Травма прямой кишки

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19

Пересмотр
2015 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1. Аминев A.M. Руководство по проктологии. М., 1973; т.3, с.63-345. 2. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А. Инородные тела и травмы прямой кишки //Сборник работ научно-практической конференции, посвященной 25-летию ЦГКБ г Алматы. – Алматы, 1996 – С. 65-67. 3. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. К вопросу о классификации повреждений прямой кишки// Клиническая хирургия. Алматы, 1999. С. 85-87. 4. Абдуллаев М.Ш., Островский Е.М., Попов И.В., Каленбаев М.А.. Показания для формирования разгрузочной колостомы у больных с повреждением прямой кишки// Вопросы морфологии и клиники. Алматы, 1999- №3. С. 226-229. 5. Воробьев Г.И. Основы колопроктологии. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 430 с. 6. Попов И.В. Хирургическое лечение при повреждении прямой кишки: автореф. канд. мед. наук: 14.00.27. - Алматы, 2000. - 25 с.

Список разработчиков протокола:

1. Абдуллаев Марат Шадыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, директор, главный внештатный колопроктолог МЗСР РК.
2. Енкебаев Марат Кобеиулы – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, врач отделения колопроктологии и ОХИ.
3. Каленбаев Марат Алибекович – кандидат медицинских наук, ГКП на ПХВ «Центральная городская клиническая больница» Управления здравоохранения города Алматы, заведующий отделением колопроктологии и ОХИ.
4. Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, заместитель главного врача Больницы Медицинского Управления Делами Президента РК город Астана.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.

S36.6 – Травма прямой кишки

Cимптомы, течение

Диагностические критерии постановки диагноза:

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
выделение крови из ануса;
боли в прямой кишке;
боли в животе;
нарушение функции анального сфинктера;
выделение кишечных газов из раны;
постоянные тенезмы;
выделение каловых масс из раны;
непроизвольная дефекация;
подкожная эмфизема перианальной области [3].

Анамнез.

Выявляются время получения травмы, механизм получения травмы (ножевое ранение перианальной области, падение на кол, инородное тело, дорожно-транспортное происшествие, ятрогенное повреждение, выпадение прямой кишки, спонтанный разрыв прямой кишки, огнестрельное ранение) [2,5,6].

Физикальное обследование:

Осмотр больного проводят на гинекологическом кресле, в положении на спине на боку или в колено-локтевом положении.

При этом оценивают характер раны в перианальной области.

При осмотре промежности и заднего прохода выявляют патологические выделения крови, газов и кала из раны [2,5,6].

Пальцевое исследование прямой кишки.

При пальцевом исследовании прямой кишки определяют сообщение раны с просветом прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, инородные тела в прямой кишке [2, 6].

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ, );
ЭКГ (УД-В);
рентгенография обзорная органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):

ОАК;
ОАМ (с целью исключения сопутствующей патологии);
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, АлТ, АсТ);
коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, МНО, фибриноген);
группа крови и резус фактор;
рентгенография органов брюшной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):

анализ крови на сифилис;
анализ крови на ВИЧ;
ИФА на маркеры гепатита В и С (УД-В);
рентгенография обзорная органов грудной клетки (с целью исключения сопутствующей патологии);
ЭКГ (УД-В) с целью исключения сердечной патологии;
вульнерография с целью уточнения диагноза;
УЗИ с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения;
диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Инструментальные исследования:
Ректороманоскопия. Является одним из самых достоверных и эффективных методов диагностики повреждений прямой кишки [2,6].
Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения (пневмоперитонеум, фрагменты ранящих предметов) [2,6].
Вульнерография с целью уточнения диагноза [6].
Ультразвуковая диагностика с применением контрастного вещества с целью уточнения диагноза [2,6].
УЗИ органов брюшной полости и малого таза применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [2,6].
Диагностическая лапароскопия или лапароцентез применяют при подозрении на проникающее в брюшную полость ранения [6].

Показания для консультации специалистов:

терапевт или кардиолог - для коррекции стойкой артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности;

эндокринолог – для диагностики и коррекции лечения заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, первичный и вторичный гиперальдостеронизм, гиперпаратиреоидизм и др.);

анестезиолог – при необходимости катетеризации центральной вены для подготовки к операции.

Лабораторные исследования: специфичных изменений со стороны анализа крови нет;

в периферической крови лейкоцитоз при присоединении инфекции;
изменение показателей крови при сопутствующей патологии и осложнениях;
бактериологическое исследование при позднем обращении пациента, когда уже возникли гнойно-воспалительные осложнения, проводится. Заключается в видовом исследовании микрофлоры гнойного очага для проведения адекватной антибиотикотерапии [5,6].

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: экстренная госпитализация.

Профилактические мероприятия.

Специфической профилактики ТПК не существует. Профилактика заключается в основном в мероприятиях, направленных на устранение этиологических факторов возникновения травм.

Дальнейшее ведение:

В послеоперационном периоде как после радикального, так и после первого этапа многоэтапного лечения пациентам проводят:

ежедневные перевязки послеоперационной раны с использованием перекиси водорода, антисептиков на йодной (Бетадин, Йодопирон, Йод-повидон и др.) или спиртовой (Хлоргексидин, Диоксидин) основе [2, 4, 28];
местное применение мазей ускоряющих репарацию тканей (Метилурацил) и обладающих антимикробным и противовоспалительным эффектами (Левомеколь, Левосин, Фузимет) до заживления раны;
комплексное физиотерапевтическое лечение - ежедневные десятиминутные сеансы УФО-облучения, использование воздействия УВЧ в диапазоне 40-70 Вт и микроволновая терапия в пределах 20-60 Вт;
гипербарическая оксигенация.

Объем физических воздействий выбирают на основании целого ряда факторов, отражающих общее состояние пациента, но определяющими из них являются распространенность и выраженность воспалительных проявлений. Продолжительность самого лечения зависит от клинической, лабораторной и бактериологической картины полного купирования признаков острого процесса.

По длительности, этот период в большинстве случаев составляет от 5 до 10 дней после поступления больного в стационар, а при инфильтративном процессе в кишке – до 2 недель или несколько дольше [2, 3,4,] .