живота выполняется над пупочной областью. Результаты измерения фиксируются в листе интенсивной терапии.

3. Контроль за болезненностью живота при пальпации. Пальпация живота у новорожденного ребенка не должна вызывать у него болевого поведения и других признаков, указывающих на наличие боли при проведении данного метода исследования

4. Контроль за состоянием передней брюшной стенки. В медицинской документации в течение суток обязательно хотя бы 1 раз должно фигурировать описание состояния передней брюшной стенки, её цвет, наличие отеков, аускультации перистальтики кишечника. При появлении признаков непереносимости энтерального питания состояние брюшной стенки оценивается в динамике.

5. Контроль за наличием стула. У новорожденного ребенка стул должен быть обязательно не реже 1 раза в 24 часа. В случае отсутствия стула за указанный промежуток времени необходимо провести диагностический поиск возникших проблем.

Энтеральное питание противопоказано и его следует прекратить:

1. При наличии врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта:

Все виды врожденной кишечной непроходимости (высокая и низкая формы).
Пороки развития других органов и систем: врожденная диафрагмальная грыжа; пороки передней брюшной стенки (гастрошизис, омфалоцеле).

2. При появлении симптомов кишечной непроходимости, признаках НЭК (см. КП НЭК).

Синдром рвоты и срыгивания с примесью желчи и/или застойным характером (наличие кишечного содержимого).
Эвакуация из желудка перед кормлением 2-3 мл зеленого содержимого по типу «болотной тины».
Увеличение остаточного объема в желудке через 3 часа после кормления (более 50% от введенного объема).
Вздутие живота, нарастающее в динамике.
Болезненность живота при пальпации.
Отсутствие перистальтики.
Отек, гиперемия и усиление венозного рисунка передней брюшной стенки.
Ухудшение клинического статуса, проявляющееся нарастанием полиорганной недостаточности: тахикардия или брадикардия, апноэ.
Примесь крови в стуле или желудочном отделяемом (необходимо помнить, что у 65% новорожденных, получающих кормление через желудочный зонд анализ на скрытую кровь может быть положительным).

Наличие пупочного катетера не является противопоказанием к энтеральному кормлению!

Тактика при нарушении адаптации определяется выраженностью симптомов

1. Остаточный объем:

Без примеси желчи – если объем отделяемого через 3 часа после кормления не превышает 50% от объема разового кормления и не имеет тенденцию к увеличению и самочувствие ребенка не страдает, кормление может быть продолжено под динамическим наблюдением и контролем других симптомов нарушения толерантности к энтеральному кормлению.
Если остаточный объем превышает 50% от объема разового кормления и имеется тенденция к увеличению, кормление можно продолжить под динамическим наблюдением, однако разовый энтеральный объем питания необходимо уменьшить в 2 раза.
Примесь желчи (особенно застойной по типу «болотной тины») более 2-3 мл за одно кормление – является серьезным признаком! Энтеральное кормление следует временно прекратить! Необходимо решить вопрос о выполнении следующих диагностических мероприятий: рентгенография органов брюшной полости + общий анализ крови + количество тромбоцитов.

2. Вздутие живота, появление контурированных кишечных петель, нарастающие в динамике – прекратить энтеральное кормление, выполнить рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты.

3. Отсутствие перистальтики, задержка отхождения стула, болезненность живота при пальпации – прекратить энтеральное кормление, выполнить рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты.

4. Кровь в стуле – прекратить энтеральное кормление + рентгенографию органов брюшной полости + общий анализ крови + тромбоциты.

5. Жидкий стул, апноэ, гипергликемия – приостановить энтеральное кормление, выполнить лабораторный скрининг для исключения инфекционного процесса (общий анализ крови + тромбоциты + СРБ + копрограмма + оценить результаты бактериологического мониторинга).

Перевод недоношенных детей на II этап выхаживания:

Недоношенные дети, подлежат переводу в отделение II-го этапа обычно на 7 – 8-й день после рождения или стабилизации состояния, если нет выраженных дыхательных расстройств, сердечно-сосудистой недостаточности, геморрагического синдрома.

Перевод новорожденных из родовспомогательных учреждений производится после согласования с заведующим специализированным отделением, куда переводится ребенок.

Выписка недоношенных детей:

Выписка новорожденных из родильных отделений и специализированных отделений II этапа выхаживания домой осуществляется при наличии следующих критериев:

1. Хорошее состояние здоровья.
2. Хороший сосательный рефлекс.
3. Регулярная прибавка массы тела не менее 10гр/кг в течение 3-х дней.
4. Температура тела недоношенного ребенка стабильная в пределах 36,6-37,5С.
5. Мать обучена навыкам ухода и вскармливания за недоношенным ребенком.
6. Родители информированы об опасных признаках заболеваний, когда следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

При выписке недоношенного ребенка следует информировать ЦСМ по месту жительства.

Сроки и частота наблюдения за глубоко недоношенными детьми в условиях ЦСМ/ГСВ определяется постконцептуальным возрастом ребенка и наличием у него постнатальных осложнений (анемия, ретинопатия, поражение ЦНС, рахит, и др.).

«Постконцептуальный возраст» - общий (т.е. Гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 мес. 3 нед.), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели. Знание постконцептуального возраста недоношенного ребенка необходимо для правильной оценки соответствия его неврологического статуса (важного показателя состояния недоношенного новорожденного).

Индикаторы мониторинга в ОЗ:

Индикаторы вложения/структуры:

1. % родильных залов/комнат, оснащенных оборудованием для приема родов и новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ (источник лучистого тепла, термальная пластиковая пленка, комнатный термометр, электронный термометр для измерения низких температур).
2. % родильных залов/комнат, оснащенных оборудованием для оказания первичной реанимационной помощи новорожденным с ОНМТ и ЭНМТ (мешки Амбу 250,0, маски 00, 0).
3. % акушерок и акушеров-гинекологов родильных залов/комнат, владеющих навыками приема родов и новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ.
4. % палат/отделений интенсивной терапии, оснащенных функционирующими кувезами/инкубаторами, неонатальными матрасиками.
5. % специалистов (неонатологов и неонатальных м/с) ПИТ и ОРИТН, владеющих навыками ухода за новорожденными с ОНМТ и ЭНМТ (методом Кенгуру, в кувезе/инкубаторе или неонатальном матрасике).

Индикаторы процесса:

1. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, матери которых получили хотя бы одну инъекцию кортикостероидов.
2. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, матери которых получили полный курс кортикостероидов.
3. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, которые выхаживались в ПИТ и ОРИТН в кувезе/инкубаторе.
4. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, которые выхаживались методом Кенгуру.

Индикаторы результата:

1. % беременных в сроке беременности 24–34 недели, переведенных на более высокий уровень оказания помощи и которым была введена доза кортикостероидов.
2. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, переведенных на II этап выхаживания. % новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, выписанных домой в соответствии с критериями выписки для преждевременно-родившихся и маловесных новорожденных.

Приложение 2

Принципы и техника использования пластикового пакета (пленки) в родильном зале

Техника использования пластикового пакета (пленки) может различаться в зависимости от типа приспособления при условии соблюдения общих принципов:

Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.
Туловище ребенка полностью герметично оборачивается в пленку (пакет) в первые 30 секунд жизни. При использовании пакета, стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.
Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).
Датчик пульсоксиметра присоединяется к правому запястью (предплечью) ребенка до помещения в пакет.
Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию, катетеризацию пупочных сосудов и прочие выполняются с минимальным нарушением целостности пленки (пакета).
Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пленке (пакете).

Приложение 3

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд. Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях (А).

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерами-гинекологами и неонатологами.

1. При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью. При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой цепочки.
2. При родоразрешении путем операции кесарево сечение, первыми принимают решение акушеры-гинекологи, которые оценивают состояние женщины, наличие или отсутствие кровотечения. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Временем рождения в данной ситуации является полное отделение ребенка от матери, следовательно, Апгар-таймер включается в момент пересечения пуповины.

Приложение 5

Целевые показатели оксигенации крови (по данным SpO2) глубоко недоношенных детей в первые 10 минут жизни

Приложение 6

Поддержание нормальной температуры у недоношенных новорожденных: Для выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используются инкубаторы серво-контроля температуры и влажности. Индикатором адекватной терморегуляции у недоношенного считается аксиллярная (подмышечная) температура в пределах 36,6-37,5º С.

Режим и длительность дополнительного увлажнения воздуха в инкубаторе у новорожденных различного гестационного возраста

Температура инкубатора для выхаживания недоношенных детей.

Приложение 7

Правильная укладка глубоконедоношенного ребенка

Приложение 8

Метод кенгуру – контакт «кожа к коже» малыша и матери, который способствует формированию их отношений и помогает умственному и моторному развитию ребенка. Метод также применим и к отцу ребенка.

Ребeнка в положении на животе помещают на грудь сидящей в кресле матери под еe одежду.
Поверхность кожи ребенка открыта, одеты только подгузник, тeплая шапочка и пинетки. Ребeнка следует поддерживать рукой, которая находится на

затылке ребёнка, вторую руку нужно поместить под ягодицы малыша. Пальцами слегка поддерживать нижнюю часть подбородка ребeнка, чтобы головка не соскользнула, избегая таким образом возникновения затруднённого дыхания.

Мама может накрыть себя и ребенка расстегнутой спереди блузкой или тоненьким одеяльцем.
Во время использования метода кенгуру мама следит за положением тела ребенка, за цветом его кожи и за его поведением.
Метод кенгуру применяют несколько раз в день длительностью 30 - 60 минут, в случае стабильного состояния ребенка рекомендуется длительный контакт, для которого используют особые жилетки и подвязывания.

Показания к использованию метода «кенгуру»

Роды при сроке беременности свыше 30-ти недель;
Вес при рождении более 1100,0;
Удовлетворительное общее состояние;
Наличие сосательного рефлекса.

Ценность метода кенгуру для матери:
чувство близости с новорожденным, учится чувствовать своего ребенка;
возмещает боль, чувство вины из - за состояния ребёнка и недостаток опыта;
повышение чувства уверенности в себе, чувство радости;
увеличивается продукция грудного молока.

Ценность метода кенгуру для ребенка:
Большее чувство безопасности – тепло, запах, сердцебиение мамы; учится чувствовать маму;
Сокращается время использования кувеза, реже появляется затруднённость дыхания.
Контакты «кожа к коже» ребенка и матери должны длиться до того момента, когда придeт время рождения ребенка (40 недель беременности) или он достигнет веса 2000 граммов. Ребенок даёт знать (потягивания ручек и ножек, плач и отталкивания при контакте «кожа к коже»), что он больше не желает метод кенгуру.

Приложение 9

Организация молочной комнаты для приготовления детского питания в роддомах и отделениях патологии новорожденных.

Требования. Молочная комната должна быть обеспечена:

раковиной/умывальником для мытья рук;
холодильником;
двумя столами (для чистой и использованной посуды);
2х гнёздной мойкой (для грязной и чистой посуды);
емкостями для замачивания грязной посуды и кипячения посуды;
градусником для воды и холодильника;
шкафом/стеллажом для хранения стерильной посуды;
настенными часами;
мусорным ведром с пакетом для мусора.

Молочные смеси в больничных организациях здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

должны храниться в соответствии с рекомендацией изготовителя;
сухие молочные смеси в открытой упаковке должны храниться в специально выделенной полке холодильника

Приготовление молочных смесей и добавление фортификаторов должно осуществляться непосредственно перед их употреблением

Доставка молочных смесей в отделении должна проводиться в плотно закрывающихся промаркированных емкостях со штативами, подвергающимися гигиенической обработке.
Родильница должна сцеживать грудное молоко в стерильную бутылочку непосредственно перед кормлением.
Перед и после сцеживания грудного молока родильница должна мыть руки соблюдая технику мытья рук.

Хранение открытых емкостей с приготовленными молочными смесями, питьевыми растворами в отделениях организаций здравоохранения не допускается.

− Бутылочки для кормления детей должны соответствовать следующим требованиям:
Использоваться по прямому функциональному назначению.

Использование бутылочек для кормления детей в качестве емкостей для хранения лекарственных средств, средств для дезинфекции запрещается.

Мыть бутылочки в молочной комнате необходимо с соблюдением следующей процедуры:
Промывать холодной водой.
Замачивать в течение 15 - 20 минут в 2%-м растворе питьевой соды.
Промывать горячей водой после замачивания.
Для кормления детей должны использоваться индивидуальные продезинфицированные соски. Использованные соски должны мыться под проточной горячей водой и кипятиться в течение 30 минут в специально выделенной емкости с крышкой. После кипячения соски должны храниться в емкости, в которой они кипятились. Вода из емкости должна сливаться.
Стерилизовать посуду для детского питания можно разным способами: прокипятив ее в закрытой кастрюле или используя стерилизатор (автоклав) промышленного производства.

Кипячение в закрытой кастрюле:

1. Наполните большую кастрюлю водой.
2. Положите вымытую посуду в кастрюлю с водой. Посуда должна быть полностью покрыта водой.
3. Закройте кастрюлю крышкой и доведите воду до кипения, следите за тем, чтобы вода не выкипела.
4. Не открывайте кастрюлю со стерилизованной посудой до того момента, когда Вы начнете готовить молочную смесь.

Как правильно приготовить молочную смесь для кормления из чашки.

Тщательно вымойте и продезинфицируйте поверхность стола, на котором Вы будете готовить детское питание.
Вымойте руки с мылом, соблюдая технику мытья рук.
Вскипятите нужное количество чистой воды.
Прочтите инструкцию на упаковке с детским питанием для того, чтобы отмерить точное количество воды и сухой смеси.
Осторожно налейте в чистую, стерилизованную чашку необходимое количество кипяченой воды (температура воды должна быть не ниже 70ºC).
Добавьте в чашку с водой точно отмеренное количество сухой смеси
Тщательно перемешайте смесь до полного растворения чистой, стерилизованной ложечкой.
Остудите приготовленную смесь.
Чашки с детским питанием должны быть снабжены ярлычками с именем/или фамилией ребенка, и временем приготовления.
Покормите ребенка.

Приложение 1

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№104 от 10 февраля 2016 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗКИ ДЕЗО

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по наложению повязки ДЕЗО.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР.

В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Показания:
иммобилизация верхней конечности к грудной клетке при переломах ключицы
а также после вправления вывиха плеча

При наложении повязки верхней конечности придается физиологическое положение. Сначала фиксируется плечо к туловищу, затем удерживается лучезапястный сустав и, наконец, локтевой сустав поврежденной стороны. Суставы здоровой верхней конечности остаются свободными, и, новорожденный ребенок может производить любые движения здоровой рукой.

Ответственные: подготовленные врачи неонатологи, неонатолог-реаниматолог, травматолог.

Оснащение:
бинт шириной 10 см;
ватно-марлевый валик;
ножницы;
лейкопластырь;
присыпка.

Примечание: Закрепляющий тур бинта всегда проводят к больной руке вокруг туловища, плотно прижимая им плечо к грудной клетке. При наложении повязки на левую руку ходы бинта идут слева направо, а при бинтовании правой руки - справа налево, руке придают согнутое положение в локтевом суставе под прямым углом, локоть отводят несколько назад, а плечо в процессе бинтования приподнимают кверху.

Техника наложения повязки Дезо

1. Повязку Дезо накладывают после предварительного вкладывания в подмышечную впадину валика из ваты, обернутого марлей. После осторожно согнуть поврежденную конечность в локтевом суставе, привести и прижать к груди.
2. Сделать два закрепляющих тура бинта по груди, больной руке в области плеча, спине и подмышечной впадине со стороны здоровой конечности.
3. Вести бинт через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны.
4. Опустить бинт вниз по задней поверхности больного плеча под локоть.
5. Обогнуть локтевой сустав и, поддерживая предплечье, направить бинт косо в подмышечную впадину здоровой стороны. Вести бинт из подмышечной впадины по спине на больное надплечье
6. Вести бинт с надплечья по передней поверхности больного плеча под локоть и обогнуть предплечье. Направить бинт по спине в подмышечную впадину здоровой стороны. Повторять туры бинта до полной фиксации плеча.
7. Закончить повязку двумя закрепляющими турами по груди, больной руке в области плеча, спины. Если повязка наложена на длительное время, туры бинта следует прошит.

Приложение 2

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ КАПИЛЛЯРНОЙ КРОВИ (УКОЛ В ПЯТКУ) У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по забору капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура проведения забора капиллярной крови (укол в пятку) у новорожденного ребенка согласно эффективной неонатальной практике.

Цель процедуры. Получение капиллярной крови у новорожденного ребенка для проведения гематологического лабораторного мониторинга.

Показания к проведению. Клинический общий анализ крови, анализ крови на сахар, определение группы крови, уровня билирубина.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-лаборанты и лаборанты.

Место проведения процедуры. Палата интенсивной терапии, операционная, родильный зал (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента), палата совместного пребывания матери и ребенка. Процедура должна проводиться в термонейтральной среде (на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора капиллярной крови

Приложение 3

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

Катетеризация периферических вен у новорожденных

Показания:
внутривенное введение препаратов и проведение инфузии;
введение препаратов крови;
парентеральное питание (если не назначаются жировые эмульсии).

Ответственные: подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи-неонатологи, врачи-неонатологии-реаниматологии.

Средства:
Лоток (предварительно вымыть с мылом и водой, затем обработать 70% спиртом и высушить);
Стерильные перчатки, плотно облегающие руку;
Тампон или ватный шарик, пропитанный 70% спиртом;
Канюля или игла-бабочка (23-25 размер);
5-ти мл шприц, заполненный раствором 0,9% натрия хлорида;
Лейкопластырь;
Резиновая ленточка вместо жгута (по необходимости);
Шина для фиксации конечности (по необходимости);
Антисептик для обработки рук;
Контейнер для утилизации острых предметов;
40% раствор глюкозы для обезболивания для орального применения, соска-пустышка.

Процедура:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Соберите необходимые средства;
Сверьте персональные данные на бирке ребенка с листом назначения;
Получите согласие родителей (если родители присутствуют), объясните суть предстоящей процедуры. По возможности разрешите родителям присутствовать во время процедуры;
Определите место венозного доступа:
Предпочтительные места пункции: подкожные вены головы, тыльная поверхность кисти, тыльная поверхность стопы, локтевая вена;
Сначала используйте дистальные вены;
Выберите относительно ровную вену;
Отсутствуют синехии (синяки) над областью пункции;
Вена мягкая и эластичная на ощупь, не уплотнена;
Конечность легко иммобилизировать в суставе;
Обеспечьте комфортную обстановку для младенца:
Запеленайте (оставьте свободной конечность, на которой планируете пунктировать вену);
Обеспечьте термонейтральную среду, желательно проводить процедуру на подогретой поверхности под источником лучистого тепла при хорошем освещении. Избегайте охлаждения ребенка во время процедуры;
Закройте глаза ребенка повязкой от яркого света;
Для успокоения ребенка используйте соску-пустышку;
С целью обезболивания назначьте 1-2 мл 40% глюкозы орально детям старше 31 недели гестационного возраста и массой более 1500 грамм;
Обработайте руки антисептиком;
Наденьте плотно облегающие стерильные перчатки;
Обработайте кожу в области пункции тампоном или ватным шариком в течение 30 секунд, смоченным в 70% растворе спирта, круговыми движениями от центра к периферии. Дайте поверхности высохнуть.

Осторожно: у крайне незрелых детей дезинфекция может вызвать повреждение кожи.

Внимание: Не пальпируйте вену повторно!

Накладывайте жгут только на короткое время, предпочтительно воспользуйтесь помощью коллеги:

Если для венозного доступа выбрана кисть, ступня, рука или нога, попросите помощника указательным и большим пальцем осторожно сжать конечность выше места пункции, или зафиксируйте конечность ребенка свободной рукой, как показано на рисунке.

Рис.1 Пункция тыльной поверхности кисти.

Рис.2 Пункция вены на голове.

Если планируете использовать подкожную вену головы, попросите помощника нажать на вену ниже избранного места пункции или используйте резиновую ленточку (как жгут), как показано на рисунке 2.
Хорошо натяните кожу;
Проведите прокол кожи иглой под углом 10-30 градусов, срез иглы должен быть направлен вверх:
Если используете иглу-бабочку, небольшое количество крови покажется в трубочке, присоединенной к игле, как только игла попадает в вену. Не продвигайте иглу глубже;
Если используете канюлю:
Как только кровь заполнить втулку канюли, постепенно вытаскивайте иглу, одновременно продвигая канюлю внутрь;
Когда втулка канюли достигнет кожи, удалите иглу;
Сбросьте иглу в контейнер для утилизации острых предметов;
Попросите помощника отпустить конечность новорожденного или убрать резиновую ленточку;
Подсоедините шприц с раствором 0,9% натрия хлорида и медленно введите раствор в течение нескольких секунд для того, чтобы убедиться, что вена успешно канюлирована.
Если в месте вливания появилась припухлость, удалите иглу-бабочку/канюлю, осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут. Место катетеризации обработайте кожным антисептиком. Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем.

Внимание: При неудаче выполняйте не более 3-х попыток!

Далее переходите к катетеризации другой вены или пригласите коллегу для проведения катетеризации;
Если вена успешно канюлирована, закройте канюлю заглушкой и зафиксируйте иглу-бабочку/канюлю полосками лейкопластыря(Рис.3). На лейкопластыре укажите дату и время постановки канюли;

Рис.3 Фиксация иглы-бабочки полосками лейкопластыря

Если используете вену на руке или ноге, иммобилизируйте конечность (Рис.4), при необходимости, при этом избегайте сильного давления;

Рис. 4 Иммобилизация конечности

Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Вымойте руки;
Зафиксируйте дату и место введения иглы-бабочки/канюли.

Ежедневный уход за катетером:
Регулярно осматривайте (при проведении инфузии ежечасно) место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснения, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненной реакции младенца при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер;
После введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промойте катетер небольшим количеством физиологического раствора (0,5 -1мл);
Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости;
Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Осложнения катетеризации:
Инфекционные местные или системные;
Флебит;
Тромбоз;
Кровотечение или гематома;
Воздушная эмболия;
Случайная катетеризация артерии.

Удаление периферического катетера:
Вымойте руки согласно алгоритму;
Прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется);
Обработайте руки антисептиком и наденьте чистые нестерильные перчатки;
Удалите лейкопластырь от периферии к центру, предварительно смочив его 70% спиртом;
Медленно и осторожно удалите катетер из вены;
Осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут;
Место катетеризации обработайте кожным антисептиком;
Наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем;
Проверьте целостность канюли катетера;
Утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима;
Снимите перчатки и обработайте руки;
Зафиксируйте время, дату и причину удаления катетера

Приложение 4

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при катетеризации пупочной вены.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Катетеризация пупочной вены у новорожденных – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетера в пупочную вену с диагностической и лечебной целью.

Цель процедуры. Введение жидкости и лекарств. Введение медикаментов при проведении первичной реанимационной помощи, обменное переливание крови, частичное обменное переливание плазмы.

Показания к проведению. По назначению врача для выполнения определенных лечебных или диагностических процедур в первые 14 дней жизни ребенка:

Введение лекарственных препаратов, проведение инфузионной терапии и парентерального питания;
Заменное или частичное переливание препаратов крови;
Мониторинг центрального венозного давления;
Частый забор крови для исследований у нестабильных пациентов.

Противопоказания:
Абдоминальное хирургическое вмешательство в области пупочных сосудов;
Инфекционные заболевания:
Омфалит;
Перитонит;
Некротический энтероколит;
Врожденные пороки передней брюшной стенки:
Омфалоцеле;
Гастрошизис;
Пупочная фистула.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач неонатолог-реаниматолог, владеющий техникой проведения катетеризации пупочной вены у новорожденных.

Место проведения процедуры. Родильный зал, операционная, палата интенсивной терапии (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента). Процедура должна проводиться при хорошем освещении в термонейтральной среде (под источником лучистого тепла на подогретой поверхности) с целью предупреждения переохлаждения ребенка.

Наблюдение и уход за катетером осуществляет лечащий врач, процедурные, перевязочные или постовые медсестры при строгом соблюдении всех правил

асептики и антисептики.

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения катетеризации

Осложнения:
Инфекция;
Тромбоэмболия;
Тромбофлебит;
Кровопотеря:
Из пупочной культи;
Случайное отсоединение пупочного катетера от шприца/капельницы;
Неправильное положение катетера в полости сердца или главные сосуды (при глубоком введении катетера):
Перфорация сердечной мышцы;
Тампонада сердца;
Аритмия сердца;
Эндокардит;
Геморрагический инфаркт легких;
Гидроторакс;
Неправильное положение катетера в портальной системе:
Некротический энтероколит;
Портальная гипертензия;
Некроз тканей печени;
Перфорация сосудов;
Разрыв или фрагментация катетера;
Миграция фрагмента катетера.

Уход за катетером после его установки:
В первые 24 часа после установки катетера положение ребенка должно быть на спине либо на боку;
Не используйте повязку на пупочную культю;
Не подтягивайте катетер;
Проверяйте каждый час на наличие кровотечения или признаков инфекции. Использование катетера более 7 дней возможно после осмотра заведующего отделением/ консультанта;
Осматривайте и документируйте любые осложнения.

Удаление катетера:
Прекратите инфузию;
Расположите ребенка на спине;
Обработайте культю пуповины антисептическим раствором;
Удалите шелк с культи;
Наложите новую шелковую нить на культю на случай кровотечения после удаления катетера;
Медленно подтяните на себя пупочный катетер и извлеките его;
При наличии признаков воспаления, отправьте кончик катетера на бактериологическое исследование;
Наблюдайте в течение часа на наличие кровотечение. Если культя кровоточит, наложите стерильный зажим, если возможно, или подвяжите шелковую нить;
В течение первых 4 часов после удаления катетера не выкладывайте ребенка на живот.

Приложение 5

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ У ДЕТЕЙ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по проведению люмбальной пункции у детей.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Люмбальная пункция (поясничный прокол) – это инвазивная хирургическая процедура введения иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника с целью получения ликвора.

Цель процедуры. Проводится с диагностической целью для исследования состава спинно-мозговой жидкости.

Показания для проведения люмбальной пункции.

Диагностика менингита.
Отсутствие положительной динамики спустя 72 часа от начала лечения, или наличие вентрикулита.

Ответственные за выполнение процедуры. Врач, владеющий данной техникой (реаниматолог, невропатолог, нейрохирург).

Место проведения процедуры. Манипуляционная, перевязочная, отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, операционная.

Наблюдение и уход. Наблюдение после проведения люмбальной пункции, осуществляет лечащий врач.

ОСНАЩЕНИЕ/МАТЕРИАЛЫ:

Алгоритм проведения люмбальной пункции

Приложение 6

Стандарт постановки глубоких венозных линий.

Преимущества:
катетер имеет небольшой диаметр;
длительное нахождение катетера в вене;
ставится пункционно, не требует венесекции и наложения швов;
не ограничивает движений ребенка;
нет серьезных осложнений, как тампонада сердца, гидроторакс.

Недостатки:
при не герметичности соединений и систем проводников возникает обратный заброс крови в катетер, поэтому может произойти тромбирование катетера в течение 1-2 мин;
из-за небольшого внутреннего диаметра катетера через него нельзя переливать компоненты крови и кровезаменители;
не рекомендуется использовать линию для одномоментных в/в вливаний, лучше использовать для этого периферический в/в катетер.

Набор для постановки глубокой венозной линии:
набор для проведения катетеризации (венозная линия 2 Fr– длина =30 см, диаметр = 0,6 – 0,8 мм), игла-бабочка № 19 Fr;
пинцет (глазной) стерильный;
салфетки, марлевые шарики, пеленка для операционного поля (стерильные);
линейка (может быть не стерильная, если помогает ассистент);
гепаринизированный раствор: 2 шприца 2 и 5 мл (стерильные);
мензурка с гепаринизированным раствором NaCL 0,9% (0,5ЕД на 1 мл раствора);
перчатки (стерильные), маска, халат, чепчик (стерильные);
спирт для обработки места пункции;
жгут, (лонгета, если нет помощника);

-пластырь, бинт.

Техника постановки линии:

1. Выбрать подходящую вену. Чаще всего используются вены тыла кисти и стопы, локтевого сгиба, подмышечной ямки и области медиальной лодыжки.
2. Иммобилизовать конечность лонгетой, либо прибегнуть к помощи ассистента для более успешного выполнения процедуры.
3. Измерить линейкой расстояние от места пункции до нужного местонахождения конца катетера. При постановке катетера в вены руки его конец должен находиться в верхней полой вене на уровне 4-5 ребра в средне грудной проекции; при постановке катетера в вены ноги и, соответственно, в нижней полой вене, его конец должен находиться на 1-2 см выше купола диафрагмы.
4. Открыть стерильный набор с необходимыми принадлежностями.
5. Надеть маску, халат, стерильные перчатки. Обработать место пункции вены антисептиком, дать ему высохнуть и ограничить операционное поле стерильными пеленками.
6. Ассистент накладывает жгут или пережимает вену пальцем (при использовании вен конечностей).
7. Пунктировать выбранную периферическую вену иглой- «бабочкой» № 19 Fr без удлинителя. При появлении в игле капель крови ввести в ее просвет венозную линию.
8. Если у пациента наблюдается снижение перфузии тканей и низкое АД, кровь в игле может и не появиться. В тех же случаях лучше не прекращать пережатия вены до введения в нее катетера, так как вена спадется, и ввести катетер будет труднее.
9. С помощью пинцета аккуратно ввести линию в сосуд по 1-2 см. Во время введения венозной линии иглу-бабочку, находящуюся в сосуде не удаляют.
10. Ввести катетер на необходимое расстояние (в нижнюю или верхнюю полую вену) прибавив 1 см на возможное подтягивание катетера при удалении пункционной иглы. При постановке катетера в вены верхних конечностей, поворот головы ребенка в сторону руки, с которой ставится катетер, поможет предотвратить введение катетера в яремную вену шеи. При нахождении линии в центральной вене должен быть получен постоянный и надежный обратный ток крови.
11. После постановки катетера на необходимую длину, удаляется пункционная игла путем ее разламывания.
12. Вынимается проводник.
13. Повторно контролируется глубина стояния катетера.
14. Во время манипуляции, особенно если она длительная, периодически необходимо промывать просвет венозной линии 0,9% раствором хлорида натрия.
15. Свернуть оставшийся снаружи конец кольцами на месте вкола и надежно закрепить его полоской пластыря. Сразу же после закрепления линии начать инфузию, в противном случае линия затромбируется.
16. После постановки катетера необходимо провести рентген контрастное исследование для контроля правильной локализации конца катетера.
17. Врач-рентгенолог подтверждает местонахождение катетера письменно. Медсестра либо врач, выполнявший постановку катетера, записывают в историю болезни число, время, место постановки, длину катетера (в см) внутри и снаружи, наличие оттока. Если на контрольном снимке линия была поставлена глубоко и подтянута, то это должно быть зафиксировано в истории болезни.
18. Линию можно также закрепить прозрачным пластырем, который позволяет следить за местом пункции вены и оттоком из линии, не пропускает влагу сверху и препятствует проникновению инфекции.

Сестринский уход за глубокими венозными линиями:
гепаринизировать растворы для внутривенных инфузий, использовать раствор для промывания линии между введениями (0,5 ЕД гепарина на 1 мл физ. раствора);
инфузия через катетер должна быть постоянна (использовать инфузомат). При отсутствии постоянной инфузии использовать гепаринизированную заглушку, со стандартным разведением;
когда назначена инфузия двух растворов через катетер, использовать Y-тройники для соединения систем в/в вливания;
промыть катетер гепаринизированным 0,9% раствором NaCL перед сменой систем для в/в вливания во избежание тромбоза катетера во время замены;
не использовать катетер для переливания компонентов крови и кровезаменителей, для забора крови на анализ из-за риска тромбоза и инфицирования катетера;
не рекомендуется вводить лекарства через линию. Линия предназначена для полного парентерального питания (вливание жировых эмульсий предпочтительнее проводить через отдельный периферический катетер, так как жировые эмульсии легко контаминируются). Вводить одномоментные вливания через периферические катетеры;
постоянно проверять фиксацию катетера (не отклеился ли пластырь), герметичность соединения катетера с иглой, контролировать место постановки на признаки появления отека, красноты, кровотечения, флебита вены. При развитии флебита, красноты по ходу сосуда, линию рекомендуется удалить;
фиксирующий прозрачный пластырь меняют только в случае недостаточной фиксации, намокания пластыря, видимого загрязнения;
при нахождении катетера в верхней полой вене, необходимо постоянное наблюдение за плечом и верхней частью грудной клетки на наличие отеков. При нахождении конца катетера в периферическом сосуде наблюдение должно быть особенно тщательным (возможно вытекание вводимой жидкости из места вкола в сосуд, экстравазация и т.д);
лонгету на конечность накладывать не требуется, так как катетер очень мягкий; только для обеспечения безопасности катетера в случае беспокойства ребенка.

Приложение 7

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ВВЕДЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА [10]

Желудочный зонд можно ввести через одну из ноздрей или через рот. Если ребенок дышит регулярно, введите самый тонкий имеющийся зонд через одну из ноздрей. Введите зонд через рот, если он нужен для опорожнения желудочного содержимого, необходим для кормления ребенка с дыхательными нарушениями, или в том случае, когда имеется зонд только относительно большого диаметра.

Средства:
чистые перчатки;
чистый пластиковый зонд, соответствующий весу ребенка;
если вес ребенка менее 2 кг, используйте зонд 5 F размера
если вес ребенка 2 и более кг, используйте зонд 8 F размера
маркер;
шприц 5 мл (для аспирации желудочного содержимого);
стетоскоп;
стерильный шприц для набора грудного молока (если зонд будет использоваться для кормления);
лейкопластырь.

Методика:
Соберите необходимые средства;
Вымойте руки и наденьте чистые перчатки;
Определите необходимую длину зонда: ото рта или кончика носа до козелка уха и до мечевидного отростка грудины и сделайте пометку на зонде с помощью маркера или пластыря;

Рис. Измерение нужной длины желудочного зонда при его введении через рот (A) и через нос (B)

Немножко пригните голову ребенка и осторожно введите зонд через рот или через одну из ноздрей на необходимое расстояние.
Если зонд вводится через нос:
если для кислородной терапии уже введен носовой катетер, введите желудочный зонд через ту же самую ноздрю, если это возможно;
если зонд легко не проходит через ноздрю, введите его через рот.

Рис. Фиксация желудочного зонда, введенного через рот (A) и через нос (B)

Меняйте зонд каждые три дня или раньше, если зонд смещается или забивается.

Приложение 8

Утверждено:

Приказом Министерства здравоохранения

Кыргызской Республики

№ 379 от 04.07.2014 г.

СТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАЦИОННЫЕ ПРОЦЕДУРЫ (СОП) ПО ЗАБОРУ ВЕНОЗНОЙ КРОВИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Назначение СОП. Настоящие стандартные операционные процедуры действуют на всей территории Кыргызской Республики и устанавливают требования по безопасности при заборе венозной крови у новорожденных.

Соблюдение настоящего СОПа является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц, осуществляющих оказание медицинской помощи населению.

В период действия СОПа его выполнение является обязательным, любые отклонения должны быть мотивированы, зафиксированы документально и согласованы с Министерством здравоохранения КР. В случае необходимости настоящие СОП могут быть пересмотрены и изменены по согласованию с Министерством здравоохранения КР.

Определение. Процедура забора венозной крови – это инвазивная хирургическая манипуляция, заключающаяся во введении катетеров в периферические кровеносные сосуды с целью забора крови.

Цель процедуры. Проведение различных исследований крови – биохимических, генетических, микробиологических и т.д.

Показания к проведению. Уточнение диагноза или динамики терапии, другие клинические показания в зависимости от выявленного или предполагаемого заболевания.

Ответственные за выполнение процедуры. Подготовленные неонатальные процедурные медицинские сестры, врачи - неонатологи, врачи - неонатологи - реаниматологии.

Место проведения процедуры. Процедурный кабинет, палата интенсивной терапии, операционная (при экстренных состояниях по месту нахождения пациента).

Оснащение/материалы:

Алгоритм проведения забора венозной крови