Туберкулез центральной нервной системы с лекарственной устойчивостью у взрослых

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от 10 июня 2022 года

Протокол №162

Туберкулез центральной нервной системы – это туберкулезное воспаление мягких мозговых оболочек и/или вещества головного мозга, вызванное МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ТУБЕРКУЛЕЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ У ВЗРОСЛЫХ

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год (пересмотр 2019 г/ 2022 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: фтизиатры, врачи общей практики, терапевты, фельдшера, инфекционисты, анестезиологи, реаниматологи, невропатологи, нейрохирурги, врачи скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые.

Таблица – 1. Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [2,5,8-11]

Диагностические критерии

Жалобы:
общая слабость;
снижение аппетита;
головная боль (головные боли, как правило, распирающего характера очень мучительны для пациента, могут локализоваться в затылочной области и отдавать в шейный отдел позвоночника);
повышение температуры;
патологическая сонливость;
тошнота;
повторные рвоты не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчение;
запоры;
раздражительность;
эйфория;
апатия.

Наличие менингеальных симптомов:
нарушение сознания;
расстройства ЦНС;
симптомы поражения ЧМН;
патологических рефлексы;
тоническое напряжение мышц туловища и конечностей;
постепенное развитие менингеального симптомокомплекса на фоне фебрильной или гектической температуры.

Анамнез:
наличие контакта с больным ЛУТБ;
нарушение режима в предыдущих эпизодах лечения;
сведения о ранее перенесенном туберкулезе;
неудовлетворительные материально - бытовые условия;
вредные условия производства;
вредные привычки;
сопутствующие патологии с высоким риском заболевания туберкулезом.

Физикальное обследование:

Общий неврологический осмотр:
оценка степени нарушения сознания по шкале Глазго (см. приложение №1);
лежит на боку, ноги подтянуты к животу, согнуты в коленях (поза «легавой собаки»), опистотонус;
симптомы интоксикации: понижение питания/веса, бледность кожных покровов, снижение тургора ткани, наличие поствакцинальных знаков;
общая гиперестезия (светобоязнь, гиперестезия кожи, непереносимость шума;
бледность кожных покровов (цианоз, периорбитальный цианоз, акрацианоз);
нарушение эластичности кожи (сухость/потливость);
снижение тургора тканей;
вегетативно-сосудистые расстройства (стойкий красный дермографизм, пятна Труссо, тахикардия, сменяющаяся брадикардией);
выявление симптомов на глазном дне выявление симптомов внутричерепного давления.

Неврологический статус [2,5,8-11]:

Положительные менингеальные симптомы:
ригидность мышц затылка (1-4 поперечных пальца и более);
симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний);
симптом Кернига (с обеих сторон).

Патологические рефлексы:
Оппенгейма;
Шеффера;
Бабинского;
Россолимо;
Гордона;
клонус стоп.

Поражение черепно-мозговых нервов

III пара (расходящееся косоглазие, птоз, анизокория);
VI пара (сходящееся косоглазие, диплопия);
VII пара (ассиметрия лица, сглаженность носогубной складки – симптом «паруса», девиация языка;
II пара (снижение остроты, выпадение поля, частичная или полная потеря зрения);
поражение бульбарных нервов (IX, X, XII) – гнусавость, афония, поперхивание, икота, слюнотечение, в тяжелых случаях;
поражение вещества мозга и осложнения: парезы, параличи, судороги, гиперкинезы, блок ликворных путей, гидроцефалия, отек и водянка головного мозга (УД – А).

Лабораторные исследования:

Изменения в ликворограмме:
повышение внутричерепного давления в пределах до 300 мм вод. ст., а иногда и выше (в норме 100 – 200 мм вод. ст.);
ликвор бесцветный, прозрачный, ксантохромный (спинальная форма, блок ликворных путей);
повышение содержания белка (до 1,5-2% при норме 0,33 промилли);
плеоцитоз – от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм3 (100-300), лимфоцитарный, смешанный плеоцитоз в начале заболевания (нейтрофильно-лимфоцитарный, лимфоцитарно-нейтрофильный) с последующим переходом в лимфоцитарный (70-80%), при спинальной форме и блоке высокое содержание белка при сравнительно низком плеоцитозе (белково-клеточная диссоциация);
снижение сахара (в норме 2,8-3,9 ммоль/л);
снижение хлоридов (норма 120-130 ммоль/л);
выпадение нежной фибринозной паутинообразной пленки в течение суток стояния в пробирке;
реакция Панди – положительная качественная реакция на белок;
СМЖ - бактериоскопически на КУБ (–, +, ++, +++);
молекулярно-генетическими методами Gene-XpertMTB/Rif – ТБ+, устойчивость к R //HAIN - test – ТБ+, устойчивость к HR, фторхинолону и аминогликозиду;
бактериологический – рост культуры МБТ+ на плотной и жидкой средах, устойчивость штамма к рифампицину и изониазиду, одному из фторхинолонов и аминогликозидов;

ОАК -

зависит от давности процесса и по мере прогрессирования, наблюдается лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ мм/час;

ОАМ - небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и эритроциты, возможны – нормальные показатели.

Инструментальные исследования:
Изменения на КТ и МРТ головного мозга: симптомы внутренней гипертензии, расширение желудочков, изменения в области турецкого седла, в более поздние сроки отек и набухание головного мозга.
ЭЭГ – структурные и очаговые изменения в различных отделах головного мозга.

Консультации узких специалистов:
консультация кардиолога – при патологии сердечно-сосудистой системы и при развитии НЯ в виде нарушении сердечного ритма на фоне приема ПТП;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующей эндокринной патологии;
консультация онколога – при подозрении на онкопатологию;
консультация дерматолога – при неспецифических изменениях кожных покровов на фоне приема ПТП;
консультация инфекциониста – при выявлении инфекционных заболеваний и развития токсического гепатита на фоне приема ПТП;
консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы на фоне приема ПТП;
консультация психиатра – при выявлении специфических жалоб на фоне приема ПТП;
консультация хирурга (общего, сосудистого, кардиохирурга) – при хирургических патологиях;
консультация оториноларинголога – при выявлении патологии ЛОР органов на фоне приема ПТП;
консультация акушер-гинеколога – при наличии беременности/при выявлении патологии репродуктивных органов;
консультация психолога – при нестабильных психоэмоциональных состояниях на фоне приема ПТП.

Диагностический алгоритм:

Алгоритм диагностики туберкулезного менингита (схема 1)

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика менингитов:

Таблица-3. Показатели ликвора в норме и при менингитах различной этиологии:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение

Режим I, II, III.
Диета – стол №11 (питание пациентов с ЛУ ТБ осуществляется 5 раз в сутки и его калорийность должна составлять не менее 6 тыс. ккал).

Медикаментозное лечение:

Пациентам с туберкулезным поражением ЦНС с лекарственной устойчивостью применяется исключительно длительный режим лечения:

Длительный режим лечения включает, как минимум, пять эффективных противотуберкулезных лекарственных средств из групп А и В. При невозможности составления схемы лечения с включением минимального числа эффективных противотуберкулезных лекарственных средств, перечисленных выше, можно добавить несколько лекарственных средств из группы С, чтобы общее число лекарственных средств равнялось пяти-шести. Длительность не менее 20 месяцев.

Шаги построения схемы длительного режима лечения

Курс приема лекарственных средств:
Прием лекарственных средств проводится ежедневно;
суточная доза лекарственных средств принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

С патогенетической целью и при побочных реакциях на ПТП: медикаментозное лечение проводится в соответствии с соответствующими клиническими протоколами лечения развившихся осложнений.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с ЛУ:
с целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:
в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация пациентов ТБ ЦНС с ЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля.

После завершения противотуберкулезного лечения пациенты переводятся во 2 неактивную группу диспансерного наблюдения.

Индикаторы эффективности лечения:
регрессия клинических, лабораторных, рентгенологических проявлений туберкулеза;
исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2,3,4,5,7]:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента. Всем пациентам, которые получают специфическое лечение оформляется карта наблюдения пациента с туберкулезом - форма ТБ01 в которой указывается отметки о приеме ПТП, результаты бактериологических, рентгенологических исследовании.

Карта маршрутизации пациента

Немедикаментозное лечение:
Режим: I, II.

I режим – строго постельный в положении лежа до санации ликвора. Расширение режима постепенное по достижении санации ликвора и купирования менингеальных знаков (II режим).

Диета – стол №11.

Питание пациентов с М/ШЛУ ТБ, получающих лечение в режиме IV категории, осуществляется 5 раз в сутки с калорийностью не менее 6 тыс. ккал. При нарушении акта глотания, нарушении сознания пища вводится через желудочный зонд в протертом виде. Кормление дробное, перед каждым кормлением желудок промывается водой через зонд.

Медикаментозное лечение:

См. Пункт Медикаментозное лечение на амбулаторном этапе.

Таблица–13. Рекомендуемые суточные дозы (мг) противотуберкулезных препаратов для взрослых [1,4,6] (УД - D).

Курс приема лекарственных средств:
прием лекарственных средств проводится ежедневно;
суточная доза лекарственных средств принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Кратность проведения СМП после установления диагноза ТБ ЦНС с ЛУ С целью оценки динамики воспалительных изменений в процессе химиотерапии проводится повторные СМП:

в первую неделю х 2 раза;
последующие недели первого месяца лечения х 1 раз в неделю;
на втором месяце лечения х 1 раз в 2 недели;
на третьем и четвертом месяце лечения х 1 раз в месяц при гладком течении заболевания до достижения санации ликвора, по показаниям – чаще, при нарастании симптомов внутричерепной гипертензии.

При отрицательной динамике или отсутствии лабораторной, неврологической динамики процесса, пациент представляется на ЦВКК для решения дальнейшей тактики лечения.

Госпитализация детей ТБ ЦНС с ЛУ осуществляется в соответствии с результатами ТЛЧ и назначенным режимом лечения, требованиями инфекционного контроля [25].

Тактика по профилактике и устранению побочных реакций:
применение симптоматических и патогенетических лекарственных средств, купирующих побочные реакции;
увеличить кратность приема, изменить время приема и способ введения лекарственных средств или временно снизить дозу препарата лекарственного средства;
при неэффективности первых двух принципов, временно (на 2-3 дня) отменить лекарственное средство, либо заменить его аналогом [2,4,5,6];
при побочных реакциях, таких как судорожный приступ, коллапс, анафилаксия, острый психоз токсический гепатит сразу отмена всех ПТП.
симптоматическая терапия, направленная на устранение токсических побочных реакций;
после стойкого устранения побочной реакции, лечение ПТП возобновляется по принципу с менее токсичного к более токсичному лекарственному средству. При аллергических реакциях лечение возобновляется со сниженной дозировкой лекарственного средства, которая постепенно увеличивается до необходимой суточной дозы [2];
при неэффективности лечения токсического гепатита и аллергических реакций назначаются кортикостероиды, плазмоферез [2,3];
при невозможности устранения побочных реакций, противотуберкулезное лекарственное средство, вызвавший токсическую реакцию, отменяется временно или постоянно.

Курс приема лекарственных средств:
прием лекарственных средств проводится ежедневно;
суточная доза лекарственных средств принимается в один прием (в интенсивной фазе – 7 дней в неделю, в поддерживающей фазе – 6 дней в неделю);
в случае возникновения признаков непереносимости суточную дозу можно разделить на два и более приема.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:
по I В группе наблюдения – в течение всего курса лечения;
во II группе наблюдения – при эффективном завершении лечения с исходом «лечение завершено». Срок наблюдения – 2 года. За тем снимается с динамического наблюдения ПТО и наблюдается в ПМСП в группе риска по туберкулезу;
при исходе «нарушение режима», «неудача лечения»- дальнейшая тактика ведения решается на ЦВКК МЛУ/ШЛУ ТБ;
в I Г группе - пациенты, не подлежащие лечению ПТП.

Индикаторы эффективности лечения:
купирование менингеального синдрома;
санация ликвора – цитоз ликвора менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (80% лимфоцитов).