Трансплантация почки у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «28» ноября 2017 года Протокол №33

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients // American Journal of Transplantation – 2009. – Vol. 9 (Suppl 3).
2) Post-operative Care of the Kidney Transplant Recipient - See more: http://www.renal.org/guidelines/modules/post-operative-care-of-the-kidney-transplant-recipient#sthash.is4zavfC.FFDij2vj.dpuf
3) United Kingdom Guidelines. Management of the failing Kidney Transplant. Compiled by a Working Party of the British Transplantation Society May 2014 www.bts.org.uk
4) Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения», Астана, Акорда, 18 сентября 2009 года № 193-IV ЗРК.
5) Стамбульская декларация о трансплантационном туризме и торговле органами, принята участниками Стамбульского Саммита, г. Стамбул, 30 апреля по 2 мая 2008 года Трансплантационном Обществом (TTS) и Международным обществом нефрологии (ISN).
6) Дополнительный протокол к Конвенции по правам человека и биомедицине относительно трансплантации органов и тканей человека, Страсбург, 24 января 2002 года.
7) Рекомендации для клинической практики ERBP по обследованию и наблюдением за донором и реципиентом при пересадке почки. Nephrol. Dial. Transplant. (2013), http://www.european-renal-best-practice.org/
8) British Transplantation Society Guidelines for the Prevention and Management of CMV Disease after Solid Organ Transplantation Third Edition August 2011
9) Active BTS Standards and Guidelines. British Transplantation Society http://www.bts.org.uk/BTS/Guidelines_Standards/Current/BTS/Guidelines_Standards/Current_Guidelines.aspx
10) Live related kidney transplant protocol from the birmingham children's hospital renal unit, april 2010 / ed. dr. d. milford
11) Pape L.O.G., Ehrich J.H.H., Sasse M.A. A single center clinical experience in intensive care management of 104 pediatric renal transplantation between 1998 and 2002 // Pediatric Transplantation. – 2004. – Vol. 8. – P. 39-43.
12) Pediatric nephrology / Ed. L. Rees, N.J.A. Webb, P.A. Brogan. – Oxford university press, 2007. – 618 p.
13) Pediatric Solid Organ Transplantation / Ed. R.N. Fine, S.A. Webber, K.M. Olthoff et al. – Blackwell Publishing Ltd, Oxford, 2007. – 470p.
14) Randomized trial of tacrolimus versus cyclosporin microemulsion in renal transplantation / Pediatr Nephrol – 2007. Vol. 17. – P. 141–149.
15) A Randomized Trial to Assess the Impact of Early Steroid Withdrawal on Growth in Pediatric Renal Transplantation: The TWIST Study // American Journal of Transplantation – 2010. – Vol. 10. – P. 828–836.
16) BNF for children. - BMJ group, RPS group, RCPCH publications Ltd, 2008. – 930 p.

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Алтынова Шолпан Ханапина – кандидат медицинских наук, заведующая отделением нефрологии, диализа и трансплантации Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
2. Куттымуратов Гани Муратович – M.D. (PhD), главный специалист – трансплантолог Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3. Айнакулов Ардак Джаксылыкович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4. Юхневич Екатерина Александровна – клинический фармаколог, и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Жариков Серикбай Нагашыбаевич – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора «Республиканский координационный центр по трансплантации».

Краткое описание

Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «28» ноября 2017 года

Протокол №33

Трансплантация почки – это органзамещающий метод оперативного вмешательства по пересадке почки донора реципиенту с терминальным заболеванием почек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Пользователи протокола: детские трансплантологи, детские нефрологи, детские хирурги, детские урологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: подготовка и имплантация донорской почки реципиенту.

Основным изделием медицинского назначения при трансплантации почки является органконсервирующий раствор.

Подготовка донорской почки (Baсk Table):
донорская почка помещается в специальный лоток, наполненный ледяными крошками;
отдельно канюлируется почечная артерия донорской почки и производится промывание/перфузия донорской почки до «чистых вод» через артерию консервирующим раствором от 1000 до 3000 мл или с добавлением 1000 МЕ гепарина. После перфузии проводится препаровка почечной вены и артерии с перевязкой и/или клипированием боковых мелких сосудистых ветвей и лимфатических протоков.

Обработка операционного поля: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:
снижение или отсутствие функции почек;

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания:
порок сердца с грубыми нарушениями кровообращения;
психическое заболевание;
злокачественные новообразования;
заболевания органов дыхания и кровообращения в стадии декомпенсации (не связанные с ХПН);
отсутствие комплаентности/приверженности пациента к лечению (непонимание больным характера операции, ее необходимости, риска, а также прогноза и необходимости пожизненного приема иммуносупрессивных препаратов и наблюдения);
необратимые поражения головного мозга (острый период);
положительная перекрестная проба (Кросс-Матч);
инфицирование ВИЧ с имеющимся СПИД и без него.

Относительные противопоказания:
системное заболевание вне ремиссии;
полисерозит;
тяжелые артериальная гипертония, гипотония;
язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
инфекционные заболевания;
патология мочевыводящих путей, требующие коррекции;
ранний период после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения;
колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие).

Требования к проведению процедуры/ вмешательства

Требование к подготовке пациента:

День проведения трансплантации:
в день операции пациент не должен пить и есть. Гипотензивные и имуносупрессивные препараты принимаются малым количеством жидкости до премедикации;
если пациент имеет центральный катетер до проведения операции, то высокие дозы гепарина из просветов катетера должны быть удалены;
необходимость проведения инфузионной терапии до операции определяют реаниматолог и нефролог;
если пациенту потребуется предоперационный сеанс гемодиализа с использованием гепарина, то его проведение должно закончиться за 4 часа до начала трансплантации, особенно если планируется эпидуральная анестезия;
после гемодиализа за 1 час до оперативного вмешательства необходимо определить АЧТВ и количество тромбоцитов в периферической крови;
анестезиолог должен быть обязательно проинформирован о предоперационном гемодиализе;
идентификация места операции: обычно справа (слева, учитывая пересадку поджелудочной железы в будущем, повторную трансплантацию, а также если в прошлом справа была операция и т.д.);
если ЦМВ негативный реципиент получает почку от ЦМВ позитивного донора, то требуется инфузия ганцикловира в дозе 1,25мг/кг или ацикловира 5 мг/кг в/в за 4-5 часов до проведения операции.

В операционной:

За 2 часа до операции:
обеспечение центрального венозного доступа - 3-х просветный катетер;
если катетеризация центральной вены проводилась непосредственно перед операцией – обязателен рентген-контроль ЦВК;
катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея в операционной.

Медикаментозная поддержка во время операции:

Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
Метилпреднизолон (УД – В) интраоперационно:
перед операцией – 500 мг в/в;
перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;
Базиликсимаб (УД – А) назначается за 2 часа до предстоящей операции в виде в/в инфузии в хорошо перфузируемую периферическую вену. Препарат разводится в 5% декстрозе (или в 0,9% растворе натрия хлорид максимальная концентрация 20мг/50мл, вводится в течении 20-30 минут. Вторую дозу вводят через 4 дня после операции (всего 2 введения)).
вес ребенка <35кг - доза базиликсимаба 10мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
вес ребенка >35кг - доза базиликсимаба 20мг + раствор натрия хлорид 0.9% 50мл в/в;
анестезиологическое пособие;
стандартная премедикация.

Медикаментозная терапия во время проведения процедуры:
Антибиотикопрофилактика: Цефотаксим 30мг/кг в/в болюсно;
Инфузия 5% декстрозы в/в со скоростью 40мл\ч;
Раствор натрия хлорида 0.9% - 300мл/м2/час
Допамин (УД – В) 2-5мкг/кг/мин титрование;
Непосредственно перед реперфузией (цель: ЦВД = 10-15 см. Н2О):
фуросемид (УД – В) 4мг/кг в/в;
маннитол (УД – В) 20% 0,5-1г/кг, если у больного гипоальбуминемия может использоваться инфузия 20% альбумина из расчета 1г/кг;
после реперфузии: в/в NaHCO3 1-2 ммоль/кг.

Инфузионная терапия, контроль ЦВД:
ЦВД поддерживается на уровне 5-8 см Н2О;
для поддержания ЦВД используется растворы коллоидов;
обеспечивается адекватное ЦВД до снятия зажимов с сосудов.

Трансфузионная терапия: по показаниям.

СЗП (при нарушении коагуляции);
криопреципитат (при нарушении коагуляции);
отмытые эритроциты (при анемии тяжелой степени, кровотечении);
тромбоциты (при тяжелой тромбоцитопении).
альбумин при гипоальбуминемии.

Имплантация донорской почки.

· Доступ:
экстраперитонельный;
трансперитонеальный.
Выделение сосудов:
внутренняя или наружная подвздошные артерии;
аорта;
нижняя полая вена.
Анастомоз почечных артерий и вен:
анастомоз «конец в бок»;
Уретеральный анастомоз:
экстравезикальная уретероцистонеостомия по Грегуару;
уретероцистонеостомия через переднюю цистостомию (Politano-Ledbetter);
пиелоуретеростомия нативного мочеточника реципиента;

Показания к нефрэктомии:
билатеральную нефрэктомию делают в ограниченных случаях;
нефрэктомия проводится одновременно с трансплантацией или раньше:

Операционный доступ

Имплантация почки

В правую или левую подвздошную ямку реципиента подводится трансплантат.

Подвздошная вена проксимально и дистально пережимается сосудистыми зажимами. Между зажимами стенка вены рассекается продольно длиной в соответствии с диаметром артерии донорской почки. Производится сосудистый анастомоз между веной донорской почки и наружной подвздошной или общей подвздошной веной конец в бок атравматическими швами 6/0 или 7/0 в 2 нити. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. На вену почки выше анастомоза накладываются сосудистые зажимы, запускается кровоток по наружной или общей подвздошной вене – проверяется состоятельность венозного анастомоза.

Наружная или общая подвздошная артерия проксимально и дистально пережимаются сосудистыми зажимами. Между ними острым путем выкалывается отверстие ангиоперфоратором. Далее производится анастомоз конец в бок между наружной или общей подвздошной артерией и артерией донорской почки атравматическими нерассасывающимися швами 6/0 или 7/0. Проводится профилактика аэрогемостаза, путем введения в просвет сосуда раствора гепарина 1/10 на физиологическом растворе. Производится наложение сосудистого зажима на артерию почки выше анастомоза. Запускается кровоток по наружной или общей подвздошной артерии – проверяется состоятельность артериального анастомоза.

Производится реперфузия донорской почки и обливание теплым физиологическим раствором. Почечный трансплантат должен приобрести розовый оттенок по всей поверхности, плотноэластическую консистенцию. Проверяется на гемостаз. При диффузном кровотечении в области ворот трансплантата и по его поверхностям накладываются гемостатические пластинки.

Наложение мочеточникового анастомоза

Индикаторы эффективности процедуры:
снижение уровня азотистых шлаков (креатинин, мочевина) в крови;
адекватный диурез;
отсутствие послеоперационных осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении