Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с ко-инфекцией

Документ
Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 903 от «10» октября 2017 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Benhamou Y, Bochet M, Di Martino V, Charlotte F, Azria F, Coutellier A, et al. Liver fibrosis progression in human immunodeficiency virus and hepatitis C virus coinfected patients. The Multivirc Group. Hepatology. 1999;30(4):1054–8. 2. Mohsen AH, Easterbrook PJ, Taylor C, Portmann B, Kulasegaram R, Murad S, et al. Impact of human immunodeficiency virus (HIV) infection on the progression of liver fibrosis in hepatitis C virus infected patients. Gut. 2003;52(7):1035–40. 3. Lo Re V 3rd, Kallan MJ, Tate JP, Localio AR, Lim JK, Goetz MB, et al. Hepatic decompensation in antiretroviral-treated patients coinfected with HIV and hepatitis C virus compared with hepatitis C virus-monoinfected patients: a cohort study. Ann Intern Med. 2014;160(6):369–79. 4. den Brinker M, Wit FW, Wertheim-van Dillen PM, Jurriaans S, Weel J, van Leeuwen R, et al. Hepatitis B and C virus co-infection and the risk for hepatotoxicity of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDS. 2000; 14(18):2895–902. 5. Schweitzer A, Horn J, Mikolajczyk RT, Krause G, Ott JJ. Estimations of worldwide prevalence of chronic hepatitis B virus infection: a systematic review of data published between 1965 and 2013. Lancet. 2015;386(100003):1546–55. 6. Всемирная организация здравоохранения. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа. Клинические протоколы для европейского региона ВОЗ. 2007. Publications WHO Regional Office for Europe Scherfigsvej 8DK-2100 Copenhagen, Denmark. - стр. 32. 7. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения. 2-е издание. 2016. WorldHealthOrganization. стр. – 191-215. ISBN 978 92 4 154968 4 (NLM classification: WC 503.2). 8. Всемирная организацияздравоохранения. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach - 2010 revision. 2010. – стр. 82-91. ISBN 978 92 4 459976 1 (NLM classification: WC 503.2). 9. World Health Organization. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: recommendations for a public health approach: December 2014 supplement to the 2013 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection. World Health Organization 2014. ISBN 978 92 4 150819 3 (NLM classification: WC 503.6) 10. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012. — М.: Р.Валент. — стр. 528. ISBN 978-5-93439-409-8. 11. Кристиан Хоффманн, Юрген К. Рокштро, ВИЧ 2014/2015. 2014 - © 2014 Hoffmann & Rockstroh Medizin Fokus Verlag. – стр. – 942. ISBN-13: 978-3-941727-15-1. 12. Сборник клинических протоколов по респираторным заболеваниям для медицинских работников всех уровней здравоохранения. 2014. Бишкек. 13. Consolidated guideline on sexual and reproductive health and rights of women living with HIV. © World Health Organization 2017 14. Hormonal contraceptive eligibility for women at high risk of HIV, Medical eligibility for contraceptive use, fifth edition, 2015 © World Health Organization 15. Клиническое руководство «Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья ЛЖВ», 2013

Планируемая дата обновления

Проведение обновления планируется по мере появления принципиально новых данных. Все поправки к данному протоколу будут публиковаться в периодической печати.

Любые комментарии и пожелания по содержанию клинических протоколов приветствуются.

Адрес для переписки с рабочей группой

Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Логвиненко, 8, e-mail: rospid@mail.ru, kgzrac@gmail.com

Цель пересмотра клинических протоколов

Совершенствование подходов к ведению больных ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения по консолидированным рекомендациям ВОЗ 2016 года.

Ожидаемый результат от внедрения клинических протоколов

Повышение качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией на всех уровнях системы здравоохранения.

Состав рабочей группы по пересмотру КП

1. Кадырбеков У.К. – директор РЦ «СПИД» МЗ КР
2. Суваналиева Ш.М. – ведущий специалист ООЗ МЗ КР
3. Кутманова А.З. – д.м.н., проф. заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ
4. Ногойбаева К.А. – к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
5. Абдувалиева С.Т. – к.м.н., заведующая отделением патологии новорожденных НЦОМиД
6. Бекболотов А.А. – заместитель директора РЦ «СПИД» МЗ КР
7. Сарымсаков У.Ш. – национальный консультант по лечению и уходу за ЛЖВ
8. Султанова А.Б. – специалист АГСВ и СМ КР
9. Жданова Е.В. – заведующая ОМЛУ ТБ №1 НЦФ
10. Усманова Н.Р. – к.м.н., советник по клиническим вопросам CDC
11. Шералиева Б.А. – координатор проекта по кооперационному соглашению РЦ «СПИД» / CDC
12. Асыбалиева Н.А. – заведующая эпидемиологическим отделом РЦ «СПИД» МЗ КР
13. Асанов А.А. – заведующий отделом ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
14. Тостоков Э.Т.– врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
15. Тойтукова М.М. – врач отдела ОДНиЛ РЦ «СПИД» МЗ КР
16. Акматова Ж.К. – эпидемиолог РЦ «СПИД» МЗ КР
17. Суранбаев С.Т. – ведущий специалист по вирусным гемоконтактным инфекциям ДПЗиГСЭН
18. Акматова Б.А. – к.м.н., и.о. доцента кафедры инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК, специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
19. Абдылдаева А.М - специалист по лечению и уходу проекта «Содействие» / ICAP
20. Дооронбекова А.Ж. – специалист по стратегической информации проекта «Содействие» / ICAP
21. Исмаилова А.Д. – координатор по ВИЧ ГРП ГФ МЗ КР
22. Башмакова Л.Н. – к.м.н., эксперт ЮНЭЙДС
23. Султангазиев А.Т. – директор ассоциации «Партнерская сеть»
24. Калиниченко Е.В. – исполнительный директор ОЮЛ «Ассоциация страновая сеть ЛЖВ»
25. Орсеков Д.Д. – директор ОФ «Кыргыз индиго»
26. Макаева Р.Г. – специалист по укреплению системы здравоохранения ПРООН/ГФ

Международная экспертиза:

Др. Томас Спира - специалист по лечению и уходу CDC/ Атланта

Др. Елена Вовк – специалист программы по контролю за ТБ, ВИЧ и ВГ Департамента по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным заболеваниям ЕРБ ВОЗ

Методологическая экспертная поддержка:

Барыктабасова Б.К. – к.м.н., консультант МЗ КР по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов

Рецензенты:

1. Тобокалова С.Т. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней, ВИЧ/СПИД и дерматовенерологии КГМИПиПК
2. Тойгонбаева В.С. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей и клинической эпидемиологии КГМА имени И.К. Ахунбаева

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по созданию данных клинических протоколов все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

В процессе апробации и рецензирования клинических протоколов были получены комментарии и рекомендации, которые были учтены при его доработке.

Клинические протоколы по ВИЧ-инфекции пересмотрены в рамках кооперационного соглашения между РЦ «СПИД» и СиДиСи (Американские Центры по контролю и профилактике заболеваний) по внедрению проекта «Наращивание потенциала Республиканского центра «СПИД» МЗ КР по реализации программ профилактики, ухода и лечения ВИЧ/СПИД в Кыргызской Республике в рамках Чрезвычайного плана Президента США для оказания помощи в связи со СПИДом (ПЕПФАР)», (соглашение о сотрудничестве NU2GGH002048). Финансовое содействие также предоставлено ЮНЭЙД, Ассоциацией «Партнерская сеть».

Содержание Клинических протоколов полностью принадлежит авторам и не обязательно отражает официальное мнение Центров по контролю и профилактике заболеваний или Департамента здравоохранения и социальных служб.

Сокращения
АПНЗ – атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости
АТНК – амплификационный тест на нуклеиновые кислоты
АРТ – антиретровирусная терапия
АРВП – антиретровирусный препарат

АлАТ (АЛТ) - аланинаминотрансфераза

АсАТ (АСТ) - аспартатаминотрансфераза

анти-HBeAg - антитела к HBeAg

анти-HBsAg - антитела к HBsAg

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БВ - бактериальный вагиноз

ВВИГ - внутривенный иммуноглобулин

ВГН – верхняя граница нормы

ВВК - вульвовагинальный кандидоз

ВГВ - вирус гепатита B

ВГС - вирус гепатита C

ВГD - вирус гепатита D

ВЗОМТ- воспалительные заболевания органов малого таза

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВМК - внутриматочный контрацептив

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВСВИ – воспалительный синдром восстановления иммунитета

ГК - гормональная контрацепция

ГКС - глюкокортикостероид

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ДМПА – депо-медроксипрогестерон ацетат

ЕИК - ежемесячные инъекционные контрацептивы

ПТМ - поддерживающая терапия метадоном

ЗТО (ОЗТ) - заместительная терапия опиоидами

ИГГВ - иммуноглобулин против гепатита В

ИК – инфекционный контроль

ИОМ - информационно-образовательные материалы

ИМТ – индекс массы тела

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИП - ингибитор протеазы

ИРТ - инфекции репродуктивного тракта

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерферон

КВВ - кандидозный вульвовагинит

КИК - комбинированные инъекционные контрацептивы

КОК -комбинированные оральные контрацептивы

КОН - положительный аминный тест

КПР- контрацептивы прогестинового ряда

КР – краткосрочный режим лечения МЛУ ТБ

КС - кесарево сечение

КСТ - скрининг на клинические симптомы ТБ

ЛГВ - лимфогранулема венерическая

ЛДВ - лаборатория диагностики ВИЧ

ЛДГ - лактатдегидрогеназа

ЛЖВ - люди, живущие с ВИЧ

ЛНГ-ВМК - левоноргестрел-содержащие внутриматочные контрацептивы

ЛПВ - люди, пострадавшие от ВИЧ

ЛПРД - лечение партнера путем доставки

ЛПТ - лицо, получающее тестирование

ЛТБИ - латентная туберкулёзная инфекция

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционно наркотики

МБТ - микобактерия туберкулёза

МЕ - международная единица

МКБ-10 - международная классификация болезней десятого пересмотра

мкл - микролитр

МЛА - метод лактационной аменореи

МЛУ ТБ – туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум, к изониазиду и рифампицину

МНО - международное нормализованное отношение

МСМ - мужчины, имеющие секс с мужчинами

НИОТ - нуклеозидный или нуклеотидный ингибитор обратной транскриптазы

НКЛ - непосредственно контролируемое лечение

ННИОТ - ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПО - неправительственная организация

НЭТ-ЭН - норэтистерона энантат

ОГК - органы грудной клетки

ООДН - отдел организации диспансерного наблюдения

ОЗ - организация здравоохранения

ОИ - оппортунистические инфекции

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОЦПБС - областной центр профилактики и борьбы со СПИДом

ПАВ - психоактивные вещества

ПАП-мазок - окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования

ПВР - препараты второго ряда для лечения туберкулёза

ПВТ - противовирусная терапия

ПГЛ - персистирующая генерализованная лимфаденопатия

ПЕГ-ИФН (PegIFN) – пегилированный интерферон

ПКП - постконтактная профилактика

ПКС - плановое кесарево сечение

ПЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью к 2 и более противотуберкулёзным препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину

ПМЛ - прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ПОДСБ - приемлемо, осуществимо, доступно, стабильно и безопасно

ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПППД - препараты прямого противовирусного действия

ПТИ - профилактическая терапия изониазидом

ПЦП - пневмоцистная пневмония

ПЦР - полимеразная цепная реакция

/р - ритонавир (низкая доза для усиления ИП)

рибонуклеиновая кислота

РС(СР) - работники секса (секс-работники)

СК - саркома Капоши

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации

СМЖ - спинномозговая жидкость

СРЗ - сексуальное и репродуктивное здоровье

СПИД - синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СЭС - система электронного слежения

ТиК - тестирование и консультирование

ТКИМР - тестирование и консультирование, инициированное медицинскими работниками

ТБ - туберкулез

ТЛЧ – тест лекарственной чувствительности

УВО - устойчивый вирусологический ответ

УЗИ - ультразвуковое исследование

УТП - ускоренная терапия партнера

ХБП - хроническая болезнь почек

ХВГВ - хронический вирусный гепатит В

ХВГС - хронический вирусный гепатит С

ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦНС - центральная нервная система

ЧПИК - чисто прогестиновые инъекционные контрацептивы

ШЛУ ТБ - туберкулёз, вызванный микобактерией с устойчивостью, как минимум к изониазиду, рифампицину, инъекционному препарату и фторхинолон

APRI - индекс отношения уровня АСТ к количеству тромбоцитов

Е - этамбутол

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США)

H - изониазид

Haintest Genotype MTBDR - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к изониазиду, рифампицину

Haintest Genotype MTBDRs/l - быстрый молекулярно генетический тест для одновременного выявления микобактерий туберкулёза, и мутаций связанных с резистентностью к фторхинолонам и инъекционным препаратам

HBcAg - ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg - e-антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HCV - вирус гепатита С

МАС - Mycobacteriumavium сomplex

МELD - модель для оценки терминальной стадии заболеваний печени

СD4-клетки - лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4

Cu-ВМК (Сu-ВМС) - медьсодержащий внутриматочный контрацептив (средство)

LEEP – петлевая электроэксцизия

LF-LAM - иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче

R - рифампицин

RPR (VDRL-Venereal Disease Research Laboratorytest) – тест определения быстрых плазменных реагинов

Z - пиразинамид

Xpert MTB/RIF- быстрый молекулярно-генетический тест для выявления ТБ и мутаций, связанных с устойчивостью к рифампицину

ABC - абакавир

ATV - атазанавир

AZT - зидовудин

DRV - дарунавир

DTG - долутегравир

EFV - эфавиренц

EFV400 - эфавиренц в дозе (400 мг/сутки)

LPV - лопинавир

NVP - невирапин

/r - ритонавир

TDF – тенофовир

TLD – комбинированный препарат тенофовир/ламивудин/долутегравир

RPV - рилпивирин

FTC – эмтрицитабин

3TC - ламивудин

Терминологический словарь

АНТИРЕТРОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ (АРТ) – метод лечения ВИЧ-инфекции, направленный на подавление репликации ВИЧ, которое приведет к улучшению качества жизни ВИЧ-позитивных лиц, снижению их заболеваемости и смертности.

ВИРУСНАЯ НАГРУЗКА (ВН) - измерение количества ВИЧ в образце крови. Вирусная нагрузка ВИЧ является показателем степени размножения вируса в организме.

Единицей измерения служит число копий вирусной РНК в 1 мл плазмы.

Изменение вирусной нагрузки обозначают как N log10, где N - это степень, в которую возводится 10.

ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ (ВИЧ-позитивный) - позитивный результат теста на антиген/ антитело к ВИЧ. Толерантная альтернатива медицинскому термину «ВИЧ-инфицированный». Наличие антител к ВИЧ у детей, рожденных от ВИЧ-позитивных матерей, до возраста 18 месяцев может быть свидетельством как инфицирования ВИЧ, так и циркулирования антител матери.

ДИАРЕЯ - частый и жидкий стул более 3х раз. Почти у всех ЛЖВ в определенный момент развивается диарея. Длительная диарея приводит к уменьшению массы тела и истощению.

ДИСКРИМИНАЦИЯ - ущемление (фактически или юридически) прав какой-либо группы граждан по мотивам их национальности, расы, пола, вероисповедания и т. п. Предоставление меньших прав и привилегий.

ДИСКОРДАНТНАЯ ПАРА - пара, в которой один партнер является ВИЧ-позитивным.

ИММУНИТЕТ - невосприимчивость организма к инфекционным и неинфекционным агентам, веществам, ядам и другим продуктам чужеродным для организма.

ИММУНОДЕФИЦИТ - неспособность иммунной системы нормально функционировать, в результате чего снижается сопротивляемость организма человека к инфекционным агентам и повышается вероятность заболеваний. При ВИЧ-инфекции разрушается клеточный иммунитет, связанный с функцией Т-лимфоцитов (вид белых кровяных телец).

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ - противовирусные лекарственные препараты, которые, воздействуя на протеазу (фермент, необходимый ВИЧ для размножения) приводят к образованию вирионов ВИЧ, неспособных инфицировать новые клетки.

ИНТЕРРКУРЕНТНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ - сопутствующее заболевание, развитие которого отягощает течение основной болезни.

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем. Это большая группа инфекционных болезней, которые объединены по признаку передачи инфекции при половых контактах.

КЛЕТКИ CD4 - клетки, которые поражает ВИЧ. Показатель количества этих клеток дает представление о состоянии иммунной системы. Снижение количества уровня CD4 лимфоцитов свидетельствует о повреждении иммунной системы. СD4 - рецептор (белковая молекула) на поверхности некоторых клеток иммунной системы. Рецептор «узнается» вирусом и служит местом его прикрепления к клетке.

ЛЖВ - ЛЮДИ, ЖИВУЩИЕ С ВИЧ - термин, альтернативный медицинскому термину «ВИЧ-положительный».

МУТАЦИЯ - внезапные изменения в генах, в результате которых появляются новые наследуемые признаки. ВИЧ подвержен стремительным мутациям. В ходе ВИЧ-заболевания у одного и того же человека могут возникать все новые штаммы вируса, совершенно различные по скорости воспроизводства и по своей способности инфицировать и убивать те или иные типы клеток.

НЕЗАЩИЩЕННЫЙ или НЕБЕЗОПАСНЫЙ СЕКС - проникающий секс, который не защищен презервативом.

ОППОРТУНИСТИЧЕСКИЕ (ОИ) или ВИЧ-ассоциированные, сопутствующие инфекции - заболевания человека с ослабленной иммунной системой, вызванные микроорганизмами, которые не являются болезнетворными для обычного человека. Многие из этих микроорганизмов присутствуют в латентной форме почти у всех людей, но способны вызывать заболевания только в тех случаях, когда иммунная система ослаблена.

ПРИВЕРЖЕННОСТЬ к лечению - прием препаратов и соблюдение режима лечения в строгом соответствии с предписаниями врача.

ПЦР - полимеразная цепная реакция (метод диагностики, который определяет части РНК вируса в крови).

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (привыкание) - выработанная устойчивость вируса к действию антиретровирусных препаратов.

СТИГМА (КЛЕЙМО) - убежденность общества в том, что определенные свойства личности или образ жизни являются постыдными. ВИЧ-позитивный статус может являться стигмой.

ТЕСТ НА АНТИГЕН/ АНТИТЕЛО К ВИЧ - иммуноферментный анализ (ИФА), экспресс-тест - лабораторное исследование, позволяющее определить присутствие в крови антител к ВИЧ.

КЛЮЧЕВЫЕ ГРУППЫ (группы риска) - люди, которые в силу ситуации или поведения более подвержены возможности заражения ВИЧ.

Перечень клинических протоколов и руководств по ВИЧ-инфекции и смежным заболеваниям

1. Диагностика ТБ и ВИЧ среди взрослых и подростков

Всем пациентам с ТБ надо предлагать тестирование и консультирование на ВИЧ. Все ЛЖВ должны обследоваться на наличие ТБ и/или МЛУ-ТБ с учетом характерных проявлений и факторов риска подверженности ТБ.

1.1. Диагностика ВИЧ среди пациентов с туберкулезом или лиц с подозрением на ТБ

Рутинное тестирование на ВИЧ необходимо предлагать всем людям с предположительным или установленным ТБ. Национальная программа по ТБ должна обеспечить активное выявление ВИЧ, диагностику и лечение ВИЧ-инфекции среди пациентов с ТБ или лиц с подозрением на ТБ в тесном сотрудничестве с национальной программой по борьбе с ВИЧ.

Поставщики медицинских услуг во всех ОЗ, при работе с пациентами с установленным диагнозом ТБ или лицами с подозрением на ТБ, отвечают за диагностику и консультирование при ВИЧ. Тестирование на ВИЧ предполагает письменное информированное согласие пациента, у которого есть право отказаться, а также надлежащее пред - и послетестовое консультирование, сохранение конфиденциальности и эффективный доступ к услугам по лечению и уходу (Приложение 1 КП «Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции»).

Если подтверждающий тест на ВИЧ положительный, и у пациента наблюдается активная форма туберкулеза, то консультация, дальнейшее диагностическое обследование и лечение лица с ВИЧ и ТБ предоставляются в любой ОЗ, которая обеспечивает наблюдение и уход данному пациенту (противотуберкулезная больница, ЦСМ или ЦОВП и др.) в тесной согласованности со специалистами ЦПБС.

Если подтверждающий тест на ВИЧ положительный, и у пациента НЕ подтвердилась активная форма туберкулеза необходимо проконсультировать ЛЖВ по ПТИ (профилактическая терапия изониазидом).

Предложение провести тест на ВИЧ и результаты теста (если проведен) записываются в регистрационный журнал по ТБ, а результаты лечения ТБ и другие данные обобщаются в ежеквартальных отчетах по учету и регистрации случаев заболевания туберкулезом и в ежеквартальных отчетах о результатах лечения ТБ (Форма 05У - 09У).

1.2. Диагностика заболевания ТБ среди людей, живущих с ВИЧ

Взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, следует проводить клинический скрининг на наличие симптомов ТБ при каждом посещении ОЗ.

Обследование на активный туберкулез проводится при наличии следующих четырех симптомов:
кашель в настоящее время;
повышенная температура тела;
потеря веса;
ночная потливость.

Наличие даже одного или нескольких из этих симптомов говорят о том, что у человека есть предположительный туберкулез в соответствии с Памяткой (Приложение 6.1). Клинический скрининг проводится при первом обращении в связи с ВИЧ и при каждом последующем визите (Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ, 2012).

Все ЛЖВ, при подозрении на туберкулез, должны обследоваться в соответствии с диагностическим алгоритмом, с целью подтверждения или исключения туберкулеза.

Рекомендованные этапы диагностики ТБ включают (рис. 1):

медицинский осмотр: очень важно оценить состояние больного, чтобы определить дальнейший алгоритм оказания помощи (амбулаторное лечение, госпитализация, интенсивное оказание помощи - интенсивность дыхания >30/мин, температура >39°C, частота сердечных сокращений >120/мин, способность идти самостоятельно без посторонней помощи);
тестирование одного образца мокроты или другого биологического образца на Xpert MTB/RIF; при положительном результате MTB/RIF устойчивом ТБ – провести тест Hain test Genotype MTBDRs/l;
взятие 2 образцов для бактериоскопии мокроты (одна порция мокроты должна быть утренней);
другие бактериологические исследования (исследование мокроты методом посева для выделения культуры) двух проб мокроты, взятых даже в один и тот же день, проводится, если нет возможности использовать тест-систему Xpert MTB/RIF;
рентгенография органов грудной клетки;
у людей с признаками внелегочного ТБ должны быть проведены микробиологические исследования (Xpert MTB/RIF или выделение культуры возбудителя) материалов, полученных с помощью аспирации или биопсии тканей. У пациентов с признаками диссеминированной инфекции или прогрессирующего иммунодефицита полезным может быть посев крови на микобактерии, и, если предполагается внелегочный ТБ, рекомендованы любые дополнительные исследования, включая компьютерную томографию и другие методы (при доступности).

Рисунок 1. Алгоритм оценки ТБ среди ЛЖВ

Службы по борьбе с туберкулезом и ВИЧ разделяют ответственность за проведение диагностики ТБ для ЛЖВ, а результаты заносятся в национальную статистическую отчетность. Если диагноз ТБ остается неподтвержденным, полезным для исключения неспецифической бактериальной инфекции может быть полный курс лечения антибиотиками широкого спектра действия.

В ряде случаев может потребоваться повторное проведение диагностических тестов и дополнительное клиническое обследование. В такой ситуации не следует использовать эмпирическое антибактериальное лечение противотуберкулезными препаратами первого ряда, фторхинолонами и аминогликозидами.

По завершению диагностики ТБ, при выявлении заболевания, туберкулез лечат соответственно лекарственной чувствительности возбудителя. При исключении ТБ, выставляется диагноз «ТБ исключен/без симптомов ТБ» и пациент направляется обратно в ОЗ.

ЛЖВ, у которых нет ни одного из симптомов, используемых для клинического скрининга активного ТБ (кашель, повышение температуры, потеря массы тела, потливость в ночное время) врач должен назначить ПТИ.

1.3. Диагностика ТБ с устойчивой лекарственной формой среди ЛЖВ

Своевременная диагностика ЛУ-ТБ у ЛЖВ имеет решающее значение для снижения смертности, но при традиционных методах определения устойчивости возбудителя к лекарствам для получения результатов необходимо несколько недель или месяцев, что не позволяет приступить к незамедлительным действиям. Поэтому крайне желательно использовать диагностические экспресс-тесты, в частности, методы молекулярно- генетического тестирования, особенно среди ЛЖВ.

При обследовании ЛЖВ с подозрением на ТБ необходимо следовать диагностическим алгоритмам с использованием в качестве первой диагностической процедуры тестирование мокроты или другого биологического материала на Xpert MTB/RIF (как в амбулаторных условиях, так и для тяжелых больных) (рисунки 2 и 3). Если выявлена устойчивость к рифампицину с помощью Xpert MTB/RIF, то следует провести тест на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда. ТЛЧ необходимо проводить для всех вновь выявленных больных с ТБ, всех ранее леченных больных с ТБ и всех с подозрением на лекарственную чувствительность. При положительном результате Xpert MTB/RIF и устойчивости к рифампицину, следует, по возможности провести молекулярный Hain test Genotype MTBDRs/l. Это позволит быстро определить пациентов с устойчивостью к препаратам второго ряда и своевременно начать адекватную терапию.

У больных в тяжёлом состоянии для диагностики туберкулёза, как дополнительный метод, можно использовать иммунохроматографический тест с липоарабиноманамом (LAM), основанный на обнаружении антигена МБТ - LAM в моче. LAM - антиген представляет собой липополисахарид, содержащийся в клеточных стенках микобактерий, который выделяется из метаболически активных или дегенерирующих бактериальных клеток и, по-видимому, присутствует только у людей с активной формой туберкулеза. У больных с ВИЧ в тяжёлом состоянии не всегда можно получить мокроту или другой патологический материал для диагностики. Поэтому, использование теста создаёт дополнительные возможности для диагностики, так как мочу для исследования можно получить всегда.

Тест проводится в амбулаторных и стационарных условиях, используется для диагностики у взрослых и детей с ко-инфекцией.

1.4. Предоставление услуг ЛЖВ по диагностике ТБ

Деятельность ОЗ должна соответствовать потребностям пациентов, чтобы работники противотуберкулезной службы помогали осуществлять диагностику ТБ у ЛЖВ. Диагностические процедуры (включая методы экспресс-тестирования) должны быть максимально доступны для больных ТБ и/или ЛЖВ, при этом должное внимание следует уделять инфекционному контролю ТБ. Доступность диагностики ТБ и ЛТБИ в профильных службах для ЛЖВ включает раннюю диагностику ТБ у ЛЖВ, улучшенный доступ к лечению ТБ, предупреждение распространения ТБ во время транспортировки больных из одной ОЗ в другую и предупреждение контактов ЛЖВ с источниками туберкулезной инфекции.

Интеграция противотуберкулезной службы и службы ВИЧ для предоставления помощи пациентам в одной и той же ОЗ позволит осуществлять своевременную диагностику ТБ и МЛУ-ТБ у ЛЖВ, особенно если такие интегрированные службы будут использовать диагностические экспресс-тесты (например, Xpert MTB/RIF). Интеграция служб ТБ и ВИЧ также позволит начать АРТ как можно раньше и с охватом большего числа ЛЖВ.

Меры инфекционного контроля для профилактики передачи ТБ должны быть разработаны на местах во всех ОЗ, предоставляющих услуги ЛЖВ с предполагаемым ТБ. ЛЖВ, а также медицинские работники подвергаются высокому риску заражения ТБ (включая МЛУ-ТБ) при нахождении в ОЗ и местах массового скопления людей. Национальные программы борьбы с ТБ и национальные программы по борьбе с ВИЧ должны обеспечивать общее руководство над осуществлением противотуберкулезного инфекционного контроля. В каждой ОЗ должен быть план мероприятий по противодействию распространению ТБ-инфекции, который включает административные меры, мероприятия по контролю над состоянием окружающей среды, меры индивидуальной защиты, а также меры в отношении медицинских работников и лиц, обеспечивающих уход, в целях снижения риска передачи ТБ в пределах ОЗ. Периодическая оценка деятельности инфекционного контроля имеет большое значение для обеспечения того, чтобы соответствующие меры осуществлялись на должном уровне.

Приложение 1 КП «Тестирование и консультирование при ВИЧ-инфекции»

ОЗ, оказывающие медицинскую помощь ЛЖВ, должны иметь возможность предоставления услуг для ЛЖВ с предположительным туберкулезом, т.е. консультацию фтизиатра на местах или действовать в соответствии с алгоритмом (см. рисунки 2 и 3).

Рисунок 2. Алгоритм ведения ЛЖВ с предположительным диагнозом ТБ.

Рисунок 3. Алгоритм ведения ЛЖВ с наличием опасных признаков* и предположительным диагнозом ТБ

интенсивность дыхания >30/мин, температура >39°C, частота сердечных сокращений >120/мин, способность идти самостоятельно без посторонней помощи.

Медицинские службы должны определить надлежащие процедуры для вовлечения не медицинских работников, включая аутрич /социальных работников НПО, работающих с ключевыми группами населения, в процесс оказания медицинской помощи. Такие партнеры будут играть важную роль в оказании содействия на разных этапах проведения диагностики и в поддержке пациентов во время лечения.

2. Лечение ТБ и ВИЧ

Все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ- инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4. Как правило, лечение ТБ у ЛЖВ следует считать приоритетной мерой и начинать его как можно раньше после постановки диагноза ТБ, не дожидаясь результатов определения лекарственной устойчивости возбудителей. Лечение туберкулеза быстро снижает смертность, связанную с туберкулезом, и останавливает передачу ТБ.

В рамках программ лечения ВИЧ-инфекции используются стандартные схемы АРТ. Схема АРТ первого ряда должна включать два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ) и один ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) или ингибитор интегразы (ИИ).

Лечение активного ТБ у ЛЖВ следует планировать очень тщательно, с учетом чувствительности возбудителей к противотуберкулезным препаратам, возможного лекарственного взаимодействия антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов, а также конкретных особенностей каждого больного, например, наличие беременности, потребление наркотиков инъекционным путем, наличие сопутствующих заболеваний почек или печени и др.

2.1. Лечение ТБ

2.1.1. Лечение чувствительных к лекарствам форм ТБ и ВИЧ-инфекции

Новые случаи (впервые выявленные) больных чувствительным ТБ с ко-инфекцией ВИЧ, можно лечить препаратами первого ряда с обязательным назначением рифампицина. Схема лечения предусматривает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение первых двух месяцев (фаза интенсивного лечения), а затем изониазид и рифампицин ежедневно в течение четырех месяцев (поддерживающая фаза лечения).

Если туберкулез развивается у ЛЖВ на фоне получения АРТ, ее следует продолжать (если нет признаков неудачи лечения). Схему лечения ТБ подобрать с учётом чувствительности МБТ. Схему АРТ подобрать с учётом взаимодействия с принимаемыми противотуберкулёзными препаратами.

Таблица 1. Рекомендованные стандартные схемы лечения туберкулеза у ЛЖВ

В настоящее время не используется интермиттирующий режим лечения в поддерживающей фазе. Схемы лечения с рифабутином не включены в протокол, так как не планируется использовать рифабутин в стране.

2.1.2. Лечение ТБ с лекарственной устойчивой формой и ВИЧ-инфекции

Пациенты с лекарственно устойчивым туберкулёзом должны получать лечение согласно чувствительности и устойчивости, выделенной МБТ к противотуберкулёзным препаратам. Режим лечения для них определяется группой специалистов, врачебным консилиумом. При назначении схемы химиотерапии учитывается также распространённость процесса, история предыдущего лечения, сопутствующая патология.

Полирезистентный туберкулёз (ПЛУ ТБ) характеризуется устойчивостью МБТ к 2 и более препаратам, за исключением одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину. В таблице 2 представлены режимы лечения ПЛУ ТБ. Пациенты с ВИЧ инфекцией и полирезистентным ТБ должны получать те же режимы лечения, что и больные без ко-инфекции ВИЧ.

Таблица 2. Схемы лечения для ПЛУ ТБ

Примечание: * При наличии комбинированных препаратов можно их использовать в лечении, несмотря на устойчивость

Множественно лекарственный туберкулёз (МЛУ-ТБ) характеризуется устойчивостью МБТ, как минимум, к 2 основным противотуберкулёзным препаратам - изониазиду и рифампицину. Устойчивость, как минимум, к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону и любому инъекционному препарату характеризует туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ ТБ). Пациентам с М/ШЛУ-ТБ требуются противотуберкулезные препараты второго ряда в соответствии с международными и национальными руководствами. ЛЖВ с МЛУ-ТБ и ШЛУ ТБ, должны следовать тем же режимам лечения, которые рекомендуются для лиц без ВИЧ-инфекции. Больные с положительными результатами тестов Xpert MTB и RIF устойчивый, должны получать терапию, как при лечении МЛУ-ТБ.

Таблица 3. Классификация противотуберкулёзных препаратов.

Не применяется у ВИЧ-позитивных пациентов

При составлении режима химиотерапии М/ШЛУ ТБ используется пошаговая система:
Добавляется один препарат из группы А.
Добавляется один препарата из группы В.
Добавляется два или более препаратов из группы С.
Добавляется пиразинамид и другие препараты первого ряда из группы D1, если они могут усилить режим и имеется чувствительность к ним.
Добавляется препарат из группы D2,бедаквилин или деламанид.
Добавляется любой из препаратов из группы D3, если иначе невозможно составить режим.

Различают следующие режимы лечения:
эмпирический,
стандартный,
индивидуальный.

Эмпирический режим.

Эмпирическая антимикробная терапия (АТ) — это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе инфекционного процесса и его чувствительности к препаратам. Эмпирический режим проводится с учётом предполагаемой чувствительности возбудителя к доступным препаратам. Необходимость назначения эмпирического режима диктуется:

тяжелым состоянием больного вследствие прогрессирования процесса;
при отсутствии ТЛЧ и отрицательной клинико-рентгенологической динамикой.

Эмпирический режим следует использовать до тех пор, пока не будут получены результаты исследования лекарственной чувствительности, после чего можно будет окончательно определить схему лечения.

Назначение эмпирического режима в ожидании результатов ТЛЧ, необходимо для того, чтобы избежать ухудшения клинической картины у таких больных. Кроме того, назначение эмпирического режима химиотерапии способствует снижению вероятности амплификации, распространения инфекции на окружающих.

Эмпирический режим при подозрении на МЛУ-ТБ обычно включает в себя:

H R E Z Km (Cm) Lfx Pto. При улучшении состояния или при получении результатов ТЛЧ, режим меняется на режим МЛУ или соответственно тестам лекарственной устойчивости.

Стандартные режимы.

А. Традиционный режим лечения.

Назначается при невозможности определения полного спектра лекарственной чувствительности, выделенных у больного МБТ, но по данным быстрых молекулярных тестов или методом посева мокроты доказан РУ ТБ/МЛУ ТБ. В Кыргызстане используется схема:

8 Cm(Km) Lfx Pto Cs Z Pas /12-16 Lfx Pto Cs Z Pas.

Лечение нужно стремиться начинать как можно раньше, до развития обширного поражения легочной ткани.

Б. Краткосрочный режим (КР) лечения МЛУ-ТБ.

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ (2016 г.), при ограниченных процессах и сохраненной лекарственной чувствительности к препаратам второго ряда применяется краткосрочный режим лечения МЛУ-ТБ:

Критерии для включения пациентов: (необходимо соблюдение всех пунктов)

Пациенты с РУ-ТБ (по методу G-Хpert), и c сохраненной чувствительностью к препаратам 2 ряда инъекционным и фторхинолонам (метод MTB DRsl).
Ограниченный лёгочный процесс.
Отсутствие контакта с больными, имеющими устойчивость к препаратам 2 ряда.
Отсутствие внелегочных форм туберкулеза (за исключением ТБ плеврита и ТБ внутригрудных лимфатических узлов).
Отсутствие беременности.
Отсутствие в анамнезе аллергической реакции на препараты данной схемы.
Режим рекомендован для взрослых, детей, в том числе ВИЧ-положительных пациентов с клинически подтвержденным ТБ, которые раннее не проходили лечебный курс ПВР более 1 месяца и c сохраненной чувствительностью к препаратам 2 ряда (метод MTBDRsl).

В Кыргызстане используется следующая схема КР:

4-6 CmMfxPtoCfzZEHhd/5 MfxPtoCfzZE

Режим лечения включает инъекционную фазу и продолжающую. Инъекционная фаза длится 4 месяца. Если у пациента нет абациллирования методом посева через 4 месяца лечения, инъекционный препарат продолжает применяться до 6 месяцев. Если к концу 6 месяца не наступает абациллирования, пациент переводится на другую схему химиотерапии с учётом чувствительности МБТ. Если требуется отменить какой-либо препарат вследствии непереносимости, пациент переводится на традиционный режим с учётом переносимости.

Индивидуальный режим (ИР) лечения

Индивидуальный режим лечения представляет собой «золотой» стандарт, к которому следует стремиться. Имеет место индивидуальный подход к каждому пациенту, так как определяется лекарственная чувствительность выделенных у конкретного пациента МБТ. При назначении индивидуального режима риск нарастания лекарственной устойчивости в процессе лечения наименьший.

Используются самые эффективные препараты, к которым сохранена чувствительность. Учитывается история предыдущего лечения до назначения индивидуального режима, нельзя полностью полагаться на препараты, которые применялись ранее (несмотря на чувствительность к ним).

При составлении режима с устойчивостью к инъекционным препаратам, или фторхинолонам (преШЛУ), и или к обоим сразу (ШЛУ-ТБ), используется пошаговый принцип составления схемы химиотерапии. Подбираются препараты с наибольшей эффективностью. При наличии ресурсов, обязательно включаются новые и перепрофилированные препараты.

Показания для применения индивидуального режима лечения с бедаквилином/деламанидом.

Пациенты с преШЛУ и ШЛУ-ТБ.
При непереносимости каких-либо препаратов второго ряда у больных с МЛУ-ТБ.
При «неэффективном лечении» МЛУ-ТБ.
При достаточных ресурсах, бедаквилин применяется для пациентов, которым невозможно назначить краткосрочный режим лечения.
При наличии ВИЧ-инфекции у пациента в лечение предпочтительно включить деламанид.

Лечение пациентов с лекарственно устойчивым туберкулёзом проводится на основе нескольких важных принципов одинаковых для пациентов с разным ВИЧ-статусом. Всех пациентов с лекарственно устойчивым туберкулёзом рассматривают на врачебном консилиуме для определения схемы химиотерапии и места дальнейшего лечения, коррекции препаратов в процессе лечения, определения исхода случая.

Лечение МЛУ-ТБ назначается всем пациентам с рифампициноустойчивостью (РУ ТБ) независимо от чувствительности к изониазиду.
Интенсивная фаза при традиционной схеме лечения М/ШЛУ ТБ должна включать не менее четырёх основных противотуберкулёзных препаратов второго ряда и пиразинамид, продолжается не менее 8 месяцев. Общий курс лечения М/ШЛУ ТБ составляет не менее 20 месяцев, при необходимости продлевается.
В случае неопределённых доказательств эффективности некоторых препаратов, схема лечения М/ШЛУ ТБ может включать более 5 препаратов.
При пересмотре схемы химиотерапии никогда не добавлять один препарат к неэффективному режиму лечению.
Лечение проводится 6-7 раз в неделю. Больной принимает каждую дозу лекарств под непосредственным контролем лечения (НКЛ).
В процессе лечения возможно нарастание лекарственной устойчивости, поэтому необходимо принять во внимание неэффективность некоторых препаратов со временем.

2.1.3. Лечение ВИЧ-инфекции

При одновременном приеме противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов наблюдается лекарственное взаимодействие, которое влияет на клиническое ведение ЛЖВ, больных туберкулезом. В наибольшей степени это касается рифампицина, который снижает уровень как ННИОТ, так и ИП. В Приложении 6.2 суммированы данные об основных лекарственных взаимодействиях рифампицина и рифабутина с АРВП, и даны рекомендации по их клиническому применению.

Рекомендованные схемы АРТ первого ряда у больных ТБ включают препараты группы НИОТ - ламивудин (3TC) или эмтрицитабин (FTC) и тенофовир (TDF) в сочетании с эфавиренцем (EFV) из группы ННИОТ, поскольку в этом случае взаимодействие с противотуберкулезными препаратами минимально. Рифабутин менее взаимодействует с другими ЛС в сравнении с рифампицином.

Если рифабутин недоступен, больным туберкулезом ЛЖВ, которые не могут принимать эфавиренц, рекомендована схема лечения тремя НИОТ – AZT + 3TC + ABC (или TDF), или схема АРТ с содержанием DTG. В таблице 4 представлены рекомендованные схемы АРТ первой линии для больных ТБ, получающих рифампицин.

Для пациентов с рифампициноустойчивостью в схему противотуберкулёзного лечения включаются инъекционные препараты, обладающие нефротоксичным эффектом (канамицин, амикацин, капреомицин). Из-за потенциальной нефротоксичности инъекционных противотуберкулезных лекарств и антиретровирусного препарата тенофовир (TDF) применять эти лекарства совместно необходимо с осторожностью, при этом следует контролировать функцию почек ежемесячно. Обязательно также исследование уровня сывороточного калия. Кроме того, приём эфавиренца совместно с циклосерином может вызвать и усилить психические отклонения у пациентов.

Некоторые взаимодействия между лекарственными препаратами, используемыми для лечения ВИЧ и ТБ, представлены в приложении 6.2 и 6.3.

Таблица 4. Рекомендуемые стандартные схемы АРТ у больных с ко-инфекцией ТБ и ВИЧ

2.1.4. ВСВИ

Нередко бывает трудно разобраться в причинах, по которым у пациента, недавно начавшего АРТ, наступило клиническое ухудшение. Круг для диагностики причин ухудшения клинического состояния широк и включает восстановительный синдром восстановления иммунитета, побочные эффекты АРВ-препаратов, неэффективность как самой АРТ, так и препаратов, используемых для лечения сопутствующей инфекции. Для выяснения причины ухудшения состояния нужно знать спектр побочных эффектов всех лекарственных средств и провести необходимые лабораторные исследования (показатели функции печени и почек, определение чувствительности возбудителей к антимикробным средствам). Воспалительный синдром восстановления иммунитета сам по себе означает, что АРТ действует, поэтому терапию нужно продолжать и в то же время лечить ОИ. Однако, он может маскировать прогрессирование лекарственно устойчивого туберкулёза. В связи с этим, могут потребоваться дополнительные исследования для выявления лекарственной устойчивости МБТ. ВСВИ может проявляться ухудшением имеющегося ТБ процесса, или появлением новых локализаций ТБ включая генерализованных с поражением ЦНС. Может возобновиться или нарастать лихорадка. Возможно ухудшение респираторных симптомов, появление новых рентгенологических изменений в лёгких. При ВСВИ продолжают лечение ТБ и АРТ. АРВ терапию прекращают только в тяжёлых, угрожающих жизни, состояниях особенно при неврологических проявлениях. Низкие дозы глюкокортикоидов (20–60 мг/сут в пересчете на преднизолон) позволяют смягчить клинические проявления синдрома восстановления иммунитета.

2.1.5. Предоставление комплексных услуг для лечения ТБ и ВИЧ

При сочетанной инфекции ТБ и ВИЧ наилучшим методом лечения и ухода является междисциплинарный подход, цель, которой - обеспечить предоставление качественных комплексныех услуг в одно и то же время, быстрее и ближе к месту, где живут люди с ТБ и ВИЧ и их семьи. На уровне ПМСП предлагается идеальная структура, где имеется междисциплинарная команда, состоящая из специалиста по инфекционным болезням, специалиста в области пульмонологии и ТБ, по возможности психолога или нарколога, медицинской сестры и социального работника или провайдера не медицинских услуг. Каждому члену команды отводится особая роль в предоставлении лечения и ухода, и их услуги дополняют друг друга. Члены команды регулярно участвуют в планировании, реализации и мониторинге всех мероприятий, касающихся лечения случаев сочетанных инфекций ТБ и ВИЧ, включая предоставление заместительной терапии для людей, которые потребляют наркотики инъекционным путем.

Непрерывный уход и предоставление АРТ и заместительной терапии для ЛЖВ должно обеспечиваться по месту госпитализации (например, противотуберкулезные больницы). Врач фтизиатр проводит назначение АРТ и мониторинг ее эффективности в координации со специалистом по ВИЧ.

Стратегии инфекционного контроля, основанные на административных мероприятиях, контроле объектов окружающей среды и предупреждении респираторных инфекций, должны рассматриваться как приоритетные направления работы в условиях высокой распространенности как МЛУ-ТБ, в том числе наличии ВИЧ-инфекции. Решение о том, каким образом будет осуществляться лечение ТБ и ВИЧ-инфекции после выписки из больницы и во время фазы продолжения терапии ТБ, должно приниматься с учетом того, какой вариант будет наиболее удобен для пациента, чтобы обеспечить его высокую приверженность лечению. Социальные работники, а также представители НПО и сообществ должны оказывать эффективную поддержку больным и контролировать прием противотуберкулезных препаратов (стратегия НКЛ), что способствует завершению курса лечения, и имеет огромное значение в достижении благоприятного клинического результата и в предупреждении развития лекарственной устойчивости у пациента с M. tuberculosis.

2.1.6. Приверженность к лечению туберкулеза и антиретровирусной терапии

Приверженность имеет решающее значение для достижения успеха при проведении как противотуберкулезной, так и антиретровирусной терапии. У людей с низкой приверженностью к лечению имеется очень высокий риск формирования устойчивых к лекарствам штаммов возбудителей ТБ и ВИЧ. Для повышения приверженности к лечению ТБ настоятельно рекомендуется использовать тактику непосредственного контроля лечения (НКЛ), в сочетании с конкретной и целенаправленной поддержкой больного.

В отличие от лечения ТБ, АРТ должна продолжаться в течение всей жизни, поэтому здесь тактика НКЛ не рассматривается. Получающие лечение люди должны очень хорошо понимать важность приверженности к лечению и негативные последствия низкой приверженности, этот вопрос должен быть четко изложен при проведении консультирования. Необходимо осуществлять тщательный мониторинг приверженности к лечению ТБ и ВИЧ-инфекции и контролировать ее при каждой встрече с пациентом. Очень важно внимательно следить за возникновением побочных эффектов на прием лекарств, это – одно из важных условий для повышения приверженности к лечению.

Социальная поддержка позволит улучшать результаты программы НКЛ при лечении больных ТБ. Информацию о приверженности к лечению можно найти в разделе по приверженности АРТ и мониторингу приверженности (Приложение 5 КП «АРТ у взрослых и подростков»).

2.1.7. Лечение побочных эффектов

Первичное обследование позволяет оценить клиническое состояние пациента и своевременно выявить все случаи, требующие дополнительных назначений и специального наблюдения во время лечения. Наблюдение за эффективностью лечения проводится на протяжении всего курса терапии, позволяя своевременно выявить и корригировать возникшие побочные эффекты.

При лечении лекарственно чувствительного туберкулёза рекомендуется ежемесячное исследование анализов крови, мочи, показателёй функций печени. При использовании стрептомицина необходим контроль почечных показателей (креатинин, мочевина), а также состояние органа слуха и равновесия.

Гепатотоксичность проявляется у 13% людей с ТБ и ВИЧ. Поэтому рекомендуется исследование на вирусные гепатиты до начала химиотерапии. Три противотуберкулезных препарата, используемых в интенсивной фазе, являются гепатотоксичными (рифампицин, изониазид и пиразинамид), и некоторые лекарства для лечения ВИЧ также оказывают токсичное действие на печень (ННИОТ). Если есть признаки лекарственного повреждения печени (уровни АЛТ в 3 раз выше, чем верхнее значение нормы), то следует приостановить принятие всех препаратов и рассмотреть взаимодействие между ними. Если у пациента имеется тяжелая форма ТБ, и прекращение противотуберкулезного лечения может оказаться небезопасным, следует перейти на нетоксичную для печени схему лечения (возможно включение инъекционного препарата с сохранённой чувствительностью, этамбутола, циклосерина и фторхинолонового препарата). Если лечение ТБ было прекращено, то возобновление приема противотуберкулезных препаратов возможно после нормализации результатов печеночных тестов и исчезновение клинических симптомов (тошнота, боли в животе и др.). После разрешения лекарственного гепатита, прием лекарств возобновляют по одному, каждые 3-4 дня, с обязательным исследованием печёночных проб. Если после продолжения лечения ТБ, симптомы гепатотоксичности возобновятся, следует прекратить прием того препарата, который был добавлен последним. Рифампицин приводит к развитию гепатотоксичности гораздо в меньшей степени, чем изониазид или пиразинамид, и является самым эффективным препаратом, поэтому следует начинать применять этот препарат как можно позже.

Нередким побочным эффектом комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии является также сыпь на коже. Рекомендуется, приступив к симптоматическому лечению антигистаминными препаратами и используя местно увлажняющие кремы, продолжить лечение ТБ, тщательно наблюдая за больным. Однако если будет замечено ухудшение со стороны кожных покровов, необходимо прекратить прием всех противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов. После исчезновения кожной сыпи можно будет возобновить прием противотуберкулезных лекарств, добавляя их по одному, а затем и антиретровирусных препаратов.

При лечении противотуберкулезными препаратами второго ряда наблюдается гораздо больше побочных эффектов, чем при приеме препаратов первого ряда. Возможно поражение всех органов и систем. Однако, с этими побочными эффектами можно успешно бороться (Клиническое руководство по менеджменту лекарственно устойчивого ТБ).

Своевременный и интенсивный мониторинг на протяжении всего курса лечения имеет существенное значение при лечении ЛУ-ТБ. Мониторинг включает в себя полный клинический осмотр, как минимум 1 раз в месяц. В процессе лечения исследование показателей крови, мочи, мокроты. Рекомендуется ежемесячное исследование печёночных, почечных показателей, электролитов крови, уровень тиреотропного гормона. При диспепсичеких явлениях рекомендовано дополнительное исследование уровней амилазы, липазы, молочной кислоты. Необходимо следить за состоянием органа слуха и равновесия, а также состоянием органа зрения. Аудиометрия желательна ежемесячно в инъекционной фазе лечения, так как позволяет выявить снижение слуха у пациента и вовремя провести коррекцию лечения. При применении новых препаратов (бедаквилин, деламинад) обязательно проводится ежемесячно ЭКГ. Взаимодействие между АРВ препаратами и препаратами для лечения ЛУ ТБ указаны в Приложении 6.3.

Очень важно, чтобы получающие лечение пациенты были информированы о возможных побочных эффектах, знали их природу и имели доступ к клиническим и лабораторным службам, с целью выявления побочных эффектов и получения соответствующего лечения в случае их возникновения.

3. Профилактика туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ

3.1. Обоснование для профилактической терапии латентной формы туберкулеза

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТБИ) определяется как состояние стойкого иммунного ответа на попавшие ранее в организм антигены микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) при отсутствии клинических проявлений активной формы туберкулеза. По результатам исследований, треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза. Риск реактивации туберкулеза в течение жизни для лиц с ЛТБИ составляет 5-10%, риск развития туберкулеза после инфицирования зависит от многих факторов.

ЛЖВ, у которых присутствует латентная форма ТБ, находятся в более высоком риске развития активной формы туберкулеза (см. Памятку – Приложение 6.1). Латентная инфекция ТБ поддается лечению и инфекцию можно устранить. Такое лечение не окажет воздействия на вероятность повторной инфекции после завершения лечения. Продолжительность защиты, обеспечиваемой профилактическим лечением, снижается, так как ежегодный риск инфицирования латентной формы M.tuberculosis возрастает.

Лечение латентной формы туберкулеза необходимо начинать всем ЛЖВ, для которых активная форма туберкулеза исключена с помощью алгоритма (Рисунок 1). Хотя не имеются данные, которые позволяют измерить коэффициент распространенности латентной формы туберкулеза в общем населении Кыргызстана, этот коэффициент, далек от пороговой величины в 30%. При таких эпидемиологических условиях, не рекомендуется применять тесты для диагноза латентной формы туберкулеза (кожная туберкулиновая проба - проба Манту).

Есть доказательство, что Памятка, будучи чрезвычайно простой и быстрой, эффективна в исключении ТБ. При регулярном клиническом скрининге во время каждого посещения врача, ЛЖВ с ТБ будут выявлены сразу, как только появятся симптомы.

Ранее перенесенный ТБ, текущая беременность и получаемая АРТ не служат противопоказанием начинать профилактическое лечение ТБ. При наличии гепатита (острого или хронического), регулярного потребления алкоголя или наличия симптомов периферической нейропатии, требуется строгий контроль, так как риск возникновения побочных эффектов выше.

3.2. Профилактическая терапия изониазидом

Профилактическое лечение ТБ проводится изониазидом. В настоящее время нет приемлемого заменителя изониазида для профилактического лечения ТБ.
Рекомендуемая доза изониазида для профилактического лечения ТБ составляет 5 мг/кг (300 мг максимальная доза) один раз в день ежедневно под строгим контролем. Изониазид не имеет существенных взаимодействий с АРВП.
Профилактическая терапия изониазидом должна продолжаться 6 месяцев через каждые 2 года.
При профилактическом лечении изониазидом риск возникновения побочных явлений невелик. Изониазид может вызывать лекарственный гепатит, который протекает преимущественно в легкой или среднетяжелой форме, а также периферическую нейропатию. Обычно нет необходимости осуществлять повседневный мониторинг функции печени, за исключением ЛЖВ, у которых имеются сопутствующие факторы повреждения печени (сопутствующий вирусный гепатит, алкогольная или наркотическая зависимость и т. д.). Однако всех пациентов, принимающих изониазид, необходимо информировать о том, каким образом распознать клинические симптомы поражения печени (тошнота, рвота, желтуха и т. д.) и как немедленно сообщить об этом.
Периферические нейропатии наблюдаются чаще всего у ЛЖВ, имеющие сопутствующие заболевания или состояния – например, беременность, алкогольную зависимость, нарушения питания, диабет, хронические заболевания печени и почечную недостаточность. Для предупреждения периферической нейропатии и их лечения следует использовать пиридоксин в дозах соответственно 10-25 мг/сутки и 50–70 мг/сутки. Отсутствие пиридоксина не должно препятствовать проведению ПТИ.
Иногда изониазид может провоцировать сонливость. В таких случаях препарат можно принимать перед сном.
Приверженность при профилактической терапии изониазидом имеет большое значение для обеспечения его эффективности. Повышению приверженности способствует интеграция усилий различных служб - центров СПИД, наркологии, фтизиатрии и т.д., которые осуществляют консультирование больных ТБ и проводят им ПТИ, обеспечивают согласованное клиническое ведение проявлений побочных эффектов и т.д. Специалисты, предоставляющие медицинские услуги ЛЖВ также должны вовлекать для повышения приверженности социальных работников и представителей НПО. Хотя применение стратегии НКЛ при проведении ПТИ не требуется, в особых условиях прием лекарства может осуществляться под наблюдением – например, в тюрьмах и при осуществлении аутрич-работы. Как правило, опасения возможной недостаточной высокой приверженности не должны служить препятствием для проведения профилактической терапии изониазидом.
Для ЛЖВ с лекарственно устойчивым туберкулезом в анамнезе проводить ПТИ не рекомендуется.

3.3. Вакцинация БЦЖ (иммунопрофилактика).

Если мать ребёнка инфицирована ВИЧ, и ВИЧ-инфекция не исключена у ребёнка, вакцинацию БЦЖ следует отложить до исключения ВИЧ-инфицирования у ребёнка. ВИЧ инфицирование у детей является противопоказанием для вакцинации БЦЖ. Дети, родившиеся от ВИЧ-положительных матерей, у которых к возрасту 15-18 месяцев в ходе тестирования ВИЧ инфекция исключена, прививаются стандартной дозой вакцины БЦЖ при отрицательном результате пробы Манту.

Вакцинация возможна в более ранние сроки при условии отрицательного результата ПЦР на ДНК ВИЧ.

4. Профилактическая терапия котримаксозолом

Люди с ТБ и ВИЧ-инфекцией могут умереть вскоре после начала лечения, особенно если АРТ была начата поздно – на продвинутой стадии ВИЧ-инфекции (III - IV). Смертельный исход может быть связан с прогрессированием самого заболевания ТБ, но во многих случаях смерть бывает обусловлена прогрессированием других оппортунистических инфекций - например, пневмонии, обусловленной Pneumocystis jirovecii, или энцефалита, вызванного Toxoplasma gondii. Котримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол) назначают для предупреждения пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, и энцефалита, вызванного Toxoplasma gondii, а также, ряда других бактериальных инфекций у людей, живущих с ВИЧ и ТБ. При проведении профилактики не отмечено существенного увеличения частоты побочных эффектов у ЛЖВ, страдающих активными формами ТБ – независимо от числа лимфоцитов CD4.

Рекомендованная доза при проведении ПТК у взрослых и подростков составляет 960 мг в сутки. Огромное значение при терапии котримоксазолом имеет приверженность к лечению, поэтому, полезно осуществлять непосредственный контроль приема этого препарата и противотуберкулезных лекарств, особенно у больных с очень тяжелым клиническим состоянием.

Программы профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и ТБ должны обеспечить проведение ПТК для всех ЛЖВ. По окончании лечения ТБ у всех людей с ТБ и ВИЧ- инфекцией необходимо отменить профилактический прием котримоксазола: при уровне CD4 более или равным 200 клеток/мкл в течение 3 месяцев (см. КП «Профилактика, диагностика и лечение ОИ»).

ПТК является активным элементом комплексного пакета медицинских услуг для пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и ТБ. Противотуберкулезные больницы, ЦСМ и другие ОЗ, обеспечивающие уход для таких пациентов, должны определить мероприятия и ответственность для предоставления ПТК для всех больных с ТБ/ВИЧ.

Приложение 1

ПАМЯТКА

Всем ЛЖВ проводить клинический скрининг на наличие симптомов ТБ при каждом посещении ОЗ.
После проведения опроса необходимо внести соответствующую запись в амбулаторную карту с указанием проведения клинического скрининга и описанием его результата.
Отметка о проведении клинического скрининга на ТБ должна быть сделана и в системе ЭС.
При наличии симптомов ТБ необходимо определить дальнейший план действий в отношении ведения пациента с описанием необходимых процедур диагностики в амбулаторной карте.

Клинический скрининг проводится на наличие следующих симптомов туберкулеза:
Кашель в настоящее время
Повышенная температура (в цифрах)
Потеря веса (настоящий вес/ предыдущий вес)
Ночная потливость

Наличие даже одного (или нескольких) из этих симптомов говорит о том, что у человека может быть туберкулез. Пациент должен быть осмотрен фтизиатром (при необходимости перенаправлен в ОЗ).

Приложение 2

Взаимодействие противотуберкулезных и АРВ препаратов

AUC: площадь под кривой;

Cmax: максимальная концентрация препарата в плазме;

Cmin: минимальная концентрация препарата

Приложение 3

Взаимодействие препаратов для лечения ВИЧ и ЛУ ТБ

Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в ОЗ КР

1. Процент зарегистрированных впервые выявленных пациентов с ТБ и пациентов с рецидивом ТБ, имеющих документированный ВИЧ-статус.

Что он измеряет

Охват тестированием на ВИЧ среди пациентов с ТБ.

Числитель

Число впервые выявленных пациентов с ТБ и пациентов с рецидивом ТБ, зарегистрированных в течение отчетного периода, прошедших тестирование на ВИЧ.

-Знаменатель

Общее число впервые выявленных пациентов с ТБ и пациентов с рецидивом ТБ, зарегистрированных в течение отчетного периода.

-Расчет

Числитель/знаменатель.

-Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области)
ВИЧ-статус (положительный, отрицательный, неизвестный).
Уровень

ЦПБТ, ЦСМ/ЦОВП.

2. Процент ЛЖВ, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ, у которых был выявлен туберкулез в активной форме.

Что он измеряет

Распространенность активной формы ТБ среди ЛЖВ, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ.

Числитель

Общее количество людей с активным ТБ за отчетный период среди общего числа пациентов, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ.

Знаменатель

Общее количество людей, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ за отчетный период.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.

3. Процент ЛЖВ с впервые выявленным ТБ и пациентов с рецидивом ТБ, включенных в программу АРТ во время лечения ТБ.

Что он измеряет

Достигнутый прогресс в выявлении и лечении туберкулеза у людей, живущих с ВИЧ

-Числитель

Количество ЛЖВ с впервые или повторно выявленным ТБ, которые начали лечение ТБ в отчетный период, при этом уже принимая АРТ или начав принимать ее во время лечения ТБ в отчетном периоде.

Знаменатель

Фактическое число ЛЖВ с впервые или повторно выявленным ТБ в отчетном периоде.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области)
Чувствительные и устойчивые формы ТБ (РУ, МЛУ, ШЛУ, ПЛУ).

-Уровень

ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.

4. Процент ЛЖВ, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ, которые начали курс профилактического лечения туберкулеза.

Что он измеряет

Насколько распространена практика начинать лечение ЛТИ у ЛЖВ, при их первичной постановке на учет в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ.

Числитель

Общее количество ЛЖВ, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ, которые начинают лечение ЛТИ в течение отчетного периода. Лица, согласившиеся на лечение и получившие хотя бы одну, первую дозу, должны регистрироваться в числителе.

Знаменатель

Общее количество людей, впервые включенных в систему оказания медицинской помощи в связи с ВИЧ за отчетный период (за исключением подтвержденных случаев ТБ).

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС, ЦСМ/ЦОВП.

5. Процент умерших ЛЖВ с впервые выявленным ТБ и пациентов с рецидивом ТБ.

Что он измеряет

Смертность среди ЛЖВ, связанная с ТБ.

Числитель

Число ЛЖВ с впервые выявленным ТБ и пациентов с документированным рецидивом

ТБ, которые умерли до начала лечения ТБ или в ходе лечения ТБ.

Знаменатель

Общее число ЛЖВ с впервые выявленным ТБ и пациентов с рецидивом ТБ, зарегистрированных в течение отчетного периода.

Расчет

Числитель/знаменатель.

Частота измерения

Каждые 12 месяцев.

Разбивка данных
Пол
Возраст (0-14 лет, 15 лет и старше)
Административно-территориальные единицы (области).
Уровень

ЦПБС, ЦПБТ, ЦСМ/ЦОВП.