Туберкулез центральной нервной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» апреля 2019 года

Протокол №61

Туберкулез центральной системы с множественной лекарственной устойчивостью - воспаление мягких мозговых оболочек и головного мозга, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину, фторхинолону и/или аминогликозиду[3,4].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез центральной системы у детей с широкой лекарственной устойчивостью

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, фельдшера, врачи скорой медицинской помощи, инфекционисты, невропатологи, фтизиатры, нейрохирурги.

Категория пациентов: дети

Шкала уровня доказательности [28]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
головная боль (локализация, интенсивность, характер);
повышение температуры;
тошнота и рвота, центрального генеза;
снижение (отсутствие) аппетита и массы тела;
патологическая сонливость;
вялость;
недомогание;
раздражительность, плаксивость;
запоры.

Анамнез:
контакт с больным ТБ, МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ;
сведения о ранее перенесенном туберкулезе/инфицировании МБТ и проведенном лечении (химиотерапия, химиопрофилактика);
данные о вакцинации/ревакцинации БЦЖ, наличие поствакцинального знака БЦЖ, сведения об иммунологических тестах (туберкулиновая проба Манту с 2 ТЕ, тест с аллергеном туберкулезным рекомбинантным);
сопутствующая патология с высоким риском заболевания туберкулезом (поликлинические группы «риска», перенесенная черепно-мозговая травма).
анамнез заболевания (начало и симптомы заболевания, течение, проведенное обследование и лечение, его эффективность до установления ТБ этиологии)

Физикальное обследование:

Общий осмотр:
пациент сонливый, заторможен /без сознания;
лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
снижение тургора тканей;
вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
выбухание родничка и пульсация, расхождение шов черепа (у детей раннего возраста), увеличение окружности головы;
дефицит массы тела (истощение) (УД – B).

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:
положительные менингеальные симптомы: ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца), Брудзинского (верхний, средний, нижний), Кернига (с обеих сторон);
патологические рефлексы (Оппенгейма, Шеффера, Бабинского, Россолимо, Гордона), клонус стоп;
поражение черепно-мозговых нервов:

а) III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);

б) VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);

в) VII пара (асимметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;

г) II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);

д) поражение бульбарных нервов (IX,X,XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;

поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга;
нарушение функции тазовых органов.

Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:
повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
повышение содержания белка (до 1,5-2 при норме 0,33промилли);
плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) плеоцитоз с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке ликворных путей высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +,++,+++);
молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ-/ТБ+, устойчивость к R//HAIN – test – ТБ-/ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и/ил аминогликозиду;
бактериологический – рост культуры МБТ (выделение чистой культуры) на плотной и жидкой средах, с определением чувствительности, по меньшей мере, к рифампицину, или к рифампицину и изониазиду;
ОАК: зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;
ОАМ: небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны– нормальные показатели.

Инструментальные исследования:

Рентгенография черепа в 2 проекциях: пальцевые вдавления, расхождение швов у детей раннего возраста.

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, вторичная гидроцефалия, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга; воспалительные изменения в виде тени очагов и/или фокусов затенения с четкими контурами, полости распада в ткани головного мозга;

ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Консультации узких специалистов - по показаниям

Диагностический алгоритм[1]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика туберкулеза ЦНС.

Таблица – 2. Показатели ликвора в норме и при патологии

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение на амбулаторном этапе не проводится.

Медикаментозное лечение

Индивидуальный режим лечения назначается детям с пре-ШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ с учетом результатов ТЛЧ (детям с подозрением на МЛУ ТБ основывается на ТЛЧ источника инфекции) и переносимости ПТП.

В схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: левофлоксацин (Lfx) (моксифлоксацин Mfx), капреомицин (Cm) (амикацин, (Am)), протионамид (Pto), циклосерин (Cs), линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), бедаквилин (Bdq), деламанид (Dlm), пиразинамид (Z), этамбутол (Е), изониазид высокая доза (H), парааминосалициловая кислота (PAS), амоксицилин- клавулоновая кислота (Amx/Clv), имипенем-циластатин (Imp/Cln.), меропенем (Mpn)

Продолжительность индивидуального режима лечения составляет не менее 20 месяцев, прием препаратам – ежедневно 7 дней в неделю.

Таблица 15. Построение схемы ИРЛ

Таблица – 16. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов ИРЛ для детей

Детям - препараты назначают строго на вес, из расчета мг/кг/сутки, ежемесячным контролем и коррекцией дозировок ПТП.

Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-10 мг/кг/сутки. Измеряется суточный объем вводимой и выделенной жидкости.

В случаях диагностики ТМ, в условиях других лечебных учреждений транспортировка противопоказана, лечение ПТП начинается по месту нахождения больного. Перевод больного в специализированное учреждение осуществляется по решению фтизиатра не менее чем через 2 недели после совместного осмотра с невропатологом.

Дальнейшее ведение:

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
срок наблюдения больных - 2 года;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
дополнительные методы обследования по показаниям;
после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в поликлинике по месту прикрепления в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
санация ликвора;
положительная клиническая динамика;
положительная неврологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;
лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;
рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;
исход лечения – «лечение завершено».

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:

Режим: I, II.

I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (IIрежим).

Диета–стол 11.

Питание больных с ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Физиотерапевтические процедуры – по достижении санации ликвора и в режимах II – III:

легкий общий массаж в постели больного до ЛФК;
массаж конечностей при гемипарезе;
фонофорез с 5% раствором гидрокортизона;
фонофорез с лидазой 32 и 64 ЕД;
электростимуляция конечностей.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
профилактику отека и набухания головного мозга;
профилактику парезов и параличей;
профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
профилактику пролежней.

Профилактика трофических расстройств:
изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
легкий общий массаж;
противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Профилактика контрактуры суставов:
массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
массаж суставов конечностей;
фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:

глазная мазь;
пассивное закрывание глаз лентой;
прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.

Медикаментозное лечение

Индивидуальный режим лечения назначается детям с пре-ШЛУ ТБ и ШЛУ ТБ с учетом результатов ТЛЧ (детям с подозрением на МЛУ ТБ основывается на ТЛЧ источника инфекции) и переносимости ПТП.

В схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка: левофлоксацин (Lfx) (моксифлоксацин Mfx), капреомицин (Cm) (амикацин, (Am)), протионамид (Pto), циклосерин (Cs), линезолид (Lzd), клофазимин (Cfz), бедаквилин (Bdq), деламанид (Dlm), пиразинамид (Z), этамбутол (Е), изониазид высокая доза (H), парааминосалициловая кислота (PAS), амоксицилин- клавулоновая кислота (Amx/Clv), имипенем-циластатин (Imp/Cln.), меропенем (Mpn)

Продолжительность индивидуального режима лечения составляет не менее 20 месяцев, прием препаратам – ежедневно 7 дней в неделю.

Таблица 15. Построение схемы ИРЛ

Таблица – 16. Рекомендуемые суточные дозы (мг/кг) противотуберкулезных препаратов ИРЛ для детей

Детям - препараты назначают строго на вес, из расчета мг/кг/сутки, ежемесячным контролем и коррекцией дозировок ПТП.

Суточный объем вводимой парентерально жидкости определяется из расчета 8-10 мг/кг/сутки. Измеряется суточный объем вводимой и выделенной жидкости.

В случаях диагностики ТМ, в условиях других лечебных учреждений транспортировка противопоказана, лечение ПТП начинается по месту нахождения больного. Перевод больного в специализированное учреждение осуществляется по решению фтизиатра не менее чем через 2 недели после совместного осмотра с невропатологом.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:
применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Курс приема препаратов:
прием препаратов проводится ежедневно;
суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Хирургическое вмешательство:

Шунтирование ликворных путей:

Показания: прогрессирующая гидроцефалия, водянка головного мозга, блок ликворных путей.

Противопоказания к операции:
увеличение белка в СМЖ > 1 г/л;
текущий воспалительный процесс в головном мозгу;
толщина мозгового плаща 5 мм и меньше.

Дальнейшее ведение

по IВ группе – в течение всего курса лечения;
во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
в IГ группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

санация ликвора;
положительная клиническая динамика;
положительная неврологическая динамика, с минимальными остаточными изменениями;
лабораторная – нормализация показателей крови и мочи;
рентгенологическая (КТ, МРТ) стабилизация процесса;
исход лечения – «лечение завершено».