Уход за маловесными новорожденными

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» января 2023 года

Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

УХОД ЗА МАЛОВЕСНЫМИ НОВОРОЖДЕННЫМИ

Уход за маловесными новорожденными – программа индивидуализированного развивающего ухода и оценки новорожденного, ориентированный на семью, предложенная Хейделизе Алс[1,2].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: неонатологи, акушерки, эпидемиологи и медсестры инфекционного контроля, неонатальные медсестры родовспомогательных организаций 1-го, 2-го, - 3 уровня, педиатры, ВОП.

Категория пациентов: маловесные новорожденные, недоношенные дети, экстремально низкой массой тела при рождении.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Уход за маловесным новорожденным – это индивидуальное наблюдение за поведением ребенка для оказания ему соответствующего ухода и поддержки, а также проведения стимуляций в соответствии с его потребностями [1,2].

Цель проведения процедуры/вмешательства: Создать комфортную среду для ребенка, повысить компетентность родителей, создать чувство уверенности при общении с ребенком, быстрее справиться с волнением и стрессом [3,4].

Показания к процедуре/ вмешательству: недоношенные и маловесные новорожденные.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Противопоказания к процедуре метод кенгуру (“кожа к коже”):
Ребенок с хирургической патологией, в течение 48 часов после операции;
Нестабильный ребенок с медикаментозной поддержкой (к примеру, мышечная гипотония, продолжительная поддержка инотропом, оксид азота, наличие дренажной трубки при пневмотораксе);
Ребенок, имеющий приступ апное, брадикардии, требующий активной стимуляции;
Любой ребенок, у которого произошло внезапное, острое ухудшение состояния за последние 24 часа;
Новорожденный с повреждением или раной грудной клетки, брюшной стенки, дренажом;
Наличие у родителей необъяснимых высыпаний грудной клетки или вирусной инфекцией верхних дыхательных путей;
В ситуации, когда врач оценил состояние ребенка не стабильным;
Младенцы <30 недель беременности в первые 5 дней жизни (NSDCE, 2005);
Требует осторожности с недоношенными со сроком гестации <28 недель беременности (Black, 2005);
Недоношенные дети с незрелой уязвимой кожей;
Новорожденные, нуждающиеся в интенсивной фототерапии;
Не стабильные новорожденные, получающие инотропную поддержку в высоких дозировках;
Нестабильная респираторная поддержка (CPAP/ИВЛ), [10].
После серьезных процедур или изменений в лечении, например, экстубация [10];
Клиническая осмотрительность всегда важна, перед проведением необходимо обсудит с медицинским персоналом. Исключительные обстоятельства, такие как младенцы, получающие паллиативную помощь, можно рассмотреть применение метода кенгуру;
Пупочные или венозные линии не должны быть противопоказанием к проведению метода кенгуру, но должны быть хорошо защищены [11].
Родители по разным причинам не готовы держать своего ребенка на руках [12].

Побочные эффекты методы кенгуру:
Перевод ребенка с кровати к родителю может вызвать стресс у младенца;
Вызывает стресс при смещении венозных или артериальных линий или случайной экстубации;
Чувство вины родителей/медперсонала, если ребенок физиологически нестабилен в период кенгуру [13].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Условия адаптации для маловесных недоношенных включает поддержание:
Термоконтроля, оксигенации, влажности кувеза;
Положение тела (применение укладок), уход и обращение с ребенком;
Защита кожи;
Взаимодействие с семьей (социальные контакты);
Минимизация стресса и боли (немедикаментозная и медикаментозная аналгезия);
Минимизация сенсорных гиперстимуляций: тактильные, световые, звуковые;
Оптимизация питания [1,2,3].

Термоконтроля, оксигенации, влажности кувеза:

Температура в кувезе в зависимости от массы тела и возраста недоношенного ребенка:

Таблица режима влажности кувеза:

Начиная с вышеуказанного дня жизни, снижаем влажность на 5% ежедневно до 50%.

Оптимизированные настройки инкубатора устраняют разницу в потере воды.
Устранение потери воды происходит, несмотря на различия в степени созревания кожи.
Оптимизированные настройки инкубатора улучшают исходы крайне недоношенных новорожденных [11].

Положение тела недоношенных и доношенных маловесных новорожденных:
Ребенок должен чувствовать себя защищенно и комфортно, ребенка нужно класть таким образом, чтобы его положение способствовало облегчению дыхания, а также препятствовало появлению пролежней [5,6].
Новорожденных с гестационным сроком менее 28 недель в течение первых 72 часов жизни следует класть таким образом, чтобы голова находилась в нейтральном положении.
Все средства для того, чтобы правильно класть ребенка, служат для того, чтобы ему было удобно лежать, при этом у него должна сохраняться возможность двигаться.
Попросите родителей принести, к примеру, небольшую пеленку, которую они носили на себе, чтобы ребенок мог ощущать их запах.
Все белье, используемое для ребенка, должно быть предварительно нагретым и стерильным.

Кинестетические примеры укладывания недоношенных и доношенных новорожденных (смотрите приложение №1) [7,8].

NB! Это примеры того, как можно класть новорожденных, которые подключены к аппаратам мониторинга. Так класть ребенка допустимо только при проведении мониторинга. Для профилактики внезапной детской смерти спать без проведения мониторинга новорожденные могут только в положении лежа на спине без применения всяких подсобных средств. Это сразу же объясняется родителям при поступлении ребенка в отделении и еще раз повторяется при выписке [3,14,15].

Уход за кожей недоношенных новорожденных гестационным сроком менее 28 недель + 0:

Единый подход к уходу за кожей недоношенного, кожа которого имеет физиологические и анатомические особенности, связанные с рисками для здоровья. Травматизация эпидермиса у глубоко недоношенных детей сопряжена с высоким риском инфицирования, болью, поэтому любую манипуляцию, затрагивающую кожу новорожденного с ЭНМТ, следует оценивать с учётом соотношения «риск-польза» [7,8].

Подготовка к процедуре:
Отрегулируйте инкубатор в зависимости от температуры тела ребенка, следите за диапазоном термонейтральной зоны.
Влажность в инкубаторе: 1–7 день жизни 85% 8–11 день жизни 80–75%.
Начиная с 12 дня жизни ежедневно снижение влажности на 5% до минимума - 50%. Если температура тела ребенка стабильная или слишком высокая: сначала уменьшите температуру в инкубаторе до 35 градусов Цельсия, а только затем уменьшите влажность.

Порядок проведения процедуры:
Ребенка не купают/не обмывают до тех пор, пока у него не созреет эпителий.
Затем его можно купать/обмывать каждые 4 дня.

Интервал между купаниями:
Недоношенные < 34 недель: купать/обмывать 4 дня.
Недоношенные > 34 недель: купать/обмывать 2-3 раза в неделю.
Используйте чистую воду без добавок или добавку для ванны с нейтральным рН.
Применять методики базальной стимуляции и кинестетики (Infant Handling).
Ежедневный осмотр всех складок кожи и очистка их от загрязнений при необходимости.

Уход за кожей, начиная с 2 дня жизни:
При необходимости: если кожа пергаментная, снова увеличьте влажность в инкубаторе.
Уход за кожей ягодиц: мазь для смягчения потрескавшейся кожи, при покраснении.
Открытые мокнущие раны: мазок для выявления бактерий/грибков. Обработка раны стерильной силиконовой накладкой на рану.

Рекомендуется стерильный компресс из холстяной ткани или повязка из сетчатого бинта для защиты кожи.

Использование/удаление пластырей:
Следует пересмотреть необходимость применения пластырей и рассмотреть альтернативы (тампоны).
Отделение пластырей с помощью вспомогательных средств (теплая вода).
Дезинфекция: антисептик на водной основе у недоношенных массой тела ниже 1200 г, антисептик на масляной основе для младенцев у недоношенных массой тела более 1200 г.

При выполнении всех видов дезинфекции в конце процедуры следует протереть кожу дистиллированной водой[16,17,18].

SNSS=Швейцарская шкала оценки кожи новорожденных [12].

Оценка по шкале SNSS с учетом общего состояния недоношенного ребенка, а также подхода optimal Handling:

SNSS < 2 один раз в сутки смазать подсолнечным маслом (4,4 мл /кг веса ≙4 г/кг веса).
SNSS ≥ 2 два раза в сутки смазать подсолнечным маслом (по 4,4 мл /кг веса).
SNSS ≥ 3 два-три раза в сутки смазать подсолнечным маслом (по 4,4 мл /кг веса) [9].

Требования к проведению процедуры:
Предоставьте родителям необходимую информацию и окажите поддержку [19-21].
На ребенке обычно должен быть только подгузник и покрывает спину принимающим одеялом. Оптимальный стул для МК - это кресло.

Метод кенгуру (“кожа к коже”):

Проводить «Метод кенгуру» (контакт кожа к коже между младенцем и родителями) с момента рождения. Далее на индивидуальной основе сформировать программу развивающего ухода для новорожденного, которая позволит усилить связь между родителями и ребенком [9].

Подготовка младенца к проведению метода кенгуру:

Планирование и подготовка предназначены, для того, чтобы перемещение ребенка с инкубатора к родителю находилось под контролем медицинского персонала [23-25].

1. Соблюдение асептики и антисептики при проведении манипуляции.
2. Отработать строгий механизм проведения асептических процедур.

I. Необходимый материал:

Комфортабельное, устойчивое кресло.
Мягкое и теплое одеяло.
Подушка.
Табуретка под ноги.
Зеркало, чтобы мама могла контролировать за состоянием ребенка.
Кардиомонитор.

II. Ход манипуляции:

Рекомендации по проведению метода кенгуру новорожденным, находящимся в режиме ИВЛ/СРАР (Рисунок 2).

До проведения метода кенгуру:

1. Получите разрешение у врача, прежде чем начинать метод кенгуру [25].
2. Оценить состояние ребенка и готовность его к проведению МК.
3. Предоставить родителям полную информацию о преимуществах МК, оценить готовность родителей и получите информированное согласие.
4. Принесите удобный стул (если возможно, откидывающийся назад) к кувезу и расположите рядом с аппаратом ИВЛ и источником кислорода [25]. Посоветуйте родителям подготовиться, например, заранее сходит туалет, взять воду для питья, покушать и т. д. [26]. Предложите им надеть свободную одежду с открывающим передней частью или халат.
5. Зафиксировать исходные параметры ИВЛ, если ребенок находится в режиме ИВЛ.
6. Зафиксировать показатели жизнедеятельности и температуру тела ребенка. Эти параметры следует тщательно контролировать во время поведения метода кенгуру, чтобы убедиться, что ребенок хорошо переносит это вмешательство [27].
7. При необходимости заменить подгузник ребенку. Очень маленьким младенцам потребуется головной убор.
8. При поддержке второго человека поместите младенца в положение лежа на спине. Обратите внимание на любые существенные изменения в требованиях к младенцу или аппарату искусственной вентиляции легких.
9. Обеспечьте проходимость дыхательных путей, при необходимости проведите санацию дыхательных путей и стабилизируйте эндотрахеальную трубку [25].
10. Слейте конденсат из контура аппарата ИВЛ перед проведением метода кенгуру.
11. Оцените реакцию младенца на вышеуказанные действия. Наблюдайте в течение 15 минут, чтобы обеспечить физиологическую адаптацию. Адаптация определяется как возвращение всех физиологических параметров к исходному уровню и их сохранение в течение трех минут. Если адаптация не произошла в течение 15 минут, вероятно, ребенок недостаточно стабилен, чтобы получить метод кенгуру в этот день.
12. Поместите одеяло (сложенное) под младенца так, чтобы при переносе руки были помещены под одеяло, а ребенок и одеяло перемещались одновременно [25].
13. Просмотрите и обсудите с родителями реакции младенца на прикосновение, поведенческие сигналы на выполненные манипуляции [27].
14. Обсудите предполагаемую продолжительность нахождения ребенка и возможные причины прекращения нахождения ребенка на груди у матери с родителями [28].
15. Убедитесь, что реанимационное оборудование доступно, и что мешок Амбу и аспиратор находятся рядом с постелью ребенка.

Перенос из инкубатора:

1. Показано, что перенос является самым большим фактором потери тепла и стресса, приводящего к тахикардии или апноэ.
2. Приподнимание ребенка обычно связано с десатурацией [29].
3. Участие 2-3 медсестер к переносу сводит к минимуму риск экстубации или физиологического нарушения [30].

Техника переноса:

1. Если возможно, попросите двух или трех сотрудников помочь матери в переносе младенца. Попросите родителей встать сбоку от инкубатора, в то время как один из сотрудников собирает все линий/магистрали, с одной стороны, от ребенка.
2. Второй сотрудник переносит трубки вентилятора. (Для помощи родителям может потребоваться третий сотрудник).
3. Отсоедините трубку вентилятора от эндотрахеальной трубки и попросите родителя поднять ребенка и уложить его на грудь одним движением, по возможности удерживая одеяло на спине. (Рис. 2.1), (Рис. 1.2,3,4)
4. Снова подсоедините трубку вентилятора и поправьте одеяло на спине младенца, чтобы минимизировать потерю тепла. (Рис.2.2)
5. Отсоедините трубку вентилятора и помогите родителю отойти назад к стулу, помогая ему сесть. Сесть она может если почувствует стул напротив своих голеней, поддерживая все линии, провода (магистрали для парентерального питания, провода мониторинга), трубки для кормления и дренажные трубки во время движения. (Рис. 2.2), (Рис. 1.4)
6. Снова подсоедините трубку вентилятора к эндотрахеальной трубке. (Рис.2.3)
7. Сразу после того, как положили ребенка на грудь матери, дайте ребенку минуту или две с поддерживая и фиксируя ребенка, при этом минимально стимулируя, чтобы ребенок приспособился к движениям. Эта короткая пауза при незначительных изменениях положения младенца или оборудования способствует более быстрому возвращению к хорошо регулируемому состоянию [27].
8. После того, как ребенок устроился, измените положение по мере необходимости и убедитесь, что ребенок уложен в слегка согнутом или удобном положении под одеялом или под одеждой родителя [25].
9. Предложите родителю откинуться на спинку кресла. Находясь в вертикальном положении, сила тяжести тянет ребенка вниз и в сторону от соединения с вентилятором. Это может привести к смещению эндотрахеальной трубки, что ухудшает проходимость дыхательных путей, а также объем грудной клетки. Положение родителя в полулежащем положении может помочь избежать этой проблемы [27].
10. Убедитесь, что родителям удобно, и предложите экран (ширму), чтобы создать ощущение уединения [27], и ручное зеркало, чтобы родители могли видеть лицо ребенка [30].
11. По возможности расположите гибкую трубку вниз от лица ребенка, чтобы она не мешала ребенку и родителям видеть друг друга [27].
12. Проверьте парентеральные линии, центральные линии и любые дренажные трубки так, чтобы избежать перегибов [27].
13. Изменение положения и движения во время транспортировки часто приводит к тому, что младенцу требуется эндотрахеальное отсасывание. Если присутствуют клинические признаки, информируйте родителя о необходимости проведения процедуры отсасывания и приступайте к санации младенца. [27].
14. Для младенцев с риском внутрижелудочкового кровотечения рекомендуется принять дополнительные меры предосторожности, поддерживая положение головы по средней линии, прижимая и удерживая ребенка в одной плоскости [29].
15. Постоянно следите за состоянием младенца. Нахождение ребенка на груди у матери не менее часа дает максимальную пользу, как родителям, так и ребенку[27].
16. Стабильное состояние ребенка, является руководящим параметром для определения продолжительности проведения МК. Физиологическая стабильность определяется как отсутствие тахикардии, поддержание среднего артериального давления с минимальными колебаниями, отсутствие ацидоза и стабильная пульсоксиметрия [30].

Перевод обратно в инкубатор:

1. Помогите родителю переместиться к переднему краю стула, один человек возьмется за линии, другой сотрудник отсоединяет трубку вентилятора.
2. Помогите родителю встать, снова подсоедините трубку вентилятора и дайте ребенку несколько вдохов-выдохов.
3. Отсоедините трубку вентилятора и одним движением поместите младенца в инкубаторе.
4. Снова подсоедините трубку вентилятора и убедитесь, что все трубки вентилятора зафиксированы и все линии надежно размещены внутри инкубатора.
5. Документально зафиксируйте участие ребенка в методе кенгуру и его переносимость.

Рекомендации по проведению метода кенгуру новорожденным за грудным младенцем без вентиляции (ИВЛ/СРАР) (Рисунок. 1):

1. Получите разрешение у врача, прежде чем начинать уход за кенгуру [25].
2. Предоставьте родителям полную информацию о преимуществах МК, оцените готовность родителей и получите информированное согласие.
3. Поднесите к кровати удобный стул (если возможно, с откидывающимся назад спинкой) [27].Посоветуйте родителям подготовиться, например, сходит в туалет, приготовит воду для питья и т. д. Предложите им надеть свободную одежду с открытой передней частью или халат.
4. Обсудите предполагаемую продолжительность нахождения ребенка на груди и возможные причины прекращения метода кенгуру с родителями [27]. Если возможно, метод кенгуру должен продолжаться не менее одного часа.
5. Выбирайте подходящее время с учетом возможности создать тихую, спокойную обстановку. Оцените распорядок палаты, укомплектованность кадрами, стабильность младенцев, время кормления [28].
6. Запишите показатели жизнедеятельности младенца и температуру тела ребенка. Эти меры следует тщательно соблюдать во время метода кенгуру, чтобы убедиться, что ребенок переносит это вмешательство [29].
7. Убедитесь, что реанимационное оборудование доступно и что мешок Амбу, аспиратор и кислород находятся на доступном расстоянии.
8. Если ребенок одет, разденьте младенца. При необходимости смените детский подгузник. Очень маленьким младенцам потребуется головной убор. Если при раздевании ребенок утомляется, тогда ребенок может получить уход за ним в одежде или просто расстегните одежду спереди.
9. Положите ребенка на спину, подложив под него сложенное одеяло, чтобы при переносе руки были помещены под одеяло, а ребенок и одеяло двигались одновременно [25].
10. Расположите родителей рядом с инкубатором и попросите родителей приподнять ребенка и уложить его на грудь одним движением, прижимая одеяло к спине ребенка, если это возможно. Поддерживайте все линии во время движения.
11. Помогите родителям переместиться назад к стулу, помогая им сесть, как только они почувствуют, что стул касается икры.
12. Помогите ребенка положить на грудь, а затем измените положение ребенка, в слегка согнутое. Выполнить не открывая одеяло[25].
13. Убедитесь, что родителям удобно, и предложите ширму, чтобы создать ощущение уединения (Kledzig, 2005), и ручное зеркало, чтобы родители могли видеть лицо ребенка (Warren and Bond, 2010).
14. Во время проведения метода кенгуру наблюдайте непрерывно и оценивайте состояние младенца каждые 15 минут. Считается, что время нахождения ребенка на груди родителей не менее часа дает максимальную пользу как родителям, так и ребенку.
15. Если ребенок проявляет интерес к груди, положение можно изменить, чтобы ребенок мог прикасаться к груди. Можно вводить питание через зонд во время контакта кожи с кожей.
16. Физиологическая стабильность как ведущий параметр для определения продолжительности метода кенгуру младенца [26].
17. По окончании «метода кенгуру» помогите родителю переместиться на передний край стула. Помогите родителю встать, поддерживая все линии и зонды во время движения.
18. Одним движением верните младенца обратно в инкубатор и измените его положение.
19. Документируйте реакцию младенца и его терпимость к методу кенгуру. [27]. Со временем, когда придет опыт и уверенность, родители смогут справиться самостоятельно.

Недоношенные дети очень чувствительны к боли. Перед каждым потенциально болезненным вмешательством необходимо принять решение о целесообразности его проведения. Постоянный стресс, боли ведут к ОАП, ВЖК, парез ЖКТ. Шкала оценки боли для новорожденных (BPNS) см. приложение 3.

Управление болевым синдромом (профилактика и лечение) – обязательная практика ОРИТН. смотрите соответствующий протокол диагностики и лечения.

Световые и звуковые раздражители:
Орган зрения малыша с ЭНМТ не приспособлен для света. Поэтому яркий свет его повреждает. Яркий свет и шум – преграда для развития НС. Могут провоцировать судороги и ВЖК. Высокий уровень шума может провоцировать приступы бронхоспазмов. Необходим индивидуальный источник света, контроль уровня шума.
Уход за маловесными новорожденными младенцами в родильном зале, интубация и введение сурфактанта при необходимости - смотрите соответствующий протокол диагностики и лечения
Вскармливание маловесных детей смотрите соответствующий протокол диагностики и лечения
При наличии ОАП см соответствующий протокол диагностики и лечения
Если недоношенного удалось стабилизировать под nCPAP, смотрите практические рекомендации по уходу за новорожденными при nCPAP, СОП.
При необходимости катетеризации пупочной вены, смотрите соответствующие практические рекомендации, СОП.

Индикаторы эффективности процедуры:

Положение тела недоношенных и доношенных маловесных новорожденных:

Повышение выживаемости маловесных новорожденных:
поза для укладывания ребенка способствует облегчению дыхания.
повышает физиологическую стабильность.
способствует увеличению массы тела за счет уменьшения энергетических расходов.
улучшает мышечный тонус.
препятствует появлению пролежней.

Уход за кожей недоношенных новорожденных гестационным сроком менее 28 недель + 0:

повышение выживаемости маловесных новорожденных: снижает заболеваемость и повышает иммунитет [1,2].
Состояние кожи по шкале SNSS и проведенные процедуры по уходу за кожей
Состояние дефектов с указанием размера, лучше всего фотографировать на фоне линейки
Оценка состояния кожи по шкале SNSS проводится не реже одного раза в сутки.

Если оценка ≥ 2, ее следует повторить через 8-12 часов.

Метод кенгуру (“кожа к коже”):
повышение выживаемости маловесных новорожденных: снижает заболеваемость и повышает иммунитет, увеличивает прибавку массы тела у новорожденных [25].
Уменьшает стрессовое поведение [26].
Сокращаются сроки пребывания в больнице [27].
Снижаются риски повторной госпитализации [28].
Требуются меньше ресурсов по сравнению с обычным неонатальным уходом [29].
Улучшение роста и развития через 12 месяцев [30].

Приложение 1

Кинестетические примеры укладывания недоношенных и доношенных новорожденных (Фото из курса по укладыванию младенцев Университетской клиники Гайдельберга).

Фото 1. Положение на спине с нейтральным положением головы

Фото 2. Положение на спине с нейтральным положением головы

Фото 3. Положение на спине с нейтральным положением головы, руки можно привести ко рту

Фото 4. Положение на боку с нейтральным положением головы, ребенок может находиться в позе эмбриона

Фото 5. Пеленать ребенка в положении лежа на спине следует таким образом, чтобы он мог двигать конечностями.

Фото 6. Положение лежа на животе на валике. В такой позе ребенок может свободно двигать конечностями

Фото 7. Засыпание в положении лежа на животе, аккуратная (нетугая) фиксация

Фото 8. Засыпание в положении лежа на животе, аккуратная (нетугая) фиксация

Приложение 2

Проведения метода кенгуру

Рис. 1 Последовательность проведения метода кенгуру у ребенка с самостоятельным дыханием

Рис. 2. Последовательность проведения метода кенгуру у ребенка находящегося в режиме ИВЛ

Приложение 3

Шкала оценки боли для новорожденных (BPNS)