Туберкулез органов дыхания с лекарственной устойчивостью у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 10 июня 2022 года

Протокол №162

Туберкулез органов дыхания с лекарственной устойчивостью – туберкулез, вызванный микобактериями туберкулеза, штаммы которых устойчивы к одному и более ПТП.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г./2022 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: фтизиатры (детские), педиатры, врачи общей практики, инфекционисты (детские), гастроэнтерологи (детские), ревматологи (детские), онкологи, гематологи, дерматовенерологи (детские), аллергологи и иммунологи (детские).

Категория пациентов: дети, подростки.

Шкала уровня доказательности [19]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,4-7]

Диагностические критерии

Жалобы:
кашель более 2-х недель (сухой/влажный);
мокрота-слизистая, слизисто-гнойная/гнойная с примесью крови (без крови), с запахом (без запаха);
кровохарканье;
одышка при физической нагрузке или в покое;
боль в грудной клетке (локализация, характер, длительность);
повышение температуры тела (вечером или в ночное время);
потливость;
потеря веса;
снижение аппетита;
адинамия, апатия;
эмоциональная лабильность;
общая слабость (особенно выраженная в утренние часы);
быстрая утомляемость.

Анамнез:
контакт с пациентов туберкулезом;
инфицирование МБТ, проведенное химиопрофилактическое лечение;
дополнительные факторы риска заболевания туберкулезом (поликлинические группы высокого «риска»).

Физикальное обследование.

осмотр:
дефицит массы тела;
бледность (цианоз, периорбитальный цианоз, акроцианоз);
параспецифические реакции (фликтенулезный кератоконьюктивит, узловатая эритема, отиты, блефарит, псевдоревматизм Понcе );
деформация грудной клетки в виде уплощения/выбухания;
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
отставание грудной клетки на стороне поражения;
учащение дыхания;
выраженная венозная сеть на грудной клетке.

пальпация:
микрополиадения (увеличение периферических лимфатических узлов в 4 и более группах до II-III размера);
нарушение эластичности, сухость/потливость кожи;
снижение тургора тканей;
ослабление или отсутствие голосового дрожания;
периферические отеки, пастозность крайне редко.

перкуссия:
притупление или тупость перкуторного звука в зоне поражения, тимпанит (при осложнениях – плеврит определяются зоны притупления в виде треугольника (Раухфуса, Гарланда, линии Дамуазо);
возможен ясный легочный звук при ограниченных процессах.

аускультация

ослабленное дыхание на стороне поражения;
влажные разнокалиберные хрипы, реже сухие;
шум трения плевры (при плевритах);
амфорическое дыхание;
возможно отсутствие патологических аускультативных данных (при ограниченных процессах).

Лабораторные исследования:
общий анализ крови (развернутый) – норма/анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ мм/час, лимфопения, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
общий анализ мочи – норма/невыраженные изменения (небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты в поле зрения);
биохимический анализ крови – норма/изменения в виде повышения тимоловой пробы, гипопротеинемия;
бактериоскопия на КУБ патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, промывные воды желудка, БАС и др.), результат: КУБ (–) – не обнаружены или КУБ (+) - обнаруживаются (количественное определение КУБ, +, ++,+++);
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом G-Xpert MTB/Rif, результат: ТБ(+), R+;
исследование мокроты молекулярно-генетическим методом LPA при ТБ (+) определение чувствительности к HR, результаты: HR – устойчивый, R—устойчивый, определяется чувствительность к фторхинолонам (FQ) (моксифлоксацин, левофлоксацин) и аминогликозидам (AG) (амикацин, капреомицин, канамицин);
бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом MGIT, результат: отрицательный или положительный (корд-фактор), при положительном результате определение лекарственной чувствительности к лекарственным средствам первого (HRZE) и второго ряда (Lfx, Mfx(0,25 и 1,0)), к новым – бедаквилин (Bdg) и перепрофилированным лекарственным средствам – линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz);
бактериологическое исследование мокроты на МБТ методом Левенштейна-Йенсена, результат: отрицательный (роста культуры – нет), положительный (рост культуры МБТ) – количественное определение колоний, +, ++, +++, определение лекарственной чувствительности методом MGIT к ПТП первого и второго ряда, новым и перепрофилированным лекарственным средствам;
бактериологическое исследование биологического материала на Cаndida – при росте грибов определение чувствительности к антимикотическим лекарственным средствам;
бактериологическое исследование патологического материала (мокрота, индуцированная мокрота, БАС и др.) на неспецифическую микрофлору, при росте патогенной микрофлоры - определение чувствительности к антибиотикам;
исследование плевральной жидкости – макроскопически серозная жидкость (МБ геморрагический, гнойный), прозрачная, желтого цвета – различного оттенка, относительная плотность – 1,015 и выше, реакция Ривальта – положительная – экссудат, цитоз – лимфоцитарный (90% и более), белок повышен – 30 г/л и более;
иммунологические пробы: туберкулиновая проба с 2ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении – положительная (нормергическая, положительная) реакция, крайне редко – отрицательная анергия; по показаниям – гамма интерфероновые тесты (IGRA) – положительные, крайне редко – отрицательная;
гистологическое исследование биопсионного материала – обнаружение эпителиоидных гранулем с гигантскими многоядерными клетками типа Пирогова-Лангханса, лимфоидной инфильтрацией и казеозным некрозом.

Инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов грудной клетки (одна/две проекции) + томография органов грудной клетки – в легочной ткани одно/двухсторонние изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные внутригрудные лимфатические узлы;
МСКТ органов грудной клетки – в легочной ткани изменения специфического характера, занимающие сегмент, долю, легкие (инфильтрация, очаги, фокусные затенения, распад легочной ткани), возможны осложнения (жидкость в плевральной полости, ателектаз, спонтанный пневмоторакс), в корнях легких – увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (см таблица - 1);
ФБС – определяются воспалительные изменения в бронхах, нарушение бронхиальной проходимости, язвы, бронхонодулярные свищи, стеноз; взятие БАС для исследования на МБТ методом микроскопии, МГМ и бактериологическими методами; лечебные ФБС пациентов с воспалительными изменениями в бронхах;
УЗИ плевры и плевральной полости – наличие жидкости (свободная, осумкованная) в плевральной полости, определение ее объема, фибриновые нити, плевральные наслоения;
диагностическая торакоскопия – на поверхности висцеральной и париетальной плевры определяются просовидные белесоватые высыпания на фоне отека и гиперемии, возможны спайки;
спирография – выявляется снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу различной степени.

Характерные рентгенологические признаки туберкулеза органов дыхания

Показания для консультации специалистов:
консультация невропатолога – при появлении неврологической симптоматики на фоне приема ПТП;
консультация гастроэнтеролога – при патологии желудочно-кишечного тракта на фоне приема ПТП;
консультация офтальмолога – с целью определения нарушения зрения и коррекции на фоне приема ПТП;
консультация эндокринолога – при наличии эндокринной патологии состояния на фоне приема ПТП;
консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита на фоне приема ПТП;
консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы на фоне приема ПТП;
консультация стоматолога – для санации очагов хронической инфекции;
консультация психиатра – при изменении психического и поведенческого состояния на фоне приема ПТП;
консультация психолога/психотерапевта – с целью психологической поддержки ребенка и родителей/официальных лиц;
консультация дерматолога – при изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
консультация гинеколога – при нарушении менструального цикла;
консультация диетолога – с целью коррекции питания у детей раннего возраста.

Диагностический алгоритм (схема) [1]:

1. МГМ – проводится с 1 порции патологического материала.
2. Микроскопическое исследование мокроты проводится из 2 образцов.

При отсутствии бактериологического или гистологического подтверждения окончательное решение принимается ЦВКК с учетом характера рентгенологических изменений в легких, наличия отягощающих факторов и рода деятельности лица с патологическими изменениями в легких.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований[2-5].

Дифференциальная диагностика ПТК

Дифференциальная диагностика при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика диссеминированного туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

Дифференциальная диагностика туберкуломы легких

Дифференциальная диагностика плевральных выпотов:

Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита:

Диагноз ТБ с ЛУ устанавливается на основании положительных результатах микроскопического исследования мазка мокроты и отрицательных результатах - рентгенологически определяемых изменений, соответствующие активному туберкулезу легких и лабораторно подтверждённой ЛУ.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ[1,2,4,5,8,10]

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II;
Диета – стол №11. Питание пациентов, получающих лечение в связи с ЛУ ТБ в длительном режиме, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал.

Медикаментозное лечение:

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей младше 15 лет

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей старше 15 лет

Принципы построения схемы лечения МЛУ-ТБ у детей

Шаги построения схемы длительного режима лечения

Ниже представлены построения схемы лечения в зависимости от возраста и устойчивости к фторхинолонам.

Рекомендуемые режимы для детей разных возрастных категорий с различным профилем устойчивости к фторхинолонам

Критерии оценки тяжести гематологических нарушений связанных применением линезолида

Примечание:
Линезолид обладает миелотоксичностью (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и отменяется при анемии с клиническими проявлениями и анемии 3-4 степени до выяснения причины.

Линезолид также следует отменять при проявлениях периферической нейропатии, изменениях остроты зрения и подозрении неврита зрительного нерва. Если не выявляются другие причины снижения зрения, то лечение линезолидом не возобновляется.

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций [1,3]:
применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения лекарственных средств или временно снизить дозу лекарственных средств;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить лекарственное средство, либо заменить его аналогом;
при нежелательных явлениях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отменяются все ПТП;
назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических нежелательных явлений;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу, с менее токсичного к более токсичному лекарственному средству. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой лекарственного средства, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы;
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез, лечение кортикостероидами после консультации профильных специалистов;
при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезное лекарственное средство, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно;
при удлинении QTс интервала >500 мс:
необходимо отменить ПТП, вызывающие удлинение, а затем возобновить их прием в зависимости от клинического состояния ребенка и нормализации интервала QTс;
определить уровень К+, Са++, Mg+++ и коррекция электролитов, в случае необходимости.
при подозрении на неврит зрительного нерва отменяется линезолид и назначается глюкокортикостеройды.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-3].

Этионамид нельзя назначать лицам с подтвержденной мутацией inhA или подозрением на нее.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
срок наблюдения пациентов с ТБ - 2 года;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
дополнительные методы обследования по показаниям;
после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения [2,3]:
прекращение бактериовыделения;
отрицательные результаты анализа мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
закрытие полостей распада в легких;
нормализация клинического состояния пациента, улучшение качества жизни;
нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1-3,5,8,17]:
Лечение пациентов ТБ органов дыхания проводится в условиях специализированных учреждений. Госпитализация детей осуществляется раздельно в соответствии инфекционным статусом (с результатами микроскопии мазков мокроты и устойчивости), в соответствии с требованиями инфекционного контроля.
Прием лекарственных средств осуществляется ежедневно 7 дней в неделю.
Каждая доза ПТП принимается под непосредственным контролем медицинского работника.
В процессе лечения пациенты ежемесячно взвешиваются, и осуществляется коррекция дозировок ПТП.
Однократный прием всей суточной дозы ПТП допускается при хорошей переносимости пациентом. При плохой переносимости суточные дозы могут назначаться в 2 приема.

Общие принципы лечения ЛУ ТБ органов дыхания у детей [1,3,17,21,22]:

Подбор схемы и режима лечения детей РУ/МЛУ/ШЛУ ТБ должно проводиться по тем же принципам, что и у взрослых. Детям, пациентам с РУ/МЛУ/ШЛУ ТБ назначается индивидуальный длительный режим лечения с включением новых и перепрофилированных лекарственных средств с учетом профилей устойчивости и риска токсичности, и рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

Индивидуальный длительный режим составляется для каждого пациента с учетом индивидуального профиля чувствительности/устойчивости самого ребенка, при отсутствии доказательства чувствительности МБТ к ПТП - наиболее вероятного источника инфекции.
Инъекционные лекарственные средства не используется детям, особенно, младшего возраста или с малыми формами заболевания, в связи их нежелательными явлениями (потеря слуха).
Лечение должен включать 5 эффективных лекарственных средств. При составлении режима предпочтение отдать лекарственным средствам из группы А и В по классификации ВОЗ, а также деламаниду у детей старше трех.
Лечение РУ/МЛУ/ШЛУ ТБ менингита должно проводиться лекарственными средствами, способными проникнуть через гематоэнцефалический барьер.
ПАСК является альтернативой инъекционным лекарственным средствам для применения у детей.
Бедаквилин применяется для лечения детей в возрасте 6 лет и старше, а деламанид - для детей 3 лет и старше. Деламанид противопоказан пациентам при низком уровне сывороточного альбумина ( < 2,8 г/дл).
Курс лечения деламанидом, бедаквилином составляет 6 месяцев, удлинение срока лечения определяется решением ЦВКК, и рассматривается различные сроки индивидуально для каждого ребенка.
Детям с устойчивостью к фторхинолонам, с ограниченными вариантами лечения необходимо рассмотреть различные сроки применения комбинации бедаквилина и деламанида, при этом тщательно проводить аМБП.
Детям, которые получают деламанид или бедаквилин применение других медикаментов удлиняющих QTс интервал (моксифлоксацин, клофазимин, макролид) должно быть ограничено.
Линезолид лекарственное средство группы А, с доказанной эффективностью, его применение связано с повышенной токсичностью, хотя его применение в течение всего курса лечения способствует повышению эффективности, возможно, из-за нежелательных использование в течение нескольких первых месяцев.
Амоксициллин/клавулановая кислота должны приниматься с каждой дозой имипенема/циластатина или меропенема в целях повышения эффективности и не учитывается как отдельный лекарственное средство.
Пиразинамид можно использовать только в случае подтверждения чувствительности к данному лекарственному средству.
Составление режима лечения для детей, инфицированных ВИЧ, в целом не отличается. Эфавиренз не назначается детям во время всего курса лечения бедаквилином, которым показано такое лечение, так как эфавиренз снижает концентрацию бедаквилина.
Детям младше 3-х лет составление схемы лечения является сложной задачей, и без подтверждения устойчивости к фторхинолонам рекомендуется режим лечения Lzd-Lfx-Cfz-Cs и пятым лекарственное средствоом выбрать ПАСК или этионамид (в случае отсутствия мутации inhA).
Детям младше 3 лет с устойчивостью к фторхинолонам необходимо назначать Lzd- Cfz-Cs-ПАСК- Eto и/или Z (при чувствительности).
Индивидуальный длительный режим лечения РУ/МЛУ/ШЛУ ТБ ЦНС должен составлять не менее 18 месяцев.
По мере возможности нужно использовать лекарственные формы, предназначенные для детей.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента [6]:

Маршрутизация пациента

Всем пациентам, которые получают лечение ПТП, оформляется карта наблюдения туберкулезного пациента - форма ТБ01, в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании, лист клинического мониторинга согласно приложению 1.

Немедикаментозное лечение [5]:
Режим: I, II;
Диета – стол №11. Питание пациентов с, получающих лечение в связи с ЛУ ТБ в индивидуальных режимах, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал.

Медикаментозное лечение [1-3,5,6,8,17,21,22]:

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей

Суточные дозы (мг) противотуберкулезных лекарственных средств для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей младше 15 лет.

В тех случаях ТБ органов дыхания, когда невозможно подтвердить ЛУ, ЦВКК принимает решение о назначении лечении в индивидуальном режиме при клинической ЛУ.

Критерии подозрения на ЛУ органов дыхания:
наличие близких контактов с пациентами с М/ШЛУ ТБ, включая членов семьи, учащихся (школа, учебное заведение);
наличие близких контактов пациентов с неэффективным лечением, нарушителем режима лечения, пациентам которые умерли от ТБ;
отсутствие эффекта от проводимого лечения ПТП первого ряда;
в анамнезе предшествующие эпизоды лечения от ТБ ПТП первого или второго ряда.

Принципы построения схемы лечения МЛУ-ТБ у детей

Шаги построения схемы длительного режима лечения

Ниже представлены построения схемы лечения в зависимости от возраста и устойчивости к фторхинолонам.

Рекомендуемые режимы для детей разных возрастных категорий с различным профилем устойчивости к фторхинолонам.

Критерии оценки тяжести гематологических нарушений связанных применением линезолида

Примечание:
Линезолид обладает миелотоксичностью (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) и отменяется при анемии с клиническими проявлениями и анемии 3-4 степени до выяснения причины.

Линезолид также следует отменять при проявлениях периферической нейропатии, изменениях остроты зрения и подозрении неврита зрительного нерва. Если не выявляются другие причины снижения зрения, то лечение линезолидом не возобновляется.

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций [1,3]:
применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения лекарственных средств или временно снизить дозу лекарственных средств;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить лекарственное средство, либо заменить его аналогом;
при нежелательных явлениях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отменяются все ПТП;
назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических нежелательных явлений;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу, с менее токсичного к более токсичному лекарственному средству. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой лекарственного средства, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы;
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций проводится плазмоферез, лечение кортикостероидами после консультации профильных специалистов;
при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезное лекарственное средство, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно;
при удлинении QTс интервала >500 мс:
необходимо отменить ПТП, вызывающие удлинение, а затем возобновить их прием в зависимости от клинического состояния ребенка и нормализации интервала QTс;
определить уровень К+, Са++, Mg+++ и коррекция электролитов, в случае необходимости.
при подозрении на неврит зрительного нерва отменяется линезолид и назначается глюкокортикостеройды.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1-3,12,13,19]:

Этионамид нельзя назначать лицам с подтвержденной мутацией inhA или подозрением на нее.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Мониторинг лечения туберкулеза органов дыхания с РУ/МЛУ/ШЛУ (длительный режим лечения) [1,3]:

Хирургическое вмешательство [2,5-11,15,18]:

Показания для экстренных операций:
профузное легочное кровотечение;
напряженный пневмоторакс;
эмпиема плевры (с бронхиальным свищем/без него, пострезекционные).

Показания для неотложных операций:
неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулезную терапию;
повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения.

Показания для плановых операций:
все клинические формы туберкулеза и осложнения после операции по поводу туберкулеза.

Противопоказания к операции:
тотальное деструктивное поражение обоих легких;
нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1секунд) менее 1,5 литра и 2 литра;
легочно – сердечная недостаточность III-IV степени;
индекс массы тела до 40-50% от нормального веса;
тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
активный ТБ бронхов;
острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Основные клинические формы туберкулеза, подлежащие оперативному лечению (показания).

Туберкулома легкого:
выявленные впервые или являющиеся исходами инфильтративного туберкулеза;
туберкулома крупных размеров (более 2 см в диаметре) независимо от наличия распада и бацилловыделения;
туберкуломы малых размеров (менее 2 см в диаметре) с наличием распада и бацилловыделением).

Кавернозный туберкулез:
изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах одного легкого, с бактериовыделением или без него, при отсутствии рентгенологической динамики обратного развития.

Первичный туберкулезный комплекс:
формирование туберкуломы или каверны на месте легочного компонента, ателектаза сегмента или доли, туморозного бронхоаденита.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:
нарушение бронхиальной проходимости;
наличие крупных паратрахеальных, трахеобронхиальных лимфоузлов.

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
одиночная каверна или несколько каверн (поликаверноз) с толстой фиброзной стенкой (капсулой), занимающие пределы одной – двух долей с возможными плотными очагами вокруг, с бацилловыделением или без него;
одиночная крупная каверна с толстой фиброзной стенкой (капсулой) или поликаверноз одного легкого, с очагами бронхогенного обсеменения в пределах этого легкого, независимо от бацилловыделения.

Цирротический туберкулез:
при наличии деструкции;
с рецидивирующим кровохарканьем, бактериовыделением.

Виды оперативных вмешательств.

Туберкулома легких:
резекция сегмента легкого
лобэктомия легкого

Кавернозный туберкулез легких.

резекция сегмента легкого

лобэктомия легкого

Первичный туберкулезный комплекс:
резекция сегмента легкого

Кавернозный туберкулез легких:
резекция сегмента легкого
лобэктомия легкого

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов:
лимфонодулэктомия.

Фиброзно-кавернозный туберкулез:
резекция сегмента легкого
лобэктомия легкого
полная пневмонэктомия

Цирротический туберкулез легких:
резекция сегмента легкого
лобэктомия легкого
полная пневмонэктомия

Легочное кровотечение:
резекция сегмента легкого
лобэктомия легкого
полная пневмонэктомия
турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого;
трансстернальная окклюзия главного бронха с перевязкой легочной артерии.

Экссудативный плеврит:
плевральные пункции
дренирование плевральной полости

Панцирный плеврит:
плеврэктомия
декортикация легкого

Спонтанный пневмоторакс:
дренирование плевральной полости

Казеома плевры:
другие виды иссечения плевры

Эмпиема плевры (с бронхиальным/без бронхиального свища).

Виды оперативных вмешательств:
дренирование плевральной полости
торакостомия - при наличии большого диаметра;
бронхиального свища, в случаях, когда дренирование трубкой не адекватна;
декортикация
плеврэктомия с резекцией легкого;
плевропневмонэктомия;
плеврэктомия в сочетании с резекцией сегмента легкого

Дальнейшее ведение [1-3]:

Дальнейшее ведение при достижении определенных результатов по результатам комплексного лечения (конверсия мокроты методом микроскопии и посева, стойкая стабилизация процесса по результатам лучевой диагностики, нормализации общеклинических и биохимических лабораторных показателей), пациент выписывается для продолжения лечения в амбулаторных (если имеются условия в семье для содержания пациента, обеспечения нормального питания и режима) или санаторных условиях.

лечение проводится с соблюдением принципов ННЛ;
оказывается социальная помощь на ежемесячной основе;
в процессе лечения осуществляется аМБП на постоянной основе, при выявлений нежелательных явлений проводится дополнительные исследования (по показаниям) и по результатам определяется методы и место проведения лечения по устранению НЯ. При серьезных нежелательных явлениях пациент направляется на лечение в стационар.

Индикаторы эффективности лечения [1-3]:
прекращение бактериовыделения;
отрицательные результаты анализа мокроты на МБТ методом микроскопии и посева;
закрытие полостей распада в легких;
нормализация клинического состояния пациента, улучшение качества жизни;
нормализация показателей лабораторных функциональных, инструментальных методов исследования.

Приложение 1

Лист клинического мониторинга

Примечание: частота и показания для проведения исследований по вышеперечисленным пунктам:

1. Ежемесячно
2. Ежемесячно до 6 мес. лечения, после 6 мес. – минимум 1 раз в квартал

3,4 Ежемесячно до 6 мес. лечения, после 6 мес. – минимум 1 раз в квартал

5. При лечении Lzd и при ВИЧ позитивном статусе в 1 месяц еженедельно, далее см. п.2

6. Ежемесячно до 6 мес. лечения, после 6 мес. – минимум 1 раз в квартал

7,8. При вирусном гепатите в первый месяц еженедельно, далее ежемесячно

9. До начала лечения, далее по показаниям

10. При лечении инъекционными лекарственными средствами – ежемесячно

11. При повышенном показателе креатинина рассчитать клиренс креатинина

12. При лечении Dlm – 1 раз в 2 месяца до 6 месяцев лечения, после 6 месяцев - по показаниям

13. При лечении инъекционными ПВР и при назначении Bdq, Dlm – ежемесячно

14,15 При назначении Bdq, Dlm – ежемесячно

16. При лечении инъекционными лекарственными средствами – ежемесячно

17,18 При лечении Lzd и Е – ежемесячно

19. При лечении Bdq, Dlm ,Cfz, Mfx или с низком уровнем альбумина (<3,4 g/dl) – в первый месяц еженедельно, далее ежемесячно

20. При лечении Pto и PAS – до начала лечения, в первые три месяца 1 раз, при лечении одним из них (Pto или Pas ) – 1 раз в 6 месяцев

21,22. По показаниям.

23,24. При поступлении, далее по показаниям

25. При поступлении, далее каждые 6 месяцев

26. При поступлении, далее по показаниям

27,28. По показаниям