Третий этап "Амбулаторная реабилитация II". Профиль "Неврология и нейрохирургия" (дети)

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» февраля 2019 года

Протокол №55

Название протокола: Третий этап "Амбулаторная реабилитация II". Профиль "Неврология и нейрохирургия" (дети)

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

ПОСЛЕДСТВИЯ инфекционных и паразитарных болезней ЦНС:
A84 – Клещевой вирусный энцефалит
A85 – Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках
A87 – Вирусный менингит
A89 – Вирусная инфекция центральной нервной системы
В67.9 – Эхинококкоз других органов и неуточненный
В69.0 – Цистицеркоз центральной нервной системы
B94 – Последствия других и неуточненных инфекционных и паразитарных болезней

ПОСЛЕДСТВИЯ после оперативных вмешательств по поводу нижеперечисленных новообразований головного и спинного мозга:

С41.2 – Злокачественное новообразование позвоночного столба(G I-II)
С70.0 – Злокачественное новообразование оболочек головного мозга (G I-II)
С70.1 – Злокачественное новообразование оболочек спинного мозга(G I-II)
С71 – Злокачественное новообразование головного мозга(G I-II)
С72.0 – Злокачественное новообразование спинного мозга(G I-II)
С72.1 – Злокачественное новообразование конского хвоста(G I-II)
С72.2 – Злокачественное новообразование обонятельного нерва(G I-II)
С72.3 – Злокачественное новообразование зрительного нерва(G I-II)
С72.4 – Злокачественное новообразование слухового нерва(G I-II)
С72.5 – Злокачественное новообразование других и неуточненных черепных нервов(G I-II)
С72.8 – Злокачественное новообразование и других отделов центральной нервной системы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (G I-II)
D16.6 – Доброкачественное новообразование позвоночного столба
D32.0 – Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга
D32.1 – Доброкачественное новообразование оболочек спинного мозга
D33.0 – Доброкачественное новообразование головного мозга над мозговым наметом
D33.1 – Доброкачественное новообразование головного мозга под мозговым наметом
D33.3 – Доброкачественное новообразование черепных нервов
D33.4 – Доброкачественное новообразование спинного мозга
D36.1 – Доброкачественное новообразование периферических нервов

Психические расстройства и расстройства поведения:
F48 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (неврастения, другие уточненные невротические расстройства)

F 80 Специфические расстройства развития речи и языка

F 81 Специфические расстройства развития учебных навыков

F 82 Специфические расстройства моторной функции

F 83 Смешанные специфические расстройства психологического развития

F 84 Общие расстройства психологического развития (детский аутизм, синдром Ретта, Аспергера)

Болезни нервной системы: ПОСЛЕДСТВИЯ воспалительных болезней центральной нервной системы:
G00 – Бактериальный менингит, не классифицированных в других рубриках
G02.0 – * Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
G03 – Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
G04 – Энцефалит, миелит и энцефаломиелит
G06.0 – Внутричерепной абсцесс и гранулема
G06.1 – Внутрипозвоночный абсцесс и гранулема
G06.2 – Экстрадуральный и субдуральный абсцесс неуточненный
G09 – Последствия воспалительных болезней центральной нервной системы:

Системные атрофии, экстрапирамидные и другие двигательные нарушения

G11 – Наследственная атаксия
G12 – Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G13 – * Системные атрофии, поражающие преимущественно центральную нервную систему при болезнях, классифицируемых в других рубриках
G23 – Другие дегенеративные болезни базальных ганглиев
G24 – Дистония

Демиелинизирующие болезни центральной нервной системы:
G35 – Рассеянный склероз
G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы

Эпизодические и пароксизмальные расстройства:
G40 – Симптоматическая эпилепсия (при отсутствии приступов и пароксизмов в течение последних 6 месяцев)
G46 – Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях (I60- I67)

Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений:
G50 – Поражения тройничного нерва
G51 – Поражения лицевого нерва
G52 – Поражения других черепных нервов
G54 – Поражения нервных корешков и сплетений
G56 – Мононевропатии верхней конечности
G57 – Мононевропатии нижней конечности

Полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы:
G60 – Наследственная и идиопатическая невропатия
G61 – Воспалительная полиневропатия
G62 – Другие полиневропатии
G63 – * Полиневропатия при болезнях, классифицируемых в других рубриках

Болезни нервно-мышечного синапса и мышц:
G70 – Myastheniagravis и другие нарушения нервно-мышечного синапса
G71 – Первичные поражения мышц
G72 – Другие миопатии

Церебральный паралич и другие паралитические синдромы:
G80 – Детский церебральный паралич(в том числе после оперативного вмешательства)
G81 – Гемиплегия
G82 – Параплегия и тетраплегия
G83 – Другие паралитические синдромы

3.4.9 Другие нарушения нервной системы:
G91.0 – Сообщающаяся гидроцефалия
G91.2 – Гидроцефалия нормального давления
G91.3 – Посттравматическая гидроцефалия неуточненная
G93.0 – Церебральная киста
G93.1 – Аноксическое поражение головного мозга, не классифицированное в других рубриках
G95.0 – Сирингомиелия и сирингобульбия
G95.8 – Другие уточненные болезни спинного мозга
G95.1 – Сосудистые миелопатии
G95.2 – Сдавление спинного мозга неуточненное
G97.2 – Внутричерепная гипертензия после шунтирования желудочков
G99 – * Другие поражения нервной системы при болезнях, классифицируемых - в других рубриках

После кохлеарной имплантации:
H90.3 – Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя
H90.5 – Нейросенсорная потеря слуха неуточненная

Цереброваскулярные болезни:
I69 – Последствия цереброваскулярных болезней

Деформирующие дорсопатии, спондилопатии:
M43.1 – Спондилолистез
М47.1 – Другие спондилезы с миелопатией
М48.0 – Спинальный стеноз
M50.0 – Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
М51.3 – Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска
М53.2 – Спинальная нестабильность

Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения:
Q02 – Микроцефалия
Q03 – Врожденная гидроцефалия
Q04 – Другие врожденные аномалии (пороки развития) мозга
Q05 – Spina bifida (неполное закрытие позвоночного канала)
Q06 – Другие врожденные аномалии (пороки развития) спинного мозга
Q07 – Другие врожденные аномалии нервной системы
Q28.2 – Артериовенозные пороки развития центральных сосудов

Q 28.3 Другие пороки развития центральных сосудов

Q90 – Синдром Дауна
Q91 – Синдром Эдвардса и синдром Патау
Q99 – Другие аномалии хромосом, не классифицированные в других рубриках

ПОСЛЕДСТВИЯ Травм центральной и периферической нервной системы:
S06 – Внутричерепная травма
Т90.5 – Последствия внутричерепной травмы.
S14 – Травма нервов и спинного мозга на уровне шеи
S24 – Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе
S34 – Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза
T91.3 – Последствия травмы спинного мозга
T92.4 – Последствия травмы нерва верхней конечности
T93.4 – Последствия травмы нерва нижней конечности

Дата разработки протокола: 2015 год (пересмотр 2018 год)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола:
врач – невролог (детский);
врач – нейрохирург (детский);
врач – реабилитолог (физиотерапия, лечебная физкультура, курортология);
лечащий врач по профилю;
психолог; логопед, дефектолог, эрготерапевт, музыкотерапевт, Монтессори-педагог, учитель, инструктор по труду, сурдопедагог (для пациентов после КИ);
инструктор по лечебной культуре (кинезотерапевт), медицинская сестра (брат) кабинета лечебной физкультуры (кинезотерапевт);медицинская сестра (брат) по массажу;
инструктор по трудотерапии (эрготерапевт);
медицинская сестра (брат) физиотерапевтического кабинета;
медицинская сестра (брат) по уходу;
социальный работник;
врач-отоларинголог (сурдолог) (для пациентов после КИ);
логопед (для пациентов после КИ);
сурдопедагог (для пациентов после КИ);
ортезист;
другие специалисты МДК.

Категория пациентов: дети

Методы и процедуры реабилитации

Цель реабилитации:
стабилизация или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных функций центральной и периферической нервной системы;
предупреждение, ранняя диагностика, коррекция возможных нарушений поврежденных органов или систем организма;
поддержание функций организма в процессе остро развившегося патологического процесса;
настройка речевого процессора кохлеарного импланта;
развитие слухового восприятия и речи;
предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
улучшение качества жизни;
улучшение речевых навыков, навыков слушания и когнитивных функций;
профилактика осложнений (прежде всего контрактур);
психологическая помощь пациенту и его близким;
социальная интеграция пациента в общество.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны

Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс II а - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс II b – польза / эффективность менее убедительны

Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Уровни доказательства эффективности

Таблица 1.

Показания для медицинской реабилитации и критерии для определения этапа и объема реабилитационных мероприятий

Повторная реабилитация «Реабилитация повторная», профиль «неврология и нейрохирургия» (дети)

Показания для медицинской реабилитации

Таблица 2

Особенности приема на реабилитацию:

Таблица 3

Противопоказания для реабилитации:
часто повторяющиеся или обильные кровотечения различного происхождения, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л;
генерализованные, часто повторяющиеся судороги различной этиологии (при ремиссии – 3 мес.)
острые инфекционные заболевания в том числе контакт с карантинными инфекциями (эпид. противопоказания).
активная стадия всех форм туберкулеза (A 15.0–1; A 15.5; A 15.7–9);
злокачественные новообразования (III-IV стадии);
недостаточность функции дыхания II-III степени;
фебрильная лихорадка или субфебрильная лихорадка неизвестного происхождения;
наличие сложных, тяжелых сопутствующих заболеваний (в том числе белково-энергетическая недостаточность 3 степени, анемия 3 степени)
заболевания в стадии декомпенсации, в том числе, некорректируемые метаболические болезни (сахарный диабет, микседема, тиреотоксикоз и другие),
гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие);
осложненные нарушения ритма сердца, СН согласноIII - IV ФК по классификации NYHA;
острые воспалительные заболевания, обострение хронических заболеваний ( с высокой степенью активности ?)
заболевания, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, трихомоноз и другие)
эхинококк любой локализации и другие паразиты
острый остеомиелит
острый тромбоз глубоких вен
психические заболевания с десоциализацией личности (F 00; F 02; F 03; F 05; F 10–F 29; F 63; F 65; F 72–F 73);
при наличии иных сопутствующих заболеваний, которые препятствуют активному участию в программе по реабилитации в течение 2-3 часов в день.
вегетативное состояние, апаллический синдром

Примечания:

детям в вегетативном состоянии назначаются услуги паллиативной помощи. В случаях возникновения реабилитационного потенциала, пациенты в соответствии с международными критериями направляются на этапы медицинской реабилитации
дети, у которых диагностированы расстройства эмоций и поведения с агрессией по отношению к себе и другим, направляются в психиатрические больницы (диспансеры).

Этапы и объемы реабилитации

Протокол реабилитации «АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ II», профиль «неврология и нейрохирургия (дети) предназначен для амбулаторного этапа реабилитации для пациентов после перенесенных острых заболеваний, оперативных вмешательств в центральной и периферической нервной системе и после прохождения этапа реабилитации в отделениях медицинской реабилитации многопрофильных стационаров, реабилитационных центрах. Данный объем медицинской реабилитации проводится в амбулаторно-поликлиникческих учреждениях (поликлиники, СУБ, АПО) в виде мобильных реабилитационных бригад для оказания реабилитационной помощи на дому, в условиях поликлиник, а также как стационарзамещающая помощь.

Тактика и объемы реабилитации:

Предоставление реабилитационных услуг из расчета на 10 рабочих дней

Основные и дополнительные мероприятия (см. таблицу 4)

Медикаментозная терапия: базисная и симптоматическая медикаментозная терапия по показаниям, индивидуально:

препараты, снижающие мышечный тонус при центральных парезах и параличах: центральные миорелаксанты (баклофен, комплекс ботулинический токсин типа А - гемагглютинин);
лекарственные средства, применяемые при гидроцефальном синдроме (магния сульфат, ацетазоламид).

Примечание: При проведении медикаментозной терапии учитываются тяжесть, выраженность основной патологии и сопутствующих нарушений (смотрите Приложение 1).

Немедикаментозная терапия

Таблица 4

Примечание: Количество услуг для одного пациента, указанных в данном протоколе, может увеличиваться или уменьшаться с учетом состояния пациента и показаний. Уменьшение (изменение) количества услуг необходимо обосновать и сделать соответствующие записи в медицинской карте амбулаторного/стационарного больного/реабилитационной карте.

Продолжительность курса реабилитации: зависит от клинического диагноза (МКБ-10), от степени нарушения биосоциальных функции (БСФ) по МКФ. Минимальная продолжительность от 14 дней.

Индикаторы эффективности реабилитационных мероприятий

Таблица 5

Примечание: определение эффективности реабилитационных мероприятий отражены в приложении №2

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Приложение 1

Медикаментозная терапия

Приложение 2

Международные критерии по оценке функционального состояния

Оценка функционального состояния включает определение следующих параметров: оценка общего клинического состояния; оценка биопсихосоциальных функций; оценка функции поврежденной системы.

Оценка биопсихосоциальных функций (далее - БСФ)

Оценка БСФ проводится путем тестирования с использованием международных критериев при первичном и последующих осмотрах.

Международные критерии (индексы, шкалы, тесты) – инструменты в нейрореабилитации с доказанной валидностью и надежностью, позволяющие оценить степень нарушений БСФ, реабилитационный потенциал человека, объем, тактику и этапность реабилитационных мероприятий.

У детей для оценки БСФ используются следующие шкалы и тесты:

1. Индекс Бартела (Barthel) модифицированный – до 4-х лет;
2. Шкала Прехтла(Prechtl) - от рождения до 6-ти месяцев;
3. Шкала нервно-психического развития (от рождения до 4-х лет);
4. Шкала функциональной независимости модифицированная WeeFim – старше 4-х лет;

У детей с детским церебральным параличом (далее – ДЦП) дополнительно:

1. Система классификации больших моторных функций (GMFCS);
2. Шкала измерения больших моторных функций(GMFM) – балльная оценка моторных функций;
3. Шкала функционирования верхних конечностей MACS;
4. Шкала Ашфорта (Ashworth);
5. Ортопедические тесты;
6. Гониометрия

1. Индекс активности повседневной жизни Бартела (Barthel Activities of Daily Living (ADL) Index)

Оценка навыков самообслуживания и бытовой адаптации (модифицированная шкала Бартела)

Таблица 1

Норма: С 1 года до 3 лет – 200 баллов; От 3-х до 4-х лет - 220 баллов

Полная зависимость: 0 -60 баллов(с 1года до 3 лет от 0 до 50 баллов).

Умеренная зависимость: 61-125 баллов (с 1 года до 3 лет: 51 - 115 баллов).

Легкая зависимость: 126- 220 баллов: (от 1 года до 3 лет: 116 - 200 баллов).

Навыки самообслуживания улучшились на ______%

2. Шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM)

Шкала функциональной независимости рассматривает 6 основных областей деятельности: «уход за собой», «контроль сфинктеров», «перемещение», «передвижение», «коммуникацию», «социальную адаптацию».

В каждой из этих областей по 7-балльной шкале оцениваются несколько видов специфической деятельности. Всего пунктов оценки 18.

Двигательные функции оцениваются по суммарному баллу, полученному по пунктам 1 - 13 из категорий "Самообслуживание", "Контроль функций тазовых органов", "Перемещение", "Подвижность".

Двигательные функции

Таблица - 2

Таблица 3 - Когнитивные функции

Общий суммарный балл:

При поступлении:

При выписке:

Разница:

Балльная оценка независимости:

7 баллов - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);

6 баллов - ограниченная независимость (больной выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);

5 баллов - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение персонала либо помощь при надевании протеза или ортеза);

4 баллов - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);

3 баллов - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50—75% необходимых для исполнения задания действий);

2 баллов - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25—50% действий);

1 баллов - полная зависимость от окружающих (самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий).

3. Test Mini Mental (краткая шкала оценки психического статуса Mini-mental State Examination, MMSE)

Краткая шкала оценки психического статуса, состоящая из короткого опросника из 30 пунктов, используется для выявления возможных когнитивных нарушений.

Оценка психического статуса включает в себя следующие 30 пунктов: ориентация (10 пунктов), восприятие (3 пункта), внимание и счет (5 пунктов), память (3 пункта), речь (3 пункта), выполнение операций из трех действий (3 пункта), чтение (1 пункт), письмо (1 пункт), копирование (1 пункт).

Шкала оценки психического статуса (Mini-mentalStateExamination, MMSE)

Таблица 5

Оценка результатов

Таблица 6

4. Шкала ASIA (American Spinal Injury Association)

Шкала степени тяжести спинальной травмы является международным стандартом классификации травмы спинного мозга

Таблица 7

5. Шкала нервно-психического развития (от рождения до 4-х лет)

Для объективизации нейропсихического развития ребенка используется стандартная шкала оценки психомотрного развития по четырем основным сферам: двигательная, чувствительная, речевая и развитие социальных навыков. Карта разработана для детей до 1 года и от 1 года до 4-х лет. Шкала позволяет провести качественный и количественный анализ отклонений в нервно-психическом развитии у детей разных возрастных групп.

Оценка развития определяется по 4-х балльной шкале:

0 баллов – не выполняет;

1 балл – затрудняется выполнить;

2 балла – делает не постоянно;

3 балла - выполняет хорошо.

Каждая сфера оценивается по отдельности в соответствии с указанной выше оценочной шкалой. Затем подсчитывается среднеарифметический балл Для всех групп выделено три степени выраженности симптомов дисгармоничного развития:

I. Легкая степень – 1, 75 –2, 5 балла

II.Средняя степень – 1, 0 – 1, 75 балла

III.Тяжелая степень – 0 – 1, 0 балла

6. Шкала Ашфорта (Ashworth)

(модифицированная шкала спастичности Ашфорта)

Большое значение имеет объективная оценка выраженности спастичности. Для оценки степени спастичности используется модифицированная шкала Ашфорта.

Модифицированная шкала спастичности Ашфорта

Таблица 8

6. Шкала измерения больших моторных функций GMFM (Gross Motor Function Measure)

Тест моторных функций GMFM- это стандартизированный оценочный тест двигательных навыков ребенка, соответствующих определенному этапу моторного развития и позволяющий объективно оценить уровень развития ребенка при детском церебральном параличе.

Тестирование по шкале проводится дважды: при поступлении, при выписке.

В результате первого тестирования оценивается этап двигательного развития на момент осмотра. При повторном тестировании, мы получаем объективную оценку улучшения его двигательных возможностей с учетом перехода на следующий этап.

Шкала состоит из 5 пунктов А, В, С, Д, Е, включающих 88 параметров:

1 пункт А включает 17 параметров
2 пункт В – 33 параметра
3 пункт С – 13 параметра
4 пункт Д – 12 параметра
5 пункт Е – 27 параметра

Каждый пункт имеет определенный этап двигательного развития.

пункт А: держать голову, переворачиваться;
пункт В: сидеть;
пункт С: стоять на четвереньках, ползать, стоять на коленях;
пункт Д: стоять;
пункт Е: ходить, бегать, прыгать;

Каждый параметр оценивается по бальной системе от 0 до 3 баллов

0- нет никакой реакции
1-пытается, но нет движения
2- выполняет часть движения
3-выполняет полностью
н/т – не тестировался.

Закончив тестирование выбранного пункта, необходимо суммировать отмеченные баллы и поделить их на определенный знаменатель, указанный для каждого пункта и умножить на 100%.

Полученный результат оценивается в процентах.

Сумма пункта А делится на 51
Сумма пункта В делится на 60
Сумма пункта С делится на 42
Сумма пункта Д делится на 39
Сумма пункта Е делится на 72

Расчет коэффициента: Суммарный коэффициент=(%А+%Б+%В+%Г+%Д)/5

7. Шкала функционирования верхних конечностей MACS (The Manual Ability Classification System -MACS)

Шкала MACS является классификатором функционирования верхних конечностей у детей с ДЦП и имеет 5 уровней:

1 уровень: Захватывает объекты успешно и с легкостью. В основном проблемы в манипуляции объектами проявляются в незначительном ограничении скорости и неаккуратности. Тем не менее имеющиеся незначительные ограничения не влияют на степень самостоятельности в повседневной активности.

2 уровень: Захватывает большинство предметов с незначительным ограничением качества и/ или скорости. Определенные виды манипуляций недоступны или вызывают определенную долю затруднений; пациент может использовать альтернативные пути выполнения манипуляций, но возможный объем моторики рук не влияет на степень независимости в повседневной активности.

3 уровень: Удерживает объект с трудом, нуждается в помощи со стороны, чтобы подготовиться к захватыванию объекта. Манипуляции замедленны, качество действия и возможное количество повторений ограничено. Не может осуществлять некоторые виды манипуляций без должной адаптации окружающей среды.

4 уровень: Может захватывать ограниченное число объектов простых для манипуляций в адаптированной среде. Они выполняют лишь часть действий, и нуждаются в постоянной помощи.

5 уровень: Не захватывает объекты и имеет тяжелое стойкое ограничение даже в простых движениях. Нуждается в тотальной помощи со стороны.

Описание уровня функционирования верхних конечностей необходимо для определения возможностей выполнения навыков самообслуживания и входит в структуру диагноза церебрального паралича согласно международным стандартам.