Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2016 года Протокол №10

Пересмотр
2016 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Усольцева Е.В., Машкара К.И.. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. 3-езд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1986. — 352 с.;
2) Волкова А.М.. Хирургия кисти. Монография в трех томах. Издательство: Уральский рабочий., 1993-1996 гг., 635 стр
3) Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW, editors. Greens operative Hand Surgery. 5th. Philadelphia, Pennsylvania: Elsevier Churchill; 2005;
4) Kleinert HE, Verdan C. Report of the committee on tendon injuries. J Hand Surg 1983; 8: 794.
5) Elson RA. Rupture of the central slip of the extensor hood of the finger. A test for early diagnosis. J Bone Joint Surg Br. 1986 Mar. 68 (2):229-31.
6) Griffin M., Hindocha S., Jordan D., Saleh M. and Khan W. An Overview of the Management of Flexor Tendon Injuries. The Open Orthopaedics Journal, 2012, 6, (Suppl 1: M3) 28-35;
7) Chesney A, Chauhan A, Kattan A, Farrokhyar F, Thoma A. Systematic review of flexor tendon rehabilitation protocols in zone II of the hand. Plast Reconstr Surg 2011; 127(4): 1583-92.;
8) Boyer MI, Strickland JW, Engles DR, Sachar K, Leversedge FJ. Flexor tendon repair and rehabilitation, state of the art in 2002. J.Bone Joint Surg Am 2002; 84(9): 1684-706
9) Griffin M, Hindocha S, Jordan D, Saleh M, Khan W. Management of extensor tendon injuries. Open Orthop J. 2012. 6:36-42.
10) Boyes JH. Bunnell's Surgery of the Hand. 5th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1971. 393.
11) Cassell OC, Ion L. Are antibiotics necessary in the surgical management of upper limb lacerations. J Plast Surg 1997; 50:523.
12) Mohammed Heshmat Abdul-Kader and Mahmound A. M. Amin. Two-stage reconstruction for flexor tendon injuries in zone II using a silicone rod and pedicled sublimis tendon graft. Indian J Plast Surg. 2010 Jan-Jun; 43(1): 14–20.;
13) Frakking TG, Depuydt KP, Kon M, Werker PM. Retrospective outcome analysis of staged flexor tendon reconstruction. J Hand Surg Br. 2000;25:168–74.;
14) Beris AE, Darlis NA, Korompilias AV, Vekris MD, Mitsionis GI, Soucacos PN. Two-stage flexor tendon reconstruction in zone II using a silicone rod and a pedicled intrasynovial graft. J Hand Surg Am. 2003;28:652–60.;
15) Paneva-Holevich E. Two-stage plasty in flexor tendon injuries of fingers within the digital synovial sheath. Acta Chir Plast. 1965;7:112–24.
16) Hunter JM, Salisbury RE. Flexor tendon reconstruction in severely damaged hands: A two-stage procedure using a slincone-dacron reinforced gliding prosthesis prior to tendon grafting. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:829–58.
17) American Society for Surgery of the Hand. Clinical Assessment Committee Report. Rosemont, Ill : Churchill Livingstone; 1976.
18) Clancy SP, Mass DP. Current flexor and extensor tendon motion regimens: a summary. Hand Clin. 2013; 29(2):295-309.
19) Frueh FS, Kunz VS, Gravestock IJ, Held L, Haefeli M, Giovanoli P, Calcagni M. Primary Flexor Tendon Repair in Zones 1 and 2: Early Passive Mobilization Versus Controlled Active Motion. J Hand Surg Am. 2014 Jul;39(7):1344-50;
20) Chesney A, Chauhan A., Kattan A., Farrokhyar F., Phil.M., Thoma A. Systematic Review of Flexor Tendon Rehabilitation Protocols in Zone II of the Hand. Plastic and Reconstructive Surgery, April 2011, p.1583-1592;
21) Chye Yew Ng, Chalmer J., Macdonald D., Mehta S., Nuttall D., Watts A. Rehabilitation Regimens Following Surgical Repair of Extensor Tendon Injuries of the Hand—A Systematic Review of Controlled Trials. J Hand Microsurg (July–December 2012) 4(2):65–73.

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук, заместитель директора по клинической работе РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
2. Тулеубаев Берик Еркебуланович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
3. Игимбаев Тимур Киндешевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗСР РК.
4. Баубеков Мейрам Бейсембаевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий отделением микрохирургии и травмы кисти РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» МЗСР РК.
5. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – врач клинический фармаколог АО «Национальный центр нейрохирургии».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Дюсупов Ахметкали Зейнолдаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицина катастроф РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» МЗСР РК.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией По качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «25» августа 2016 года

Протокол №10

Травма мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти – это нарушение целостности сухожилий и/или мышц на уровне кисти/запястья в результате травмы

[1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: фельдшеры, врачи скорой помощи, врач общей практики, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, травматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация [1,2]:

По типу поврежденного сухожилия:
подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (молоткообразный палец);
подкожный разрыв сухожилия разгибателя 2-5 пальцев на уровне проксимального межфалангового сустава (контрактура вайнштейна, boutonniere deformity);
подкожный разрыв длинного разгибателя 1 пальца;
подкожный разрыв собственного разгибателя 2 пальца;
подкожный разрыв сухожилия сгибателя глубокого, поверхностного 2-5 пальцев;
подкожный разрыв сгибателя 1 пальца;
рана кисти/запястья с повреждением разгибателей 2-5 пальцев;
рана кисти/запястья с повреждением короткого/длинного разгибателей 1 пальца;
рана кисти/запястья с повреждением сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца;
рана кисти/запястья с повреждением глубокого и/или поверхностного сухожилий сгибателей 2-5 пальцев.

По отношению к кожным покровам:
открытые и закрытые.

По степени повреждения:
полные и частичные.

NB! Указание в диагнозе «повреждение сухожилия» подразумевает полное повреждение. При верификации частичного повреждения (обычно интраоперационно) указывают «частичное повреждение сухожилия».

По сроку повреждения:
свежее (до 3-х суток);
несвежее (от 3 до 20 дней);
застарелое (свыше 3-х недель).

NB! При свежем повреждении сухожилия в диагнозе специально не указывают «свежее повреждение». При несвежем и застарелом повреждении в диагнозе специально указывают «несвежее/застарелое повреждение сухожилия».

Зонирование повреждений (по Kleinert HE, Verdan C.) [2, 3, 4].

Зонирование повреждений сухожилий сгибателей кисти/запястья:

Зоны повреждения сухожилий разгибателей кисти/запястья:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии [1, 2, 3]

Жалобы и анамнез

Жалобы:
боль;
нарушение функции сгибания/разгибания в пальцах кисти.

Анамнез:
наличие закрытого/открытого травматического воздействия;

Физикальное обследование:
молоткообразный палец (дистальная фаланга 2-5 пальцев в положении сгибания) – повреждение разгибателя 2-5 пальцев на уровне дистального межфалангового сустава (зона I, II).
контрактура Вайнштейна (2-5 палец в положении сгибания в проксимальном межфаланговом суставе, переразгибание в дистальном межфаланговом суставе), положительная проба Элсона (Elson test) [5] – повреждение разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава (зона III).
отсутствие активного разгибания 2-5 пальцев в пястно-фаланговом суставе – повреждение разгибателей 2-5 пальцев на уровне проксимальной фаланги, пястных костей, запястья (зона IV, V, VI, VII).
отсутствие активного разгибания 1 пальца в межфаланговом суставе – повреждение длинного разгибателя пальца.
отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в дистальном межфаланговом суставе, положительная проба на функцию глубокого сгибателя – повреждение глубокого сгибателя 2-5 пальцев.
отсутствие активного сгибания 2-5 пальцев в проксимальном межфаланговом суставе, положительная проба на изолированную функцию поверхностных сгибателей – повреждение поверхностного сгибателя 2-5 пальцев;
перелом лучевой кости в типичном месте – характерно для разрыва длинного разгибателя 1 пальца (сдавление и дегенерация длинного разгибателя 1 пальца, его разрыв спонтанный или при травматическом воздействии).

NB! закрытое повреждение короткого разгибателя 1 пальца сложно диагностировать, т.к. разгибание в 1 пястно-фаланговом суставе может быть сохранено за счет длинного разгибателя 1 пальца.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
рентгенография кисти и/или запястья: отрыв тыльного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении разгибателя пальцев (зона I); отрыв ладонного фрагмента дистальной фаланги при закрытом повреждении глубокого сгибателя 2-5 пальцев (зона I).

Диагностический алгоритм:

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;

Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ мочи;
общий анализ крови;
кровь на микрореакцию;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
определение времени свертываемости;
рентгенография кисти и/или запястья.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
ЭКГ – при сопутствующей патологии и оперативном лечении;
УЗИ – с целью выявление дефекта сухожилия, при закрытых повреждениях и неоднозначности физикальных данных, для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения [1-3,6-8]:

Травмы мышц и сухожилия на уровне запястья и кисти тяжелой степени подлежат лечению в стационаре, с использованием хирургических методов лечения, а также наложения фиксирующих повязок (в том числе гипсовых).

Немедикаментозное лечение:
режим III;
стол №15;
наложение шины на палец.

NB! Наложение шины тыльной в нейтральном положении кисти – при повреждении сгибателей;

NB! ладонной в положении разгибания кисти – при повреждении разгибателей;

NB! Постоянное ношение шины минимум 3 недели, в среднем 5 недель, затем 3 недели надевание шины на время сна. Далее в зависимости от программы реабилитации.

Медикаментозное лечение:

Ненаркотические и наркотические анальгетики применяются с целью обезболивания и предоперационной премедикации (таблица 1). НПВС в целях обезболивания назначается перорально, в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно.

NB! Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе.

Антибактериальные средства используются для проведения периоперационной антибиотикопрофилактики при проведении оперативного вмешательства и при инфицировании послеоперационной раны (таблица 1). Изменение перечня антибиотиков для должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Перечень основных лекарственных средств

Местноанестезирующие препараты:
прокаин;

Периоперационная антибиотикопрофилактика

цефазолин;

или

ванкомицин;

Антибиотикотерапия:
цефуроксим;

или

линкомицин;

или

цефтазидим;

Опиоидные анальгетики:
трамадол;

Нестероидные противовоспалительные средства

кетопрофен;
кеторолак.

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Медикаментозное лечение:

Таблица – 1. Лекарственные средства, применяемые при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти.

Хирургическое вмешательство.

Название оперативного вмешательства: Тенолиз:

Цель выделение и освобождение сухожилия из спаек и рубцов для восстановления его подвижности. Чаще данное вмешательство является одним из этапов реконструктивной операции на сухожилиях.

Показания:
застарелое повреждение сухожилий на уровне кисти с нарушением функции.

Противопоказания:
инфекция в области оперативного вмешательства;
нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
контрактура суставов соответствующего пальца;
общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Шов сухожилия (тенорафия).

Цель: восстановление непрерывности поврежденного сухожилия и, как следствие, восстановление активных движений в пальцах.

Показания:
закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.

Противопоказания:

К экстренному оперативному вмешательству:
алкогольное, наркотическое опьянение,
наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).

NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:

Противопоказания:
инфекция в области оперативного вмешательства;
нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
контрактура суставов соответствующего пальца;
общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Транспозиция сухожилия.

Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.

NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия.

Противопоказания:

К экстренному оперативному вмешательству:
алкогольное, наркотическое опьянение,
наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).

NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:

Противопоказания:
активная инфекция в области оперативного вмешательства,
нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
контрактура суставов соответствующего пальца;
общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Аутотрансплантация сухожилия.

Цель: восстановление активных движений поврежденного сегмента.

Показания:
закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.

NB! Используется в тех случаях, когда невозможно сшивание проксимального и дистального отрезков сухожилия ввиду большого дефекта, дегенерации отрезков, при невозможности или нецелесообразности выделения проксимального отрезка поврежденного сухожилия, при невозможности или нецелесообразности проведения транспозиции сухожилия из смежной области.

Противопоказания:

К экстренному оперативному вмешательству:
алкогольное, наркотическое опьянение,
наличие острого состояния угрожающего опасного тяжелыми осложнениями/угрожающего жизни пациента, требующее немедленного вмешательства (обширные сочетанные и комбинированные повреждения, наличие тяжелой сопутствующей патологии и т.п.).

NB! В этих случаях реконструкция сухожилия проводится в плановом порядке.

К плановому вмешательству:

Противопоказания:
активная инфекция в области оперативного вмешательства,
нарушения двигательной иннервации соответствующих сегментов;
нестабильный, несросшийся перелом костей соответствующего сегмента;
контрактура суставов соответствующего пальца;
общие противопоказания для плановых оперативных вмешательств.

Название оперативного вмешательства: Двухэтапная аутотрансплантация сухожилия [2, 3, 12-14]:

закрытое повреждение (подкожный разрыв) глубоких сгибателей 2-5 пальцев свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) сгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
закрытое повреждение (подкожный разрыв) длинного разгибателя 1 пальца свежее/ несвежее/ застарелое;
открытое повреждение, частичное повреждение более 50%, сгибателей и разгибателей пальцев кисти свежее/несвежее/застарелое.
обширные повреждения;
осложненное заживление ран;
распространенные рубцовые изменения тканей по ходу сухожилия.

Виды оперативных вмешательств: Панева-Холевич [15]:
1-й этап – сшивание проксимальных концов поврежденного сухожилия глубокого сгибателя и донорского сухожилия поверхностного сгибателя в зоне III; 2-й этап проводят через 2-3 месяца – выделение и реверсирование сухожилия поверхностного сгибателя, фиксация к ногтевой фаланге или дистальному отрезку сухожилия глубокого сгибателя в зоне I.

По типу Hunter [16]:
1-й этап – имплантация силиконового стержня по ходу будущего трансплантата, 2-й этап проводят через 2-3 месяца – удаление стержня, выделение второстепенного в функциональном отношении сухожилия донорского сегмента, забор сухожилия донора (трансплантата), установка трансплантата в сформированный вокруг силиконового стержня канал, сшивание трансплантата с дистальным и проксимальным отрезками поврежденного сухожилия.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:

Наличие хронических заболеваний в стадии обострения, декомпенсации для решения вопроса о возможности оперативного лечения.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
угнетение сознания;
резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;

Индикаторы эффективности лечения:
заживление раны;
восстановление движений (движения в пальцах кисти);
отсутствие осложнений (нагноение раны, вторичный разрыв сухожилия, некроз пальца);
в отдалённом периоде – восстановление функции сгибания/разгибания в пальцах кисти, отведения (при повреждении сухожилия длинной отводящей мышцы 1 пальца), восстановление функции кисти, TAM более 50% [17].

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ [2, 3, 18 – 21]: смотрите протокол медицинская реабилитация профиль «Травматология».

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия:
сбор жалоб и анамнеза, клиническая диагностика повреждения;
физикальное обследование.

Схема – 2.

Первая помощь при травме мышцы и сухожилия на уровне запястья и кисти:

Медикаментозное лечение:

Ненаркотические анальгетики:
кеторолак – 200-300 мг в/м;
кетопрофен – 10-60 мг в/м.