Туберкулез органов дыхания у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 10 июня 2022 года

Протокол №162

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к рифампицину.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ВЗРОСЛЫХ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи – фтизиатры (взрослые), врачи общей практики, инфекционисты (взрослые), гастроэнтерологи (взрослые), ревматологи (взрослые), онкологи, гематологи, дерматовенерологи (взрослые), аллергологи и иммунологи (взрослые), эндокринологи (взрослые).

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности [19]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2,3,5,9,11]

Диагностические критерии:

Жалобы:
кашель более 2-х недель (в начале сухой переходящий на продуктивный);
повышение температуры тела (субфебрильная);
снижение аппетита;
ночная потливость;
потеря веса;
быстрая утомляемость;
общая слабость;
прожилки и сгустки крови в мокроте;
одышка;
боли в грудной клетке.

Анамнез:
наличие контакта с больным ТБ
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
неудовлетворительные материально - бытовые условия;
вредные условия производства;
вредные привычки;
сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

Физикальное обследование [2]:
общий осмотр (кахексия, бледность кожных покровов, на стороне поражения легкого выявляются западения межреберных промежутков, западение над- и подключичных ямок, опущение плеча на стороне поражения);
пальпация: изменение голосового дрожания;
перкуссия (изменения перкуторного звука – укорочение, притупление, тупость, тимпанит над пораженными участками легкого);
аускультация (дыхание - бронхиальное, ослабленное, везикулярное, амфорическое над пораженными участками легкого; хрипы – влажные, мелко-, средне и крупнопузырчатые, сухие, свистящие).

Лабораторные исследования [1-3]:
общий анализ крови- норма или снижение показателей красной крови: анемия, лейкоцитоз, моноцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ;
бактериоскопия мокроты, мочи на КУБ: обнаруживаются КУБ (1+, 2+,3+);
выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК МБТ и чувствительность к рифампицину;
бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию туберкулеза (выделение чистой культуры) – обнаруживаются рост единичных или колоний МБТ;
исследование функции внешнего дыхания – снижение вентиляционной способности легких;
биохимический анализ крови – гипо, диспротеинемия, увеличение мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловой пробы, гипогликемия, гипергликемия;

Инструментальные исследования [2,4,5]:
рентгенография обзорная органов грудной клетки (2 проекции) - см. таблицу 1.

Таблица – 1. Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

Показания для консультации узких специалистов [2,3]:
консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;
консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы;
консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях;
консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб;
консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
консультация стоматолога – при выявлении патологии зубов и ротовой полости;
консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
консультация гастроэнтеролога – при выявлении патологии ЖКТ на фоне приема ПТП;
консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита на фоне приема ПТП;
консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
консультация уролога – при выявлении патологии мочеполовой системы на фоне приема ПТП;
консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики туберкулеза в условиях ПМСП

Алгоритм диагностики туберкулеза во фтизиопульмонологических центрах

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких.

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Таблица - 4. Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких.

Таблица - 5. Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Таблица - 6. Биохимические изменения в плевральных выпотах для дифференциальной диагностики.

Таблица - 7. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица - 9. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица - 10. Дифференциальная диагностика плевритов (продолжение).

Таблица - 11. Дифференциальная диагностика цирротического туберкулеза легких

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,12,13]

Немедикаментозное лечение [1,3]:
режим I, II, III.
диета – стол №11 (питание пациентов с ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Медикаментозное лечение [1-3,5,8,10]:

Всем пациентам, которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01. Схема лечения туберкулеза органов дыхания определяется решением ЦВКК.

Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа.

Первый этап (интенсивная фаза лечения):
лечение пациентов без бактериовыделения – проводится преимущественно в амбулаторных условиях, при наличии показаний к стационарному лечению специфическое лечение проводят в стационарных условиях.

Второй этап (поддерживающая фаза лечения):
проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

В амбулаторных условиях интенсивная фаза проводится 6 календарных дней в неделю.

Схема лечения при монорезистентности в изониазиду: 6 LfxRZE

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
сроки наблюдения пациентов с МОИ -1 год, с БОИ- 2 года;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено- томография);
дополнительные обследования проводятся по показаниям;
после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ- обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8,10-14]

Лечение пациентов с ТБ органов дыхания проводится непрерывно в два этапа.

Первый этап (интенсивная фаза лечения):
лечение пациентов с бактериовыделением – проводится в стационарных условиях, в последующем после достижения конверсии мазка, лечение продолжается в амбулаторных или стационарзамещающих условиях.

Второй этап (поддерживающая фаза лечения):
проведение поддерживающей фазы лечения в стационарных условиях осуществляется на основании решения ЦВКК при наличии показаний к госпитализации.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

Всем пациентам, которые получают лечение ПТП, оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01, в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение [1,3]:
Режим I, II, III.
Диета – стол №11. Питание пациентов с туберкулезом, получающих лечение осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал.

Медикаментозное лечение [1-3,5,8,10]:
Интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. До начала лечения проводится культуральное исследование мокроты с постановкой теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным лекарственным средствам;
по окончании двух месяцев перевод на поддерживающую фазу лечения проводится в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на микобактерии туберкулеза;
при положительном результате мазка к концу второго месяца – повторно проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах, и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце третьего месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
при положительном результате мазка в конце третьего месяца, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
при получении отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты в конце четвертого месяца пациент переводится на поддерживающую фазу лечения;
при положительном результате мазка в конце четвертого месяца или возобновлении бактериовыделения выставляется исход "неудача лечения" и назначается длительный режим лечения в соответствии с данными теста на лекарственную чувствительность;
при наличии полирезистентности и клинико-рентгенологическом ухудшении туберкулезного процесса, независимо от бактериовыделения и, не дожидаясь четырех месяцев лечения, выставляется исход "перевод на лечение противотуберкулезными препаратами второго ряда" и назначается укороченный или длительный режим лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза в соответствии с данными истории болезни и теста на лекарственную чувствительность;
при подтверждении активного туберкулеза с рифампицин-устойчивостью, множественной или широкой лекарственной устойчивостью пациент переводится для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза с исходом лечения «переведен на лечение противотуберкулезными лекарственными средствами второго ряда»;
поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя лекарственными средствами – изониазидом (H) и рифампицином (R);
при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев;
при выявлении изониазид-устойчивого туберкулеза до начала лечения, рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев. Данная схема лечения назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с пациентом с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
при получении результатов теста на лекарственную чувствительность, подтверждающих туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, в течение 5 рабочих дней медицинская документация пациента представляется на рассмотрение ЦВКК для перерегистрации в лекарственно-устойчивый туберкулез и подбора схемы лечения противотуберкулезными лекарственными средствами второго ряда.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Схема лечения при монорезистентности к изониазиду: 6 LfxRZE

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств:

Примечание:

максимальная суточная доза рифампицина в комбинированных противотуберкулезных препаратах с фиксированными дозами – 750 мг.

Суточные дозы комбинированных противотуберкулезных лекарственных средств с фиксированными дозами с учетом весовых диапазонов пациентов.

Примечание:Допустимые колебания суточных доз (предельно допустимые границы) у взрослых: изониазид – 4-6 мг/кг, рифампицин – 8-12 мг/кг, пиразинамид – 20-30 мг/кг, этамбутол – 15-20 мг/кг.

При побочных реакциях на ПТП:
меняется кратность, время приема и способ введения лекарственных средств;
после временной отмены лекарственных средств при выраженных аллергических реакциях лечение возобновляется сниженной дозой лекарственного средства, которая постепенно повышается до необходимой суточной дозы.
при не купируемых побочных явлениях какого-либо противотуберкулезного лекарственного средства производится его временная или полная отмена.
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмаферез.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Коллапсотерапия (искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум) применяется:
при снижении эффективности стандартных схем терапии туберкулеза;
при локализации деструктивных изменений в нижних отделах легкого;
при рецидивирующих кровохарканьях и легочных кровотечениях;
после различной резекционных операции на органах грудной клетки с целью профилактики формирования остаточной полости;
после клапанной бронхоблокации.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство [4,10]:

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):

1) Туберкулома легкого:
выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза;
туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения; туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

2) Кавернозный туберкулез:
изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

3) Фиброзно-кавернозный туберкулез:
одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

4) Цирротический туберкулез

при наличии деструкции;
с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

5) Кавернозный туберкулез легких.

6) Легочное кровотечение (после установления источника кровотечения).

7) Экссудативный плеврит.

8) Панцирный плеврит.

9) Спонтанный пневмоторакс.

10) Казеома плевры.

11) Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища).

Противопоказания к операции [10]:
тотальное деструктивное поражение обоих легких;
нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунду) менее 1,5 литра и 2 литра;
легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
ИМТ до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
активный ТБ бронхов;
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Дальнейшее ведение:
после завершения лечения с исходом «вылечен» или «лечение завершено» пациенты наблюдаются в туберкулезном диспансере по месту жительства по 2 группе ДУ;
сроки наблюдения пациентов с МОИ -1 год, с БОИ- 2 года;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено- томография);
дополнительные обследования проводятся по показаниям;
после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ- обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и бактериологическим исследованиями;
регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.