Трансплантация сердца

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «07» декабря 2017 года Протокол №34

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Stehlik J et al. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: 29th Official Adult Heart Transplant Report - 2012. J Heart Lung Transplant. 2012 Oct; 31(10): 1052 – 1 064.
2) ISHLT Stadarts and Guidelines Committee. ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. University of Alabama at Birmingham Division of Cardiothoracic surgery, 2012.
3) Constanzo M.R. et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2012.
4) Heart and lung transplantation. Second edition. W.A.Baumgartner, B Reitz, E. Kasper, J. Theodore, 2002, ISBN:0-7216-7363-5, 598p.
5) The ISHLT Guidelines For The Care Of Heart Transplant Recipients (Guidelines) (J Heart Lung Transplant 2010; 29(8):914 -956).
6) ISHLT Guidelines for the Care of Cardiac Transplant Candidates — 2006: Listing Criteria for Heart Transplantation (Guidelines) (J Heart Lung Transplant 2006; 25(9):1024-1042).
7) Guidelines for heart transplantation N. de Jonge,1 J.H. Kirkels,1Neth Heart J. 2008 March; 16(3): 79–87.
8) Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2005;26 (22):2472.
9) J Heart Lung Transplant. 2011 Oct; 30 (10): 1071-1132.
10) The Journal of Heart and Lung Transplantation, Mehra et al.:1025 Volume 25, Number 9, 2006;25:1024–42.
11) 2009 FocusediUpdate:deACC:F/AHAsGuidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation.
12) Руководство по трансплантологии. Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина, 1995 г. Введение в клиническую трансплантологию. Под ред. Б.А. Константинова и С.Л. Дземешкевича. М., 1993 г.
13) Heart transplantation, James K. Kirklin, 2002.
14) Papworth hospital, Guidelines for the management of the transplant patient, 2007
15) Приказ «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501
16) Heart Transplantation Medication Updated: Feb 26, 2016 Author Donald M Botta, Coauthor(s) Mary C Mancini, American. https://emedicine.medscape.com/article/429816-medication
17) ISHLT Stadarts and Guidelines Committee. ISHLT Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. University of Alabama at Birmingham Division of Cardiothoracic surgery, 2012.
18) Constanzo M.R. et al. The International Society of Heart and Lung Transplantation Guidelines for the Care of Heart Transplant Recipients. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2012.

Код(ы) МКБ-10

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1. Мырзахметова Гульжан Шалатаевна – кандидат медицинских наук, заведующая кардиологическим отделением №2, АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
2. Бекбосынов Серик Темирханович – врач кардиохирург, заведующий кардиохирургическим отделением II, АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
3. Капышев Тимур Сайранович – заведующий отделением анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, АО «Национальный научный кардиохирургический центр».
4. Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Консультанты:

1) Шайсултанова Сауле Талгатовна – начальник отдела координации трансплантации, АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1) Джошибаев Сейтхан Джошибаевич – доктор медицинских наук, профессор, председатель Ассоциации кардиохирургов Центральной Азии и Казахстана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмещательства:
радикальное лечение пациентов с терминальной сердечной недостаточностью.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:
терминальная стадия сердечной недостаточности (III-IV функциональный класс по NYHA) при кардиомиопатиях ишемической болезнью сердца, тяжелых декомпенсированных заболеваниях клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), врожденных пороках сердца, а также другими заболеваниями сердца):

а) при которых существенно ограничены физическую активность и которые сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50% (признаки снижения толерантности к физической нагрузке: невозможность выполнения физической нагрузки, тест 6-минутной ходьбы <300 м или пиковый VO2 < 14 мл/кг/мин) (Степень доказанности – С);

б) при неэффективности медикаментозной терапии или методовмеханической поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца (ФВ ЛЖ<30%, среднее давление заклинивания легочной артерии >16 мм рт.ст. или давление в полости правого предсердия >12 мм рт.ст, повышенные уровни маркеров сердечной недостаточности) (Степень доказанности – С);

в) наличие в анамнезе более двух госпитализаций в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности в течение последнего года; наличие сердечной недостаточности, неподдающейся оптимальной медикаментозной и ресинхронизирующей терапии (Степень доказанности – С).

Объективные критерии риска неблагоприятного прогноза ТС у больных сердечной недостаточностью:

фракция выброса левого желудочка менее 20%;
давление заклинивания легочной артерии > 20 мм рт.ст;
содержание норадреналина в плазме крови > 600 пкг/мл;
снижение максимального VO2 < 10 мл/кг/мин. на фоне максимальной медикаментозной поддержки;
тяжелая ишемия миокарда.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания (Степень доказанности – С):
возраст старше 80 лет;
выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ1<1 л/мин);
легочная гипертензия с транспульмональным градиентом > 15 мм рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением > 6 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и /или механической поддержке;
выраженные нарушения функции печени и/или почек;
аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз);
выраженное ожирение (ИМТ> 40 кг/м2);
хронические заболевания, сопровождающиеся риском смерти в течение 5 лет;
атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения;
инфицирование ВИЧ.

Относительные противопоказания (Степень доказанности – С):
возраст >65 лет;
язвенная болезнь в стадии обострения;
сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия;
выраженный распространенный атеросклероз периферических сосудов и сосудов головного мозга;
острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения);
ожирение (ИМТ> 35 кг/м2) или кахексия (ИМТ <18 кг/м2);
хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина>2,5 мг/дл или клиренсом креатинина<25 мл /мин;
печеночная недостаточность с уровнем билирубина > 2,5 мг/дл, повышение уровня трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без варфарина;
нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1<40%;
коагулопатия;
перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель;
ОНМК в течение в течение предыдущих 6 месяцев;
тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства
неблагоприятный социальный статус (заключение психолога/психотерапевта и социального работника);
психические заболевания, при которых возможно достижение ремиссии;
эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев;
неспособность отказаться от курения табака.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Трансплантация сердца осуществляется в кардиохирургическом отделении или в центре, оснащенном в соответствии со стандартами оснащения отделений хирургического профиля, утвержденными в установленном порядке.

Медицинская организация должна соответствовать всем требованиям к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму.

Дополнительные требования к основному перечню оснащения медицинской организации, в которой осуществляется трансплантация сердца.

Методика проведения процедуры/ вмешательства:

Предоперационная подготовка реципиента:
прекращение приема пищи и жидкости (не менее 3 часов до начала операции);
очистительная клизма;
подготовка кожного покрова непосредственно перед операцией (бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
установка внутрисосудистых катетеров;
прием препаратов витамина К (при приеме непрямых антикоагулянотов):

фитоменадион, внутривенно, 1мг в 0,1мл вводить медленно в течении 3 минут (максимальная разовая доза – 10 мг/мл);

трансфузия препаратов крови с использованием лейкоцитарного фильтра.

Анестезиологическое пособие:
премедикация стандартная;

мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография, чрезпищеводная эхокардиография);

защита слизистой ЖКТ:

ингибиторы протонной помпы (эзомепразол 40 мг, в\в, 1 раз);

блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин 20 мг, в\в, 1 раз);
режим ИВЛ: нормовентиляция, дыхательный объем – 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ – 5-7 см.вод.ст , FiO2 – 50-60%, капнография – нормокапния;
инфузионная терапия:

кристаллоидных (натрия хлорида раствор сложный, натрия хлорид + калия хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия глюконат, стерофундин изотонический, натрия хлорид 0,9% и др);

коллоидных растворов в дозе 5–15 мл/кг, под контролем центрального венозного давления;

· кардиотоническая поддержка инотропными препаратами:
норэпинефрин 0,02- 0,5 мкг/кг/мин;
эпинефрин 0,02- 0,3 мкг/кг\мин;
допамин 3-15 мкг/кг/мин;
добутамин 3-15 мкг/кг/мин;
милринон 0,1-0,5 мкг/кг/мин;
левосимендан 0,2 мкг/кг/мин;
фенилэфрин по показаниям.
нейтрализация гепарина протамин-сульфатом под контролем активированного времени свёртывания(после завершения хирургического гемостаза).
Ингибиторы фибринолиза 1 пациенту 200-500 мл суточная доза (транексамовая кислота максимальная суточная доза 2-3 гр).
Гемотрансфузионная терапия (в соответствии с приказом «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501):
свежезамороженная плазма (5-20 мл/кг);
криопреципитат;
тромбомасса;
свежая эритрацитарная масса.

Гемостатическая терапия при когулопатических кровотечениях:
октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ.

Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Хна 0,02 и 0,017 МЕ/мл.

эптаког альфа: начальная доза 90 мкг/кг;

вторая доза вводится через 2 ч;

затем препарат вводится с 2-3-часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента.

Лечение легочной гипертензии:
монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb);
илопрост ингаляции 2,5 мкг;
ингибиторы фосфодиэстеразыV (силденафил) 25-300 мг/сут.

Антибиотикопрофилактика при трансплантации сердца:

Иммуносупрессивная терапия: Схема иммуносупрессивной терапии при трансплантации сердца

Техника проведения трансплантации сердца:

Ортотопическая трансплантация сердца

Гетеротопическая трансплантация сердца

Ведение реципиента в раннем послеоперационном периоде

Обеспечение непрерывного периоперационного мониторинга реципиента сердца: мониторинг ЭКГ, инвазивный мониторинг антериального давления, давления в правом предсердии или центрального венозного давления; давления заклинивания легочной артерии, периодическое измерение сердечного выброса, измерение сатурации О2; постоянная оценка диуреза.

Рекомендации по лечению нарушений ритма в периоперационном периоде:
для увеличения ЧСС рекомендовано применение хронотропных препаратов в периоперационном периоде. Степень доказанности - В:
изопротеренол (5% растворе декстрозы в дозе 0,5-5 мкг, в/в);
теофиллин (0,1–0,2 г 2–4 раза в сутки, орально);
предсердная или желудочковая временная стимуляция должна быть налажена интраоперационно даже при наличии собственного синусового ритма путем стимуляции внешним кардиостимулятором; Степень доказанности – В.
после трансплантации сердца, временная стимуляция должна быть начата при ЧСС менее 90 уд / мин; Степень доказанности B.
имплантация постоянного водителя ритма возможна при неэффективности хронотропной терапии в течение 3 недель после ТС; Степень доказанности – С
лечение нарушений ритма должно проводиться под строгим контролем ЧСС и мониторированием нарушений ритма; Степень доказанности – В:.
в случаях стойких или персистирующих предсердных либо желудочковых тахиаритмий показано проведение эндомиокардиальной биопсии, в случае отсутствия отторжения – проведение электрофизиологического исследования; Степень доказанности – В
при наличии стойкой желудочковой тахикардии показано проведение эндомиокардиальной биопсии и ангиографии. Степень доказанности - В
амиодарон может быть безопасно использован после ТС; Степень доказанности – С.
недигидропиридиновые антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы блокаторы могут приняться для контроля ЧСС; Степень доказанности – В..

Рекомендации для лечения гипергликемии в периоперационном периоде

пероральные сахароснижающие препараты должны быть отменены до операции (Степень доказанности – С):
продленная инфузия инсулина должна проводиться с целью поддержания уровня глюкозы крови ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/дл), (Степень доказанности: B).

Седативная терапия:
пропофол 0,3 – 4 мг/кг в 1ч
дексмедетомидин 0,2 – 1,4 мкг/кг ч

Обезболивающая терапия:
ненаркотические анальгетики:
трамадол 100 г до 4х раз в сутки;
наркотические анальгетики:
промедол 10-20 мг в/в или в/м;
фентанил 50-200 мкг.

Защита слизистой желудка и 12-перстной кишки:
ингибиторы протонной помпы:
омепразол 20 мг х 2 р/сут;
эзомепразол 40 мг/сут.
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
фамотидин 20 мг х 2 р/сут.

Стимуляция перистальтики ЖКТ:
метоклопрамид 10 мг 1-3 р/сут.

Инфузионная и трансфузионная терапия:
стерофундин 10-30 мл/кг/с;
NaCl 0,9-30 мл/кг/с;
ацесоль, хлосоль, дисоль (10-30 мл/кг/с), трисоль;
КМА:
водный баланс (ЦВД, ДЛА);
коррекция ОЦК;
электролитный баланс ( калий, натрий, кальций);
кислотно-основное равновесие.

Кардиотоническая поддержка:
норэпинефрин 0,02-0,5 мг/кг/мин;
эпинефрин, 0,02-0,3 мг/кг/мин;
допамин от 1 до 15 мг/кг/мин;
добутамин от 1 до 15 мг/кг/мин;
милринон 0,2 до 0,75 мг/кг/мин;
левосимендан 0,2 мг/кг/мин;
фенилэфрин по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения.

снижение маркеров сердечной недостаточности (proBNP или BNP);
улучшение функционального класса по NYHA (1,2,3,4 степени).

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении