Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы III-IV степени

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» октября 2015 года Протокол №12

Пересмотр
2015 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1) Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. // Травмы глаза. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2) Бровкина А.Ф. Астахов Ю.С. // Руководство по клинической офтальмологии М .– 2014.-176 с.
3) Дж. Т. Банта А.Ф. Травма глаза. – М.: Медицинская литература, 2013. перевод Ситника Г.В., Смотриковав Т.А.
4) Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков А.М. // Травмы глаза. – М.: Медицина, 2009. – 368 с.
5) Кашников В.В. // Контузионные изменения глазного дна. Новосибирск 2000
6) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. //Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина, ГЭОТАР – Медиа, Москва, 2011, С.83-99.
7) Канафьянова Э.Г.//Новые методы лечения постконтузионных хориоретинопатии. Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1999
8) Сулеева Б.О. //Реконструктивная микрохирургия контузий глаза Диссертация на соискание ученной степени к.м.н. Алматы 1994
9) Долматова И.А., Грушин Ю.В., Мустафина Ж.Г., Завьялова М.Ю. Компьютерная и магнитно-резонансная томография орбит Алматы 2001
10) Nagase Y. Analysis of Human Tear Fluid by Fourier Transform Infrared Spectroscopy / Y. Nagase, S. Yoshida, K. Kamiya // Biopolymers. – 2005. – Vol. 79. – P. 18-25.
11) Jones L.T. The lacrimal secretory system and its treatment / L.T. Jones // Am. J. Ophthalmol. – 1966. – Vol. 62, N 1. – P. 47-52.
12) Современная офтальмология: руководство для врачей / Под ред. Даниличева. – СПб: Питер, 2000. – 672 с.
13) Brown S.I. The Oils of the Meibomian Glands: Physical and Surface Characteristics / S.I. Brown, D.G. Dervichian // Arch. Ophthal. – 1969. – Vol. 82. – P. 537-543.
14) 10. Tiffany J.M. Individual variations in human meibomian gland lipid composition / J.M. Tiffany // Exp Eye Res. – 1978. – Vol. 27. – P.289-294.
15) 11. Tiffany J.M. The lipid secretion of the meibomian glands / J.M. Tiffany // Adv. Lipid Res. – 1987. – Vol. 22. – P. 1-10.
16) 12. Phospholipids in meibomian gland secretions / J.V. Greiner [et al.] // Ophthalmic. Res. – 1996. – Vol. 28. – P. 44-47.
17) Nichols B.A. Demonstration of the mucous layer of the tear film by electron microscopy. / B.A. Nichols, M.L.Chiappino, C.R. Dawson // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1985. – Vol. 26, N.4. – P. 464-468.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Оразбеков Лукпан Нурланович – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, зав. вторым отделением Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
2. Аль-Асталь Мухаммед – кандидат медицинских наук, врач офтальмолог высшей категории, второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
3. Одинцов Константин Владимирович – врач офтальмолог II категории филиала Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Астана).
4. Расулов Идрис Рашидович – врач офтальмолог II категории второго отделения Казахского научно-исследовательского института глазных болезней (Алматы).
5. Жусупова Гульнара Даригеровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры АО Медицинский Университет Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензент: Шустеров Юрий Аркадьевич ‒ доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный Медицинский Университет» профессор, заведующий кафедрой офтальмологии.

Указание условий пересмотра протокола:

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

S00.2 – Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области
S01.1 – Открытая рана века и окологлазничной области
S02.3 – Перелом дна глазницы
S04.2 – Травма блокового нерва
S04.1 – Травма глазодвигательного нерва
S04.0 – Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей
S05.0 – Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле
S04.5 – Травма лицевого нерва
S04.4 – Травма отводящего нерва
S04.3 – Травма тройничного нерва
S00.1 – Ушиб века и окологлазничной области
S05.1 – Ушиб глазного яблока и тканей глазницы

Клиническая классификация:
I степень (лѐгкая контузия) - подкожные или субконъюнктивальные кровоизлияния, рвано-ушибленная рана кожи (без отрыва и разрыва) век и конъюнктивы, лѐгкий отѐк и эрозия роговицы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса), спазм аккомодации и «берлиновское» помутнение сетчатки, не вызывающие впоследствии снижения зрения.
II степень (контузия средней тяжести) - повреждения роговицы, ограничивающиеся еѐ отѐком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки.
III степень (тяжѐлая контузия) - глубокие, эрозия, отек, десцеметит, надрывы склеры, кровоизлияния, гифемы более 3 мм, обширные иридодиализы, мидриаз, рецессия угла передней камеры, аниридия. Подвывих, вывих хрусталика, разрывы капсулы хрусталика, его помутнение, грыжа стекловидного тела, частичный или диффузный гемофтальм. На глазном дне: выраженный отек сетчатки, центральные разрывы хориоидеи и сетчатки, отслойка сетчатки. Острота зрения от 0,1 до светоощущения с правильной проекцией света. ВГД нормальное, но может быть гипо- либо гипертензия.
IV степень (особо тяжѐлая контузия) - субконъюнктивальные разрывы склеры, тотальный гемофтальм, выпадение радужки в рану, вывих хрусталика в переднюю камеру, стекловидное тело или конъюнктиву, отрыв зрительного нерва. Острота зрения снижена до светоощущения с неправильной проекцией света до слепоты. ВГД – чаще гипотония, но может быть и гипертензия. При 3-4 степенях контузий развивается вторичный иммунодефицит.

По механизму образования контузии: прямые/непрямые.

V При прямых контузиях происходит непосредственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз и его придатки. При непрямых контузиях повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалѐнные области. В большинстве случаев при этом сохранена целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждены внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузионные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы.

Классификация и диагностика переломов орбиты:

В зависимости от своей локализации и распространѐнности, которые определяются местом приложения и направлением травмирующей силы, переломы орбиты могут быть подразделены следующим образом:

скуло-орбитальные переломы, возникающие в том случае, когда основным местом приложения травмирующей силы являются латеральные отделы средней зоны лица — скуловая кость;
назо-этмоидо-орбитальные переломы, возникающие при направлении травмирующей силы на нейтральные отделы средней зоны лица;
внутренние переломы орбиты, когда страдают только стенки орбиты;
комбинированные орбитальные переломы, вовлекающие большие участки костной орбиты или всю еѐ целиком.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,4,5]:

визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С) [6];
авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С) [6];
тонометрия (бесконтактно) (УД – С) [6];
биомикроскопия (УД – С) [6];
офтальмоскопия (УД – С) [6];
периметрия (УД – С) [6];
циклоскопия (УД – С) ) [6];

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];
МРТ/ КТ орбиты (УД – С)[6];
рентгенография глазницы;

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С)[6];
авторефрактометрия или скиоскопия (УД – С)[6];
тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[6];
биомикроскопия (УД – С)[6];
офтальмоскопия (УД – С)[6];
периметрия (УД – С)[6];
циклоскопия (УД – С) )[6].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];
МРТ /КТ орбиты (УД – С)[6];
рентгенография глазницы;
оптическая когерентная томография;
ультразвуковая биомикроскопия.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза: [3,4,5,6]

Жалобы и анамнез:

Жалобы:
боль в глазу;
снижение остроты зрения;
слезотечение.

Анамнез: выяснение причины, характера и давности травмы.

Физикальное обследование:

Наружный осмотр:
отек и подкожные кровоизлияния век;
сужение глазной щели;
птоз;
экзофтальм;
энофтальм;
видимая рана придаточного аппарата глаза;
видимая рана глазного яблока.

Пальпация:
эмфизема при переломах стенок орбиты.

Лабораторные исследования: не специфичны.

Инструментальные исследования:
Визометрия: снижение/отсутствие зрения;
Биомикроскопия: эрозии роговицы, проникающая рана роговицы и склеры, изменение передней камеры глаза, повреждение радужки и хрусталика, изменения СТ;
Офтальмоскопия: видимые изменения в сетчатке, зрительном нерве, хориоидее.
Тонометрия: повышение/снижение ВГД;
Периметрия: появление патологических скотом, сужение поля зрения;
Рентгенография: перелом стенок глазницы, определение деформации костей, наличия крови в придаточных пазухах носа, наличие инородного тела в глазу и в орбите;
УЗИ: наличие гифемы, гемофтальма, отслойки сетчатки;
ЭРГ: нарушение электрической активности сетчатки;
КТ: повреждение стенок орбиты;
МРТ: уровень поражения зрительного нерва в орбите и полости черепа, гематома тканей орбиты, поражение экстраокулярных мышц.

Показания для консультации специалистов, с целью констатации отсутствия противопоказаний к оперативному лечению, анестезиологическому пособию:

консультация невропатолога – при наличии неврологической патологии;
консультация ЛОР врача – для исключения острой инфекции;
консультация стоматолога – для исключения острой инфекции;
консультация терапевта – для исключения противопоказаний со стороны общего состояния.

Не требуется, так как причина повреждений очевидна. Всегда следует исключить наличие инородного тела внутри глаза или глазницы.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания к экстренной госпитализации:
ранение век и слезных путей;
повреждения конъюнктивы;
контузионная гифема;
проникающие ранения роговицы;
проникающее ранение/контузионный разрыв склеры.

Показания к плановой госпитализации:
травматическое повреждение радужки;
постконтузионная глаукома;
контузионные повреждения цилиарного тела;
повреждения и помутнения хрусталика, связанные с травмой;
изменения стекловидного тела, связанные с травмой;
посттравматическая отслойка сетчатки;
контузия глазницы.