Травмы периферических нервов

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» ноября 2017 года

Протокол № 32

Травма периферических нервов – различные по механизму повреждения нервных стволов периферических нервов, проявляющиеся болевым синдромом и симптомами снижения/выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: нейрохирурги, травматологи, невропатологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация

По уровню анатомического повреждения:

По времени с момента возникновения травмы:
острый период (до 3 нед);
ранний период (от 3 нед до 3 мес);
поздний период (от 3 мес и позже).

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
появление боли при стимуляции объектом, в обычных условиях не причиняющим боль (холод провоцирует боль) – аллодиния;
отсутствие боль в ответ на стимуляцию – анальгезия;
длительная, жгучая боль – каузалгия;
повышенная чувствительность к раздражителям – гиперестезия;
пониженная чувствительность к раздражителям – гипестезия;
высокая чувствительность организма к болевым раздражителям – гипералгезия;
низкая чувствительность к раздражителям – гипоалгезия;
боль по ходу нерва – невралгия;
ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек – парестезия
парезы мышц дистальнее места травмы;
в позднем периоде – трофические нарушения, характеризующиеся истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности.

Анамнез:

в анамнезе обязательно травматическое поражение (перелом кости, вывих, подвывих сустава, колото-резанные раны конечности и другие).

Физикальное обследование

Оценка силы мышц согласно Шкала мышечной силы Совета Королевского медицинского общества Великобритании [3]

Симптом «тюленей лапки»- кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца. Данная картина встречается преимущественно при травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья в области локтевого нерва.[4]
Симптом «обезьяней лапы»- при повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»).[4]
Симптом «когтистой лапы» -травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»).Выраженная атрофия межкостных мышц(«рука скелета).[4]
При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы. Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения - болевой синдром. Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.[4]
Симптом Тинеля-появление парастезии в зоне иннервации пораженного нерва.[4]

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:

Электромиография – нарушение проводимости нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам.[5]

По показаниям: УЗИ нервов – исследование применяется для оценки внутренней структуры и толщины нервов, используется в диагностике воспалительных процессов, травматических повреждений и патологических образований внутри нерва и вокруг него.

Показания для консультации специалистов:
травматолог – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного мышечно-сухожильного ложа и костной патологии;
сосудистый хирург – при сочетании травмы нерва с травмой рядом расположенного сосудистого пучка;
невропатолог – при появлении симптомов с отсутствующей травмой нерва в анамнезе.

Диагностический алгоритм [7]:

Схема 1.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

При сочетанных повреждениях и политравме на первый план выходит лечение жизненно опасных повреждений. После стабилизации состояния пациента переходят к вопросу лечения поврежденного нерва.

Консервативная терапия осуществляется при закрытых повреждениях нервов и в комбинации с хирургическим лечением. Она направлена на создание оптимальных условий для скорейшей регенерации нервных волокон. В остром периоде показана иммобилизация.

В лечение включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем пациентам как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
диета: стол №15;
режим: I (в течение суток после операции).

В дальнейшем, в случае травмы нерва верхней конечности режим – III.

Со 2 суток после операции занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.

Медикаментозное лечение:

Задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

обезболивающая терапия – кетопрофен, лорноксикам, диклофенак, ибупрофен, мелоксикам, трамадол с учетом оценки интенсивности боли по ВАШ.

Таблица 1. Визульная Аналоговая Шкала оценки боли (ВАШ) [6]

восполнение ОЦК и коррекция нарушений водно-электролитного баланса по показаниям – изотонический раствор натрия хлорида, калия магния аспарагината раствор.
коррекция нарушений микроциркуляции – пентоксифилин.

Перечень основных лекарственных средств (имеющие 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Хирургическое вмешательство:
невролиз – выделение неповрежденного нерва из окружающих его рубцов или костных мозолей, вызывающих его сдавление и клинически проявляющихся выпадением функций и симптомами раздражения нерва(1-3 ст по Sunderland).
нейрорафия – шов нерва «конец-в-конец» выбранным способом, заключается в сшивании эпиневрия, периневрия двух концов поврежденного нерва между собой для регенерации нервных волокон(4-6 ст по Sunderland).
трансплантация нерва – в случаях, когда диастаз между концами нерва не позволяет произвести шов нерва «конец-в-конец», применяют метод трансплантации нерва, для устранения диастаза. Трансплантат пришивают к концам нерва методом «конец-в-конец» выбранным способом. В качестве донора используют кожно-мышечный нервы.( 4-6 ст по Sunderland) [4].

Таблица 1. Показания для хирургического лечения [5]

возможность невролиза (удаление рубцовой ткани, препятствующей нормальной передаче нервного импульса) в качестве метода выбора для восстановления периферических нервов).

[5]

Дальнейшее ведение:

Первый этап (ранний) медицинской реабилитации – оказание МР в остром и раннем периоде заболевания в стационарных условиях (специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. МР проводится специалистами МДК непосредственно у постели больного с использованием мобильного оборудования или в отделениях (кабинетах) МР стационара. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений БСФ МДК в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа, объема и медицинской организации для проведения МР. [8]

Последующие этапы медицинской реабилитации – смотрите клинический протокол по соответствующему этапу МР.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

регрессирование/уменьшение неврологической симптоматики (болевого синдрома);
восстановление проводимости нервного импульса по данным послеоперационных ЭНМГ исследований;
заживление раны;
восстановление функции поражённой конечности в полном объёме.