Угревая болезнь
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» июня 2017 года Протокол №24
Пересмотр
2017 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Guidelines of care for the management of acne vulgaris. Work Group: A. L. Zaenglein, A. L. Pathyet all J Am AcadDrmatol. 2016 .
2) А. Nast, B. Drénoet all. Guideline on the Treatment of Acne Developed by the Guideline Subcommittee “Acne” of the European Dermatology Forum, 2014.
3) А. Nast,* S. Rosumeck, R. Erdmann et all. Methods report on the development of the European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016. JEADV 2016, 30, 1–28.
4) А. Nast, B. Rzanyet.all Директивы Немецкого дерматологического общества (DDG) и Союза Германских Дерматологов (BVDD), 2010 г.
5) A.L. Zaenglein, A.L. Pathy, B. J. Schlosser et all. Guidelines of care for the management of acne vulgaris // J Am AcadDermatolhttp://dx.doi.org/10.1016/ j.jaad.2015.12.037.
6) Lee HE, Chang IK, Lee Y. et all Effect of antihistamine as an adjuvant treatment of isotretinoin in acne: a randomized, controlled comparative study Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology: JEADV 2014 Dec; Vol. 28 (12), pp. 1654-60.
7) Tan JK, Ediriweera C. Efficacy and safety of combined ethinyl estradiol/drospirenone oral contraceptives in the treatment of acne.International Journal Of Women's Health 2010 Aug 09; Vol. 1, pp. 213-21.
8) Lucky AW, Koltun W, Thiboutot D, et al. A combined oral contraceptive containing 3-mg drospirenone/20-microg ethinyl estradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating lesion counts and participant self-assessment. Cutis. 2008;82:143-150.
9) Webster GF, Leyden JJ, Gross JA. Comparative pharmacokinetic profiles of a novel isotretinoin formulation (isotretinoin-Lidose) and the innovator isotretinoin formulation: a randomized, 4-treatment, crossover study. J Am AcadDermatol. 2013;69:762-767. 122.
10) Alhusayen RO, Juurlink DN, Mamdani MM, Morrow RL, Shear NH, Dormuth CR. Isotretinoin use and the risk of inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. J Invest Dermatol. 2013;133:907-912.
11) S. L. Chua, J. E. Angus, J. Ravenscroft and W. Perkins Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis (SAPHO) syndrome and acne fulminans: are they part of the same disease spectrum?Clinical and Experimental Dermatology, 34, e241–e243.
12) Siadat AH; BostakianA et all Successful Treatment of Facial Acne Fulminans: Antimicrobial Agents and Oral Prednisolone as Promising Regimes. Case Reports In Dermatological Medicine 2017; Vol. 2017, pp. 7092910;
13) Maloney JM, Dietze P Jr, Watson D, et al. A randomized controlled trial of a low-dose combined oral contraceptive containing 3 mg drospirenone plus 20 microgethinylestradiol in the treatment of acne vulgaris: lesion counts, investigator ratings and subject self-assessment. J DrugsDermatol. 2009;8:837-844.
14) К. Вольф, Л.А. Голдсмит, С.И. Кац и др. Дерматология Фицпатрика в клинической практике в 3-х томах. Бином – 2012.
15) Бауман Л. Косметическая дерматология, М. «МЕДпресс-информ», 2012, 686 с.
16) Клинические рекомендации. Дерматовенерология // Под ред. А.Кубановой.- М.: ДЭКС-Пресс.- 2007.- С.21-35.
17) Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, Lucky AW, Shalita AR, Siegfried EC, Thiboutot DM, Van Voorhees AS, Beutner KA, Sieck CK, Bhushan R, American Academy of Dermatology/American Academy of Dermatology. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am AcadDermatol 2007 Apr;56(4):651-63.
18) Bowman S, Gold M, Nasir A, Vamvakias G. Comparison of clindamycin/benzoyl peroxide, tretinoin plus clindamycin, and the combination of clindamycin/benzoyl peroxide and tretinoin plus clindamycin in the treatment of acne vulgaris: a randomized, blinded study. J Drugs Dermatol. 2005;4; 611-618.
19) F.Fiedler, G.I. Stanglet all Acne and Nutrition: A Systematic Review, ActaDermVenereol 2017; 97: 7–9.
20) Melnik BC Western diet-induced imbalances of FoxO1 and mTORC1 signalling promote the sebofollicularinflammasomopathy acne vulgaris, Experimental Dermatology 2016 Feb; Vol. 25 (2), pp. 103-4.
21) M. P. M. Law, A. A. T. Chuh et all, An investigation of the association between diet and occurrence of acne: a rational approach from a traditional Chinese medicine Perspective, Clinical and Experimental Dermatology, 2009, 35, 31–35.
22) Okyay P. Ertabaklar H et all. Prevalence of Demodexfolliculorum in young adults: relation with sociodemographic/hygienic factors and acne vulgaris. Journal Of The European Academy Of Dermatology And Venereology: JEADV 2006 Apr; Vol. 20 (4), pp. 474-6.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
- Батпенова Гульнар Рыскельдиевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
- Таркина Татьяна Викторовна – доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
- Джетписбаева Зульфия Сейтмагамбетовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии АО «Медицинский университет Астана».
- Цой Наталья Олеговна – доктор PhD, ассистент кафедры общей врачебной практики интернатуры АО «Медицинский университет Астана».
- Мажитов Талгат Мансурович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», врач клинической фармакологии высшей категории.
Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
1) Нурмухамбетов Жумаш Наскенович – доктор медицинских наук, профессор, Государственный медицинский университет, г. Семей, дерматовенеролог.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» июня 2017 года
Протокол №24
Угри (синоним акне) – является полиморфным, воспалительным заболеванием кожи, обычно поражающим лицо (99% случаев), реже спину, грудь; на фоне сопутствующей себореи.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| L 70 | Угри |
| L 70.0 | Угри обыкновенные |
| L 70.1 | Угри шаровидные |
| L 70.2 | Угри осповидные |
| L 70.3 | Угри тропические |
| L 70.4 | Детские угри |
| L 70.5 | Acne excariee des jeunesfilles |
| L 70.8 | Другие угри |
| L 70.9 | Угри неуточненные |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| РКИ | рандомизированное клиническое исследование | |
|---|---|---|
| КВД | кожно-венерологический диспансер | |
| УД | уровень доказательности | |
| МНН | международное непатентованное название | |
| ФСГ | фолликулостимулирующий гормон | |
| ЛГ | лютеинизи́рующийгормо́н | |
| ДГЭА | дегидроэпиандростерон | |
| Мл | миллилитр | |
| Мг | милиграмм | |
| ОАК | общий анализ крови | |
| ОАМ | общий анализ мочи | |
| СГКС | системные глюкокортикостероиды | |
| ВРО | бензоила пероксид | |
| ИМТ | индекс массы тела | |
| КОК | комбинированные оральные контрацептивы | |
| SAHA- синдром | симптомокомплекс себорея, акне, гирсутизм, алопеция | |
| КФК | креатининфосфокиназа | |
| АЛТ | аланинаминотрансфераза | |
| АСТ | аспартатаминотрансфераза | |
| ТГ | триглицериды |
Пользователь протокола: врач общей практики, терапевт, педиатр, дерматовенеролог.
Категория пациентов: дети, взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| A | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| B | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследованиt случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| C | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика |
L70 – Угри
Классификация [1,2,4]
Основной классификацией является деление угрей по степени тяжести:
комедональные угри – комедоны (открытые и закрытые);
легкие и умеренные папулопустулёзные угри – комедоны, папулы и до 5 пустул;
тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловые угри – комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Классификация основана на подсчёте воспалительных элементов: папул, пустул, узлов и считается наилучшей оценкой степени тяжести.
Кроме этого существуют клинические разновидности акне:
угри новорожденных;
угри младенцев;
угри юношеские;
угри поздние;
угри fulminans;
грамотрицательный фолликулит;
механические угри;
угри маслянные, смоляные;
хлоракне;
экскориированные угри;
постоянные угри, связанные с генетическими или ятрогенными эндокринопатиями (угри взрослых: локализованные на спине, постювенильные угри у женщин, постменопаузальные, синдром маскулинизации у женщин, поликистоз яичников, андролютеома беременных, избыток андрогенов у мужчин, допинговые, тестостерон-индуцированные молниеносные угри у чрезвычайно высоких подростков мужского пола);
Болезнь Фавра – Ракушо;
Акне – келоид.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ [1-3]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
на высыпания на коже лица, шеи, груди, спины, волосистой части головы, сопровождающиеся болезненностью;
отказ от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённое настроение.
Анамнез:
Угри новорожденных возникают в первые недели после рождения;
Угри младенцев возникают на 6 – 9 месяце жизни;
Угри юношеские (подростковые) возникают в возрасте 11 лет и старше;
Угри поздние возникают в возрасте 25 лет и старше или являются переходом угрей юношеских;
Как правило, выявляется отягощенный наследственный анамнез по заболеванию и/или наследственно обусловленная гиперандрогения.
Физикальное обследование:
Неонатальные и младенческие угри возникают на коже щёк;
Подростковые или юношеские угри возникают в Т-зоне (лоб, нос, подбородок);
Поздние угри возникаю в U-зоне (подбородок, нижняя челюсть, шея).
В дальнейшем сыпь может распространяться на другие участки.
Инициирующим первичным морфологическим элементом являются не воспалительные элементы: микрокомедоны открытые, черноточечные и/или закрытые, белые. Локализуются на коже лба, носа и щек, подбородка.
Не воспалительные элементы затем трансформируются в поверхностные воспалительные элементы: папулы, пустулы, которые в свою очередь при тяжелой степени тяжести переходят в глубокие, воспалительные, болезненные узлы,размер> 1 см. Узлы могут переходить в кисты, сливаться с образованием шаровидных (конглобатных) угрей, абсцедироваться, образовывать свищевые ходы между собой. Заканчиваются формированием обширных и обезображивающих рубцов. Вторичные морфологические элементы представлены: гнойными и гнойно-геморрагическими корками, пятнами поствоспалительной гиперпигментации, атрофическими рубцами, редко келоидными рубцами. Рубцы постакне всегда аномальные и делятся на закругленные, квадратные, вдавленные фибротические и тип «осколки льда». Goodman, 2011.
Для экскориированной формы акне характерно небольшое количество первичных воспалительных элеменов и обилие геморрагических корок.
Для механическихакне характерна локализация открытых и закрытых комедонов, папулопустул в месте механического воздействия на кожу: например под шлемом, шапкой, челкой, повязкой.
Инструментальные исследования: нет.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ и лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.
общий анализ мочи: изменений быть не должно
биохимические анализы крови: показатель
микрореакция преципитации (старше 14 лет): отрицательный результат
исследование кала на гельминты и простейшие (дети до 14 лет): отрицательный результат
ревмопробы больным с фульминантнымиакне – увеличение значения показателей: С-реактивный белок, антистрептолизин О. Ревматоидный фактор отрицательный.
Перед назначением изотретиноина и каждые 4 – 6 недель в процессе его приема [УД – В]:
Биохимический анализ крови: определение АЛаТ, АСаТ, холестерина, триглицеридов, креатининфосфокиназы (для спортсменов): перед курсом приема изотретиноина все показателли должны быть в пределах нормы.
Тест на беременность:перед курсом приема изотретиноина, в течение всего периода приема и в течение 6 месяцев после окончания приема изотретиноина должен быть отрицательным.
Исследование гормонального статуса [УД – А]:
для мужчин с поздними акне,несмотря на проведенную классическую терапию;
для женщин с поздними акне, не принимающих КОК, на 2 – 4 день менструального цикла;
для девушек с юношескими акне, имеющими признаки SAHA –синдрома (гирсутизм,акне, себорейная алопеция, себорея) и/или нарушения менструального цикла, не принимающих КОК,на 2 – 4 день менструального цикла;
у новорожденных, у которых сохраняются угри дольше 16-24 недель и/или у детей, у которых развивается акне в возрасте 3-7 лет
ФСГ, ЛГ, с подсчетом индекса ЛГ/ФСГ, пролактин, свободный и связанный тестостерон, глобулины, связывающие половые стероиды, ДГЭА-сульфат, эстрадиол, 17-КС на 20 – 22 день менструального цикла – прогестерон.
для больных с индексом массы тела больше 25
гликолизированный гемоглобин
Взятие крови должно быть осуществлено в период с 8.00 до 9.00 часов утра.
В любом из перечисленных лабораторных тесов могут быть отклонения.
Микроскопическая диагностика содержимого пустул на клещ Demodexfolliculorum – может быть обнаружен у 30% больных, страдающих воспалительными формами угрей [21]:
Микробиологическая рутинная диагностика пациентам с акне не рекомендуется, она проводится при:
подозрение на грам-орицательный фолликулит;
подозрение на антибиотикорезистентность;
определение чувствительности к антибиотикам при абсцедирующей форме акне.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта – при наличии симптомов сопутствующего заболевания;
консультация гинеколога – при наличии симптомов нарушения менструального цикла или наличии жругих симптомов.
консультация психотерапевта – при наличии отказа от посещения учебных заведений, общественных мест, угнетённого настроения, дисморфофобии.
консультация эндокринолога – при наличии признаков SAHA-синдрома, изменений в лабораторных анализах гормонального профиля, индексе массы тела больше 25, acantosisnigricans.
Диагностический алгоритм:
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[1-5, 13, 14]:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Розацеа папуло-пустулезная стадия | Возникновение на фоне персистирующей багрово-синюшной стойкой эритемы и телеангиэктазий, розово-синюшных папул размером 3-5 мм, склонных к персистенции. | Микроскопия содержимого пустул для обнаружения клеща Demodexfolliculorum | Атрофические рубцы |
| Периоральный дерматит | Возникновение вокруг рта на фоне неяркой и нерезко ограниченной гиперемии возникают узелки величиной с просяное зерно, на верхушке с остроконечной пустулой, с сероватым содержимым. На границе кожи и красной каймы губ узкая полоска здоровой кожи. | Осмотр под лупой | Атрофические рубцы |
| Грам – отрицательный (негативный) фолликулит | У пациентов акне длительно принимающих оральные (преимущественно тетрациклины) и топические антибиотики после улучшения, на фоне лечения возникает рецидивов. Высыпания представлены изолированными поверхностными пустулами, окружёнными венчиком гиперемии. | Должно быть проведено обследование на наличие очага возбудителя заболевания в носовом проходе либо гортани. | Отсутствие предшествующей длительной общей или наружной антибиотикотерапии |
| Стафилококковая пиодермия. Вульгарный сикоз | Возникновение на коже лица, в зоне роста щетинистых волос.милиарные пустулы, расположенные в центре волосяного фолликула, пронизанные волосом. | Осмотр под лупой | Атрофические рубцы |
| Туберкулезная волчанка | Возникновение люпом – бугорков размером от булавочной головки до чечевицы, буровато-розового цвета, при надавливании симптом «яблочного желе». Вначале бугорки группируются, затем сливаются в сплошной инфильтрат, изъязвляются | Внутрикожная проба Манту, обзорная R-графия грудной клетки, кожная проба Поспелова, диаскопия | Атрофические рубцы |
| Дискоидная красная волчанка | Возникновение эритематозных очагов различной величины с четкими границами, слегка инфильтрированных, покрытых плотно сидящими чешуйками с атрофией кожи | Симптом Бенье – Мещерского, симптом «дамского каблючка» или «концелярской кнопки» | Атрофические рубцы |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Адапален (Adapalene) |
| Азелаиновая кислота (Azelaic acid) |
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Бензоила пероксид (Benzoyl peroxide) |
| Дезлоратадин (Desloratadine) |
| Джозамицин (Josamycin) |
| Доксициклин (Doxycycline) |
| Дроспиренон (Drospirenone) |
| Изотретиноин (Isotretinoin) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Никотинамид (Nicotinamide) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Салициловая кислота (Salicylic acid) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тетрациклин (Tetracycline) |
| Триамцинолон (Triamcinolone) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Цефалексин (Cefalexin) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| Этинилэстрадиол (Ethinylestradiol) |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[2,3,5,13-16, 18-20]: амбулаторное лечение показано пациентам с легким, среднетяжелым течением или с узловатыми высыпаниями не больше 5, в период обострения, вне зависимости от локализации высыпаний; так же пациентам с неонатальными, младенческими акне; пациентам, находящимся на лечении изотретиноином.
Немедикаментозное лечение [18-20]:
режим 2
стол № 15 с ограничением молока и молочных продуктов, технологического шоколада, жиров, легко усваиваемых углеводов, раздражающей пищи, потребление десертов, свежих фруктовых соков.
Медикаментозное лечение:
Принципиально выбор терапевтической стратегии акне должен основываться на анализе двух основных критериев:
степени тяжести кожного процесса;
характера его течения, однако,назначение адекватной терапии должно осуществляться с учетом типа кожи, пола, возраста, сопутствующих заболеваний, эффективности предшествующих методов лечения, осложнений, репродуктивных планов пациентки.
Основные терапевтические подходы:
- Местная терапия:используется при любых формах угревой болезни. Возможна монотерапия.
- Системная терапия:используется исключительно при умеренной и тяжелой формах угревой болезни.
- При оценке эффективности терапии необходимо учитывать, что если через 12 недель после начала лечения не наблюдалось снижения повреждений на 50% либо не было улучшений качества жизни необходимо поменять терапию.
Основные лекарственные средства, используемые в терапии угревой болезни – препараты выбора:
| Фармакологическая группа | МНН препарата | МНН препарата | Форма выпуска | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Системные ретиноиды (УД - А) | Изотретиноин | Изотретиноин | капсулы | капсулы | 10 мг, 20 мг, 8 мг, 16 мг | Индивидуально по схеме, в зависимости от степени тяжести,массы тела, возраста. Обычное дозирование или по схеме низких доз. | Назначают при среднетяжелой и тяжелой степени акне, при отсутствии удовлетворительного клинического эффекта от проводимой терапии, дисморфофобии, персистирующем течении. Абсолютно противопоказан беременным, кормящим женщинам. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа тетрациклинового ряда | Группа тетрациклинового ряда | Группа тетрациклинового ряда | Группа тетрациклинового ряда | Группа тетрациклинового ряда | Группа тетрациклинового ряда | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Тетрациклин | Тетрациклин | таблетки | таблетки | 1 мг | 2 таблетки 3 – 4 раза в сутки | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Доксициклин | Доксициклин | капсулы, таблетки | капсулы, таблетки | 50, 100, 200 мг. | 1 таблетка .1 – 2 раза в сутки | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа макролидов и азалидов | Группа макролидов и азалидов | Группа макролидов и азалидов | Группа макролидов и азалидов | Группа макролидов и азалидов | Группа макролидов и азалидов | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | таблетки | 500 мг | 500 мг | 1 таблетка 2-3 раза в день | Не рекомендуется одновременное назначение топических и системных антибактериальных препаратов, особенно относящихся к разным классам. Антибиотики назначаются при папуло-пустулезных, узловато-кистозных, абсцедирующих формах акне, а также при отсутствии эффекта от терапии наружными средствами. Курс лечения, в среднем, составляет 8 – 12 недель. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | таблетки | 200, 250 мг | 200, 250 мг | 4-5 таблетка 2 раза в день | Наряду с общими показаниями к системной антибактериальной терапии акне, применяются в терапии у беременных и кормящих женщин. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | Джозамицин Эритромицин Азитромицин | капсулы | 500 мг | 500 мг | 1 капс в день | Наряду с общими показаниями к системной антибактериальной терапии акне, применяются в терапии у беременных и кормящих женщин. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа цефалоспоринов | Группа цефалоспоринов | Группа цефалоспоринов | Группа цефалоспоринов | Группа цефалоспоринов | Группа цефалоспоринов | |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Цефалексин | Цефалексин | Таблетки | Таблетки | 250 мг, 500 мг | В возрастной дозировке 7 – 10 дней | Может использоваться в качестве альтернативы в частности, у беременных и пациентов, имеющих аллергию на другие классы антибиотиков. Также назначается в случае абсцедирующей формы акне тяжелой степени тяжести. |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа линказамидов | Группа линказамидов | Группа линказамидов | Группа линказамидов | Группа линказамидов | Группа линказамидов | |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Клиндамицин | Клиндамицин | гранулы, капсулы, ампулы | гранулы, капсулы, ампулы | 150 мг., 1,0 мл | По 1 тб – 4 раза в день | |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Группа сульфаниламидов | Группа сульфаниламидов | Группа сульфаниламидов | Группа сульфаниламидов | Группа сульфаниламидов | Группа сульфаниламидов | |
| Антибактериальные препараты (УД – А,В) | Ко-тримаксазол | таблетки | таблетки | таблетки | 480 мг. | По 1 тб – 2 раза в день | |
| Системные антиандрогены[6,7,8] | 3 мг дросперинон + 20 мг этинилэстрадиола | таблетки | таблетки | таблетки | 1 таблетка в сутки | Рекомендуется для лечения акне у пациенток женского пола со средней формой тяжести в сочетании наружной терапией. Оценка эффективности проводится не менее, чем через 6 месяцев приема. Гормональная антиандрогенная терапия не является первичной монотерапией несложных форм акне. | |
| Системные антиандрогены[6,7,8] | 3 мг дроспиренон + 30 мг этинилэстрадиол | таблетки | таблетки | таблетки | 1 таблетка в сутки | Рекомендуется для лечения акне у пациенток женского пола со средней формой тяжести в сочетании наружной терапией. Оценка эффективности проводится не менее, чем через 6 месяцев приема. Гормональная антиандрогенная терапия не является первичной монотерапией несложных форм акне. | |
| Системные кортикостероиды | Преднизолон | таблетки | таблетки | таблетки | 0,005 мг | 30 – 60 мг/сут | Показан при фульминантной форме акне. коротким курсом. Рекомендуемая доза 1мг/кг в течение первой недели с последующим снижением дозы. [10,11] |
| Системные кортикостероиды | Триамцинолон | раствор в ампулах | раствор в ампулах | раствор в ампулах | 40 мг/мл | 10 мг / мл.или 40 мг/мл | Внутри очаговое введение воспалительные нодулокистозные угри, акне – келоид. |
| Наружная терапия (УД – А) | Изотретиноин* | мазь | мазь | мазь | 0,01%, 0,05%, 0,1% | 1 раз в сутки, на ночь | Побочные действия топических ретиноидов: сухость, шелушение кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом. Рекомендуется комбинировать с дерматологическими средствами ухода за кожей и избегать прямых солнечных лучей |
| Наружная терапия (УД – А) | Адапален | крем, гель | крем, гель | крем, гель | 0,1% | 1 раз в сутки, на ночьи | Побочные действия топических ретиноидов: сухость, шелушение кожи, раздражение слизистых при контакте с препаратом. Рекомендуется комбинировать с дерматологическими средствами ухода за кожей и избегать прямых солнечных лучей |
| Топические антимикробные средства и топические антибиотики (УД – А,В) | Бензоил пероксид* | гель | гель | гель | 2,5%, 5,0%, 10,0% | 1-2 раза в день | Лечебный эффект за счет уменьшения колонизации P. Акне. Необходимо комбинировать с топическими ретиноидами. Имеется несколько РКИ, подтверждающих высокий уровень эффективности при различных вариантах комбинации препаратов указанных групп. |
| Топические антимикробные средства и топические антибиотики (УД – А,В) | Клиндамицин | гель | гель | гель | 1,0% | 1-2 раза в день | Лечебный эффект за счет уменьшения колонизации P. Акне. Необходимо комбинировать с топическими ретиноидами. Имеется несколько РКИ, подтверждающих высокий уровень эффективности при различных вариантах комбинации препаратов указанных групп. |
| Топические антимикробные средства и топические антибиотики (УД – А,В) | Метронидазол | гель | гель | гель | 1,0% | 1-2 раза в день | Лечебный эффект за счет уменьшения колонизации P. Акне. Необходимо комбинировать с топическими ретиноидами. Имеется несколько РКИ, подтверждающих высокий уровень эффективности при различных вариантах комбинации препаратов указанных групп. |
| Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В) | Изотретиноин (0,05%) + эритромицин (2%) | гель | гель | гель | 1 раз в сутки, на ночь | Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических механизмов развития акне. | |
| Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В) | Клиндамицина фосфата 10 мг, бензоил пероксид водный 50 мг(документ о регистрации прилагается) | гель | гель | гель | 15 г | 1-2 раза в сутки | Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических механизмов развития акне. |
| Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В) | Адапален микросферический + клиндамицина фосфат (документ о регистрации прилагается) | гель | гель | гель | 30 г | 1 раз в сутки, на ночь | Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических механизмов развития акне. |
| Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В) | *Адапален (0,1%) + ВРО (2,5%) | гель | гель | гель | 30 г | 1 раз в сутки, на ночь | Имеется несколько РКИ, выводы которых свидетельствуют о превосходящей эффективности многокопонентных средств по сравнению с однокомпонентными в наружной терапии акне, так как они влияют на максимальное количество патогенетических механизмов развития акне. |
| Комбинированные препараты для наружного лечения (УД – А,В) | Эритромицин 1,2 г + цинка ацетат | Порошок для приготовления раствора | Порошок для приготовления раствора | Порошок для приготовления раствора | 1-2 раза в стуки | Наряду с общими показаниями к назначению наружной антибактериальной терапией, назначается при неонатальных и младенческих акне, у беременных и кормящих женщин | |
| Азелаиновая кислота | крем, гель | крем, гель | крем, гель | 20%, 15% | 1-2 раза в сутки | Действует на 3 патогенетических звена акне. применяется у пациентов с юношескими и поздними акне, с чувствительной кожей или I - IV типами кожи по Fitzpatrick категория B во время беременности | |
| Салициловая кислота | Лосьон, гель для очищения, крем | Лосьон, гель для очищения, крем | Лосьон, гель для очищения, крем | 0,5% - 2%, | 1-2 раза в сутки | Комедонолитический и противовоспалительный эффект в устье сально-волосяного фолликула | |
| никотиномид) (зарегистрирован в составе продукции на территории РК) | Гель для очищения, крем | Гель для очищения, крем | Гель для очищения, крем | 2% - 4% | 1-2 раза в сутки | Имеются ограниченные исследования, сравнивающие его эффективность с топическим 1% клиндамицином |
Примечание:
- Уровень доказательности:
- А – убедительные доказательства пользы рекомендации (80-100%);
- В – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (60-80%);
- С – слабые доказательства пользы рекомендаций (около 50%);
- D – удовлетворительные доказательства пользы рекомендаций (20-30%);
- Е – убедительные доказательства бесполезности рекомендаций (< 10%).
- * – препараты не зарегистрированные на территории Республики Казахстан
Дополнительные лекарственные средства, используемые в терапии акне:
| Фармакологическая группа | МНН препарата | Форма выпуска | Дозировка | Кратность применения | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|
| Антигистаминные препарат (УД – В,С) | Дезлоратадин[5] | таблетки | 10 мг | 1 раз в сутки № 10-14 | Для обеспечения противоаллергического, противозудного, противовоспалительного и антиэкссудативного действий. |
Алгоритм терапии акне в зависимости от степени тяжести:
| Степень тяжести угрей | Комедональные угри | Легкие и умеренные папулопустулёз-ные угри | Тяжелые папулопустулёзные или умеренные узловатые угри | Тяжелые узловатые или конглобатные угри |
|---|---|---|---|---|
| Топические ретиноиды (адапален 0,1% изотретиноин 0,05%) или Азелаиновая кислота (15%, 20%) | *Адапален (0,1%) + ВРО (2,5%) Адапален микросферический + клиндамицина фосфат или Клиндамицина фосфата 10 Мг+бензоил пероксид водный 50 мг или Изотретиноин (0,05%) + эритромицин (2%) или или азелаиновая кислота или ВРО 2,5%, 5%. или Эритромицин 1,2% + цинка ацетат или метронидозол гель 1% | Изотретиноин (высокая степень международных рекомендаций), Системный антибиотик (тетрациклин или доксациклин или азитромицин) + адапален 0,1% + ВРО или Системный антибиотик (тетрациклин или доксациклин или азитромицин) + азелаиновая кислота. Системный антибиотик + ВРО (низкая степень рекомендации) | Изотретиноин (высокая степень международных рекомендаций) Системный антибиотик (тетрациклин или доксациклин или азитромицин)+адапален 0,1%+ВРО или Системный антибиотик (тетрациклин или доксациклин или азитромицин)+азелаиновая кислота. | |
| При неэффективности наружной терапии | Системный антибиотик (тетрациклин, доксациклин)+ Адапален (0,1%) или ВРО 2,5%,5% или азелаиновая кислота | |||
| Альтернативная терапия для женщин | Гормональные антиандрогены (2 мг ципротерона ацетат + 35 мг или 3 мг дросперинон + 20 мг этинилэстрадиола или3 мг дроспиренон + 30 мг этинилэстрадиол) местный ВРО или азелаиновая кислота или адапален +ВРО | Гормональные антиандрогены (2 мг ципротерона ацетат + 35 мг или 3 мг дросперинон + 20 мг этинилэстрадиола или3 мг дроспиренон + 30 мг этинилэстрадиол) +системный антибиотик + местный ВРО или азелаиновая кислота или адапален +ВРО | ||
| При беременности | Азелаиновая кислота, Эритромицин + цинка ацетат | Азелаинова кислота + ВРО или эритромицин + ВРО | Системный эритромицин, или азитромицин + азелаиновая кислота или + ВРО | Оральный эритромицин, или азитромицин или цефалексин + азелаиновая кислота + ВРО, краткий курс преднизолона |
| Поддерживающая терапия | Топическийретиноид или азелаиновая кислота | Топическийретиноид или азелаиновая кислота | Топическийретиноид или азелаиновая кислота |
Показанием для амбулаторного лечения являются:
Показанием для амбулаторного лечения являются клинические формы, протекающие в виде комедональных, легких, умеренных папулопустулёзных, тяжелых папулопустулёзных или умеренных узловых угрей, с количеством узлов меньше 5.
Тяжелые узловые, конглобатные, абсцедирующие, фульминантныеакне – после прохождения стационарного лечения.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
диспансерный учет по месту жительства у дерматолога;
наблюдение и лечение у смежных специалистов,
противорецидивное лечение.
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие новых высыпаний и регресс объективных данных;
стабильный регресс высыпаний или их полное отсутствие.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Госпитализации подлежат пациенты в период обострения заболевания, при ярко выраженных островоспалительных проявлениях на лице [1 – 3,11,13].
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Немедикаментозное лечение:
мануальная эвакуация содержимого узлов с последующей обработкой антисептиками.
Медикаментозное лечение:
См. алгоритм карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента, амбулаторный урвоень.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
диета с низким содержанием газированных напитков, сладких десертов, свежевыжатых соков, технологического шоколада, молока, молочных продуктов.
амбулаторное лечение под наблюдением дерматовенеролога, дерматокосметологаизотретиноином в дозе 0,4 - 0,5 мг/кг в сут в первый месяц ; со 2го месяца 0,8 - 1,0 мг/кг в сут в течение 6 – 8 месяцев, кумулятивная доза 120 – 150 мг.
уход за кожейдля очищения используют чистящие средства, не содержащие мыла, с pH-уровнем, соответствующим физиологическому уровню pH 5,5.
косметологические процедуры:пилинги 20%, 30% салициловой, 30%, 50%, 70% гликолевой кислотой, 8%, 12%, 14% резорцином, мезотерапия, RF-, CO2 – шлифовка, IPL терапия, лазеротерапия, фотодинамическая терапия, криомассаж, массаж по Жаке, мануальная комедоноэкстракция.
Тяжелые узловатые, конглобатные, абсцедирующие угри являются противопоказаниями к косметологическим манипуляциям.
Индикаторы эффективности лечения:
регресс имеющихся первичных невоспалительных высыпаний;
регресс имеющихся первичных островоспалительных высыпаний;
частичный регресс вторичных высыпаний;
исчезновение субъективных ощущений;
отсутствие появления свежих элементов.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [10,11]
Показания для плановой госпитализации:
Тяжелые узловые или конглобатныеакне – выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Абсцедирующиеакне.
Фульминантныеакне.
Показания для экстренной госпитализации: нет.