Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 934_1, версия 1)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
T86.1 — Отмирание и отторжение трансплантата почки
Z94.0 — Наличие трансплантированной почки

Опубликовано в рубрикаторе
07.08.2025

Разработчики
Региональная общественная организация «Общество специалистов

Сокращения:
HLA – (англ., human leukocyte antigen, лейкоцитарные антигены человека) главный комплекс гистосовместимости человека
IgG – иммуноглобулин класса G
IgM – иммуноглобулин класса M
mTOR – мишень рапамицина млекопитающих
АЛТ – аланинаминотрансфераза

анти-HLA – антитела к антигенам системы HLA

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГГТ – глутамилтранспептидаза

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ЗПА – заболевание периферических артерий

ЗПТ – заместительная почечная терапия

ИЛ-2 – интерлейкин 2

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИМФДГ – инозинмонофосфатдегидрогеназа

ИФ – интерстициальный фиброз

КА – канальцевая атрофия

КТ – компьютерная томография

НМУ – номенклатура медицинских услуг

ОФТ – отсроченная функция трансплантата

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированное клиническое исследование

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТП – трансплантация почки (НМУ: пересадка почки).

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХБП – хроническая болезнь почек

ЦВД – центральное венозное давление

ЭКГ – электрокардиография (НМУ: регистрация электрокардиограммы)

ЭхоКГ – эхокардиография

Аллотрансплантат – донорский орган, полученный от человека, не являющимся однояйцевым близнецом для, который был перемещен в организм реципиента посредством хирургической операции.

Гемодиализ – метод, основанный на принципе диффузионного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных субстанций и жидкости между циркулирующей экстракорпорально кровью и диализирующим раствором.

Живой (прижизненный) родственный донор – лицо в возрасте 18 лет и старше, дееспособный человек, выразивший согласие предоставить и (или) предоставивший при жизни свой донорский орган в целях родственной трансплантации.

Заместительная почечная терапия – комплекс специализированных методов замещения выделительной функции почек. К ним относят диализ (гемо- и перитонеальный) и трансплантацию почки. Последний метод позволяет восстановить весь спектр утраченных функций почек.

Острое повреждение почек – патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и/или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до 7-ми суток и характеризующееся быстрым (часы-дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности. Поскольку острое повреждение почечной паренхимы может быть обусловлено не только ренальными (почечными), но также преренальными и постренальными факторами, англоязычному термину «acute kidney injury» соответствует перевод «острое повреждение почек». Термин «острое почечное повреждение», который возник по аналогии с термином «острая почечная недостаточность», не рекомендуется к использованию.

Отторжение трансплантированной почки – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает почечный трансплантат как чужеродный объект и активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции трансплантата.

Перитонеальный диализ – метод заместительной почечной терапии, основанный на принципе диффузионного обмена, фильтрационного и конвекционного переноса через «перитонеальную мембрану» (брюшину) низко- и среднемолекулярных и белковых субстанций, а также жидкости из крови в диализирующий раствор, находящийся в полости брюшины.

Посмертный (трупный) донор органов – человек, признанный умершим в установленном порядке (биологическая смерть или смерть головного мозга) и ставший источником органов (объектов трансплантации).

Потенциальный реципиент почки – пациент с 5 стадией хронической болезни почек, не имеющий противопоказаний к трансплантации почки и включенный в лист ожидания.

Реципиент трансплантированной почки – это пациент, перенесший операцию трансплантации почки, в отношении которого проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на предотвращение дисфункции почечного трансплантата, обусловленное такими патологическими процессами, как отторжение, возвратная патология, инфекционное поражение, нефротоксический эффект лекарственных препаратов и другие.

Терминальная почечная недостаточность (ТПН) – это патологическое состояние, характеризующееся величиной СКФ менее 15 мл/мин./1,73 м 2 , что соответствует 5-й стадии ХБП.

Трансплантация почки – медицинская технология, направленная на замещение необратимо утраченной функции почек и включающая к себя как неотъемлемый этап хирургическое вмешательство, заключающийся перемещение почки, полученной от другого человека (донора) в организм реципиента с восстановлением в нем кровоснабжения и оттока мочи (НМУ: пересадка почки).

Трансплантация почки – это хирургическая операция: метод заместительной почечной терапии, заключающийся в пересадке человеку почки, полученной от другого человека.

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более вследствие действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящим к его дисфункции. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения пациента и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

В данных рекомендациях представлено описание технологий оказания медицинской помощи, предполагающей проведение обследований с целью выбора тактики ведения больных с хронической болезнью почек в терминальной стадии, определения показаний для трансплантации почки, порядка для включения больных в лист ожидания, а также стабилизации клинического состояния и оценки возможности восстановления/реабилитации больного после проведения операции трансплантации почки. Глобальная цель трансплантации почки заключается в максимально длительном удовлетворительном функционировании почечного аллотрансплантата и максимальной продолжительности жизни пациента, страдающего от терминальной почечной недостаточности, в состоянии, свободном от диализных методов терапии.

Причины утраты функции почечного трансплантата достаточно разнообразны. В раннем посттрансплантационном периоде, они связаны в первую очередь с хирургическими осложнениями виде тяжелых ишемических и реперфузионных повреждений, тромбозами и стенозами сосудов трансплантата, раневыми инфекциями, урологическими осложнениями трансплантированной почки. Другой важной причиной потерь является иммунологическая реакция на чужеродные антигены, проявляющаяся в виде сверхострой (антителоопосредованной), ускоренной, острой клеточной и хронической антитело-опосредованной реакции отторжения. В отдалённом периоде значимую долю в причинах потерь почечных с трансплантатов начинают составлять нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, возвратная почечная патология и смерть пациентов с функционирующим трансплантатом.

Настоящие рекомендации, предназначены для врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-нефрологов и врачей широкого профиля.

Трансплантация почки – медицинская технология, направленная на замещение необратимо утраченной функции почек и включающая к себе как неотъемлемый этап хирургическое вмешательство, заключающееся в перемещение почки, полученной от другого человека (донора), в организм реципиента с восстановлением в нем кровоснабжения и оттока мочи.

Реципиент почки – это пациент, перенесший операцию трансплантации почки, в отношении которого проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на предотвращение дисфункции почечного трансплантата, обусловленной такими патологическими процессами, как отторжение, возвратная патология, инфекционное поражение, нефротоксический эффект лекарственных препаратов и другие.

Отторжение трансплантированной почки – патологический процесс, при котором иммунная система реципиента распознает почечный трансплантат как чужеродный объект, активируется система антителоопосредованного (гуморального) и/или клеточного воспалительного ответа, что может привести к выраженной дисфункции трансплантата.

Категория возрастная: взрослые, дети;

Пол: любой;

Стадия: С5, терминальная (по классификации и стратификации стадий ХБП по уровню СКФ);

Осложнения: отмирание и отторжение трансплантата почки;

Вид медицинской помощи: ВМП, ОМС;

Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно;

Форма оказания медицинской помощи: плановая, неотложная, экстренная.

Показанием к трансплантации почки является 5 стадия хронической болезни почек (ХБП), требующая проведения заместительной почечной терапии. Само понятие ХБП является наднозологическим [1,2], но ХБП не является формальным объединением хронических повреждений почек различной природы. Этиология и патогенез ХБП подробно изложены в клинических рекомендациях по ХБП [3].

Несмотря на то, что еще можно встретить попытки дать систематизированную оценку этиологическим причинам ХБП (чаще всего причинами терминальной ХБП являются гломерулонефрит/гломерулосклероз (46,1 %), сахарный диабет (12 %), поликистоз почек (10 %), пиелонефрит (9,4 %), а также сосудистые заболевания почек (1,2 %), нефропатии неизвестной этиологии (3 %) и другие причины болезни почек (13,3 %) [4]), на сегодняшний день понятно, что данное состояние является полиэтиологичным, а основное значение должно придаваться оценке факторов риска развития и прогрессирования хронического патологического процесса в почечной ткани. Только при учете таких факторов, оценке их значимости и модифицируемости можно эффективно осуществлять меры первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний почек (см. табл. 1) [5-16].

Таблица 1. Основные факторы риска развития ХБП

Немодифицируемые — Модифицируемые

Пожилой возраст Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) Расовые и этнические особенности Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) Перенесенное острое повреждение почек — Сахарный диабет Артериальная гипертензия Дислипопротеидемия Табакокурение Ожирение/метаболический синдром Неалкогольная жировая болезнь печени Гиперурикемия Аутоиммунные болезни Хроническое воспаление/системные инфекции Инфекции и конкременты мочевых путей Обструкция нижних мочевых путей Лекарственная токсичность Высокое потребление белка Беременность

Этиологией наличия трансплантированной почки, является проведенное хирургическое вмешательство по ее перемещению из организма донора в организм реципиента, целью которой является обеспечение одного из вариантов заместительной почечной терапии. Больной, перенесший операцию по трансплантации почки называется реципиентом почки.

В свою очередь, отторжение почечного трансплантата – это патофизиологический процесс реакции врожденного и приобретенного иммунитета в организме реципиента в ответ на появление донорских аллогенов. В реакции отторжения принимают участие клетки иммунной системы, а также иммунологически активные молекулы: иммуноглобулины (антитела) и цитокины. Итогом взаимодействия становится распознавание антигенной чужеродности трансплантата и его деструкция. Отторжение является одним из значимых факторов, определяющих прогноз после трансплантации почки. Являясь проявлением защитной реакции организма реципиента против чужеродных клеток, реакция отторжения включает механизмы врожденного, клеточного и антителоопосредованного гуморального иммунного ответа. Процесс отторжения реализуется через Т-клеточную (реакция гиперчувствительности IV типа) или антителоопосредованную цитотоксичность (реакция гиперчувствительность II типа).

В зависимости от патогенеза отторжение почечного трансплантата можно разделить по следующим категориям [17,18]:

Сверхострое отторжение: развивается немедленно – в течение часа после восстановления кровообращения, и причиной его являются предсуществующие антитела к антигенам групп крови (AB0), главному комплексу гистосовместимости (HLA). Патогенез сверхострого отторжения включает образование комплексов «антиген-антитело» на эндотелии сосудов трансплантата, что ведет к повреждению эндотелиальных клеток, нарушению проницаемости сосудов, изменению реологических показателей, появлению диссеминированного тромбоза микрососудистого русла трансплантата. В настоящее время встречается редко из-за доступности высокочувствительных тестов на перекрестную совместимость, проводимых перед трансплантацией.

Острое отторжение: может произойти в любое время после трансплантации, обычно в течение нескольких дней или недель после трансплантации.

1. Антитело-опосредованное отторжение вследствие повреждения эндотелия трансплантата циркулирующими донор-специфическими аллоантителами. Активированные Т-лимфоциты могут стимулировать В-лимфоциты, способствуя их активации, пролиферации и дифференциации в плазмоциты, продуцирующие антитела. Гуморальное (или антитело-опосредованное) отторжение в первую очередь обусловлено действием антител реципиента против антигенов эндотелия сосудов донорского органа. Диагностируется по морфологическим признакам антитело-опосредованного повреждения почки, таких как микрососудистое воспаление клубочков (гломерулит) или перитубулярных капилляров (перитубулярный капиллярит) в совокупности с отложением С4d компонента комплемента.
2. Острое Т-клеточное отторжение является реакцией гиперчувствительности замедленного типа (IV тип реакции), обусловлено влиянием активированных Т-лимфоцитов, характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией канальцев, интерстиция и иногда интимы артерий. Признаки отторжения проявляются не ранее 24-48 часов после трансплантации, чаще всего - в первые 3-6 месяцев после трансплантации почки.

Хроническое отторжение: обычно развивается в сроки более 3 месяцев после трансплантации. Механизм его не полностью ясен, по-видимому, хроническое отторжение является следствием активации как специфического клеточного, так и гуморального иммунитета в ответ на презентацию АПК донорских аллоантигенов.

Смешанное: сочетание признаков острого отторжения, которое накладываются на хроническое отторжение.

Так как при трансплантации почки в подавляющем большинстве случаев орган получен от донора, имеющего отличный от реципиента генотип, процесс отторжения начинается с момента реперфузии органа и продолжается на протяжении всего срока его нахождения в организме реципиента. В связи с этим пациенты, перенесшие операцию по трансплантации почки, получают постоянную поддерживающую иммуносупрессивную терапию, направленную на замедление процессов иммунологического повреждения донорского органа.

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, в 2010 году заместительную почечную терапию получали порядка 2,6 млн. человек [19], а к 2030 году это число, по оценкам экспертов, увеличится до 5,4 млн. В 2020 году трансплантация почки выполнялась в 93 странах мира, а общее количество операций составило 81005 операций (10,4 операций на 1 млн. населения) [20].

По данными отчета Общероссийского Регистра заместительной почечной терапии Российского диализного общества [21] обеспеченность заместительной почечной терапией в 2020 году в России составила 414,2 больных/млн., общее количество пациентов, получавших терапию диализом на 31.12.2020 г., составило 50563 человек (83,5 % от числа получавших ЗПТ в целом), а 9984 (68,3 человек/млн.) человек жили с функционирующим почечным трансплантатом. Согласно XV сообщению регистра Российского трансплантологического общества в 2023 году в России было выполнено 1817 (12,4 операций на 1 млн. населения) трансплантации почки. По сравнению с 2022 г. число трансплантаций почки увеличилось на 16,3 % (+255). Число трансплантаций почки от посмертного донора в 2022 г. составило 1620. Число трансплантаций почки от живого родственного донора составило 197. В 2022 г. 8 центров трансплантации почки выполнили более 50 операций за год – это ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова» МЗ РФ (359), ГБУЗ г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», Москва (238), ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина ДЗМ», Москва (118), Республиканская клиническая больница, Казань (116), «Научно-исследовательский институт урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина» – филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ, Москва (76), ГБУЗ «Кузбасская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово (64), ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Московская область (63), ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Самара (51). От 30 до 49 операций за год сделали 11 центров, еще 12 центров выполнили от 15 до 29. Остальные 19 (38 %) выполнили менее 15 трансплантаций почки за год. В 2023 году в 30 центрах (60 %) выполнялись родственные трансплантации почки, всего было проведено 197 трансплантаций. Только 4 центра трансплантации почки сделали 7 и более операций за год – это «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» (96) и его филиал (9), «НМИЦ здоровья детей» (11), «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (8), «СГМУ им. В.И. Разумовского» (7). При этом 53,3 % всех родственных трансплантаций почки в РФ выполняет «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» и его филиал (105). Средняя частота использования прижизненного донорства почки в 2023 г. составила 10,8 % от общего числа трансплантаций почки (в 2022 г. – 14,6 %). Трансплантации почки детям (несовершеннолетним до 17 лет включительно) в 2023 г. выполнялись в 6 центрах, всего было проведено 133 пересадки (в 2022 г. – 118), в том числе в «НМИЦ ТИО им. акад. В.И. Шумакова» (61), в «Российской детской клинической больнице» (41), в «НМИЦ здоровья детей» (20) [22].

Так как трансплантация почки является одним из видов заместительной почечной терапии, применяемой при терминальных заболеваниях почек, при кодировании заболевания также необходимо учитывать классификацию хронической болезни почек, указанную в клинических рекомендациях по ХБП [323] .

Для кодирования этиологического фактора (болезни, приведшей к развитию ХБП) должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к основному коду. Для кодирования осложнений ХБП и ассоциированных состояний должны быть использованы соответствующие коды МКБ-10 в дополнение к коду ХБП согласно клиническим рекомендациям по ХБП [323].

Для обозначения наличия трансплантированной почки и при отсутствии каких-либо признаков ее дисфункции: клинических, лабораторных, инструментальных или морфологических – рекомендуется применять код – Z94.0 – наличие трансплантированной почки.

В случае выявления признаков нарушения функции или выявления структурных изменений в почечном трансплантате (см. раздел 1.5.1) необходимо применять код – T86.1 - отмирание и отторжение трансплантата почки.

Трансплантация почки – медицинская технология, направленная на замещение необратимо утраченной функции почек и включающая в себя как неотъемлемый этап хирургическое вмешательство, заключающийся в перемещении почки, полученной от другого человека (донора) в организм реципиента с восстановлением в нем кровоснабжения и оттока мочи. В связи с эти она не может быть описана с точки зрения клинической картины заболевания. Клиническая картина терминальных заболеваний почек описана в соответствующем разделе клинических рекомендаций «Хроническая болезнь почек» [3].

Наличие трансплантированной почки выявляется в ходе сбора анамнеза, когда устанавливается факт выполненной пациенту операции по аллотрансплантации почки, по результатам объективного осмотра, при котором виден послеоперационный рубец, как правило в левой или правой подвздошной области, в большинстве случаев в тех же областях пальпируется почечный трансплантат, и при применении инструментальных методов исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, радиоизотопная сцинтиграфия) при которых можно визуализировать почечный трансплантат. При этом ценность визуализирующих методов исследования выше в связи с тем, что у пациента может быть выполнена третья или четвертая трансплантация почки, при которой послеоперационный рубец и почечный трансплантат может находится в нетипичном месте. Необходимо отметить, что состояние, описываемое как Z94.0 – наличие трансплантированной почки, предполагает хорошо функционирующий почечный трансплантат без хирургических осложнений, дефектов функции и признаков отторжения. В случае присутствия вышеописанных нарушений для описания состояния используется код МКБ Т86.1. При этом причины дисфункций почечного трансплантата достаточно общины и разнообразны: гемо- и уродинамические, инфекционные, возвратная патология, нефротоксичность обусловленная приемом ингибиторов кальциневрина, а также реакция иммунной системы на чужеродные аллогены. Тем не менее, предметом данных клинических рекомендаций, как этиологической причины дисфункции почечного трансплантата, рассматривается преимущественно отмирание и отторжение трансплантата почки T86.1.

Клинически дисфункция почечного трансплантата может проявляться разнообразными симптомами и синдромами. Она может протекать как в виде острого повреждения почек, так и в виде прогрессирования хронической болезни почки, проявляющегося в виде снижения скорости клубочковой фильтрации. В то же время, дисфункция почечного трансплантата непосредственно сразу после проведенной операции трансплантации может быть вариантом естественного течения посттрансплантационного периода, при котором будет происходить поэтапное восстановление почечной функции. Данное состояние можно рассматривать в аналогии с восстановлением почечной функции при остром повреждении почек. При этом сложность ведения пациента с отсроченной функцией почечного трансплантата заключается в том, что на фоне дисфункции почечного трансплантата, обусловленной его ишемическими повреждениями и повреждениями канальцевого эпителия, может развиваться реакция отторжения.

Острое клеточно-опосредованное отторжение.

Острое клеточное отторжение чаще всего развивается не ранее четвертых суток и может возникать течение всего периода существования почечного трансплантата и обусловлено, в основном, активированными Т-лимфоцитами. В течение первого года после трансплантации почки острое клеточное отторжение развивается у 5-20 % реципиентов. У большинства пациентов острое отторжение трансплантата на ранних стадиях имеет типичные клинические признаки: уменьшение количества мочи, повышение артериального давления, уплотнение и увеличение почечного трансплантата, определяемые пальпаторно, изменение характера почечного кровотока, выявляемое при ультразвуковом исследовании, повышение уровня креатинина и мочевины сыворотки крови. В то же время у ряда пациентов отторжение трансплантата может не иметь явных клинических проявлений и проявляться неспецифическими симптомами – общим недомоганием, утомляемостью, слабостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры. Это обуславливает необходимость проведения регулярных плановых осмотров врачом-нефрологом и проведения лабораторных и инструментальных исследований, направленных на оценку состояния почечного трансплантата, определения показаний для проведения биопсий с целью раннего выявления признаков отторжения и своевременного начала лечения.

Антитело-опосредованное отторжение и микрососудистое воспаление/повреждение (гуморальное отторжение).

Гуморальное (антителоопосредованное) отторжение почечного трансплантата является одной из основных причин утраты функции почечного трансплантата. Антитело-опосредованное отторжение может проявляться быстрым нарушением функции трансплантата в раннем посттрансплантационном периоде, но также может иметь скрытое или субклиническое начало, проявляясь в более отдаленные сроки после трансплантации, в то же время признаки гуморального отторжения могут быть обнаружены при гистологическом исследовании материала при отсутствии каких- либо клинических симптомов. Антитела к HLA также могут присутствовать до трансплантации (предсуществующие донор-специфические антитела) или формироваться после трансплантации (de novo) при недостаточной иммуносупрессии. В некоторых случаях имеют место морфологические признаки отторжения при отсутствии выявления антител к HLA. По сроку дебюта клинических проявлений антитело-опосредованное отторжение можно разделить на ранее (менее 30 дней после трансплантации) и позднее (более 30 дней после трансплантации) у пациентов с предсуществующими донор-специфическими антителами и антителами, возникшими de novo, что может влиять на выбор тактики лечения реципиента почки с отторжением [25].

Раннее антитело-опосредованное отторжение как правило наблюдается у сенсибилизированных пациентов высокого риска (с предсуществующими донор-специфичными антителами). Эта форма активного отторжения обычно сопровождается резким нарастанием донор-специфических антител, дисфункцией аллотрансплантата (повышение креатинина, олигурия с протеинурией или без нее). При отсутствии лечения возможно развитие кортикального некроза и потеря трансплантата в течение нескольких дней. Как правило, отмечается отложение С4d и признаки активного антитело-опосредованного отторжения при морфологическом исследовании трансплантата [26]. Возможно обнаружение кровоизлияний в интерстиции, фибриновых тромбов и некроза капилляров клубочка. При своевременном начале лечения возможно восстановление функции аллотрансплантата [26,27].

В остальных случаях признаки активного антитело-опосредованного отторжения сохраняются, и развивается хроническое активное антитело-опосредованное отторжение, дисфункция аллотрансплантата вплоть до утраты функции.

У пациентов признаки антитело-опосредованного отторжения наблюдаются в большинстве случаев в сроки более 30 дней. В клинической картине отмечается постепенное, но неуклонное снижение СКФ и/или протеинурия, но в итоге этот процесс приводит к утрате функции трансплантата в течение нескольких лет [28,29]. При морфологическом исследовании трансплантата у таких пациентов преобладают признаки микрососудистого воспаления (в клубочках, перитубулярных капиллярах) и отложение C4d [30,31]. Форма антитело-опосредованного отторжения, связанная с продукцией ДСА de novo (более 3 мес. после трансплантации), проявляется также дисфункцией трансплантата в сочетании с предшествующим или сопутствующим клеточным отторжением. В одном из исследований было показано, что форма отторжения, ассоциированная с de novo ДСА протекает более агрессивно и сопровождается худшей выживаемостью почечного трансплантата, однако нельзя исключить, что такие исходы в исследовании были связаны с более поздней диагностикой отторжения [32].

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациента с целью оценки состояния пациента [1-2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется не рассматривать возраст пациента как показание/ противопоказание к трансплантации почки [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется провести нейрокогнитивную оценку у детей – кандидатов на трансплантацию почки, у которых диагностирована терминальная стадия ХБП в возрасте до 5 лет [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: трансплантация почки, может быть, не показана пациентам с психическими расстройствами, если невозможно обеспечить адекватный режим иммуносупрессивной терапии. Трансплантация может проводиться, если пациент способен к адекватному восприятию необходимых процедур и терапии.

Всем кандидатам на ТП рекомендуется воздерживаться от употребления табака как минимум за 1 месяц до внесения в лист ожидания или трансплантации от живого родственного донора [36-39].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется при наличии у пациента в анамнезе злокачественных новообразований добиться контроля онкологического процесса перед выполнением трансплантации и началом иммуносупрессивной терапии для повышения выживаемости пациентов. Наличие активного онкологического процесса является е противопоказанием к выполнению трансплантации органов, поскольку течение основного заболевания (в данном случае злокачественного новообразования) может ухудшаться на фоне иммуносупрессивной терапии, тем самым угрожая жизни пациента и ставя под сомнение успешность трансплантации [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: сроки рекомендуемого безрецидивного течения ЗНО перед выполнением трансплантации почки у больных ХБП представлены в Приложении А3.

Не рекомендуется исключать кандидатов на трансплантацию из-за ожирения (по определению ИМТ). Рекомендуется прилагать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до ТП. Возможность проведения операции по трансплантации почки у пациентов с ИМТ более 35 должно оставаться на усмотрение конкретного трансплантационного центра [40- 45,324].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) - дети.

Комментарий: ожирение является основным фактором риска развития сахарного диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее трансплантация почки позволяет увеличить продолжительность и качество жизни диализных пациентов с избыточной массой тела.

Ожирение широко распространено в развитых странах и все чаще встречается в развивающихся странах. В США почти 70 % взрослого населения имеют избыточный вес или страдают ожирением, а 6,7 % имеют ожирение III стадии (ИМТ ≥ 40). Ожирение в рамках метаболического синдрома является сильным фактором риска развития ХБП 5. Однако четкой связи между ожирением и терминальной ХБП при отсутствии метаболического синдрома выявлено не было.

Ожирение ассоциировалось с увеличением частоты хирургических осложнений, таких как раневая инфекция (P < 0,001), несостоятельность операционного шва (P = 0,023) и лимфоцеле (P = 0,010). ИМТ ≥ 25 является независимым фактором риска отсроченной функции трансплантата и первично нефункционирующего трансплантата. Кроме того, продолжительность пребывания в больнице была значительно дольше в группах с пациентами с ожирением по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела. Средняя выживаемость оказывается достоверно ниже у пациентов с ожирением. Пациентам с ожирением II или III степени (ИМТ ≥ 35 кг / м 2 ) целесообразен прием (осмотр, консультация) врача-диетолога или бариатрическая хирургия. Строгого ограничения по ИМТ при постановке в лист ожидания нет.

В некоторых работах показано, что роботизированная трансплантация обладает лучшими результатами у пациентов, страдающих ожирением [46]. К трансплантации почки пациентам с ИМТ ≥ 40 кг/м 2 следует подходить с осторожностью. В таких случаях важно предупредить пациентов об экстремально высоком риске развития осложнений после трансплантации.

В Великобритании в период с 2015 по 2021 год, только 0,2 % трансплантаций были проведены реципиентам с ИМТ ≥ 40 кг/м 2 . Большинство трансплантационных центров не выполняют операции по трансплантации почки пациентам с крайней степенью ожирения. Успешная трансплантация возможна у пациентов с ИМТ ≥ 40 кг/м 2 , но несет в себе дополнительный риск. Ожирение не должно быть единственным фактором, учитываемым при принятии решения о возможности проведения операции по трансплантации почки. Для оптимизации результатов следует рассмотреть возможность ограничения трансплантации небольшим числом центров с большим объемом выполняемых операций.

Не рекомендуется отмена антитромботических средств пациентам, ожидающим трансплантацию почки от посмертного донора. Рекомендуется пациентам прекратить прием антитромботических средств за 5 дней до ТП от живого родственного донора и на время всего периоперационного периода [33,35,47- 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пациентам с коагулопатией в анамнезе требуется дополнительное обследование и отдельное внимание, поскольку гиперкоагуляция может привести к тромбозу сосудов трансплантата и гибели трансплантата, а гипокоагуляция – к кровотечению и гибели реципиента. Наличие в анамнезе тромбозов сосудистых доступов или продолжительных кровотечений позволяет предположить коагулопатию [48-51].

Рекомендуется физикальный осмотр, оценка психоэмоционального статуса потенциального реципиента почки [33,35,52-56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: психосоциальная оценка потенциальных кандидатов на трансплантацию почки обычно проводится в междисциплинарном контексте. Это дает возможность оценить психологическое, поведенческое здоровье пациента, а также семейное и социальное окружение, которые могут облегчить или затруднить адаптацию к сложностям и проблемам хронического заболевания, трансплантации, модификации образа жизни [52-56].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-хирургом первичный потенциальных реципиентов почки с целью исключения значимой хирургической патологии. Рекомендуется обследовать кандидатов к ТП на заболевания, препятствующие заживлению ран, включая ожирение, недоедание, употребление табака, перенесенные операции на брюшной полости, чтобы выявить риски заживления ран и образования грыж [35,40-45,57-60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: все процедуры по пересадке почки сопряжены с риском развития раневых осложнений, включая инфекцию и образование грыжи, что частично обусловлено воздействием иммунодепрессантов на заживление ран. Сопутствующие заболевания, повышающие этот риск, включают диабет, поликистозную болезнь почек, предшествующие хирургические процедуры (включая трансплантацию или герниопластику в анамнезе) и табакокурение. Частота возникновения послеоперационной грыжи составляет примерно 7 % в возрасте 10 лет и увеличивается в 2 раза у пациентов, которые ведут активный образ жизни или являются курильщиками. На заживление ран также влияет развитие поверхностных и глубоких тканевых инфекций. Факторы риска развития посттрансплантационных раневых инфекций включают ожирение, диабет, заболевания периферических сосудов, ревматологические заболевания (включая волчанку) и предшествующее употребление наркотиков [57-59].

У пациентов с избыточной массой тела отмечается более высокая частота хирургических и нехирургических осложнений, а также повышается риск отсроченной функции трансплантата [20].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-стоматологом первичный потенциального реципиента почки, согласно заключению которого, при наличии показаний, проводится санация ротовой полости [61-63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: осмотр врачом-стоматологом имеет важное значение с целью выявления инфекций ротовой полости, санации очагов инфекции перед трансплантацией и началом иммуносупрессивной терапии. Диабетики имеют повышенный риск заболеваний пародонта [61-63].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-урологом первичный потенциального реципиента почки (мужчин и женщин) с целью исключения патологии мочевыводящих путей, рака почек, мочевого пузыря, простаты [33,35,64-66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом первичный (маммологом для женщин старше 40 лет для исключения новообразования молочных желез) [33,35,67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентам с признаками или симптомами активного сердечного заболевания (например, стенокардией, аритмией, сердечной недостаточностью, пороком клапанов сердца – после проведенных инструментальных и функциональных методов обследования) пройти обследование у врача-кардиолога (прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный) и лечиться в соответствии с действующими клиническими рекомендациями до дальнейшего рассмотрения вопроса о пересадке почки [33,35,66,69,70].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-неврологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии нервной системы, а также пациентам, имеющим в анамнезе инсульт или ТИА [33,35,69-72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: предлагается воздержаться от постановки в лист ожидания пациентов, ранее 6 месяцев после перенесенного инсульта, ранее 3 месяцев после ТИА. Пациентам должен быть проведен скрининг каротидных артерий [69-72].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-эндокринологом первичный потенциального реципиента почки с целью исключения патологии органов эндокринной системы [33,35,73-76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: диабетическая нефропатия является наиболее распространенной причиной ХБП. В связи с более высокой распространенностью сопутствующих заболеваний среди больных сахарным диабетом вероятность ТП у них несколько ниже, чем у людей с ХБП от таких причин, как гломерулонефрит и поликистозная болезнь почек, поэтому данным пациентам необходима более тщательная предоперационная подготовка. Более низкие показатели выживаемости пациентов и почек у больных сахарным диабетом отмечались в течение многих лет, что объясняется более высокой частотой сосудистых, хирургических и инфекционных осложнений [ 73-75 ]. Впервые выявленный посттрансплантационный сахарный диабет является распространенным осложнением, встречающимся у 10-40 % реципиентов [76].

Рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии, как кандидата на сочетанную трансплантацию поджелудочной железы и почки [53,78-80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

При невозможности проведения сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки рекомендуется рассматривать пациента, страдающего сахарным диабетом I типа и хронической болезнью почек 5 стадии как кандидата на трансплантацию островковых клеток для улучшения контроля гликемии, повышения чувствительности к гипогликемии, снижения темпов прогрессирования дисфункции почечного трансплантата и выживаемости пациента [312,313,314,315,345-346].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - дети.

Трансплантация островковых клеток больным сахарным диабетом I типа может проводиться как одновременно с трансплантацией почки, так и после трансплантации почки, и не сопровождается повышением рисков, связанных с иммуносупрессией, поскольку пациенты с трансплантированной почкой пожизненно получают эту терапию. Кроме того, заместительная терапия островковыми клетками ведет к снижению темпов прогрессирования почечной недостаточности и повышению выживаемости трансплантата и пациента [314,315,316].

Показатели, характеризующие использование донорской поджелудочной железы, выше при трансплантации островковых клеток (40 % использования донорской поджелудочной железы) [317], чем при трансплантации поджелудочной железы (17,6 % использования донорской поджелудочной железы) [318]. Многоцентровое проспективное исследование III фазы продемонстрировало снижение количества эпизодов тяжелых гипогликемий, улучшение контроля гликемии в целом. Приблизительно у половины пациентов в течение 1 года прекращена инсулинотерапия [19 320]. Подтверждение этих результатов получено в другом многоцентровом исследовании, использующее те же конечные точки: HbA1c < 7 % и исчезновение эпизодов тяжелых гипогликемий у 82 % реципиентов, у 53 % - прекращение инсулинотерапии в среднем в течение 26 месяцев, и 35 % все еще оставались независимыми от инсулина в конце наблюдения [321,344-346].

Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врачом-терапевтом первичный потенциального реципиента почки с целью обобщения результатов инструментальных и лабораторных исследований, заключений других специалистов [33,35,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: на фоне приема иммунодепрессантов после выполнения трансплантации почки может отмечаться обострение течения некоторых заболеваний и патологических состояний, что в свою очередь может приводить к возникновению жизнеугрожающих осложнений. Характерными примерами служат дивертикулез (с ранее отмечавшимися эпизодами дивертикулита или без них), желчнокаменная болезнь, гиперпаратиреоз. Предтрансплантационная тактика в подобных случаях должна определяться коллегиально (с участием специалистов различного профиля), а также с учетом особенностей конкретного клинического случая. Заболевания почек, характеризующиеся высокой частотой рецидивирования, приводящие к ранней потере трансплантата, являются противопоказанием к трансплантации почки. К соответствующей группе нозологий можно отнести болезнь Вальденстрема, первичный оксалоз и другие.

Рекомендуется определение основных групп по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) реципиенту перед трансплантацией почки [81-84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при трансплантации почки от посмертного донора потенциальные донор и реципиент почки должны быть совместимыми по группе крови АВ0 [33,35,81-83].

Рекомендовано HLA-типирование (определение антигенов (генов) главного комплекса гистосовместимости I и II классов) реципиенту и донору, проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора, определение содержания антител к антигенам главного комплекса гистосовместимости в сыворотке крови потенциальному реципиенту почки [33,35,85-89].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при трансплантации почки от посмертного донора необходимо отдавать предпочтение реципиентам с наибольшим уровнем совпадения по антигенам (генам) главного комплекса гистосовместимости. На момент трансплантации реципиент должен иметь отрицательный результат перекрестного комплементзависимого лимфоцитотоксического теста [33,35,85-89].

Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови, оценка гематокрита (Hct), исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, соотношения лейкоцитов в крови, уровня общего гемоглобина и скорости оседания эритроцитов потенциальному реципиенту почки с целью диагностики и дифференциальной диагностики анемии [33,35,66,90,91].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня хлоридов в крови, исследование кислотно-основного состояния и газов крови потенциальному реципиенту почки [33,35,66].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется исследование уровня железа сыворотки крови, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного), глюкозы, холестерина, общего кальция, неорганического фосфора в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы, щелочной фосфатазы в крови, потенциальному реципиенту почки с целью диагностики метаболических нарушений [33,35,66,74-76].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется определение ДНК вируса гепатита В (Hepatitis В virus) в крови методом ПЦР, качественное исследовани, определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1); молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus), молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барр (Epstein - Barr virus), определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное и полуколичественное исследование) в сыворотке крови у потенциальных реципиентов почки [35,92-97].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у потенциального донора должны быть исключены, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), вирус гепатита В (HBV), вирус гепатита С (HCV). Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция и вирус Эпштейна-Барр являются не являются препятствиями для донорства органов и наиболее часто встречающимися клинически значимыми вирусными инфекциями после трансплантации почки. Тем не менее, они увеличивают риск хронической дисфункции трансплантата, а также посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний и оппортунистической инфекции, в связи с чем требуют лабораторного контроля методом молекулярно-биологического исследования крови в посттрансплантационном периоде [35,92-99].

Рекомендуется исследование коагулограммы (ориентировочное исследование гемостаза) потенциальному реципиенту почки с целью исключения тромбофилии/гемофилии, которые могут привести к тромбозу сосудов трансплантата или кровотечению в интраоперационном или раннем послеоперационном периодах [33,35,49-51,100,101].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа мочи (визуальное исследование мочи, определение концентрации водородных ионов (рН) мочи, определение белка в моче, исследование уровня глюкозы в моче, микроскопическое исследование осадка мочи) у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе [33,35,66,102,103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить диагностику протеинурии у потенциального реципиента почки при сохраненном диурезе [33,35,102,103].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) потенциальному реципиенту почки с целью исключения патологии органов брюшной полости [33,35,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей, дуплексное сканирование сосудов малого таза потенциальному реципиенту почки с целью исключения окклюзий периферических артерий [35,49,50,104,105].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: потенциальным реципиентам почки без очевидных клинических проявлений окклюзионных заболеваний периферических артерий (ЗПА), но имеющим риск этих заболеваний, целесообразно пройти неинвазивное исследование сосудов. Потенциальные реципиенты почки с клинически выраженным ЗПА должны пройти визуализацию и лечение своего ЗПА после консультации с врачом-сердечно-сосудистым хирургом (флебологом) до трансплантации почки. Потенциальным реципиентам почки с клинически выраженным ЗПА необходимо пройти компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства и компьютерную томографию органов таза для визуализации брюшной полости/таза с целью оценки артериальной кальцификации и уточнения клинической картины для планирования предстоящей операции [104,105]. Наше экспертное мнение заключается в том, что дуплексное сканирование сосудов малого таза и нижних конечностей (артерий и вен) до трансплантации почки также следует проводить детям для оценки возможных вариантов развития сосудов.

Рекомендуется прицельная рентгенография органов грудной клетки потенциальному реципиенту почки с целью исключения патологии легких. При наличии какой-либо патологии органов грудной клетки или при наличии иных показаний рекомендована компьютерная томография органов грудной полости [33-35,38,39,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение ЭКГ потенциальному реципиенту почки с целью определения имеющихся очагов ишемии или кардиомиопатии [33-35,66,106-109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнение ЭхоКГ, а также холтеровского мониторирования сердечного ритма потенциальному реципиенту почки с целью определения функционального резерва сердца. При неоднозначных результатах исследований или при наличии иных показаний выполняется коронарография [52,107-109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: потенциальным реципиентам почки, которые были на диализе не менее двух лет или имели факторы риска легочной гипертензии (например, портальная гипертензия, заболевание соединительной ткани, врожденные пороки сердца, хроническая обструктивная болезнь легких), необходимо пройти эхокардиографию. Имеются доказательства того, что аномальные результаты эхокардиографии и положительные результаты неинвазивных стресс-тестов являются значимыми прогностическими факторами ИБС, сердечных событий и смерти пациентов. Пока нет убедительных доказательств того, что коронарография требуется у бессимптомных пациентов с отрицательным неинвазивным стресс-тестом.

Рекомендуется выполнение компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием потенциальному реципиенту почки с целью определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, проходимости нижней полой вены [33,35,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию потенциальному реципиенту почки с целью исключения эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта [33,35,66,110,111].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется выполнить цистоскопию потенциальному взрослому реципиенту почки для скрининга карциномы мочевого пузыря (у кандидатов с повышенным риском) [112-115].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Рекомендуется при выявлении дисфункции почечного трансплантата в раннем или отдаленном периодах проведение пункционной биопсии почки у реципиента почки для оценки наличия/ отсутствия острого или антителоопосредованного отторжения трансплантированной почки, ишемического и реперфузионного повреждений, определения нефротоксичности ингибиторов кальциневрина [24,33,66,115-125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется у реципиентов трансплантата почки мониторировать функцию трансплантата по уровню креатинина, расчетной скорости клубочковой фильтрации и определять целевые уровни ингибиторов кальциневрина в крови для своевременной диагностики отторжения и улучшения выживаемости трансплантата [325-330].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: для контроля функции трансплантата следует проводить исследование уровня креатинина в крови и рСКФ каждый день в течение 7 дней после операции, 2-3 раза в неделю в течение 4 недель, 1 раз в неделю в течение 2-го и 3-го месяцев, каждые 2 недели в течение 4-6 месяца, 1 раз в месяц в течение 7-12 месяцев, далее 1 раз в 3 месяца ( Приложение А3 ).

Концентрации ингибиторов кальциневрина в крови следует определять через день до достижения целевого уровня после операции, 2 раза в неделю в течение первого месяца, 1 раз в неделю в течение второго месяца, 1 раз в 2 недели в течение третьего месяца, 1 раз в месяц в течение года (4-12 мес.), далее 1 раз в 3-4 месяца.

Рекомендуется у реципиентов трансплантата почки мониторировать показатели гликемии (исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови) и липидов (исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня триглицеридов в крови) для профилактики сердечно-сосудистых осложнений и улучшения выживаемости [126-130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: сообщается, что впервые выявленный сахарный диабет после трансплантации наблюдается у 4–25 % реципиентов почечного трансплантата. Факторами риска развития посттрансплантационного сахарного диабета является более старший возраст, семейный анамнез СД 2 типа, ожирение, прием кортикостероидов системного действия, ингибиторов кальциневрина (такролимус** с большей степенью риска, чем циклоспорин**) [126,127].

У реципиентов почечных трансплантатов, у которых развился NODAT, риск фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза выше по сравнению с пациентами, не страдающими диабетом. Также было показано, что развитие NODAT связано с неблагоприятным влиянием на выживаемость пациентов и повышенным риском отторжения и потери трансплантата, а также с увеличением частоты инфекционных осложнений, а ранняя диагностика и начало лечения снижает этот риск [128,129,130].

Скрининг гликемии у пациентов с отсутствием диабета до ТП проводится 1 раз в неделю в течение 1 месяца, 1 раз в 3 месяца в течение года, далее ежегодно, а уровня липидов 1 раз в 2-3 месяца после трансплантации.

Рекомендуется представить пациенту с ХБП в стадии 4-5 (СКФ < 30 мл / мин. / 1,73 м 2 ) полную информацию о возможности проведения трансплантации почки как одного из методов заместительной почечной терапии [33,34,35,115].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при отсутствии противопоказаний пациентам должна быть представлена полная информация о методике трансплантации почки, ее преимуществах перед другими методами ЗПТ, возможных осложнениях при пересадке почки [33, 115 ].

Целесообразность трансплантации почки сомнительна у пациентов с:
Множественной миеломой;
Амилоидозом со значительным внепочечным поражением;
Декомпенсированным циррозом (необходимо рассмотреть возможность одновременной пересадки печени);
Онкологическими поражениями органов;
Обструктивными заболеваниями легких в необратимой стадии, декомпенсированной дыхательной недостаточностью;
Тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, не поддающейся лечению (необходимо заключение врача-кардиолога);
Прогрессирующим дегенеративным заболеванием ЦНС.

При наличии потенциального родственного донора почки возможна трансплантация почки до начала диализной терапии или включение в лист ожидания почки от посмертного донора (при наличии симптомов или при расчетной СКФ < 10 мл / мин. / 1,73 м 2 (< 15 мл / мин. / 1,73 м 2 в педиатрии, при терминальной ХПН в исходе диабетической нефропатии) [33-35,115,131,132].

Рекомендуется проведение гемодиализа или консервативных мер потенциальным реципиентам почки перед трансплантацией для коррекции дисбаланса жидкости и электролитов [66,133,134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: рутинное использование гемодиализа непосредственно перед трансплантацией почки не показано [134]. Гиперкалиемия является наиболее распространенным показанием для гемодиализа до операции. Риски гемодиализа по сравнению с медикаментозной терапией должны учитываться наряду с рисками интраоперационной перегрузки жидкостью, электролитных и кислотно-щелочных нарушений, особенно в тех случаях, когда почка от посмертного донора трансплантируется со значительным риском развития ОФТ. Предоперационный гемодиализ может инициировать провоспалительное состояние, отложить хирургическое вмешательство, увеличить время холодной ишемии и повысить риск развития ОФТ.

Рекомендуется оценить риски, связанные с приемом антитромботических средства перед операцией по трансплантации почки совместно с врачом-кардиологом / врачом-гематологом / врачом-нефрологом [33,35,66,100,101,135-140].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: многие пациенты, находящиеся в активном листе ожидания, имеют сосудистые заболевания и/или протромботические состояния, которые должны быть оценены до трансплантации. Двойная антитромботическая терапия обычно назначается пациентам со стентами коронарных артерий в течение шести-двенадцати месяцев; планы периоперационного лечения этих пациентов следует обсудить с врачом-кардиологом, чтобы полностью исключить риск отмены антитромботических средств. Возможности отмены антикоагулянтной и послеоперационной антикоагулянтной терапии следует обсудить до внесения пациентов в лист ожидания.

Некоторые пациенты листа ожидания продолжают принимать антитромботические средства. Показания для антитромботических средств должны быть четко документированы для каждого человека. Потенциальный повышенный риск периоперационного кровотечения необходимо соотнести с риском от артериального или венозного тромбоза. В исследовании на небольшом количестве пациентов было показано, что продолжение антитромбоцитарной терапии клопидогрелем** (антиагреганты, кроме гепарина), ацетилсалициловой кислотой** не дает значительно большего риска пери/послеоперационных осложнений. Влияние антитромботических средств может быть уменьшено интраоперационным введением концентрата тромбоцитов.

Рекомендуется назначать антитромботические средства (группа гепарина) реципиентам почечного трансплантата с профилактической целью только по показаниям [137,138].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: периоперационное введение антитромботических средств (группа гепарина) снижает послеоперационный риск венозного тромбоза (в том числе в подвздошно-бедренных и почечных венах), однако в связи с сопутствующей повышенной кровопотерей введение требует знания индивидуальных факторов риска пациента. Ни одно из существующих основных руководств по профилактике тромбозов непосредственно не касается тромбопрофилактики в периоперационном периоде почечного трансплантата. Небольшое рандомизированное клиническое исследование РКИ не показало различий в ранней послеоперационной потере трансплантата или тромбоэмболических осложнениях с профилактической антикоагулянтной терапией или без нее [99]. Те, кто получали профилактическую антикоагулянтную терапию, имели значительно более низкий гемоглобин, в то время как те, кто получали с профилактической целью гепарин натрия**, имели длительный лимфодренаж. На основании этого исследования рутинная фармакологическая профилактика может не применяться у реципиентов низкого риска, получивших орган от живого родственного донора. Механические меры по снижению илеофеморального тромбоза глубоких вен могут быть использованы при отсутствии противопоказаний из-за заболевания периферических сосудов, особенно там, где есть опасения по поводу риска кровотечения с фармакологической профилактикой.

Данные систематического обзора всех доступных тематических исследований антикоагулянтной и/или антитромбоцитарной профилактики тромбоза при трансплантации почки, результаты которых были объединены в пропорциональном метаанализе, свидетельствуют о том, что антикоагулянты и дезагреганты (B01A антитромботические средства), как отдельно, так и в сочетании, уменьшают частоту острого тромбоза аллотрансплантата после трансплантации почки. Тем не менее более высокая частота геморрагических осложнений была отмечена в группе пациентов, получивших антикоагулянты [138].

В другом метаанализе рандомизированных контролируемых исследований установлено, что исследований в области профилактики тромбоза трансплантата мало. Из-за отсутствия доказательств высокого качества остается неясным, способна ли какая-либо терапия снизить частоту раннего тромбоза трансплантата при любом типе трансплантации солидных органов. В свою очередь нефракционированный гепарин (гепарин натрия**) может увеличить риск кровотечения у реципиентов трансплантата почки, однако данный вывод основан на низком уровне доказательности [139].

Рекомендуется антибиотикопрофилактика у реципиентов почечного трансплантата в периоперационном и послеоперационном периодах для профилактики инфекционных и бактериальных осложнений согласно общехирургическим принципам [140,141].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: имеется ограниченное количество хорошо спланированных рандомизированных исследований в отношении целесообразности периоперационной антибактериальной профилактики при трансплантации почки. Традиционно периоперационная антибиотикопрофилактика используется в хирургии при трансплантации почки. Ретроспективное сравнение периоперационной внутривенной профилактики цефазолином** по сравнению с отсутствием антибактериальной терапии не выявило различий в инфекционных осложнениях (хирургическая зона, мочевыводящие пути, бактериемия или инфекция, связанная с центральным венозным катетером) в первый месяц после трансплантации почки [141]. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил только 8 подходящих для анализа исследований, по результатам которого авторы делают вывод, что из-за методологических ограничений, значительной гетерогенности проведенных исследований, современные доказательства профилактического периоперационного использования антибактериальных препаратов системного действия при трансплантации базируются на исследованиях очень низкого качества [142].

Рекомендуется в периоперационном периоде уточнение сухого веса пациента и объема ультрафильтрации во время сеанса гемодиализа для возможности восполнения объема жидкости в интраоперационном периоде [33,35,66,143,144].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для оптимальной функции почечного трансплантата необходимо тщательное соблюдение пери - и послеоперационного баланса жидкости. При использовании нормального (0,9 %) раствора натрия хлорида** в периоперационном периоде необходим мониторинг метаболического ацидоза [102]. Проспективное двойное слепое РКИ сравнило применение нормального (0,9 %) раствора натрия хлорида** с натрия хлорида раствором сложным [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** в качестве интраоперационной внутривенной жидкостной терапии. Уровень креатинина в сыворотке крови на третий день после операции не отличался в двух группах. Однако натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид]** вызывал меньше гиперкалиемии и метаболического ацидоза, чем нормальный (0,9 %) раствор натрия хлорида**. Сбалансированные растворы могут быть оптимальным и более безопасным вариантом интраоперационной внутривенной жидкостной терапии [143].

Небольшое проспективное неслепое РКИ сравнивало два режима введения нормального (0,9 %) раствора натрия хлорида**: постоянную инфузию (10-12 мл/кг-1/ч-1 от начала операции до реперфузии) и инфузию на основе центрального венозного давления (целевое ЦВД, соответствующее этапу операции) [144]. Ориентированная на ЦВД инфузия обеспечивала более стабильный гемодинамический профиль, лучший диурез и раннюю функцию трансплантата. Управляемая гидратация может уменьшить ОФТ, а измерение ЦВД может помочь оптимизировать раннюю функцию трансплантата.

Не рекомендуется регулярно использовать адренергические и дофаминергические средства в малых дозах в раннем послеоперационном периоде у реципиента почки [145-150].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2) - взрослые.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) - дети.

Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза потенциальному реципиенту почки с целью подготовки к трансплантации почки от прижизненного донора несовместимого по группе крови. Рекомендуемый объем замещения – 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость – альбумин человека**, свежезамороженная плазма (IV группа крови). Рекомендуемая частота проведения процедур – каждый день или через день [33,115,151,152].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в связи с дефицитом донорских органов прижизненным донором может быть родственник совместимый или несовместимый по группе крови с реципиентом. Большинство протоколов используют терапевтический плазмообмен, двойную каскадную фильтрацию или специфическую иммуноадсорбцию в комбинации с иммуносупрессивной терапией. Кроме того, применяются внутривенное введение больших доз #иммуноглобулина человека нормального** и иммуноглобулина антитимоцитарного** [331-332].

Наиболее распространенной в европейских странах является так называемый «Стокгольмский протокол», который включает в себя однократное введение #Ритуксимаба** дозе 375 мг/м 2 за 14-30 дней до трансплантации, сеансы селективной иммуноадсорбции (4 обязательных сеанса до операции и 3 после независимо от уровня антител) и однократное внутривенное введение #иммуноглобулина человека нормального** в дозе 0,5 мг/кг массы тела. У детей #Ритуксимаб** применялся в дозе 375 мг/м 2 с 10 лет [152]. Схема дополняется назначением трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии в предоперационном периоде [152]. Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс подготовки к трансплантации почки от донора, несовместимого по группе крови, зависит от титра антигрупповых антител. При достижении целевого уровня выполняется трансплантация почки. После трансплантации при росте антигрупповых антител проводятся дополнительные сеансы терапевтического афереза [151].

Рекомендуется применение сеансов терапевтического афереза пациентам с высоким уровнем антител к HLA с целью десенсибилизации. Рекомендуемый объем замещения – 1-1,5 объема циркулирующей плазмы. Рекомендуемая замещающая жидкость – альбумин человека**, свежезамороженная плазма. Рекомендуемая частота проведения процедур – каждый день или через день [33,115,151].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: антитела к HLA образуются в результате контакта реципиента с чужеродными антигенами главного комплекса гистосовместимости, например при гемотрансфузиях, предшествующих трансплантациях, у женщин – при беременности. Наличие антител является барьером к трансплантации в связи с высоким риском антителоопосредованного отторжения в раннем посттрансплантационном периоде.

В основе протоколов десенсибилизации лежит применение терапевтического плазмообмена, двойной каскадной фильтрации или иммуноадсорбции. В настоящее время для десенсибилизации пациентов используются комбинация из 3–5 сеансов плазмообмена с последующей инфузией внутривенного #иммуноглобулина человка нормального** (500 мг/кг) и на 8 день одна доза #Ритуксимаба** 375 мг/м 2 (для детей с 10 лет) [152,331-332].

Количество процедур терапевтического афереза, входящих в курс десенсибилизации, точно не определен. Целевыми показателями при проведении являются отрицательная перекрестная лимфоцитотоксическая проба, а также снижение уровня средней интенсивности флуоресценции (MFI) при определении антител на платформе Люминекс [151].

Рекомендуется выполнить превентивную или одновременную с ТП нефрэктомию (радикальную нефрэктомию или лапароскопическую нефрэктомию) кандидатам с аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, у которых поликистозные почки являются источником инфекции, хронической боли, кровотечений или размеры почек препятствуют проведению трансплантации [153-157].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при наличии поликистозной болезни почек, а также при наличии определенных условий (недостаточное пространство для трансплантации, наличие осложнений, хронических инфекционных процессов, подозрений на злокачественные новообразования) имеются показания для предтрансплантационной или одномоментной с ТП нефрэктомии.

Рекомендуется оценить почечный трансплантат от посмертного донора до начала трансплантации почки с целью оценки пригодности почечного трансплантата [33,35,66,115,147].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: обработка трансплантата на отдельном столе (back-table preparation) является важным шагом в процессе трансплантации. Для оценки качества органа и исключения экзофитных опухолей почка должна быть обработана во время нахождения в стерильной ледяной крошке шуге, по возможности с удалением околопочечного жира. На отдельном столе может быть выполнена биопсия почки. Подозрительные поражения паренхимы также требуют биопсии.

Необходимо выявить количество, качество и целостность почечных сосудов и мочеточника (мочеточников). В воротах почки должны быть перевязаны лимфатические сосуды. Необходимо оценить качество интимы донорской почечной артерии. Ветви почечной артерии, не идущие в почку или мочеточник(и), должны быть перевязаны.

При трансплантации почки от посмертного донора необходимо определить качество аортальной площадки. Если виден тяжелый атероматоз площадки, устья или дистальной части почечной артерии, то аортальная площадка и/или дистальная часть почечной артерии могут быть отсечены, чтобы обеспечить лучшее качество донорской почечной артерии для имплантации.

Следует оценить длину почечной вены. Впадающие ветви почечных вен должны быть надежно перевязаны. Для правой донорской почки от посмертного донора при необходимости может быть выполнено удлинение почечной вены на отдельном столе при помощи донорской нижней полой вены. Методы удлинения короткой правой почечной вены от живого донора при помощи гонадной вены или подкожной вены реципиента требуют предоперационного планирования.

Следует установить длину, качество и количество мочеточника (мочеточников). Необходимо сохранять парауретеральную клетчатку.

Рекомендуется использовать подвздошную ямку справа или слева забрюшинным доступом либо брюшную полость при повторных трансплантациях почки или трансплантациях почки маловесным детям [33,66,115,158].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется лигирование паравазальных лимфатических протоков реципиента почки для профилактики образования послеоперационного лимфоцеле [66,115,147].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценить вену трансплантата почки с возможной ее реконструкцией на этапе обработки трансплантата [147,158-161].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: технические подходы при короткой почечной вене могут быть рассмотрены как у донора, так и у реципиента. Для подъема подвздошной вены и предотвращения натяжения анастомоза почечной вены может понадобиться лигирование внутренних подвздошных вен. Транспозиция подвздошных артерии и вены также может улучшить положение венозного анастомоза [159]. Правая почечная вена может удлиняться. В почках от посмертных доноров это обычно делается при помощи донорской нижней полой вены [160]. У живых доноров удлинение почечной вены может быть обеспечено с помощью донорской гонадной вены, извлеченной при донорской нефрэктомии, или с помощью большой подкожной вены реципиента [161], хотя оба требуют специального согласия и в целом предпочтительны другие вышеупомянутые методы.

Рекомендуется использование подвздошных сосудов реципиента для формирования анастомозов с сосудами трансплантата (общая, наружная, внутренняя подвздошные артерии справа/слева для артериального анастомоза «конец в бок» с почечной артерией трансплантата или анастомоза «конец в конец» при формировании с внутренней подвздошной артерией); в качестве венозного анастомоза почечного трансплантата возможно использование наружной, общей, нижней полой вен [66,115,162].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: небольшое РКИ (n = 38), сравнивающее анастомоз с внутренней подвздошной артерией «конец в конец» с анастомозом с наружной подвздошной артерией «конец в бок», показало, что оба метода имеют аналогичные результаты в раннем послеоперационном периоде и в течение трех лет наблюдения. Места сосудистых анастомозов следует выбирать тщательно в зависимости от длины почечной артерии и вены, чтобы избежать перегибов сосудов при помещении почки в ее конечное положение, обычно в подвздошную ямку. В месте артериального анастомоза следует избегать атероматозных бляшек в подвздошной артерии, чтобы уменьшить риск расслоения подвздошной артерии. Интима артерий донора и реципиента должна быть проверена до начала артериального анастомоза, чтобы убедиться, что нет ее разрыва или отслоения, при наличии – необходимо устранить до или во время артериального анастомоза.

Рекомендуется при наличии добавочных артерий донорской почки сохранить все питающие артерии трансплантата у реципиента почки, используя различные методики артериальной реконструкции – раздельные анастомозы почечных артерий или анастомозы между артериями трансплантата, для обеспечения кровоснабжения во всех полюсах почечного трансплантата [115,147,163-166].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: множественные почечные артерии, снабжающие почку от посмертного донора, могут быть сохранены на площадке Карреля (соответствующей длины) и имплантированы как один анастомоз. При трансплантации почки от живого донора множественные почечные артерии требуют различных методик для достижения оптимальной реперфузии. Две артерии могут быть имплантированы отдельно или с формированием единого анастомоза; очень маленькая вторая артерия (особенно если она снабжает верхний полюс) может быть перевязана; две артерии могут быть соединены вместе (лоскут в виде “штанов”); или меньшая артерия может быть анастомозирована в бок основной артерии (анастомоз “конец в бок”). Нижняя полюсная артерия может быть реваскуляризована с помощью анастомоза в нижнюю эпигастральную артерию.

Рекомендуется выполнять методику экстравезикального мочеточникового анастомоза типа Лич-Грегуара (Lich-Gregoir) для минимизации возникновения урологических осложнений у реципиентов почечного трансплантата [66,115,167-170].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: результаты метаанализа двух РКИ и 24 наблюдательных исследований склоняются к экстравезикальной методике Лич-Грегуара (Lich-Gregoir) для снижения общих осложнений (в частности, мочевого затека, стриктуры и послеоперационной гематурии). По данным одного РКИ при экстравезикальном подходе наблюдалось меньшее количество инфекций мочевыводящих путей по сравнению с интравезикальным методом. Донорский мочеточник должен быть оставлен как можно короче с сохранением периуретерального жира для обеспечения адекватного кровоснабжения мочеточника.

Рекомендуется выполнять пиело-уретеральный или уретеро-уретеральный анастомозы с использованием нативного мочеточника как альтернативу при недостаточной длине мочеточника или при его повреждении при эксплантации [66,115,170-175].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: пиело- или уретероуретероанастомоз к ипсилатеральному нативному мочеточнику описаны как первичный метод у реципиентов с нерефлюксирующими нативными мочеточниками. В случаях повреждения донорского мочеточника при извлечении может быть выполнена нативная пиелоуретеростомия или пиелонеоцистотомия. Для наложения мочевого анастомоза следует использовать монофиламентные рассасывающиеся швы, чтобы предотвратить образование камней вокруг шовного материала.

Рекомендуется использование мочеточниковых стентов (cтент мочеточниковый полимерный***) при трансплантации почки реципиентам как метод профилактики урологических осложнений в раннем послеоперационном периоде [115,170,176,177].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: мочеточниковый анастомоз трансплантата может быть выполнен с мочеточниковым стентом или без него. Кохрановский обзор показал, что стенты используются для уменьшения основных урологических осложнений, особенно мочевых затеков. Оптимальные сроки для удаления стента еще не определены, однако, если стент установлен более 30 дней, отмечается высокий уровень инфекций мочевыделительной системы.

При удвоенных мочеточниках рекомендуется использование тех же хирургических принципов, как и для отдельных мочеточников, и анастомозирование их отдельно или совместно [178,179].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Особенности хирургического лечения у детей

Рекомендуется выбирать место для размещения почечного трансплантата у детей индивидуально в зависимости от соотношения размеров трансплантата и реципиента [180].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: при невозможности размещения трансплантата в забрюшинном пространстве трансплантат помещается в брюшную полость.

Рекомендуется односторонняя или двусторонняя нефрэктомия у детей в связи с врожденной аномалией строения почек, тяжелой протеинурией [181].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: урологические аномалии более чем в трети случаев являются причиной терминальной почечной недостаточности у детей. Урологические осложнения, генетические аномалии развития часто сочетаются с патологией других органов [181].

Рекомендуется дренирование (дренирование забрюшинного пространства) под ультразвуковым контролем или хирургическое вмешательство (ревизия послеоперационной раны под наркозом) реципиенту почки в случае гематом больших размеров в послеоперационном периоде при возникновении клинических проявлений дисфункции трансплантата в связи с компрессией трансплантата или сосудов [182,183].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется ультразвуковое исследование почек и дуплексное сканирование артерий почек (почечного трансплантата) первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз артерии трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия [66,115,182,184,185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнить тромбэктомию при интраоперационном выявлении артериального тромбоза, если трансплантат жизнеспособен [66,115,182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнить трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата) при интраоперационном выявлении артериального тромбоза при признании нежизнеспособности трансплантата [66,115,182,184,185].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тромбоз артерии трансплантата является редким осложнением с частотой возникновения 0.5-3.5 %. И, как правило, является следствием технической ошибки при наложении анастомоза. Однако, возможны другие причины, связанные как с артерией донора, так и с артерией реципиента (атеросклероз), надрыв интимы во время эксплантации, эпизод острого отторжения, компрессия извне гематомой, тромбофилия, тяжелая гипотония, токсичность компонентов иммуносупрессивной терапии (циклоспорин** (капсулы, раствор для приема внутрь, с учетом возрастных ограничений по инструкции)). Клиническими проявлениями являются анурия, рост уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови, что часто приводит к потере трансплантата.

Рекомендуется дуплексное сканирование вен почечного трасплантата в первые часы после трансплантации при подозрении на тромбоз вены трансплантата. В случае выявления неудовлетворительной перфузии по данным ультразвукового исследования показана ревизия [66,115,186-189,334,335].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнять тромбэктомию при венозном тромбозе, подтвержденном интраоперационно, если трансплантат жизнеспособен. Рекомендуется выполнять трансплантатэктомию (удаление импланта, трансплантата), если трансплантат нежизнеспособен [66,115,182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется медикаментозная профилактика тромбоза вены трансплантата [115,182,186-190].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: одной из причин потери трансплантата в течение первого месяца после операции является тромбоз вены трансплантата (частота возникновения 0,5-4 %). Причинами являются интраоперационные хирургические осложнения, а также скрытая тромбофилия у реципиента. Дуплексное сканирование вен почечного трасплантата выявит отсутствие кровотока по вене и атипичный кровоток по артерии (чаще всего обратный диастолический ток, похожий на плато). Также, в связи с венозным тромбозом можно увидеть увеличение трансплантата в размерах. Несмотря на то, что в большинстве случаев венозный тромбоз приводит к потере трансплантата, показана ревизия. В случае, если венозный тромбоз не привел к потере трансплантата, то во время ревизии может быть выполнена тромбэктомия с предварительным пережатием подвздошной вены.

Рекомендуется проводить диагностику с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования или компьютерной томографии почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным болюсным контрастированием (почечного трансплантата) для диагностики стеноза артерии трансплантата в случае стойкой артериальной гипертензии, резистентной к медикаментозной терапии и/или повышение уровня креатинина в сыворотке крови без нарушения оттока мочи или инфекции мочевыводящих путей [191-193].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется выполнять транслюминальную баллонную ангиопластику почечной артерии и стентирование почечной артерий при стенозе почечной артерии трансплантата [115,188-194].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: частота стеноза артерии трансплантата составляет от 1 % до 25 %. Факторами риска являются маленький диаметр и атеросклероз артерии трансплантата, травма артерии во время эксплантации или обработки почечного трансплантата, отсутствие артериальной площадки, хирургическая техника (узловые швы или непрерывный шов) и повреждение подвздошной артерии во время трансплантации. Чаще стеноз возникает в области анастомоза. Диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования (дуплексное сканирование артерий почек), по данным которого в артерии трансплантата пиковая систолическая скорость выше 200 см/с. В сомнительных случаях может быть выполнена магнитно-резонансная ангиограмма (магнитно-резонансная ангиография с контрастированием (одна область)) или КТ с ангиографией (компьютерно-томографическая ангиография одной анатомической области или компьютерно-томографическая ангиография брюшной аорты и подвздошных сосудов). Важно определить, является ли стеноз гемодинамически значимым. Обычно наличие стеноза больше 50 % считается высоким риском повреждения трансплантата. В случае слабовыраженного стеноза (< 50 %) и при отсутствии симптомов повреждения трансплантата проводится консервативное лечение, однако в связи с возможным риском дисфункции трансплантата проводится строгое наблюдение клинической и ультразвуковой картины. В случае клинически значимого стеноза и/или > 50 % по данным ультразвукового исследования в режиме цветного допплеровского картирования, с целью подтверждения выполняется (ангиография сосудов почек). Если диагноз подтвержден, начинают с рентгенэндоваскулярного вмешательства, в то время как пациентам после недавно выполненной трансплантации, с множественными, протяженными и критическими сужениями или после неудачной попытки ангиопластики, хирургическое вмешательство может быть более эффективно.

Рекомендуется чрескожное дренирование забрюшинного пространства при наличии клинически значимых лимфоцеле, при неэффективности процедуры рекомендуется выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле [195-198].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: выполнение лапароскопической фенестрации лимфоцеле, в случае клинических значимых лимфоцеле, имеет наименьшую частоту рецидива (8 %) и осложнений (14 %) по сравнению с открытым оперативным вмешательством и аспирационной терапией.

Рекомендуется применять консервативные методы лечения в виде катетеризации мочевого пузыря, чрескожной пункционной нефростомии под контролем ультразвукового исследования, антеградная/ретроградная установка стента в мочевыводящие пути трансплантата почки при возникновении урологических осложнений, таких как мочевой затек в раннем послеоперационном периоде. В случае неэффективности консервативной тактики выполняется хирургическая реконструкция [115,173-175,199-206].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: мочевой затек возникает в 0-9,3 % случаев [154]. Мочевой затек в области анастомоза может быть как со стороны мочеточника, так и со стороны мочевого пузыря. Самыми частыми причинами являются некроз мочеточника и/или несостоятельность анастомоза. Мочевой затек может быть заподозрен при возникновении болевого синдрома в области послеоперационной раны, обильного промокания послеоперационной раны, снижения диуреза или увеличения отделяемого по страховочному дренажу (при наличии). С целью снижения риска некроза мочеточника важно сохранять васкуляризацию его дистальной части. Кроме того, показана рутинная установка стента в мочевыводящие пути при трансплантации почки. Тактика в отношении мочевого затека зависит от локализации (почечная лоханка трансплантата, проксимальный или дистальный отдел мочеточника, мочевой пузырь), времени возникновения и объема затека. Возможно применение консервативной тактики (в том числе установка катетера Фолея, чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования, установка стента в мочевыводящие пути почечного трансплантата) для ранних и небольших по объему затеков. В случае неэффективности консервативной тактики необходима хирургическая коррекция: формирование неоуретероцистоанастомоза.

Рекомендована чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования для диагностики уровня, протяженности стриктуры мочеточника и выбора тактики лечения [207-211,336].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется эндоскопическая коррекция стриктур мочеточника трансплантата почки протяженностью менее 3 см. Рекомендуется выполнение открытой или лапароскопической хирургической реконструкции при протяженности стриктуры более 3 см и/или при рецидиве стриктуры в отдаленном послеоперационном периоде [115,174,200,206-213].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: стеноз мочеточника – частое осложнение у реципиентов почки, частота возникновения которого 0,6-10,5 %. Причиной раннего (в течение трех месяцев с момента операции) стеноза является хирургическая погрешность или скомпрометированное кровоснабжение мочеточника. Причинами стеноза в отдаленном послеоперационном периоде (более шести месяцев с момента операции) являются инфекция, фиброз, прогрессирующая сосудистая недостаточность и/или отторжение. Клинически значимая стриктура мочеточника проявляется стойким гидронефрозом по данным УЗИ с ухудшением функции трансплантата. В первую очередь для лечения стриктуры выполняется чрескожная пункционная нефростомия под контролем ультразвукового исследования с антеградной пиелоуретерографией. Последующие лечебные мероприятия зависят в основном от времени, степени восстановления функции трансплантата, локализации стриктуры, состояния пациента, сопутствующих заболеваний и предпочтений врача-хирурга. Коррекция стриктур протяженностью менее 3 см проводится эндоскопически либо чрескожной баллонной дилатацией, либо антеградной уретероскопией с рассечением фиброзных тканей лазером. В данном случае вероятность успешного исхода около 50 %. В случае рецидива после попытки эндоскопической коррекции стриктуры и/или при протяженности стриктуры более 3 см, должна быть выполнена хирургическая реконструкция в виде реимлантации, пиело-везикальной реимплантации (с подтяжкой к подвздошной мышце и/или формированием лоскута по Боари) или уретеро-уретероанастомоза, в случае сохраненного собственного мочеточника.

Базиликсимаб** рекомендуется в качестве индукционной терапии у реципиентов почки с обычными иммунологическими рисками с целью снижения частоты острого отторжения [214-219].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: базиликсимаб** представляет собой моноклональные антитела с высоким сродством к рецепторам интерлейкина-2 (ИЛ-2). Препарат одобрен для профилактики отторжения в посттрансплантационном периоде [214-219]. Базиликсимаб** назначается интраоперационно и на четвертый день после трансплантации. В проведенных рандомизированных клинических испытаниях было доказано, что антитела к рецепторам ИЛ-2 безопасны и снижают частоту острого клеточного отторжения примерно на 40 % [214-219]. Данные метаанализов подтверждают его эффективность [214-216,219]. Положительный клинический эффект базиликсимаба**, а также улучшение выживаемости трансплантата продемонстрированы проспективными исследованиями [217,218].

Антитела к рецептору интерлейкина-2 могут дать возможность отмены преднизолона** или метилпреднизолона** [219], несмотря на описанную в литературе высокую частоту отторжений. Применение антител к рецептору ИЛ-2 позволяет существенно снизить дозировку ингибиторов кальциневрина, с сохранением эффективности и почечной функции [214-219]. По этой причине данная схема предложена в качестве первоочередной у пациентов со средним или низким иммунологическим риском [218].

Иммуноглобулин антитимоцитарный** может быть рекомендован в качестве индукционной иммуносупрессивной терапии у пациентов с высоким иммунологическим риском [214,220,221,217-219].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: в качестве профилактики острого отторжения у реципиентов почки высокого иммунологического риска может использоваться "индукционная" терапия с использованием иммуноглобулина антитимоцитарного** [214,220,221,217,218,219]. Кроме того, препарат используется для лечения эпизодов тяжелого стероид-резистентного отторжения [220].

Использование иммуноглобулина антитимоцитарного** у пациентов с низким иммунологическим риском не улучшает результаты в отдаленном послеоперационном периоде, так как повышает риск развития тяжелых оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований, особенно посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний [214,220,221,217,218,219]. Некоторые центры трансплантации используют данные препараты у реципиентов почки с ишемическим повреждением трансплантата для профилактики отторжения до достижения терапевтической концентрации ингибиторов кальциневрина, однако исследований, подтверждающих эффективность методики, недостаточно [220].

Рекомендуется назначать индукционную иммуносупрессивную терапию моноклональными (базиликсимабом**) и/или поликлональными (антитимоцитарный иммуноглобулин**) в сочетании с метилпреднизолоном** и поддерживающую иммуносупрессивную терапию ингибиторами кальциневрина (циклоспорин**, микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**), метилпреднизолоном** реципиенту почки с целью профилактики отторжения [33,66,115,214,215,216,220,221,222,223,224,336].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: # Микофенолата мофетил** и #микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение А3 ) [336].

Иммуносупрессивная терапия особенно важна в раннем послеоперационном периоде, поскольку риск возникновения отторжения в этот период высок. Принципом, лежащим в основе успешной иммуносупрессивной терапии, является соблюдение баланса дозировок препаратов для сохранности трансплантата и без риска для здоровья пациента. Расширение знаний об иммунологическом отторжении привело к разработке современных иммунодепрессантов [217,218], снижающих активность сенсибилизированных лимфоцитов против трансплантата.

В отдаленном послеоперационном периоде возникает так называемая "адаптация трансплантата", проявляющаяся более низкой частотой возникновения отторжений на фоне поддерживающей иммуносупрессивной терапии. Следовательно, профилактика отторжения ослабляется за счет постепенной отмены метилпреднизолона** и снижения дозировки ингибиторов кальциневрина (циклоспорин**, такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия) [217,218,225].

Побочные эффекты иммунодепрессантов включают в себя высокий риск развития злокачественных новообразований и инфекционных заболеваний, в особенности оппортунистических инфекций [217,218,225]. При этом все иммунодепрессанты имеют дозозависимые специфические побочные эффекты. Цель современных протоколов иммуносупрессивной терапии – снижение специфических побочных эффектов путем использования синергии лекарственных препаратов для сохранения эффективности при снижении побочных эффектов.

Современные режимы базовой иммуносупрессивной терапии обеспечивают превосходную эффективность с хорошей переносимостью [217,218,219,225]. Перечень основных препаратов, которые пациенты получают на текущий момент:

 ингибиторы кальциневрина (преимущественно такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия), реже циклоспорин** (с учетом возрастных ограничений по инструкции));

 микофенолата мофетил** или микофеноловая кислота**;

 преднизолон** (таблетки) или метилпреднизолон** (таблетки);

 индукционная терапия (у пациентов с невысокими рисками преимущественно используется базиликсимаб**, а у пациентов с высоким риском – иммуноглобулин антитимоцитарный**).

Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение 3 ) [336]. #Микофенолата мофетил** и #микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению.

Многокомпонентная иммуносупрессивная терапия является стандартным методом лечения у большинства реципиентов по всему миру и может быть скорректирована в зависимости от конкретных условий проявления побочных эффектов, эффективности и иммунологического риска [217,218,225].

Рекомендуется использовать ингибиторы кальциневрина реципиентам почки для профилактики развития отторжения [115,219,225-227].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется использовать такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия) в качестве ингибиторов кальциневрина первой линии реципиентам почки в связи с более высокой эффективностью [115,219,225-227].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется проводить контроль ингибиторов кальциневрина у реципиентов почки для коррекции оптимальной дозы ингибиторов кальциневрина с целью профилактики отторжения почечного трансплантата, нефротоксичности, нейротоксичности [115,224,217,218,225,219,226,227,228 – 234].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: как циклоспорин**, так и такролимус** имеют существенные побочные эффекты, которые потенциально опасны как для трансплантата, так и для пациента [219,225-227]. Препараты обладают нефротоксичностью, и длительное их применение является существенной причиной хронической дисфункции трансплантата, что может привести к потере трансплантата почки. Ингибиторы кальциневрина относятся к препаратам с «узким терапевтическим окном» (выход за рамки которого может привести к тяжелой интоксикации либо отсутствию достаточного эффекта) и высокой вероятностью лекарственного взаимодействия, поэтому необходим контроль их уровня в крови.

Мета-анализ эффективности такролимуса** и циклоспорина** выявил сходные результаты с учетом выживаемости пациента и трансплантата [217,218,219,224-234]. По данным цензурированных исследований, такролимус** обеспечивает лучшую профилактику отторжения и лучшую выживаемость трансплантата. Функция почки у пациентов, принимающих такролимус**, удовлетворительная. В связи с более высокой эффективностью при остром отторжении текущие международные рекомендации предлагают использовать в качестве ингибитора кальциневрина первой линии такролимус** [218].

Ингибиторы кальциневрина имеют несколько фармакологических аналогов. При конверсии с одного аналога на другой необходимо соблюдать меры предосторожности (в том числе контроль лабораторных показателей и определение концентрации ингибиторов кальциневрина в плазме) [229-233]. При возникновении специфических побочных эффектов ингибиторов кальциневрина (таких как гирсутизм, алопеция, гиперплазия десен, полиомавирусная нефропатия), конверсия на другой ингибитор кальциневрина может снизить нежелательные проявления [214-217,220-224,235-237]. Поскольку существуют значительные различия в эффективности и безопасности у различных ингибиторов кальциневрина, назначение конкретного препарата должно быть основано на индивидуальных рисках и пользе для каждого пациента.

Несмотря на побочные эффекты, ингибиторы кальциневрина являются основой современных протоколов иммуносупрессивной терапии больше 20 лет, поскольку они продемонстрировали значительное улучшение выживаемости почечного трансплантата. Цель разрабатываемых протоколов иммуносупрессивной терапии – снижение дозировки или полная отмена ингибиторов кальциневрина [225,228,234,238]. Однако до тех пор, пока новые протоколы не продемонстрируют более высокую эффективность, ингибиторы кальциневрина останутся в стандартных схемах лечения [217,218,239]. При тяжелых проявлениях побочных эффектов ингибиторов кальциневрина, при необходимости возможно снижение дозировки, конверсия или полная отмена ингибиторов кальциневрина [217,225,228,234,238]. Циклоспорин** назначают с учетом возрастных ограничений по инструкции. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение А3) [336].

Рекомендуется назначать реципиентам почки микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) совместно с метилпреднизолоном** (преднизолоном**) и ингибиторами кальциневрина в рамках поддерживающей иммуносупрессивной терапии [217,219,238-245];

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: #Микофенолата мофетил** и #микофеноловая кислота** применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение А3 ) [336].

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) ингибирует инозинмонофосфатдегидрогеназу (ИМФДГ) [239-244]. Это приводит к угнетению de novo пуринового пути метаболизма за счет снижения скорости синтеза гуанозин монофосфата. Функция и пролиферация лимфоцитов больше зависит от синтеза пуриновых нуклеотидов de novo, по сравнению с другими клетками, ингибиторы ИМФДГ могут обеспечить более избирательную иммуносупрессивную терапию, направленную на лимфоциты.

Совместное назначение микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), преднизолона** и ингибиторов кальциневрина обеспечивает стойкое снижение частоты отторжений по данным биопсии [217,219,240-244]. Микофеноловая кислота** не обладает нефротоксичностью, однако она угнетает функцию костного мозга и может быть причиной возникновения ЦМВ инфекции, а также гастроинтестинальных нарушений, в особенности диареи [217,219,240-244]. При применении микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) повышается риск развития полиомавирусной нефропатии, особенно в комбинации с такролимусом** [245].

Микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) эффективны и практически одинаково безопасны [238-242], тем не менее, по данным некоторых проспективных исследований, пациенты, страдающие от гастроинтестинальных осложнений, отмечают улучшение при приеме микофеноловой кислоты**, несмотря на то, что убедительность проспективных рандомизированных исследований сомнительна [240-244].

Стандартными дозировками для взрослых в комбинации с циклоспорином** являются 1 г два раза в сутки для микофенолата мофетила** или 720 мг два раза в сутки для микофеноловой кислоты**, хотя были предложены более высокие стартовые дозировки [217,219,240-244]. Несмотря на частое использование микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) с такролимусом**, дозировка в данной комбинации не имеет научного подтверждения [217,240,242]. Такролимус** не оказывает влияние на накопление микофеноловой кислоты** в крови, однако при этом накопление (биодоступность) микофеноловой кислоты** в крови на 30 % выше по сравнению с циклоспорином**. В связи с высокой частотой развития побочных эффектов некоторые центры практикуют плановое снижение дозы микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) у пациентов, принимающих такролимус** [219,245]. Пациентам, получающим микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) в комбинации с такролимусом**, следует регулярно контролировать вирусную нагрузку полиомавируса [217,245]. Эффективность лабораторного контроля уровня микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) в крови сомнительна и на данный момент рутинно нецелесообразна [240,242,243,246].

У большинства реципиентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) после пересадки почки, возможна успешная отмена метилпреднизолона** [219] или существенное снижение дозировки ингибиторов кальциневрина, что позволит снизить нефротоксичность и улучшить функцию трансплантата [217,218,219,225,228,229]. Несмотря на наличие публикаций, демонстрирующих протоколы без ингибиторов кальциневрина, только с микофенолата мофетилом** (микофеноловой кислотой**) и метилпреднизолоном**, по данным проспективных рандомизированных исследований, отмена ингибиторов кальциневрина в первые три года связана с существенным повышением риска отторжения и ухудшением исхода [217,225,238]. В то же время существуют ограниченные данные которые свидетельствуют о возможности отмены ингибиторов кальциневрина во время приема микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) и метилпреднизолона** у реципиентов через 5 лет после трансплантации, что в результате приводит к улучшению почечной функции [238,247].

Рекомендуется проводить профилактику ЦМВИ или использовать превентивную тактику с регулярным контролем виремии ЦМВ пациентам, принимающим микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**), в связи с высокой частотой возникновения ЦМВ-инфекции [97,98,99,217,243].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

В связи с высокой частотой возникновения ЦМВ инфекции у пациентов, принимающих микофенолата мофетил** (микофеноловую кислоту**) [244], проводится профилактика ЦМВ либо используется превентивная тактика с регулярным контролем виремии ЦМВ [97,99,180,217].

Рекомендуется вводить преднизолон** или метилпреднизолон** в стартовую иммуносупрессивную терапию в периоперационный и ранний послеоперационный периоды [217,218,219,225,248].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: у преднизолона** или метилпреднизолона** много побочных эффектов [217,218,219,225,248], особенно при длительном применении. Преднизолон** или метилпреднизолон** до сих пор считают основным компонентом иммуносупрессивной терапии, даже с учетом последующей успешной отмены по данным многих проспективных рандомизированных исследований [217,218,219,225,248]. Данные исследования предполагают, что риски при отмене преднизолона** или метилпреднизолона** зависят от использования сопутствующих иммунодепрессантов, иммунологического риска, расовой принадлежности реципиента и срока после трансплантации. Хотя с течением времени риск отторжения снижается, возможная польза от отмены после длительного периода лечения преднизолоном** или метилпреднизолоном** может быть не столь значимой [217,218,219,225,248].

Азатиоприн** может быть рекомендован к использованию у пациентов с низким иммунологическим риском в качестве иммунодепрессанта, особенно у пациентов с непереносимостью микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) [217,218,219,240-244].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: вместо азатиоприна** в большинстве трансплантологических центров по всему миру в качестве стандартной иммуносупрессивной терапии используются микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**). Согласно проспективным рандомизированным исследованиям микофенолата мофетил** (микофеноловая кислота**) значительно снижают частоту отторжений по сравнению с азатиоприном** [217,218,219,240-244]. Хотя по данным большого проспективного исследования, азатиоприн** может давать приемлемые результаты у пациентов с низким иммунологическим риском, но чаще азатиоприн** применяется пациентами с непереносимостью микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) [217,218,240-242]. По данным мета-анализа, нет значимых улучшений по основным показателям при добавлении азатиоприна** к двойной терапии циклоспорином** и преднизолоном** или метилпреднизолоном** [249].

Эверолимус** (сиролимус) могут быть рекомендованы к использованию для предотвращения отторжения у реципиентов почки, которые не переносят стандартную иммуносупрессивную терапию [219,225,228,234,250-253].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: у взрослых сиролимус назначают в однократной ударной дозе 6 мг, затем снижают до 2-4мг в сутки (целевая концентрация 4-12 нг/мл) [340,341]. Эверолимус** (таблетки) у взрослых применяют в дозе 1,5-3 мг в сутки с достижением целевой концентрации 3-8 нг/мл) [342,343].

#Эверолимус** и #сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение A3 ) [336].

Рекомендуется значительно снижать дозировку ингибиторов кальциневрина реципиентам почки с целью предотвращения нефротоксичности при использовании в комбинации с эверолимусом** (сиролимусом) [217,219,234,250-252].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Не рекомендуется проводить конверсию на эверолимус** (сиролимус) при неудовлетворительной функции трансплантата или выраженной протеинурии у реципиента почки [217,219,234,250-252].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется проводить контроль концентрации эверолимуса** (сиролимуса) для оптимальной коррекции дозы препаратов [217,219,234,250-253].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: иммунодепрессанты сиролимус и эверолимус** ингибируют мишень рапамицина млекопитающих (mTOR), подавляя тем самым пролиферацию и дифференцировку лимфоцитов [217,234,250-252]. Они ингибируют множественные внутриклеточные пути и блокируют цитокины, дающие сигнал к пролиферации Т-лимфоцитов. Подобный эффект можно наблюдать с В-лимфоцитами, эндотелиальными клетками, фибробластами и опухолевыми клетками. С целью профилактики отторжения эверолимус** обладает такой же эффективностью, как и микофеноловая кислота** в комбинации с ингибиторами кальциневрина [217,219,234,250-252]. Однако, эверолимус** (сиролимус) обладают дозозависимой миелотоксичностью [217,219,234,250-253]. Прочие побочные эффекты включают в себя гиперлипидемию, отек, формирование лимфоцеле, замедленное заживление раны, пневмонит, протеинурию и угнетение репродуктивной функции.

На сегодняшний день нет исследований, сравнивающих эффективность сиролимуса и эверолимуса**. Оба препарата имеют практически одинаковые побочные эффекты и отличаются, в основном, фармакокинетическими свойствами [217,234,250-253]. Эверолимус** обладает периодом полувыведения около 24 часов, принимается 2 раза в день и зарегистрирован для профилактики отторжения у реципиентов почки, печени и сердца. Эверолимус** одобрен к применению с циклоспорином**, в связи с чем, его можно принимать одновременно с циклоспорином**, в то время как сиролимус принимается через 4 часа после приема циклоспорина**. Сиролимус одобрен к применению в комбинации с преднизолоном** или метилпреднизолоном**, с целью отмены циклоспорина** в стандартной трехкомпонентной терапии. В связи с узким терапевтическим окном и высоким риском нежелательного лекарственного взаимодействия следует проводить мониторинг минимальной остаточной концентрации препарата [217,234,250-253].

При использовании в комбинации с ингибиторами кальциневрина, с целью профилактики пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, в течение первого года после трансплантации проводится антибиотикопрофилактика, в том числе низкими дозами ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол + Триметоприм]** [217,250-252]. Хотя эверолимус** (сиролимус) не обладают нефротоксичностью, в комбинации с ингибиторами кальциневрина они значительно усиливают нефротоксичность ингибиторов кальциневрина [217]. По данным некоторых исследований, данная комбинация не дает удовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде, особенно в случае сохранения стандартной дозировки ингибиторов кальциневрина [217,219,228]. Благодаря синергии, в комбинации с эверолимусом** (сиролимусом) возможно снижение дозировки ингибитора кальциневрина без потери эффективности [234,250-254].

Некоторые исследования предполагают, что эверолимус** (сиролимус) не могут заменить ингибиторы кальциневрина на ранних сроках после трансплантации в связи с низкой эффективностью и неблагоприятными побочными эффектами, особенно такими, как замедленное заживление раны и формирование лимфоцеле [217,218,232,249,250,252]. По данным других исследований, на поздних стадиях (более 3 месяцев с момента трансплантации) возможна замена ингибиторов кальциневрина на эверолимус** (сиролимус), с улучшением функции трансплантата [217,219,225,228,234,250-252,254]. Тем не менее, несмотря на пользу от отсутствия нефротоксического эффекта, одновременно повышается риск отторжения и возникновения анти-HLA [217,225,234,255]. На текущий момент крайне мало данных о пациентах, получающих в отдаленном послеоперационном периоде эверолимус** (сиролимус).

Протеинурия и ухудшение функции трансплантата во время конверсии является признаками неблагоприятного исхода [217,225,234,250,251,252]. Конверсия не целесообразна пациентам с протеинурией более 800 мг/сут., а у пациентов с СКФ менее 30 мл/мин. должна быть рассмотрена индивидуально.

Пациентам, у которых высокий риск развития злокачественных новообразований или выявлены злокачественные новообразования после трансплантации, конверсия с ингибиторов кальциневрина на эверолимус** (сиролимус) может быть полезной из-за низкой частоты малигнизации и антипролиферативного эффекта эверолимуса** (сиролимуса) [217,225,234,250-252,254,256,257]. По данным нескольких клинических исследований и опубликованных клинических случаев, отмечен положительный клинический эффект конверсии с ингибиторов кальциневрина на эверолимус** (сиролимус) у пациентов с саркомой Капоши [257].

В целом, эверолимус** (сиролимус) рассматриваются в качестве иммунодепрессанта в раннем послеоперационном периоде, в связи с побочными эффектами и высокой частотой отмены [218]. Несмотря на это, эверолимус** (сиролимус) достаточно хорошо изучены, чтобы быть иммунодепрессантами второй линии.

#Эверолимус** и #сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы препаратов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение A3 ) [336].

Лечение острого клеточного отторжения трансплантата почки

Рекомендуется для лечения острого клеточного отторжения трансплантата почки Banff класс I применять внутривенное введение метилпреднизолона** в дозах 250–500 мг в день в течение 3 дней и/или усиление поддерживающей иммуносупрессии [258-262].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в одном рандомизированном исследовании внутривенное введение высоких доз преднизолона** было сопоставимо по эффективности с высокими дозами преднизолона** per os, однако токсичность глюкокортикоидов была ниже при внутривенном введении [259]. Введение метилпреднизолона** в дозе 250-500 мг внутривенно не было ассоциировано в проспективном исследовании с развитием стероид-резистентного клеточного отторжения по сравнению с более высокими дозами [260,261,262].

Рекомендуется у пациентов с клеточным отторжением трансплантата почки Banff класс II-III, стероид-резистентным клеточным отторжением или возвратом острого клеточного отторжения применять иммуноглобулин антитимоцитарный** для улучшения выживаемости трансплантата [263-265].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: примерно у 25–30 % пациентов отторжение не устраняется только кортикостероидной терапией. У этих реципиентов требуется более интенсивная иммуносупрессивная терапия. Когда уровень креатинина в сыворотке не восстанавливается до исходного значения (до отторжения) после пульс-терапии глюкокортикоидами в течение 14 дней с момента начала приема препаратов, эпизод считается стероидорезистентным [264]. До 5-го дня у пациентов со стероид-чувствительным и стероид-резистентным острым отторжением наблюдались схожие изменения уровня креатинина в сыворотке. Однако после 5 дня уровень креатинина у пациентов с ответом значительно снижается, в то время как у не ответивших остается высоким [265].

В метаанализе 11 рандомизированных исследований (76 сообщений, 1680 участников) было показано, что терапия антителами лучше стероидной терапии (RR = 0,50; 95 % ДИ: 0,30–0,82) в купировании первого эпизода острого отторжения и предотвращения последующих отторжений (RR = 0,70; 95 % ДИ: 0,50–0,99) и приводит к улучшению выживаемости трансплантата (RR с цензурированием смерти = 0,80; 95 % ДИ: 0,57–1,12) [263].

Лечение активного антитело-опосредованного отторжения трансплантата почки

Рекомендуется у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять плазмаферез или иммуноадсорбцию для удаления циркулирующих донор-специфических антител и улучшения выживаемости трансплантата [266-270].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: в трех рандомизированных исследованиях с более длительным периодом наблюдения (2-5 лет) было продемонстрировано преимущество удаления антител – плазмафереза и иммуноадсорбции [266,267,268] по сравнению с отсутствием вмешательства. Долговременный эффект удаления ДСА, который заключался в повышении выживаемости трансплантата, был подтверждена в мета-анализе этих исследований (n = 92; HR 0,46; 95 % ДИ 0,26-0,82; P = 0,009) [269]. В хорошо спланированном рандомизированном исследовании при сравнении группы пациентов, которым выполнялась иммуносорбция, и контрольной группы, с применением только #иммуноглобулина человека нормального** была продемонстрирована потеря трансплантата у 80 % пациентов в контрольной группе, исследование было завершено досрочно [270].

Рекомендуетс я у пациентов с активным антитело-опосредованным отторжением применять #иммуноглобулин человека нормальный** внутривенно 2 г/кг в сочетании с методами удаления циркулирующих донор-специфических антител для улучшения выживаемости трансплантата [271,347].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: было также проведено два ретроспективных когортных исследования, изучающих плазмаферез с применением внутривенного #иммуноглобулина человека нормального**, которые включали пациентов с острым и хроническим антитело-опосредованным отторжением трансплантата почки, а у некоторых пациентов отмечены оба элемента. В первом исследовании со средним периодом наблюдения 7 лет было отмечено улучшение выживаемости трансплантата при проведении вмешательства по сравнению с группой сравнения (HR 0,26; 95 % ДИ не сообщается; P < 0,001) [271].

Во втором исследовании не было обнаружено достоверной разницы в развитии дисфункции трансплантата между группами, однако большинство (63 % пациентов) уже имели признаки хронического поражения на момент постановки диагноза [272].

Рекомендуется у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением для подавления выработки донор-специфических антител применять #ритуксимаб** 375 мг/м 2 в комбинированной терапии с плазмаферезом и введением #иммуноглобулина человека нормального** 2 г/кг [273-276] .

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: эффект #ритуксимаба** в сочетании с плазмаферезом и внутривенным введением #иммуноглобулина человека нормального** был продемонстрирован в нескольких ретроспективных исследованиях у пациентов с сосудистым антитело-опосредованным отторжением [273,274,275]. Кроме того, в одном нерандомизированном одноцентровом исследовании включение #ритуксимаба** в комбинированную терапию предотвращало выработку ДСА и являлось подходом к десенсибилизации у высокосенсибилизированных пациентов [276].

Лечение хронического антитело-опосредованного отторжения трансплантата почки

Рекомендуется у пациентов с преобладанием признаков хронического антитело-опосредованного отторжения для улучшения выживаемости трансплантата оптимизировать базовую иммуносупрессивную терапию [272].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в случаях хронического активного антитело-опосредованного отторжения или хронической трансплантационной васкулопатии целями терапии должны быть стабилизация или снижение темпов падения СКФ, протеинурии, при минимизации токсичности препаратов. Использование #иммуноглобулина человека нормального**, плазмафереза с добавлением #ритуксимаба** или без него не показало улучшения выживаемости трансплантата у пациентов с хроническим активным антитело-опосредованным отторжением (в отличие от острого активного антитело-опосредованного отторжения). В этом случае необходима оптимизация иммуносупрессии и поддерживающей терапии, поддержанием целевой концентрации ИКН, контроль артериальной гипертензии и метаболических нарушений.

Медицинская реабилитация – комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.

Санаторно-курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, осуществляемую медицинскими организациями (санаторно-курортными организациями) в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных лечебных ресурсов, в том числе в условиях пребывания в лечебно-оздоровительных местностях и на курортах. Санаторно-курортное лечение направлено на:

1. активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний, оздоровления;
2. восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие травм, операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации [277].

Находясь на ЗПТ, пациенты часто подвергаются диетическим ограничениям, связанным с прогрессирующей ХБП. После трансплантации нутритивный фактор является одним из способствующих увеличению веса, метаболическому синдрому, диабету и его последствиям. Реципиенты трансплантата должны быть обеспечены доступными для понимания рекомендациями по питанию и, при необходимости, обеспечены рекомендациями по снижению веса. В частности, следует избегать приема грейпфрутового сока из-за возможности его вмешательства в метаболизм иммунодепрессантов, что приводит к повышению уровня ингибиторов кальциневрина.

Важно вести активный образ жизни. После трансплантации почки не следует заниматься теми видами спорта, при которых возможны прямые удары или другие повреждения трансплантированной почки (например, кикбоксинг) [278-280].

Злоупотребление алкоголем или немедицинская (неадекватная) форма рекуррентного потребления химических веществ, оказывающих влияние на настроение или поведение человека, может увеличить риск нежелательных событий [281,282].

Рекомендуется планировать беременность только в условиях хорошего общего состояния, стабильной функции трансплантата и при постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции. Оптимальным сроком для беременности является второй год после выполненной ТП [283-286].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: хроническая почечная недостаточность зачастую сопровождается нарушениями сексуальной и репродуктивной функций. После трансплантации почки половая жизнь и репродуктивная функция восстанавливаются [283]. Мужчины и женщины с терминальной стадией почечной недостаточности должны быть хорошо информированы по вопросам беременности. Беременность должна протекать при хорошем состоянии общего здоровья и трансплантата, обычно не ранее чем через 1–2 года после выполнения трансплантации [284]. При наступлении беременности через несколько лет после трансплантации имеется риск развития хронического отторжения и/или ухудшения функции почек.

При стабильном функциональном состоянии трансплантата и постоянной иммуносупрессивной терапии, а также при отсутствии признаков отторжения трансплантата, артериальной гипертензии, протеинурии, гидронефроза или хронической инфекции не отмечается существенного различия исходов ранней, оптимальной или поздней беременности [285]. При гидронефрозе отмечается более высокий риск прерывания беременности вследствие увеличения вероятности развития инфекции или мочекаменной болезни, которые могут осложнять течение III триместра беременности. Необходимо как можно раньше диагностировать беременность для максимально раннего начала динамического наблюдения и коррекции иммуносупрессивной терапии. Беременность у женщин, перенесших трансплантацию органов, зачастую не является проблемой, однако данные пациентки во всех случаях должны включаться в категорию повышенного риска; беременность должна протекать под динамическим наблюдением врача-акушера-гинеколога, врача-нефролога и врача-уролога.

Рекомендуется контролировать факторы риска при ведении беременных женщин, ранее перенесших трансплантацию почки [283-289].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: (общий (клинический) анализ мочи) следует выполнять с периодичностью 1 раз в месяц (ранняя диагностика инфекций мочеполовой системы), устранять бактериурию независимо от наличия клинических проявлений. Во избежание фето- и нефротоксичности необходимо назначать бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины. Необходима профилактика и подавление любых вирусных инфекций во избежание внутриутробных дефектов (например, умственная отсталость ребенка после перенесенной внутриутробной ЦМВ-инфекции). При подозрении на внутриутробные инфекции необходимо осуществлять определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) в амниотической жидкости методом ПЦР.

Не рекомендуется использование микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**) и эверолимуса** (сиролимуса) для поддерживающей иммуносупрессивной терапии при беременности у реципиенток почек [286,290-294].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: препарат такролимус** (капсулы), такролимус** (капсулы пролонгированного действия), применяющийся с целью иммунносупрессивной терапии после трансплантации почки, характеризуется достаточно высокой безопасностью. Лишь отдельные исследования свидетельствуют о том, что микофенолата мофетил** и сиролимус обладают тератогенностью, поэтому их использование противопоказано при беременности.

Рекомендуются естественные роды реципиенткам почки при отсутствии фоновой патологии беременности или гипоксии плода [283,284,285,286].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: показатели частоты спонтанных (14 %) или по медицинским показаниям (20 %) абортов у женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, аналогичны соответствующим общепопуляционным показателям. Несмотря на то, что наличие трансплантированного органа в тазу не препятствует механически естественному механизму родов, в группе беременных женщин, перенесших трансплантацию донорских органов, чаще (50 %) отмечаются преждевременные роды и родоразрешения путем кесарева сечения. Указанная закономерность объясняется наличием многочисленных факторов риска (неконтролируемое течение артериальной гипертензии, гипоксия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек на фоне кортикостероидной терапии).

Не рекомендуется грудное вскармливание реципиенткам почки после рождения ребенка в связи с высоким риском попадания иммунодепрессантов в организм новорожденного [283,284,285,286].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется пожизненное регулярное наблюдение после трансплантации опытным и обученным специалистом по трансплантации. Оценка функции почечного трансплантата производится ежемесячно в первые 3 месяца, далее 1 раз в 3 месяца в течение первого года, потом ежегодно [33,34,115,295,296].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: регулярное долгосрочное наблюдение опытных врачей-хирургов (трансплантологов), врачей-нефрологов имеет важное значение для раннего выявления осложнений или дисфункции трансплантата и для контроля строгого соблюдения предписанного иммуносупрессивного режима.

Необходимо регулярно контролировать (приблизительно каждые 4-8 недель в первые 6 месяцев после ТП) уровень креатинина в сыворотке крови, расчетную скорость клубочковой фильтрации, давление крови, экскрецию белка мочой, иммуносупрессивную терапию и осложнения после трансплантации почки. Изменения этих параметров с течением времени должны инициировать дальнейшие диагностические исследования, включая биопсию почки, поиск инфекционных причин и анти-HLA.

Риск развития злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний в несколько раз выше у трансплантированных пациентов, чем в общей популяции. Другими важными отдаленными проблемами являются несоблюдение предписанного режима терапии, развитие анти-HLA, рецидивирование исходного заболевания и нефротоксичность, связанная с ингибиторами кальциневрина [115,217,218,225,297,298].

Многие пациенты теряют свои трансплантаты из-за хронической дисфункции аллотрансплантата [120,121,217,218,295]. В случае дисфункции почечного трансплантата показано внеочередное обследование. В биоптате трансплантированной почки обычно выявляют хронический процесс интерстициального фиброза и канальцевой атрофии (ИФ/КА) [299]. Некоторые пациенты имеют хроническое антителоопосредованное отторжение [300]. ИФ и КА развиваются месяцами или годами и проявляются протеинурией и гипертонией с одновременным или отсроченным повышением уровня креатинина в сыворотке в течение месяца [218,299]. Вполне вероятно, что (ИФ/КА) чаще встречается у пациентов, которые перенесли ранние кризы острого отторжения или инфекции. Хроническая нефротоксичность встречается у пациентов, принимающих ингибиторы кальциневрина и получивших трансплантат от доноров с расширенными критериями с предсуществующим повреждением почки [295,299,301].

У пациентов с хронической нефротоксичностью, диагностированной путем биопсии трансплантата почки на ранней стадии, особенно при наличии доказательств токсичности ингибиторов кальциневрина, прогрессирование заболевания может замедляться путем перехода на режим без ингибиторов кальциневрина [228]. Перевод на эверолимус** является вариантом для пациентов без значительной протеинурии (< 800 мг / день), но с умеренной удовлетворительной функцией почек. В качестве альтернативы была описана успешная схема конверсии на основе микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), особенно у пациентов по истечении первых трех лет после трансплантации [217,218,225]. Кроме того, может быть успешным перевод на режим на основе азатиоприна**, если имеется непереносимость эверолимуса** или микофенолата мофетила** (микофеноловой кислоты**), хотя при этом требуется более тщательное наблюдение ввиду более высокого риска отторжения [303,304].

Режим иммуносупрессии без ингибиторов кальциневрина сопряжен с крайне высоким риском развития отторжения и потери почечного трансплантат, в связи с этим он может быть применен только в исключительных случаях при доказанной нефротоксичности и отсутствия эффекта от режимов с минимизаций ингибиторов кальциневрина.

У пациентов с протеинурией замедлить прогрессирование почечной недостаточности может воздействие ингибиторов АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина II [218,295] вместе со строгим контролем артериального давления. Другие вспомогательные меры включают лечение гипертонии, гиперлипидемии, диабета, анемии, ацидоза и заболеваний костей. Однако в итоге пациенту может потребоваться повторная трансплантация или диализная терапия. С появлением ингибиторов натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа их стали применять для лечения пациентов с хронической болезнью почек. Тем не менее количество исследований, и данные об их эффективности и безопасности в отношении пациентов после трансплантации почки на сегодняшний день ограничены [305].

Рекомендуется использовать комбинацию иммунодепрессантов как поддерживающую терапию, включая ингибиторы кальциневрина и препаратов микофеноловой кислоты** или селективных иммунодепрессантов эверолимуса** (сиролимуса), с приемом или без приема преднизолона** или метилпреднизолона** [217,218,225,306-309].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: поддерживающая терапия должна обеспечивать максимальную продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом, что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с другой стороны. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем большинстве случаев включает три компонента, причем ее базисным препаратом, как правило, является ингибитор кальциневрина (циклоспорин** или такролимус** (капсулы), (капсулы пролонгированного действия), в сочетании с микофенолата мофетилом** (микофеноловой кислотой**), реже азатиоприном**, и преднизолоном** или метилпреднизолоном** в минимальной дозе. В последние годы для поддерживающей иммуносупрессивной терапии применяются также селективные иммунодепрессанты (эверолимус** (сиролимус). Через 3 месяца после пересадки почки концентрацию такролимуса** обычно поддерживают на уровне – 8-10 нг/мл, по истечении шести месяце – 5-8 нг/мл. В сроки более 12 месяцев после трансплантации у пациентов с низким функциональным резервом трансплантата, малой массой функционирующих нефронов или особой чувствительностью к нефротоксическому действию такролимуса** концентрацию можно снизить до 3–5 нг/мл. При этом также важно помнить о риске отторжения и при необходимости увеличить дозу сопутствующих препаратов.

#Микофенолата мофетил**, #микофеноловая кислота**, #эверолимус и #сиролимус применяются у детей вне инструкции по медицинскому применению. Дозы иммунодепрессантов, которые применяются в детском возрасте, представлены в таблице 1 ( Приложение А3 ) [336].

Подготовка к АВ0-несовместимой трансплантации.
Подготовка к трансплантации почки (санация очага инфекции, нефрэктомия).
Госпитализация для выполнения родственной ТП.
Дисфункция трансплантата почки.
Нестабильность концентрации ингибиторов кальциневрина.
Выполнение пункционной биопсии трансплантата.
Наличие совместимой донорской почки от посмертного донора.
Дисфункция трансплантата почки при угрожающих жизни состояниях.
Хирургические/урологические осложнения после ТП.
Острые состояния или обострения хронических заболеваний в раннем посттрансплантационном периоде.
Удовлетворительная функция трансплантата.
Отсутствие показаний для нахождения в стационаре.

Эпизод острого отторжения является следствием иммунного ответа реципиента с целью разрушения трансплантата. Он имеет клеточное (лимфоциты) и (или) гуморальное (циркулирующие антитела) происхождение. Острое отторжение клинически подозревается у пациентов при повышении уровня креатинина в сыворотке крови после исключения других причин дисфункции трансплантата (как правило, подтверждается биопсией). С первых дней после трансплантации до начала эффективной иммуносупрессивной терапии отсутствие лечения криза отторжения неизбежно приводит к утрате трансплантата.

Острое отторжение характеризуется снижением функции трансплантата в совокупности с детально установленными морфологическими критериями, выявляемыми при биопсии. Субклиническое острое отторжение определяется присутствием гистологических изменений, характерных для острого отторжения на скрининговых или протокольных биопсиях, в случае отсутствия при этом клинических симптомов или признаков [218].

I. Морфологические типы отторжения трансплантированной почки

1. Сверхострое отторжение аллотрансплантированной почки

Этиология связана с наличием в крови реципиента предсуществующих цитотоксических антител. Прогнозирование этого вида отторжения основано на проведении перекрестной пробы лимфоцитов донора с сывороткой предполагаемого реципиента (реакция cross-match). Отторжение развивается с первой же минуты после включения почки в кровоток. Почка становиться дряблой, цианотичной, отсутствует пульсация сосудов. Если трансплантат удаляют, при гистологическом исследовании выявляют распространенный тромбоз сосудов микроциркуляторных путей, некротические изменения каких-либо структур отсутствуют, отмечаются только дистрофические изменения извитых канальцев. В биоптатах, взятых в интервале от 1 до 3-х суток, присоединяется диффузная инфильтрация интерстиция нейтрофильными лейкоцитами. Реже, при низком уровне предсуществующих антител, возможно отсроченное развитие сверхострого отторжения (через 12-24 ч после операции), требуется проведение дифференциальной диагностики между ишемическими повреждением и сверхострым отторжением на основании исследования пункционных биоптатов. При обоих видах отмечается некроз паренхимы почки, но при сверхостром отторжении аллотрансплантированной почки присутствует распространенный тромбоз микроциркуляторных путей [116,118-122].

2. Ускоренное отторжение аллотрансплантированной почки

Ускоренное отторжение аллотрансплантированной почки развивается в первые несколько суток после включения почки в кровоток реципиента (от 12 до 72 часов). В патогенезе этого вида отторжения принимают участие не только гуморальные факторы, но и клеточный иммунитет. Гистологически выявляется полнокровие и стазы крови в сосудах микроциркуляторного русла коркового вещества, инфильтрация лимфоцитами и повреждение паренхиматозных органов [116,118-122].

3. Острое отторжение аллотрансплантированной почки

Острое отторжение аллотрансплантированной почки по-прежнему остается одним из основных осложнений, обуславливающих снижение и даже прекращение функции АТП. При исследовании пункционных биоптатов аллотрансплантированной почки оценку наличия или отсутствия острого клеточного отторжения проводят по следующим полуколичественным параметрам: а) оценка степени воспаления клубочков (гломерулит-g): g0-нет гломерулита; g1- гломерулит < 25 % клубочков; g2 – гломерулит 25 %-75 % клубочков; g3- гломерулит всех или почти всех клубочков. б) оценка стенки воспаления канальцев (тубулит-t): t0-отсутствие лимфоцитов в стенке канальцев; t1-1-4 лимфоцита в стенке поперечного среза канальца; t2-5-10 лимфоцитов в стенке канальца; t3-более 10 лимфоцитов в стенке поперечного среза канальца. в) оценка степени воспаления стенки артерий (васкулиты-v): v0-артериит отсутствует; v1-эндартериит с воспалением < 25 % интимы по окружности хотя бы одной артерии; v2- эндартериит с воспалением > 25 % интимы по окружности хотя бы одной артерии; v3- тяжелый панартериит с некрозом гладкомышечных клеток и/или фибриноидным некрозом. г) оценка степени воспаления интерстиция (i): i0 – отсутствие либо инфильтрация интерстиция лимфоцитами < 10 % кортикального слоя; i2 – 26-50 % кортикального слоя инфильтрировано лимфоцитами; i3- инфильтрация лимфоцитами > 50 % кортикального слоя. В настоящее время для оценки степени клеточного острого отторжения аллотрансплантированной почки используется классификация Banff 97. В зависимости от полуколичественных показателей диагностируют следующие виды отторжения:

пограничные изменения – не относятся к острому отторжению, но являются его предикторами g0, t1, v0, i1;
острое отторжение интерстициального типа (типы 1а, 1b)

Тип 1a: g0-1, t2, v0, i2-3;

Тип 2b: g0-2, t3, v0, i2-3;

острое отторжение сосудистого типа (типы 2а, 2b)

Тип 2a: g0-1, t0-1, v1, i2-3;

Тип 2b: g0-2, t0-2, v2, i2-3;

тяжелое острое отторжение

Тип 3: g2-3, t2-3, v3, i2-3.

Разделение на типы острого клеточного отторжения имеет большое клиническое значение, так как от типа отторжения зависят лечение криза и коррекция базовой иммуносупрессивной терапии.

Гуморальные факторы при остром отторжении играют значительную роль. Острое антителоопосредованное (гуморальное) отторжение характеризуется острой стероидрезистентной дисфункцией трансплантата, наличием в сыворотке крови реципиента донорспецифических антител и наличием компонента комплимента C4d в перитубулярных капиллярах [116-122].

Наиболее точная дифференциальная диагностика патологии АТП может быть осуществлена только прижизненным патологоанатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала почки с применением иммуногистохимических методов. Морфологическую верификацию (морфологическую диагностику) патологии в аллотрансплантированной почке осуществляют путем исследования материала чрескожной пункционной биопсии. Клинический диагноз отторжения почки не может быть правомочен без подтверждения результатами гистологического исследования биоптата трансплантированной почки [85]. Для стандартизации подходов к оценке степени отторжения АТП под эгидой Международного общества нефрологов (ISN) была разработана классификация, принятая в августе 1991 года в Канаде и получившая название по тому городу, в котором проходила работа комиссии, – Banff. Впоследствии эта классификация неоднократно пересматривалась и дополнялась [116-122].

4. Хроническое отторжение аллотрансплантированной почки

За последнее время достигнуты большие успехи в области иммуносупрессивной терапии, что привело к сокращению числа случаев острого отторжения и увеличению выживаемости трансплантированных органов. Однако хроническая дисфункция АТП остается главной клинической проблемой. Одной из причин этого является хроническая нефропатия [87,88].

Хроническое отторжение представляет собой антителоопосредованное отторжение. Продукция антител к антигенам эндотелиальных клеток сосудов трансплантата с последующим образованием на эндотелиоцитах комплексов антиген-антитело при участии комплимента приводит к повреждению эндотелия, повышению сосудистой проницаемости, плазматическому пропитыванию, пролиферации субэндотелиальной соединительной ткани, инфильтрации интимы мононуклеарными клетками. В результате просветы мелких артерий уменьшаются или могут полностью закрыться. Недостаточность кровотока ведет к повреждению паренхимы. Первые морфологические признаки хронического отторжения могут проявляться уже в сроки от 4-6 месяцев после операции. В стенке артерий определяется отложение иммуноглобулинов различных классов, но преимущественно IgM, в интиме – фиксация C4d компонента комплимента [89-91]. По классификации Banff 97 при хроническом отторжении выявляется атрофия канальцев, склероз интерстициальной ткани, продуктивный эндартериит. В интерстиции как в зонах склероза, так вне этих участков, паравазально, отмечается различная степень очаговой инфильтрации мононуклеарными клетками, среди которых большое количество плазмобластов и плазматических клеток. В артериальных ветвях – пролиферация соединительной ткани в интиме с уменьшением сечения их просветов. Выявляется различная степень склеротического поражения клубочков. Нарушения кровообращения при хроническом отторжении ведет к развитию диффузного нефросклероза [116,118-122].

II. Нефротоксичность ингибиторов кальциневрина

Циклоспорин** и такролимус** уменьшают риск развития отторжения и увеличивают длительность выживания аллотрансплантата и реципиента. Низкий уровень ингибиторов кальциневрина в крови повышает риск острого отторжения, а высокий, как правило, ведет к развитию циклоспориновой нефротоксичности. Различают острое и хроническое действие препаратов.

Гистологическим признаком острой токсичности ингибиторов кальциневрина является появление изометрической вакуолизации в цитоплазме проксимальных отделов извитых канальцев, выявляемой с помощью окраски гематоксилином и эозином.

Хроническая нефротоксичность развивается не ранее чем через четыре месяца после трансплантации почки. Гистологически выявляется полосчатый склероз интерстициальной ткани, атрофия канальцев, нодулярный гиалиноз артериол и мелких артерий [116,118-122].

III. Инфекционные осложнения после аллотрансплантации почки

Этиология инфекционных осложнений после трансплантации почки связана с вирусной, бактериальной, грибковой флорой, а также простейшими. Частота бактериальных инфекций со времени начала применения ингибиторов кальциневрина у больных после трансплантации органов значительно снизилась. Источником бактериальной инфекции аллотрансплантированной почки может быть операционная рана при присоединении госпитальной инфекции, гематомы и лимфоцеле в области ложа трансплантата, нарушение пассажа мочи по мочевыводящим путям при обструкции мочеточника или его фистулах. При гистологическом исследовании в материале пункционной биопсии определяется характер неспецифического или специфического (например, туберкулезного) воспаления, иногда удается определить бактериальную и грибковую флору. Бактериальные инфекции при гистологическом исследовании биоптатов вызывают острый интерстициальный нефрит, проявляющийся отеком интерстиция ткани почки, инфильтрацией лейкоцитами и эозинофилами. Актуальной проблемой остаются вирусные инфекции, среди которых важное значение занимает ЦМВ-инфекция и полиомавирусная инфекция (полиомавирус ВК, Human polyomavirus I из рода Betapolyomavirus). При прижизненном патологоанатомическом исследовании биопсийного материала (гистологическом исследовании) в ядрах эпителиоцитов эндотелия сосудов обнаруживают специфические включения [116,118-122].

IV. Ишемические и реперфузионные повреждения

В течение первых двух месяцев после операции одной из причин дисфункции АТП является их ишемическое и репефузионное повреждение. При исследовании пункционных биоптатов трансплантированных почек, полученных в первые недели после операции, всегда выявляются признаки ишемического повреждения паренхимы. Гистологическим его проявлением является острый канальцевый некроз, степень которого и определяет степень ишемического повреждения АТП.

Легкая степень ишемического повреждения – дистрофические изменения в эпителиальных клетках целых групп извитых канальцев, некроз отдельных эпителиальных клеток.
Средняя степень ишемического повреждения – характеризуется такими же изменениями, как и при легкой степени, однако увеличивается количество наркотизированных клеток.
Тяжелая степень ишемического повреждения – отмечается диффузный некроз эпителиальных клеток извитых канальцев, сопровождающийся тубулорексисом и нарушением микроциркуляции в интертубулярных сосудах [116,118-122].