Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «12» декабря 2014 года протокол № 9

Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы – это микрохирургические вмешательства на спинном мозге и его корешках на протяжении всего позвоночного столба, включая краниовертебральную область с обязательным применением микроскопической и/или эндоскопической техники, микрохирургической инструментария и системы нейрофизиологического мониторинга. Применение интраоперационного нейромониторинга позволяет обеспечить безопасность пациента, защитить структуры спинного мозга от повреждения в ходе операции и предотвратить риск развития/усугубления неврологического дефицита [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Система интраоперационного нейромониторинга состоит из: стимулятора, усилителя входящего сигнала и модуля управления (рисунок 1).

Рисунок 1 Стимулятор, усилитель входящего сигнала и модуль управления системы нейромониторинга.

Второй составляющей является программное обеспечение. Программа отвечает за согласованную работу всех компонентов нейромонитора, обработку и анализ биосигналов. Создание карты пациента, протокола исследования, настройки параметров стимулятора и усилителя, графическое отображение нейрофизиологических показателей и сигналы тревоги - все выводится на экран компьютера. Управление осуществляется при помощи мыши и клавиатуры.

Третьей составляющей являются периферические пред-усилители, разветвители, коммутационные блоки, а также электроды и зонды. Особое место занимают стимуляционные электроды-зонды (рисунок 2).

Рисунок 2 Стимуляционный электрод зонд

Задача нейромониторинга – обеспечить защиту спинного мозга и его корешков от повреждения в ходе операции. Перед операцией устанавливаются парные игольчатые электроды в соответствии со схемой для выполнения сомато-сенсорных и моторных вызванных потенциалов.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C41.2 – Злокачественное новообразование позвоночного столба
С72.0 – злокачественное новообразование спинного мозга.
С72.1 – злокачественное новообразование конского хвоста.
C79.4 – вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы.
D16.6 – Доброкачественное новообразование позвоночного столба
D32.1 – Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
D33.4 – Доброкачественное новообразование спинного мозга
D33.7 – Доброкачественное новообразование других уточнённых частей центральной нервной системы
D42.1 – Новообразование неопределённого или неизвестного характера оболочек спинного мозга
D43.4 – Новообразование неопределённого или неизвестного характера спинного мозга
В67.9 – Эхинококкоз других органов и неуточненный
Q85.0 – Нейрофиброматоз (незлокачественный)

Сокращения, используемые в протоколе:

АД артериальное давление

АлТ аланинаминотрансфераза

АсТ аспартатаминотрансфераза

ВИЧ вирус иммунодефицита человека

ИФА ммуноферментный анализ

КТ компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ОАК общий анализ крови

ОАМ общий анализ мочи

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ЭКГ электрокардиография

ЭМГ электромиография

ЭНМГ электронейромиография

ПСМТ позвоночно-спиномозговая травма

ПЦР полимеразная цепная реакция

ПДС позвоночно-двигательный сегмент

ЭОП электронно-оптический преобразователь

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: нейрохирурги.

Цель проведения процедуры/вмешательства:
минимизация развития/усугбления неврологического дефицита при операциях по удалению опухоли спинного мозга.

Показания к процедуре/вмешательству:
наличие опухоли спинного мозга;
эхинококкоз спинного мозга.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
наличие воспалительного процесса в области предполагаемой операции.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87. Требования к оснащению: согласно приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».

Техническое оснащение:
ЭОП (С-дуга);
навигационная система для позвоночника;
система нейромониторинга.

Требования к расходным материалам:
комплект игольчатых электродов системы интраоперационного мониторинга.

Требование к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18.00;
в день операции – голод;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
стандартная для нейрохирургических пациентов подготовка операционного поля (повидон-йод 100мл).
АП.

Таблица 1. Схема АП

перед в/в введением разовую дозу разводят в 200 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора натрия хлорида, вводят медленно, в течение не менее 60 мин.

Методика проведения операции удаление опухолей спинного мозга с применением интраоперационной нейрофизиологической системы:

1 этап: Предоперационная подготовка:
введение пациента в наркоз без применения миорелаксантов, что очень важно для мониторирования;
укладка пациента на операционном столе в зависимости от доступа к зоне операции;
включение системы нейрофизиологического мониторинга, загрузка данных выбор проводимой процедуры (рисунок 3).

Рисунок 3. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – установка параметров хирургического вмешательства.

наложение электродов на необходимые участки иннервируемой зоны (рисунок 4).

Рисунок 4. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – показаны участки, где устанавливаются электроды

2 этап Операционный доступ (в зависимости от локализации опухоли):
задний доступ (стандартная ламинэктомия или гемиламинэктомия);
задне-боковой доступ (дополнительно резекция суставных отростков);
боковой доступ (резекция боковых отделов тела позвонка и ножек дуг);
передний/предне-боковой доступ (резекция передних отделов тела позвонка).

3 этап Микрохирургическое удаление опухоли (с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария):

при экстрадуральном расположении опухоли: вскрытие твердой мозговой оболочки не проводится;
при интрадуральном интрамедуллярном расположении: после вскрытия твердой мозговой оболочки проводится задняя продольная миелотомия спинного мозга и поэтапное удаление опухоли, при необходимости с использованием ультразвукового отсоса (рисунок 6);
при интрадуральном экстрамедуллярном расположении опухоли: проводится ее удаление кускованием или единым блоком с обязательной визуализацией и коагулированием матрикса (корешок спинного мозга или твердая мозговая оболочка).

Рисунок 6. Удаление клеточно-отросчатой формы эпендимомы GII на уровне С5-Тн2 (20 кратное увеличение под операционным микроскопом).

Во время микрохирургического удаления опухоли обеспечивается контроль посредством нейромониторинга (получения результатов об изменениях электрических потенциалов во время проведения хирургической операции) с целью снижения риска повреждения здоровых тканей спинного мозга проводится под (рисунок 5) При близости хирургического вмешательства к функционально значимым центрам спинного мозга, система нейромониторинга сигнализирует об этом, что позволяет избежать неврологических осложнений в послеоперационном периоде.

Рисунок 5. Внешний вид системы нейрофизиологического мониторинга – получение окончательных результатов во время проведения операции

4 этап Ушивание раны

Проводится послойное ушивание раны (наложение швов на апоневроз, подкожную клетчатку и внутрикожный шов).

Индикаторы эффективности процедуры:
отсутствие нарастания неврологического дефицита в послеоперационном периоде;
отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении