Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «04» апреля 2019 года

Протокол №61

Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью - туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и вещества головного мозга, вызваннное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину и фторхинолону и аминогликозиду [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Туберкулез центральной нервной системы с широкой лекарственной устойчивостью у взрослых

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2018 г.)

Пользователи протокола: фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, врачи общей практики, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности [28]:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
общая слабость;
снижение аппетита;
головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника) (УД - В);
повышение температуры;
патологическая сонливость;
тошнота;
повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
запоры;
раздражительность;
эйфория;
апатия.

Наличие менингеальных симптомов:
нарушение сознания;
расстройства ЦНС;
симптомы поражения ЧМН;
патологических рефлексы;
тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:
наличие контакта с больным М/ШЛУТБ (УД - В);
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сведения о ранее перенесенном туберкулезе (УД - В);
неудовлетворительные материально - бытовые условия;
вредные условия производства;
вредные привычки;
сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом

Физикальное обследование:

Общий неврологический осмотр:
оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго;
лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
снижение тургора тканей;
вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8,9,10,11]:

Положительные менингеальные симптомы:
ригидность мыщц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
Брудзинского (верхний, средний, нижний);
Кернига (с обеих сторон).

Патологические рефлексы:
Оппенгейма;
Шеффера;
Бабинского;
Россолимо;
Гордона;
клонус стоп.

Поражение черепно-мозговых нервов:
III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).

Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:
повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33промилли);
плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

ОАК -

зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;

ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.

Инструментальные исследования:

Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.

ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Консультации узких специалистов- по показаниям.

Диагностический алгоритм[1]:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов

Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z, E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.

Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.

Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 и ТБ01 IV - категории.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Курс приема препаратов:
прием препаратов проводится ежедневно;
суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП:
медикаментозное лечение проводится соответственно протоколам лечения развившихся осложнений.

Дальнейшее ведение:

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация пациентов ТБ ЦНС с ШЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

после завершения лечения наблюдаются в ПМСП по месту жительства по 2 группе ДУ;
срок наблюдения больных - 2 года;
обследование 2 раза в год (ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты, посев, рентгено-томография);
дополнительные методы обследования по показаниям;
после снятия с учета по 2 ГДУ наблюдение у ВОП или терапевта в ПМСП в группе риска с обязательным прохождением ФГ-обследования 1 раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование менингеального синдрома;
санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Всем пациентам которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Немедикаментозное лечение:

Режим: I, II.

I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета–стол 11.

Питание больных с ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Физиотерапевтические процедуры

Общий массаж;
ЛФК.

Профилактика осложнений ТБ менингита – включает симптоматическую, патогенетическую, дегидратационную, гормональную, рассасывающую терапию и направлена, на:

улучшение метаболических процессов и кровообращения головного мозга, сосудов глазного дна;
профилактику отека и набухания головного мозга;
профилактику парезов и параличей;
профилактику окклюзионной гидроцефалии, водянки головного мозга;
профилактику пролежней.

Профилактика трофических расстройств:
изменение положения тела больного с интервалом 1-2 часа;
легкий общий массаж;
противопролежневые матрасы или мешочки с просом, простыни должны быть хорошо расправлены;
ежедневная обработка кожи полуспиртовым раствором;
обработка полости рта фурацилином 1:5000.

Профилактика контрактуры суставов:
массаж сгибательных и разгибательных групп мышц;
массаж суставов конечностей;
фиксирование конечностей в физиологическом положении.

Профилактическая защита глаз – при коме, больному находящемуся с открытыми глазами:

глазная мазь;
пассивное закрывание глаз лентой;
прикладывание салфеток смоченных раствором фурацилина 1:5000.

Лечение вторичного или сопутствующего неспецифического воспаления:
антибактериальная терапия согласно чувствительности выделенной микрофлоры;
антимикотическая терапия с учетом чувствительности выделенной Candida.

Медикаментозное лечение

Индивидуальный режим лечения назначается с учетом результатов ТЛЧ и в схеме лечения необходимо присутствие пяти лекарственных препаратов с подтвержденной или вероятно сохраненной чувствительностью МБТ из следующего списка в представленной последовательности: Lfx (Mfx), Bdq, Lzd, Cfz, Cs, Dlm, Cm (Am), Z, E, Imp/Cln с Amx/Clv, Pto, PAS.

Длительность лечения по данному режиму не менее 20 месяцев.

Всем пациентам которые получают специфическое лечение по туберкулезу оформляется карта наблюдения туберкулезного больного- форма ТБ01 и ТБ01 IV - категории.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Курс приема препаратов:
прием препаратов проводится ежедневно;
суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с МЛУ: с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация детей ТБ ЦНС с МЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:
применение симптоматических и патогенетических средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения препаратов или временно снизить дозу препарата;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить препарат, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному препарату. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой препарата, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезный препарат, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Курс приема препаратов:
прием препаратов проводится ежедневно;
суточная доза препаратов принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Хирургическое вмешательство:

Шунтирование ликворных путей.

Показания:
при прогрессирующей гидроцефалии;
водянка головного мозга;
блоке ликворных путей.

Дальнейшее ведение

по IВ группе – в течение всего курса лечения;
во II группе – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2года.За тем снимается с диспансерного учета ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
в IГ группе – больные, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения

купирование менингеального синдрома;
санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов);