Травма кровеносных сосудов

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Клиническая ангиология: Руководство для врачей в двух томах. А.В. Покровский и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808.
2) Кохан Е.П. Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Наука. 2006; 470.
3) Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий». – М.: 2007.
4) Quality Improvement Guidelines for Percutaneous Management of Acute Limb Ischemia. J VascIntervRadiol. 2009; 20: S208–S218.
5) Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. – М.: Медицина. – 2000. – 464 с.
6) Клиническая хирургия. / Под ред. Кондена Р., Найхуса Л. – М.: Практика, 2000 г.
7) Неотложная медицинская помощь / Под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Кроума, Э. Руиза, Перевод с англ.; Москва «Медицина» 2001
8) Кохан Е.П. Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. – Всероссийская конференция. – Москва, - 2002.
9) Гаджиев Н.А., Косенков А.Н. Организация лечения пострадавших с ранениями магистральных сосудов на этапах эвакуации. – Москва. – Хирургия №6. – 2003.
10) Ермолов А.С. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса / Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. // Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2003. - №12.
11) Якубович Д.Ю. Тактика и организация лечения пострадавших с травмами магистральных сосудов конечностей: Дис. ... канд. мед.наук. М., 1999;
12) Малышев Н.Н., Алексеев А.А. и др. Ошибки и осложнения при лечении повреждений магистральных сосудов. Вестнхир 1991; 2: 82—84.
13) Шор Н.А. Хирургическая тактика и выбор способа лечения последствий повреждения магистральных сосудов // Клiн. хiрургiя. – 2002. -№3. –С. 5-8.
14) LarinsС.К. The vascular war of 1988: the enemy is met. JAMA 1989; 261: 3: 416—417.
15) Абышов Н.С., Алиев Э.Н. Результаты хирургического лечения сочетанных травм сосудов и костей //Хирургия.- 2007.- №9.-С.54-58.
16) Ермолов А.С., Леменев В.Л., Михайлов И.П. Лечение больных с травмой сосудов в условиях мегаполиса //Хирургия. - 2003. - № 12. - С. 73-75.
17) Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлатов А.А. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья //Агиология и сосудистая хирургия. - 2006. - №3. - С.138-143.
18) Новиков Ю.В., Рицков С.В., Гагарин В.В. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пострадавших с травмой магистральных сосудов конечностей // Материалы 19 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов.- Краснодар, 2008. С.228-229.
19) Страчук А. Г. Хирургическая тактика и ее результативность при повреждении магистральных сосудов живота: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. — Ярославль, 2005.
20) Червиняк А. Н. Ближайшие и отдаленные результаты лечения пострадавших с повреждениями магистральных сосудов конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед.наук. — Ярославль, 2004.
21) Rich N. М., Rhee P. // Surg. Clin. N. Am. - 2001. - Vol. 81, N6.-P. 1199-1215.
22) Schaberle W., Seitz К. // Ultraschall. Med. - 1991. - Vol. 12. P. 277-282.
23) Tyburski J. G., Wilson R. F., Dente C. et al. // J. Trauma. — 2001. - Vol. 50, N 6. - P. 1020-1026.

Сокращения, используемые в протоколе:

16. Список разработчиков протокола:

1. Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2. Турсынбаев Серик Еришович – доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения» профессор кафедры сердечно- сосудистой хирургии.
3. Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий отделением сосудистой хирургии.
4. Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», заведующий отделением сосудистой хирургии, главный внештатный сосудистый хирург Управления здравоохранения Павлодарской области.
5. Азимбаев Галимжан Сайдулаевич – докторант PhD, АО «Научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
6. Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», доцент, руководитель кафедры пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии.

17. Конфликта интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. [1-3]

Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.

Шкала уровня доказательности:

Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]

Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии [6,7]

Жалобы:
боль в области полученной травмы;
наличие раны (в проекции сосудов);
кровотечение из раны;
гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).

Анамнез заболевания:
необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.

Физикальное обследование:
рана в проекции сосуда;
кровотечение из раны;
гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
ОАК (анемия);
биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
АЧТВ (гипокоагуляция);
тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)

УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
отслоение интимы поврежденного сосуда;
признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).

КТА (или МСКТА) (УД – В):
участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
равномерное сужение артерий (артериоспазм);
аневризматическое расширение сосуда.

Диагностический алгоритм (схема)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне[20-23]**

Жалобы:
боль в области полученной травмы;
наличие раны (в проекции сосудов);
кровотечение из раны;
гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).

Анамнез заболевания:
необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;

Физикальное обследование:
рана в проекции сосуда;
кровотечение из раны;
гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);

Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
ОАК (анемия);
биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
АЧТВ (гипокоагуляция);
тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):

УЗАС артерий нижних конечностей (УД – В):
отсутствие магистрального кровотока ниже места повреждения артерии или коллатеральный кровоток;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда при экстравазальной компрессии);
отслоение интимы поврежденного сосуда;
признаки гематомы пульсирующей в области повреждения артерии (ложная аневризма).

КТА (или МСКТА) (УД – В):
участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
равномерное сужение артерий (артериоспазм);
аневризматическое расширение сосуда.

Ангиография сосудов (УД – В):
участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
равномерное сужение артерий (артериоспазм);
аневризматическое расширение сосуда.

Перечень основных диагностических мероприятий:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
группа крови и резус фактор;
ЭКГ;
исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
ИФА на гепатит В, С;
реакция Вассермана.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):

КТА/МРА;
ангиография;
рентгенография грудной клетки;
рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.

Дифференциальный диагноз [8,9]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **

Немедикаментозное лечение

Режим – I, II, III;

Диета – стол №15.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:

Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) [19-20]:

гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);

Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.

Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.

Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.

Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].

Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.

Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].

ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.

Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.

Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]

алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки

Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.

Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).

Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.

При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.

«Открытая» хирургия:
сшивание артерий;
сшивание вены;
другая ревизия, манипуляция на сосуде;
устранение артерио-венозного свища;
рассечение сосудов верхней конечности;
рассечение сосудов нижней конечности;
рассечение аорты;
восстановление с помощью трансплантата ткани кровеносного сосуда;
восстановление кровеносного сосуда с помощью синтетического импланта;
бедренно-подколенное шунтирование;
другой периферический шунт или анастомоз;
перевязка сосуда;
фасциотомия;
некрэктомия;
ампутация.

Эндоваскулярная хирургия:
эндоваскулярное стентирование;
эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Гибридная хирургия:
сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания для перевязки сосудов:
невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
наличие травматической аневризмы;
необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:

Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.

Индикаторы эффективности лечения:
устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным

(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);

восстановление функции конечности или поврежденного органа;
предотвращение инвалидности.

Приложение 1

Соотношение кодов по МКБ-10: