Тревожные расстройства
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» октября 2015 года Протокол №14
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1. Международная Классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств (Клинические описания и указания по диагностике). ВОЗ, 1994. 2. Кодекс РК «О здоровье народа и системе здравоохранения»от 18 сентября 2009 г. № 193-IV. 3. Приказ и.о. Министра Здравоохранения РК № 15 от 06.01.2011 «Об утверждении положения о деятельности психиатрических организаций в РК». 4. Авруцкий Г.Я., Недува А.А Лечение психически больных: Руководство для врачей. – 2 издание, переработанное и дополненное. – Москва «Медицина», 1988. 5. Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии.-4-е изд. – 2001. 6. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М. «Восток» 1996г- 288 с. 7. Яничак и соавт Принципы и практика психофармакотерапии. Киев.-1999.-728 с. 8. Блейхер В.М., Крук И.В.. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж НПО «МОДЭК», 1995. 9. Руководство по психиатрии/Под редакцией А.С.ТигановаТ 1-2 – Москва «Медицина»,1999. 10. Справочник по психиатрии/Под редакцией А.В.Снежневского. – Москва «Медицина»,1985. 11. Приказ МЗ РК от 20 декабря 2010 года №986 «Об утверждении Правил оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи». 12. Национальное руководство по психиатрии/под ред.Т.Б. Дмитриевой- Москва, 2009.- 993с. 13. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск 10/ под ред.Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В.-Москва.-2009.-896с. 14. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) А.Хасан, П.Фалкаи, Т.Воброк, Д.Либерман, Б.Глентой, В.Ф.Гаттаз, Х.Ю.Меллер, С.Н.Мосолов и др.\[Электронный ресурс] http://psypharma.ru/sites/default/files/stpr_2014-02_sch.pdf.pdf 15. [Электронный ресурс]www.fda.gov (официальный сайтУправления по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США). 16. [Электронный ресурс] www.ema.europa.eu (официальный сайт Европейского агентства лекарственных средств). 17. American psychiatric association. Practice guideline for the treatment of Patients With Schizophrenia (Second Edition).-2004 (Copyright 2010).-184p. 18. Davis JM, Chen N, Glick I.D: A meta-analysis of the efficacy of second-generation antipsychotics. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:553–564. 19. American psychiatric association.Practice guideline for the Treatment of Patients WithAcute Stress Disorder andPosttraumatic Stress Disorder.- 2004 (Copyright 2010).-96р.
Разработчики:
- Алтынбеков С.А. – доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканский научно-практический центр психиатрии, психотерапии и наркологии, главный внештатный психиатр МЗСР РК.
- Распопова Н.И. – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
- Нуркатов Е.М. – кандидат медицинских наук, директор«Медицинский центр проблем психического здоровья» (Астана).
- Мажитов Т.М. – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана», клинический фармаколог.
Конфликта интересов нет.
Рецензенты:
- Толстикова А.Ю. – доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, психотерапии и наркологии Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова.
- Семке А.В. – доктор медицинских наук, профессор Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательского института психического здоровья», заместитель директора по научной и лечебной работе, РФ г. Томск.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» октября 2015 года
Протокол №14
Название протокола: Тревожные расстройства
Тревожные расстройства– группа психических расстройств, определяющаяся преобладанием тревоги, не достигающей психотического уровня [1,8].
Код протокола:
Коды МКБ-10:
F40.0 – Агорaфобия.
F40.1 – Социaльные фобии.
F40.2 – Специфические (изолировaнные) фобии.
F41.0 – Пaническое рaсстройство [эпизодическaя пaроксизмaльнaя тревожность].
F41.1 – Генерaлизовaнное тревожное рaсстройство.
F41.2 – Смешaнное тревожное и депрессивное рaсстройство.
F06.4 – Оргaническое тревожное рaсстройство.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ –аланинаминотрансфераза АСТ –аспартатаминотрансфераза ВВК –военно-врачебная комиссия В\м –внутримышечно В\в –внутривенно КТ –компьютерная томография ЛС –лекарственные средства МЗСР –Министерство здравоохранения и социального развития МНН –международное не патентованное название (генерическое название) МРТ –магнитно-резонансная томография МСЭК –медико-социальная экспертная комиссия ОАК –общий анализ крови ОАМ –общий анализ мочи ПЭТ –позитронно-эмиссионная томография РЭГ –реоэнцефалография РК –Республика Казахстан Р-р –раствор СИОЗС –селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СПЭК –судебно-психиатрическая экспертная комиссия ЭКГ –электрокардиограмма ЭПО –экспериментально-психологическое обследование ЭЭГ –электроэнцефалограмма ЭхоЭГ –эхоэлектроэнцефалограмма |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.
Пользователи протокола: врачи-психиатры (детские психиатры, наркологи, психотерапевты), врачи ПМСП.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результатов. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследование случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которые могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могутбытьнепосредственнораспространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
F40.0 – Агорафобия
F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство
F06.4 – Органическое тревожное расстройство
F41.0 – Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность]
F41.2 – Смешанное тревожное и депрессивное расстройство
F40.1 – Социальные фобии
F40.2 – Специфические (изолированные) фобии
Клиническая классификация: по МКБ-10.
Cимптомы, течение
Диагностические критерии [1,8-10]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы: тревога, неприятные ощущения в теле.
Анамнез:
зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной (субъективно значимой психотравмирующей) ситуацией (кроме органического тревожного расстройства);
доминирование тревожного аффекта;
массивная представленность вегетативных нарушений;
избегающее поведение.
Физикальное обследование: диагностически значимых изменений со стороны кожных покровов и внутренних органов (включая центральную и периферическую нервную систему) нет.
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
экспериментально-психологическое обследование.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (печеночные пробы);
ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне основной терапии;
ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
Минимальный перечень обследований, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию, согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в стационаре:
ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
ОАК – не реже 1 раза в месяц;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы в крови) – не реже 1 раза в месяц;
ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
ЭПО (для поступивших впервые в жизни или впервые в текущем году). ЭПО для иных категорий пациентов – по решению лечащего врача.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах.
Инструментальное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта (педиатра) – исключение соматических заболеваний;
консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания и\или патологические состояния.
Лабораторное обследование: специфичных диагностических признаков нет.
Дифференциальный диагноз [8-10]:
Таблица 1 – Дифференциальная диагностика.
| Параметры | Тревожные расстройства | Сенестопатическая шизофрения |
|---|---|---|
| Клиническая картина | Связь с психогенией, доминирование в клинической картинетревожного аффекта, наличие критики и осознания болезни | Склонность к ипохондрическомубредообраованию, нарастание негативной симптоматики, |
| Продолжительность | Не информативно | Не информативно |
| Инструментальное обследование | Не информативно | Не информативно |
| Анамнез | Нередко тревожно-мнительный преморбид | Часто - отягощенная наследственность по психическимзаболеваниям |
Цели лечения:регрессия тревоги, достижение медикаментозной ремиссии, стабилизация состояния пациента.
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о госпитализации.
Немедикаментозное лечение:
Комплаенс терапия, различные виды психотерапии, трудотерапия.
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
общий режим наблюдения – круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в отделении.
режим частичной госпитализации – возможность нахождения в отделении в дневное или ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
режим лечебных отпусков – возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного эффекта.
усиленный режим наблюдения – круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за пределами отделения.
строгий режим наблюдения – круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
Медикаментозное лечение:
Основные ЛС (таблица 2 и 4):
Антидепрессанты – предназначены для купирования сопутствующих депрессивных проявлений. Выбрать нужно один из перечисленных препаратов группы СИОЗС или ИОЗСН (дулоксетин, сертралин, флуоксетин, флувоксамин, миртазапин, агомелатин, венлафаксин). В случае неэффективности указанных препаратов или в случае наличия тяжелых депрессивных нарушений рекомендуется применять амитриптилин.
Транквилизаторы – предназначены для устранения тревожных расстройств (диазепам, тофизопам, этифоксин, клоназепам, альпразолам)
Дополнительные медикаменты (таблица 3 и 5):
Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения, медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (карбамазепин, вальпроевая кислота, ламотриджин, топирамат).
Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений (хлопротиксен, тиоридазин, сульпирид)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Таблица 2 – Основные медикаменты [4-7,9,12-19]:
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Дулоксетин (УД – А) | 60-120 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Агомелатин (УД – А) | 25-50мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Венлафаксин (УД – А) | 37,5-200мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Сертралин (УД – А) | 25-100мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Флувоксамин (УД – А) | 50-100 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Миртазапин (УД – А) | 30-60 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Флуоксетин (УД – А) | 20-60 мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Тианептин (УД – А) | До 37,5 мг сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Этифоксин (УД – А) | До 100мг\сутки внутрь | От нескольких месяцев до нескольких лет – до полного купирования невротических проявлений |
| Диазепам (УД – А) | До 10мг\сутки внутрь | Не более 7-10 дней (непрерывно) |
| Тофизопам (УД – А) | До 150мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Клоназепам (УД – А) | 2-6 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Альпразолам (УД – А) | До 4 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Зопиклон (УД – А) | До 15мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Хлордиазепоксид (УД – А) | До 20мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Оксазепам (УД – А) | До 20 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
Таблица 3 – Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний ( поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Хлорпротиксен (УД – В) | 50- 100 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Тиоридазин (УД – В) | 50- 100мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Сульпирид (УД – В) | До 600 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Топирамат (УД – В) | 50-150 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Карбамазепин (УД – В) | 200-400 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Вальпроевая кислота (УД – В) | 300-600 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Ламотриджин (УД – А) | 50-100 мг\сут внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне [4-7,9,12-19]:
Таблица 4 – Основные медикаменты в отделении:
Рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных препаратов.
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Дулоксетин (УД – А) | 60-120 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Агомелатин (УД–А) | 25-50мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Венлафаксин (УД – А) | 75-200мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Сертралин (УД – А) | 50-100мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Флувоксамин (УД – А) | 50-100 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Миртазапин (УД – А) | 30-60 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Флуоксетин (УД – А) | 20-60 мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Тианептин (УД – А) | До 37,5 мг сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Этифоксин (УД–А) | До 100мг\сутки внутрь | В течение стационарного пребывания |
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мг\сутки внутрь и в\м | Не более 7-10 дней (непрерывно) |
| Тофизопам (УД –А) | До 150мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Клоназепам (УД – А) | 2-6 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Альпразолам (УД – А) | До 4 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Зопиклон (УД – А) | До 15мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Хлордиазепоксид(УД–А) | До 20мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
| Оксазепам (УД – А) | До 20 мг\сутки внутрь | До купирования проявлений тревоги |
Таблица 5 – Дополнительные медикаменты:
Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным проявлениям заболевания состояний (поведенческих расстройств, фазовых колебаний настроения).
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Хлорпротиксен (УД – В) | 50- 150 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Тиоридазин (УД – В) | 50- 100мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Сульпирид (УД – В) | До 400 мг\сутки внутрь | До исчезновения поведенческих нарушений |
| Топирамат (УД – В) | 50-150 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Карбамазепин (УД – В) | 200-600 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Вальпроевая кислота (УД–В) | 300-600 мг\сутки внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
| Ламотриджин (УД – А) | 75-150 мг\сут внутрь | До появления признаков стабилизации эмоционального фона |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи (таблица 6):
| МНН | Терапевтический диапазон |
|---|---|
| Диазепам (УД – А) | 10-20 мг\сутки в\м |
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое лечение: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
Общий балл по шкале депрессии Гамильтона не более 9.
Общий балл по шкале тревоги Гамильтона не более 18.
Настроенность больного и\или его семьи на продолжение медикаментозного и немедикаментозного лечения на амбулаторном этапе.
Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Агомелатин (Agomelatine) |
| Алпразолам (Alprazolam) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Венлафаксин (Venlafaxine) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дулоксетин (Duloxetine) |
| Зопиклон (Zopiclone) |
| Карбамазепин (Carbamazepine) |
| Клоназепам (Clonazepam) |
| Ламотриджин (Lamotrigine) |
| Миртазапин (Mirtazapine) |
| Оксазепам (Oxazepam) |
| Сертралин (Sertraline) |
| Сульпирид (Sulpiride) |
| Тианептин (Tianeptine) |
| Тиоридазин (Thioridazine) |
| Топирамат (Topiramate) |
| Тофизопам (Tofisopam) |
| Флувоксамин (Fluvoxamine) |
| Флуоксетин Ланнахер |
| Хлордиазепоксид (Chlordiazepoxide) |
| Хлорпротиксен (Chlorprothixene) |
| Этифоксин (Etifoxine) |
Показания для госпитализации [2,3]:
Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
письменное согласие на госпитализацию и
психопатологические расстройства непсихотического уровня с десоциализирующими проявлениями, которые не купируются в амбулаторных условиях или
решение экспертных вопросов (МСЭК, ВВК, СПЭК).
Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных органов и\или прокуратуры.
Профилактические мероприятия [8-10]:
Первичная профилактика – не проводится.
Вторичная профилактика – обоснованное назначение психофармакопрепаратов
Третичная профилактика – комплаенс-терапия, психосоциальная реабилитация, реализация психообразовательных программ для членов семей пациентов.
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление комплаенса.