Угревая болезнь: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
Дата пересмотра: 2027
2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2021( 2. (Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Work Group: A. L. Zaenglein, A. L. Pathy et all J Am Acad Drmatol. 2016 .( https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0190962215026146) 3. А. Nast, B. Dréno et all. Guideline on the Treatment of Acne Developed by the Guideline Subcommittee “Acne” of the European Dermatology Forum, 2014.( https://www.guidelines.edf.one/uploads/attachments/cl262t0fy006olajnx74ske02- acne-2016-gl.pdf ) 4. С.С. Арифов., Д.Б. Шодиев., И.М. Байбеков. Морфологические особенности кожи при вульгарных угрях // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья. - Ташкент., 2002. - № 3-4. - C. 15-19. (https://www.ndrz.uz/issue/2011/ndrz-2011-2-3.pdf) 5. Н.И. Гусаков., О.Б.Соседова., В.В.Скальный., В.В.Пышкина. Современные проблемы угревой болезни // Вестн. последиплом. мед. образования. - 2001. - №2. - C. 50-52.( https://www.dissercat.com/content/kliniko-immunologicheskieosobennosti-tyazhelogo-techeniya-akne-i-obosnovanie-patogenetiches) 6. Ш. З. Мавлянова., Д. Р. Хакимов., А. М. Давурова. Видовая идентификация и особенности колонизации штаммов Candida spp. в биосубстратах организма у больных угревой болезнью : научное издание // Проблемы медицинской микологии. 2013. - Том 15. -2013. - C. 101 (https://mycology.szgmu.ru/files/MAPO_2_2013.pdf) 7. Мавлянова Ш. З., Хакимов Д. Р. Микробиологическая идентификация возбудителей кожи и ряда полых органов у больных акне с разными формами и степенью тяжести патологического процесса. // Клиническая дерматология и венерология- Москва, 2013. - №6. -С 104-107. (https://www.mediasphera.ru/issues/klinicheskaya-dermatologiya-ivenerologiya/2013/6/031997-28492013621) 8. F.Fiedler, G.I. Stangl et all Acne and Nutrition: A Systematic Review, Acta Derm Venereol 2017; 97: 7–9. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27136757/) 9. Okyay P. Ertabaklar H et all. Prevalence of Demodex folliculorum in young adults: relation with sociodemographic/hygienic factors and acne vulgaris. Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology: JEADV 2006 Apr; Vol. 20 (4), pp. 474-6.( https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468- 3083.2006.01470.x) 10. Мавлянова Ш.З., Хакимов Д.А. «Способ прогнозирования степени тяжести угревой болезни у пациентов с дисбиозом кишечника» / Патент на изобретения. – IAP 05196 (https://ias.gov.uz/static/project_files/e3ac3cf4-e8c5-4ceb-9d61- ba136c3ef61a.pdf) 11. Tucker S.B., Tausend R., Cochran R., Flannigan S.A. Comparison of topical clindamycin phosphate, benzoyl peroxide, and a combination of the two for the treatment of acne vulgaris. Br J Dermatol 1984; 110 (4): 487–492.( https://academic.oup.com/bjd/articleabstract/110/4/487/6689192?redirectedFrom=fulltext) 12. Яровая Н.Ф. Угревая болезнь (акне) // Вестник последипломного медицинского образования. - М., 2007. - №2. - C. 54-65. (https://www.biotech.spb.ru/main.php?menu=books&list=alf&id=33 ) 13. Dreno B., Pecastaings S., Corvec S., Veraldi S., Khammari A., Roques C. Cutibacterium acnes (Propionibacterium acnes) and acne vulgaris: a brief look at the latest updates. JEADV. DOI: 10.1111/jdv.15043. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29894579/) 14. O’Neill A., Gallo R. Host-microbiome interactions and recent progress into understanding the biology of acne vulgaris. Microbiome (2018) 6:177 https://doi.org/10.1186/s40168-018-0558-5 (https://microbiomejournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40168-018-0558-5) 15. Scholz CF, Kilian M. The natural history of cutaneous propionibacteria, and reclassification of selected species within the genus Propionibacterium to the proposed novel genera Acidipropionibacterium gen. nov., Cutibacterium gen. nov. and Pseudopropionibacterium gen. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2016; 66: 4422– 4432. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27488827/) 16. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология, 2015.( https://www.ismos.ru/guidelines/doc/fkr2016.pdf) 17. Thiboutot D.M., Dreno B., Abanmi A., Alexis A.F., Araviiskaia E. et al. Practical management of acne for clinicians: an international consensus from Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol. 2018 Feb;78(2 Suppl 1):S1-S23. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29127053/) 18. Nast A., Dréno B., Bettoli V., Bukvic Mokos Z., et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne - update 2016 - short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 Aug;30(8):1261-8. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27514932/) 19. Gollnick H., Cunliffe W., Berson D. et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to improve outcomes in acne. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (Suppl.1): S1–37. (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0190962203015639) 20. Dreno B., Layton A., Zouboulis C. et al. Adult female acne:a new paradigm. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013; 27: 1063–1070. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23302006/) 21. Самцов А.В. Акне и акнеиформные дерматозы. Монография – М.: OOO «ЮТКОМ», 2009. – 208 с.: ил. (https://books.google.co.uz/books/about) 22. Cantatore-Francis J.L., Glick S.A. Childhood acne: evaluation and management. Dermatol Ther 2006; 19 (4): 202–209. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17004996/) 23. Eichenfield L.F. et al. Evidence-Based Recommendations for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Acne. Pediatrics, 2013;131:163–186. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23637225/) 24. Araviiskaia E., Dréno B. The role of topical dermocosmetics in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 (https://europepmc.org/article/med/26916232) 25. Dreno B, Araviiskaia E, Berardesca E, Bieber T, The science of dermocosmetics and its role in dermatology. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Nov;28(11):1409-17.( https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24684296/) 26. Peck G.L., Olsen T.G., Butkus D. et al. Isotretinoin versus placebo in the treatment of cystic acne. A randomized double-blind study. J Am Acad Dermatol 1982; 6: 735– 745. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6461677/) 27. Strauss J.S., Rapini R.P., Shalita A.R. et al. Isotretinoin therapy for acne: results of a multicenter dose-response study. J Am Acad Dermatol 1984; 10: 490–496. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6233335/) 28. Webster G.F., Graber E.M. Antibiotic treatment for acne vulgaris. Semin Cutan Med Surg 2008; 27 (3): 183–187. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18786496/) 29. Kircik L.H. Doxycycline and minocycline for the management of acne: a review of efficacy and safety with emphasis on clinical implications. J Drugs Dermatol 2010; 9 (11): 1407–1411. (https://jddonline.com/articles/doxycycline-and-minocycline-forthe-management-of-acne-a-review-of-efficacy-and-safety-with-emphasisS1545961610P1407X/) 30. Amin K., Riddle C.C., Aires D.J., Schweiger E.S. Common and alternate oral antibiotic therapies for acne vulgaris: a review. J Drugs Dermatol 2007; 6 (9): 873– 880. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17941358/)

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению дермато-венерология:

Рецензенты:

Батпенова Гульнар Рыскельдыевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсом иммунологии АО «Медицинский Университет Астана», президент объединения «Казахстанская Ассоциация дерматовенерологов и дерматокосметологов»

Рахматов Акрам Баратович – ведущий научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз, доктор медицинских наук, профессор, руководитель научной лаборатории по изучению проблем микозов.

Техническая экспертная оценка и редактирование:

Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.

Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК

Список сокращений

Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «УГРИ»

Вводная часть

Коды по МКБ-10/11:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2027 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дермато-венерологии и косметологии

Пользователи протокола:

Врачи дерматологи и дермато-косметологи;

Врачи общей практики;

Врачи педиатры;

Врачи лаборанты;

Организаторы здравоохранения;

Клинические фармакологи;

Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;

Пациенты с данной патологией, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Категория пациентов в данной нозологии:

больные с угревой болезнью

Основная часть

Введение

Акне относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения, акне поражает до 95% пациентов, в особенности женщин в возрасте до 25 лет и более 50% — старше 25 лет. Пик заболеваемости приходится между 15 и 18 годами жизни (у девушек раньше, чем у юношей). Манифестация процесса характеризуется, как правило, появлением (в ответ на андроген-опосредованную гиперстимуляцию сальных желез) себореи и микрокомедонов. В последующем быстро формируются открытые и закрытые комедоны, а также воспалительные элементы. Гендерные распределения заболеваемости примерно равны, однако у мужчин заболевание может протекать с преобладанием тяжелых форм и более длительным течением. В ряде случаев (иначе это противоречит высказыванию, что более 50% женщин старше 25 лет страдают акне) к 18—20 годам жизни начинают отмечаться признаки спонтанного регресса заболевания. У некоторых пациентов заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер, в отдельных случаях — с формированием к 30—40 годам «поздних акне» (acne tarda), причем число таких пациентов с каждым годом растет

В последние годы проблема психосоматических расстройств и их коррекции у больных дерматозами приобретает все большее значение. Об этом свидетельствует рост числа исследований и научных работ, посвященных данному вопросу. Угревые высыпания на открытых участках тела нарушают психологическое здоровье человека. По данным психологического опроса, 80% подростков считает, что самое непривлекательное в человеке — это угревая сыпь. И именно женщины молодого возраста подвержены нарушению психологического статуса (в т.ч. депрессии) в связи с угревой болезнью [5, 6]. Наличие угревой сыпи на видимых участках кожи может вызывать дисморфофобию (представление о мнимом внешнем уродстве).

Эмоциональная реакция является наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождается специфическим спектром вегетативных и эндокринных проявлений, среди которых — выброс стресс-гормонов, в том числе андрогенов, вызывающих функциональную активность андрогензависимых клеток-мишеней. Угнетение личностной оценки у пациентов с акне заставляет их постоянно переживать острые и хронические стрессовые ситуации, провоцируя вышеуказанную цепь метаболических изменений [10]

Определение

Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

Акне – это мультифакториальный дерматоз, в патогенезе которого большую роль играют генетически обусловленная гиперандрогения и генетически детерминированный тип секреции сальных желез. [1].

Выделяют четыре основных звена патогенеза акне:

Увеличение продукции кожного сала.

Избыточный фолликулярный гиперкератоз.

Размножение Propionibacterium acnes (P.acnes).

Воспаление.

Воспаление при акне первично и предшествует фолликулярному гиперкератозу, а Р.acnes принимают активное участие в формировании микрокомедонов. [1-4].

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностические критерии

https://www.guidelinecentral.com/guideline/21839/

Жалобы и анамнез:

Пациенты предъявляют жалобы на появление комедонов, папул, папулопустул, узлов, болезненность высыпаний; зуд в области высыпаний (редко) и сальность кожи.

Для стойких (персистирующих) акне характерно начало заболевания в подростковом периоде с постепенным переходом во взрослый возраст; для акне с поздним началом манифестация у женщин после 25 лет. Рецидивирующие акне развиваются у женщин, имевших в анамнезе акне в подростковом возрасте, разрешившиеся в течение нескольких лет.

Акне новорожденных. Обычно возникают в первые три недели после рождения.

Акне раннего детского возраста. Обычно возникают в возрасте 6 недель и сохраняются в течение 6–12 месяцев, реже – более продолжительное время. Болеют чаще мальчики.

Акне среднего детского возраста. Встречаются редко, появляются в возрасте от 1 до 7 лет. Преадолесцентные (предподростковые) акне возникают в возрасте от 7 до 12 лет в среднем у 70% детей и являются первым признаком раннего полового созревания.

Физикальное обследование:

Эпидемиологический анамнез:

Лабораторные исследования

https://www.jaad.org/article/s0190-9622(15)02614-6/fulltext

https://www.aad.org/member/clinical-quality/guidelines/acne

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38300170/

Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема:

Исследование гормонального статуса:

Комментарии: Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра. В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.

Инструментальные исследования:

Дополнительное обследование

Показания для консультации специалистов

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

https://static.insales-cdn.com/files/1/1337/7488825/original/dfp.pdf

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

Немедикаментозное лечение:

Уход за кожей:

Медикаментозное лечение:

Включение незарегистрированных лекарственных средств в клинический протокол в Республике Узбекистан в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования не будет являться основанием для возмещения расходов.

Таблица 1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)

Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.

Таблица 2

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности применения):

Примечание: Дозировка и количество препаратов определяются врачом индивидуально.

Алгоритм терапии акне в зависимости от степени тяжести:

https://www.jaad.org/article/S0190-9622(23)03389-3/fulltext

Алгоритм наблюдения пациент:

Хирургическое вмешательство: Вскрытие инфильтратов и кист

Дальнейшее ведение:
диета с низким содержанием газированных напитков, сладких десертов, технологического шоколада, молока, молочных продуктов.
амбулаторное лечение под наблюдением дермато-венеролога, дермато-косметолога изотретиноином в дозе 0,4 - 0,5 мг/кг в сут в первый месяц; со 2го месяца 0,8 - 1,0 мг/кг в сут в течение 6 – 8 месяцев, кумулятивная доза 120 – 150 мг.
уход за кожей для очищения используют чистящие средства, не содержащие мыла, с pH-уровнем, соответствующим физиологическому уровню pH 5,5.
косметологические процедуры: пилинги 20%, 30% салициловой, 30%, 50%, 70% гликолевой кислотой, 8%, 12%, 14% резорцином, пелоидотерапия, мезотерапия, RF-, CO2 – шлифовка, IPL терапия, лазеротерапия PDL, фотодинамическая терапия, крио массаж, массаж по Жаке, мануальная комедоноэкстракция.

Тяжелые узловатые, конглобатные, абсцедирующие угри являются противопоказаниями к косметологическим манипуляциям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

регресс имеющихся первичных не воспалительных высыпаний;
регресс имеющихся первичных островоспалительных высыпаний;
частичный регресс вторичных высыпаний;
исчезновение субъективных ощущений;
отсутствие появления свежих элементов.

Методы и процедуры профилактики:

Цель профилактики: профилактика рецидива и развития новых высыпаний, формирования рубцов пост-акне.

Уход за кожей:

Режим питания: ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, продуктов с высоким гликемическим индексом, раздражающей пищи.

Для профилактики формирования рубцов пост-акне пациентам рекомендуется:

Поддерживающая терапия:

Индикаторы эффективности профилактических мероприятий:
минимальное количество рубцов пост-акне;
отсутствие появления свежих элементов
уменьшение количества рецидивов заболевания