Туберкулез органов дыхания у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 10 июня 2022 года

Протокол №162

Туберкулез органов дыхания – это туберкулезное поражение органов дыхания, вызванное МБТ с сохраненной чувствительностью к рифампицину.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи – фтизиатры (детские), педиатры, врачи общей практики, инфекционисты (детские), гастроэнтерологи (детские), ревматологи (детские), онкологи, гематологи, дерматовенерологи (детские), аллергологи и иммунологи (детские).

Категория пациентов: дети, подростки.

Шкала уровня доказательности [19]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4,5,10,20]

Диагностические критерии

Жалобы:
кашель более 2-х недель (сухой/влажный);
мокрота-слизистая, слизисто-гнойная/гнойная с примесью крови (без крови), с запахом (без запаха);
повышение температуры тела (вечером или в ночное время);
потливость;
кровохарканье;
одышка при физической нагрузке или в покое;
боль в грудной клетке (локализация, характер, длительность);
потеря веса;
снижение аппетита;
адинамия, апатия;
эмоциональная лабильность;
общая слабость (особенно выраженная в утренние часы);
быстрая утомляемость.

Анамнез:
контакт с больным туберкулезом;
инфицирование МБТ, проведенное профилактическое лечение;
дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы высокого «риска»).

Физикальное обследование:

осмотр:
дефицит массы тела;
бледность (цианоз, периорбитальный цианоз, акроцианоз);
параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконьюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понcе);
деформация грудной клетки в виде уплощения/выбухания;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
отставание грудной клетки на стороне поражения;
учащение дыхания;
выраженная венозная сеть на грудной клетке.

пальпация:
микрополиадения (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах до II-III размера);
нарушение эластичности, сухость/потливость кожи;
снижение тургора тканей;
ослабление или отсутствие голосового дрожания;
периферические отеки, пастозность крайне редко.

перкуссия:
притупление или тупость перкуторного звука в зоне поражения, тимпанит (при осложнениях – плеврит определяются зоны притупления в виде треугольника (Раухфуса, Гарланда, линии Дамуазо);
возможен ясный легочный звук при ограниченных процессах;

аускультация:
ослабленное дыхание на стороне поражения;
влажные разнокалиберные хрипы, реже сухие;
шум трения плевры (при плевритах);
амфорическое дыхание;
возможно отсутствие патологических аускультативных данных (при ограниченных процессах).

Лабораторные исследования [1 - 5,8]:

Алгоритм обследования на ТБ

бактериоскопия на КУБ патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, промывные воды желудка, БАС и др.), результат: КУБ (–) – не обнаружены или КУБ (+) - обнаруживаются (количественное определение КУБ, +, ++, +++);
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом G-Xpert MTB/Rif, результат: ТБ (-) / ТБ (+), R-, R+, R – не определен;
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом LPA (при положительном результате микроскопии), результат: ТБ (-), при ТБ(+) определение чувствительности к HR, результаты: HR чувствительный, R-чувствительный, H-устойчивый, определение чувствительности к Lfx.
бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом MGIT, результат: отрицательный или положительный (корд-фактор), при положительном результате определение лекарственной чувствительности препаратам первого ряда (HRZE)
бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом Левенштейна-Йенсена, результат: отрицательный (роста культуры - нет), положительный (рост культуры МБТ) – количественное определение колоний, +, ++, +++, определение лекарственной чувствительности методом MGIT к ПТП первого и второго ряда, новым и перепрофилированным препаратам;
бактериологическое исследование биологического материала на Cаndida – при росте грибов определение чувствительности к антимикотическим препаратам;
бактериологическое исследование патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, БАС и др.) на неспецифическую микрофлору, при росте патогенной микрофлоры - определение чувствительности к антибиотикам;
общий анализ крови (развернутый) – норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
биохимический анализ крови – норма/изменения в виде повышения тимоловой пробы, гипопротеинемия;
исследование плевральной жидкости - макроскопически серозная жидкость (МБ геморрагический, гнойный), прозрачная, желтого цвета - различного оттенка, относительная плотность - 1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная – экссудат, клетки - лимфоцитарный (90% и более), белок повышен – 30 г/л и более;
иммунологические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – положительная (нормергическая, положительная) реакция, крайне редко – отрицательная анергия; по показаниям – гамма-интерфероновые тесты (IGRA) - положительные, крайне редко - отрицательная.
гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом.

Инструментальные исследования [1-8,10 - 13]:
Обзорная рентгенография органов грудной клетки (одна/две проекции) + томография органов грудной клетки – в легочной ткани одно/двухсторонние изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (см таблица - 1);
МСКТ органов грудной клетки (по показаниям - с контрастированием) - в легочной ткани изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные внутригрудные лимфатические узлы;
ФБС – определяются воспалительные изменения в бронхах, нарушение бронхиальной проходимости, язвы, бронхонодулярные свищи, стеноз; взятие БАС для исследования на МБТ методом микроскопии, МГМ и бактериологическими методами; лечебные ФБС больным с воспалительными изменениями в бронхах.
УЗИ плевры и плевральной полости – наличие жидкости (свободная, осумкованная) в плевральной полости, определение ее объема, фибриновые нити, плевральные наслоения;
Диагностическая торакоскопия с биопсией плевры – на поверхности висцеральной и париетальной плевры определяются просовидные белесоватые высыпания на фоне отека и гиперемии, возможны спайки;
ФВД – снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу различной степени (зависит от распространенности и давности процесса, наличия осложнений).

Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания.

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема ПТП и коррекции лечения;
консультация гастроэнтеролога – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема ПТП;
консультация офтальмолога – с целью определения нарушения зрения и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
эндокринолог – при наличии эндокринной патологии состояния и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы и коррекции лечения на фоне приема ПТП;
консультация стоматолога – для санации очагов хронической инфекции зубов;
консультация психиатра – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне приема ПТП и коррекции лечения;
консультация психолога/психотерапевта – с целью психологической поддержки ребенка и родителей/официальных лиц на фоне приема ПТП;
консультация дерматолога – при изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП и коррекции лечения;
консультация гинеколога – при нарушении менструального цикла;
консультация торакального хирурга – с целью определения показаний к диагностическим хирургическим манипуляциям и оперативному лечению;
консультация диетолога – с целью коррекции питания у детей раннего возраста.

Диагностический алгоритм [1-3]: (схема)

Алгоритм диагностики ТБ у детей

1. МГМ (молекулярно-генетический метод исследования) – проводится с 1 порции патологического материала.
2. Микроскопическое исследование мокроты проводится из 2 образцов.

При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается ЦВКК с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

Схема диагностики туберкулеза у детей и подростков специалистами организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [4,5,7,8,16]:

Дифференциальная диагностика ПТК

Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита

Диагноз ТБ органов дыхания устанавливается на основании положительных результатов бактериологических исследований (микроскопия мазка мокроты, МГМ, культуральных исследований ВАСТЕС и Левенштейна-Йенсена).

Все случаи, при отрицательных результатах лабораторных исследований на МБТ, диагностированные на основании патологии, выявленной при рентгенологическом исследовании, соответствующие активному туберкулезу легких, и при отсутствии эффекта от проведенной терапии антибактериальными лекарственными средствами широкого спектра действия или диагностированные результатом гистологического исследования, относятся случаям туберкулеза с клинически установленным диагнозом.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯНА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,2,3, 5,8,15,20]

Немедикаментозное лечение

направлено на повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе).

Режим I, II, III.
Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

Медикаментозное лечение

Пациентам с ограниченными процессами без бактериовыделения лечение в амбулаторных условиях назначается решением ЦВКК областных ПТО, при наличии соответствующих условии для содержания и полноценного питания ребенка в процессе лечения, приверженности родителей к проведению полного курса лечения и обеспечению приема всей дозы лекарственных средств с соблюдением ННЛ/ВНЛ.

Общий курс лечения чувствительного туберкулеза органов дыхания:

Лечение чувствительного туберкулеза у детей проводится по стандартной схеме, но длительность лечения определяется в зависимости от тяжести и распространенности процесса.

Лечение проводится в 2 этапа по схеме 2HRZE/4HR*.

Интенсивная фаза – направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов) проводится по схеме 2HRZE в ежедневном режиме.

Поддерживающая фаза – направлена на воздействие на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного и проводится по схеме 4 HR в ежедневном режиме.
у пациентов с ограниченным процессом после 2 месяцев интенсивной фазы и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ и положительной рентгенологической динамике процесса пациент переводится на поддерживающую фазу лечения.
пациенты без бактериовыделения переводятся на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса решением ЦВКК;
во всех случаях перевод пациента на поддерживающую фазу лечения осуществляется решением ЦВКК;
при монорезистентности к изониазиду и подтвержденной чувствительности к левофлоксацину, лечение проводится 4-мя лекарственными средствами по схеме рифампицин (R) + пиразинамид (Z) + этамбутол (E) + левофлоксацин (Lfx) вместо изониазида (H). Продолжительность лечения по данной схеме – 6 месяцев с момента начала лечения (6 RZELfx**). в процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и проводится коррекция дозы ПТП;
при отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечения ПТП, с отрицательными результатами бактериоскопии и посева, пациент своевременно представляется на заочную или очную консультацию специалистов Национального уровня;
прием ПТП 6 раз в неделю – в интенсивной и поддерживающей фазах лечения;
в процессе лечения в амбулаторных условиях продолжается мониторинг за НЯ на прием ПТП. При легкой степени НЯ, симптоматическая терапия проводится в амбулаторных условиях. При серьезных нежелательных явлениях, а также при неустранимых НЯ пациент направляется на лечение в стационар.

*Цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.
**Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных лекарственных средств для лечения чувствительного туберкулеза [1-3]

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

При достижении определенных результатов по результатам комплексного лечения:
конверсия мокроты методом микроскопии и посева;
стойкая стабилизация процесса по результатам лучевой диагностики;
нормализации общеклинических и биохимических лабораторных показателей, пациент переводится во вторую группу диспансерного наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения:
прекращение бактериовыделения - отрицательные результаты анализов мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
рентгенологическая стабилизация, регрессия ТБ процесса,
закрытие полостей распада в легких;
нормализация клинического состояния пациента;
нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1-5,8]:

Лечение чувствительного туберкулеза у детей проводится по стандартной схеме, но длительность лечения определяется ЦВКК в зависимости от тяжести и распространенности процесса.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)

Немедикаментозное лечение:

направлено на повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, пребывание на свежем воздухе).

Режим I, II, III.
Диета: Стол 11. В рацион питания вводятся продукты, богатые витаминами группы В. Калорийность диеты 2500-3500 ккал/сутки.

Медикаментозное лечение [1-4]:

Общий курс лечения чувствительного туберкулеза органов дыхания:

Лечение проводится в 2 этапа по схеме 2-4 HRZE/4-8HR*. При тяжелых и распространенных процессах (милиарный и генерализованный ТБ), при наличии осложнений длительность лечения составляет до 12 месяцев, интенсивная фаза – 4 месяцев (независимо от бактериовыделения), поддерживающая – до 8 месяцев.

Интенсивная фаза – направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов) проводится по схеме 2-4 HRZE в ежедневном режиме.
у пациентов с ограниченным процессом с бактериовыделением после 2 месяцев интенсивной фазы и в случае отрицательного результата двукратного исследования мазка мокроты на МБТ и положительной рентгенологической динамике процесса пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок остается положительным проводятся культуральные исследования на твердых и жидких средах с постановкой ТЛЧ и интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
в случае отрицательного результата и хорошей рентгенологической динамике процесса после 3 месяцев двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок остается положительным, интенсивная фаза продлевается еще на один месяц;
при отрицательном результате после 4 месяцев двукратного исследования мазка мокроты пациент переводится на поддерживающую фазу лечения. Если мазок мокроты остается положительным или возобновилось бактериовыделение, определяется исход «неудача лечения». Решением ЦВКК пациент перерегистрируется для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза (подозрение).
пациенты без бактериовыделения переводятся на поддерживающую фазу лечения на основании клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса решением ЦВКК;
во всех случаях перевод пациента на поддерживающую фазу лечения и лечение в амбулаторных/стационарных условиях осуществляется решением ЦВКК.
При монорезистентности к изониазиду и подтвержденной чувствительности к левофлоксацину, лечение проводится 4-мя лекарственными средствами по схеме рифампицин (R) + пиразинамид (Z) + этамбутол (E) + левофлоксацин (Lfx) вместо изониазида (H). Продолжительность лечения по данной схеме – 6 месяцев с момента начала лечения (6 RZELfx**). В случаях распространенности процесса и наличии осложнений удлинение срока лечения по данной схеме решает ЦВКК.
В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и проводится коррекция дозы ПТП;
При отсутствии положительной динамики и клинико-рентгенологическом прогрессировании процесса на фоне лечения ПТП, с отрицательными результатами бактериоскопии и посева, пациент своевременно представляется на заочную или очную консультацию специалистов Национального уровня;
Прием ПТП в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, 6 раз в неделю - в амбулаторных условиях; в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю.
В процессе лечения осуществляется мониторинг за клиническими и лабораторными проявлениями НЯ на постоянной основе. При выявлении НЯ на ПТП проводится дополнительные исследования (по показаниям), консультации профильных специалистов, по результатам (степень выраженности) которых определяются методы и место проведения лечения по устранению НЯ.

*Цифра перед буквами указывает на продолжительность фазы в месяцах. Один месяц лечения означает прием 30 доз.
**Данная схема лечения назначается при наличии монорезистентности к изониазиду.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Расчет и допустимые колебания суточных доз противотуберкулезных лекарственных средств для лечения чувствительного туберкулеза [2,5,20]

Хирургическое вмешательство [18]

Показания для экстренных операций:
профузное легочное кровотечение;
напряженный пневмоторакс;
эмпиема плевры (с бронхиальным свищем/без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулезную терапию;
повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

Показания для плановых операций:
все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза.

Противопоказания к операции [18]:
тотальное деструктивное поражение обоих легких;
нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 секунд) менее 1,5 литра и 2 литра;
легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
индекс массы тела до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др.);
активный ТБ бронхов;
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания):

Туберкулома легкого:
впервые выявленные или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза;
туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения;
туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
нарушение бронхиальной проходимости;
наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез

при наличии деструкции;
с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Туберкулезный плеврит.

Спонтанный пневмоторакс.

Казеома плевры.

Эмпиема плевры (с бронхиальным /без бронхиального свища)

Дальнейшее ведение:

При достижении определенных результатов по результатам комплексного лечения

конверсия мокроты методом микроскопии и посева;
стойкая стабилизация процесса по результатам лучевой диагностики;
нормализации общеклинических и биохимических лабораторных показателей, пациент выписывается для продолжения лечения в амбулаторных (если имеются условия в семье для содержания пациента, обеспечения нормального питания и режима) или санаторных условиях:
лечение продолжается с соблюдением принципов ННЛ;
оказывается социальная помощь на ежемесячной основе;
в процессе лечения в амбулаторных условиях продолжается мониторинг за НЯ на прием ПТП. При легкой степени НЯ, симптоматическая терапия проводится в амбулаторных условиях. При серьезных нежелательных явлениях пациент направляется на лечение в стационар.

Индикаторы эффективности лечения:
прекращение бактериовыделения - отрицательные результаты анализов мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
рентгенологическая стабилизация ТБ процесса,
закрытие полостей распада в легких;
нормализация клинического состояния пациента;
нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.