Трансплантация печени у детей

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «28» ноября 2017 года Протокол №33

Пересмотр
2017 год.

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) L. Remaley, B. McGhee, J. Reyes, G. Mazariegos The Pediatric Transplantant Manual, 2nd Edition, Menegement of Abdominal Transplantant Surgery.2009
2) Testa G, Malago´ M, Valentı´n-Gamazo C, et al. Biliary anastomosis in living related liver transplantation using the right liver lobe: techniques and complications. Liver Transpl. 2000; 6:710–4.
3) Gondolesi GE, Varotti G, Florman SS, et al. Biliary complications in 96 consecutive right lobe living donor transplant recipients. Transplantation. 2004; 77:1842–8.
4) Belghiti J, Guevara OA, Noun R, et al. Liver hanging maneuver: a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization. J Am Coll Surg. 2001; 193:109–11.
5) Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Biliary reconstruction and complications of right lobe live donor liver transplantation. Ann Surg. 2002; 236:676–83.
6) Varotti G, Gondolesi GE, Goldman J, et al. Anatomic variations in right liver living donors. J Am Coll Surg. 2004; 198:577–82.
7) Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755.
8) Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15.
9) Olthoff KM, Merion R.M., Ghobrial R.M. et al. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg. 2005. V. 242. N 3. P. 314-323.
10) Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6. P. 1013-1024.
11) Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158.
12) Константинов Б.А., Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы конференции по клинической трансплантации органов. М., 2005. С. 133-134.
13) Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131. N 75 (3 Suppl). P. S37-40.
14) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.438-458.
15) Rainer W.G. Gruessner, Enrico Benedetti//Living donor organ transplantation. McGraw-Hill, 2008. p.533-569.
16) Davis C.L., Feng F., Sung R., et al. / Simultaneous liver-kidney transplantation: evaluation to decision making. American journal of transplantology. 2007; 7:1702-1709.
17) Kareem Abu-Elmagd, Jorge Reyes, Geoffrey Bond et al / Clinical Intestinal Transplantation: A Decade of Experience at a Single Center. Annals of surgery. Vol. 234, No. 3, p.404–417.
18) Brian I. Carr // Hepatocellular carcinoma, diagnosis and treatment. 2nd edition. Humana press 2010, p.467-491.
19) Rea D.J., Heimbach J.K., Rosen C.B., Haddock M.G., Alberts S.R., Kremers. W.K., et all./ Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for chilar cholangicarcinoma. Annals of Surgery 2005; 242: 451-8.
20) Emir Hoti, Rene Adam. /Liver transplantation for primary and metastatic liver cancers. Transplant International. 21 (2008) 1107–1117.
21) Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.
22) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь».
23) Приказ МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан»
24) Приказ «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 6 ноября 2009 года № 666 «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 июля 2012 года № 501
25) Long-term management of the successful adult liver transplant: 2012 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. GUIDELINE SUMMARY https://guideline.gov/summaries/summary/46232-2013 JAN.

Код(ы) МКБ-10:

Сокращения, используемые в протоколе:

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Дженалаев Дамир Булатович – доктор медицинских наук, руководитель отделения детской хирургии, заместитель директора по клинической деятельности Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
2. Мустафинов Дулат Ахметкалиевич – детский хирург, старший ординатор отделения хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
3. Мамлин Омар Аскарович – кандидат медицинских наук, детский хирург, ординатор отделения хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
4. Турлибекова Сауле Сериковна – кандидат медицинских наук, инфекционист, гепатолог Филаиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
5. Манайбекова Жазира Акпаровна – анестезиолог – реаниматолог, ординатор отделения детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
6. Аникин Виталий Валентинович – анестезиолог- реаниматолог отделения детской анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр материнства и детства.
7. Ширтаев Бахытжан Керимбекович – кандидат медицинских наук, руководитель отделения торакальной и детской хирургии АО «Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова».
8. Мутагиров Владимир Владимирович – кандидат медицинских наук, старший ординатор отделения анестезиологии и реаниматологии АО «Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова».
9. Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Щерба Алексей Евгеньевич – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделом трансплантологии Республиканский научно-практический центр трансплантации органов и тканей Управления здравоохранения «Городская клиническая больница №9» г. Минск, Республика Беларусь.
2. Жексембаев Асан Айтмукашевич – кандидат медицинских наук, хирург трансплантолог, заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии Филиала КФ «UMC» Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Клиническая классификация:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания печени.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству:
фульминантный гепатит;
терминальные стадии заболевания печени, при которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В и С по Child-Turcotte-Pugh);
билиарная атрезия и врожденные аномалии желчных протоков
цирроз печени со стойкой паренхиматозной желтухой;
цирроз печени с энцефалопатией;
цирроз печени с повторными кровотечениями из расширенных вен пищевода;
цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом, устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна резекция (из-за большого очага или при множественных очагах);
гепатоцеллюлярная карцинома в пределах Миланских критериев или UCSF;
острая печеночная недостаточность;

Противопоказания к процедуре/вмешательству
непонимание родителями: характера операции, ее необходимости, риска а также необходимости пожизненного приема имуносупресоров;
заболевания сердца, легких, ЦНС в стадии декомпенсации;
резистентный туберкулез;
ВИЧ-инфекция;
сифилис в активной фазе;
инфекции, не контролируемые терапией;
онкологические заболевания, за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах Миланских или UCSF критериев;
полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке печени.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 ноября 2011 года № 763 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих нейрохирургическую помощь»; приказа МЗ РК № 199 от 29 марта 2013 года «О мерах по развитию службы трансплантации органов и тканей в Республике Казахстан».

Техническое оснащение:
кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
система для непрерывной аутотрансфузии крови;
микрохирургический набор инструментов;
стационарный операционный микроскоп;
мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
многофункциональный ранорасширитель;
оптические приборы (бинокулярная лупа);
аппарат для быстрой инфузии, с подогревом растворов;
аппарат искусственного кровообращения (вено-венозный обход – байпас);
прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иголки;
аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
аппарат для определения глубины анестезии;
аппарат для согревания пациентов;
зажим для пережатия нижней полой вены;
клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
УЗИ аппарат с плоским датчиком;
холодильники с морозильными камерами;
передвижной операционный стол для подготовки печеночного графта.
ангиография.

Требования к расходным материалам:
сшивающие аппараты для сосудов;
сшивающие аппараты для кишечника;
синтетические сосудистые протезы;
двухбаллонные катетеры;
контейнер для перевозки органа;
рассасывающийся и нерассасывающийся монофиламентный шовный материал;
каркасные билиарные дренажи.

Требования к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18:00 час, в день операции – голод;
очистка кишечника;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры.
стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (асептическим раствором).

Антибиотикопрофилактика:
антибиотик широкого спектора действия;
антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции:

Рутинная профилактика ЦМВИ не рекомендуется у большинства пациентов D-R- реципиентов печени.

Профилактика для реципиентов с высоким риском развития ЦМВИ: валганцикловир внутрь для профилактики ЦМВИ из расчета 15-18 мг/кг в сутки в 2 приема (доза препарата зависит от функции почек).

NB! Валганцикловир проивопоказан детям до 12 лет, назначать с осторожностью

Профилактика других герпетических инфекций (простой герпес, герпес зостер) проводится с помощью ацикловира /валацикловира (УД – В) детям младше 5 лет – 200 мг/доза 2 раза, старше 5 лет – 400 мг/доза 2 раза

Профилактика антисекреторными препаратами:
ранитидин (УД – В) 2-4 мг/кг/ 3 раза в сутки, внутрь, в течение часа;

Лечение портальной гипертензии:
пропранолол (УД – В) 1-2мг/кг 2 раза в сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов

Остановка кровотечения:
соматостатин* при портальной гипертензии 3мкг/кг/час в течение 5 дней, если еще сохранились кровоточащие узлы.
Омепразол 0.5мг/кг 2 раза в сутки в/в.

Медикаментозная поддержка во время операции:

Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
метилпреднизолон (УД – В) интраоперационно: перед реперфузией трансплантата – 600 мг /м2 поверхности тела или 10мг/кг в/в;
базиликсимаб (УД – А) –до 20кг массы тела 10 мг, свыше 20кг массы тела 20мг в/в, перед реперфузией (по показаниям).

Операция

Подготовка печеночного графта (как целого органа или фрагмента печени (Baсk Table):

Консервация и подготовка для трансплантации печеночного графта: донорской печени (от кадавра) или фрагмента печени (от прижизненного донора) выполняется в условиях операционной, на отдельном операционном столе (Back table).

Донорская печень или фрагмент печени помещается в специальный лоток, наполненный ледяной крошкой, после чего

графт взвешивается, производятся измерения диаметров сосудистых и билиарных структур.

Последовательно канюлируются кровеносная (воротная) вена, затем инкреторная (печеночная) вена, производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и вену физиологическим раствором с гепарином 1000 ед, а затем консервирующим раствором (1000-3000 мл).

После перфузии, производится препаровка кровеносных и инкреторных сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов.

Перед имплантацией, производится промывание/перфузия графта раствором альбумина 5%.

По мере готовности бригады, выполняющей основной этап операции, лоток с печеночным графтом транспортируется к операционному столу, для проведения трансплантации.

Трансплантация печени реципиенту:

До начала операции, производится подготовка к работе аппарата для реинфузии крови и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании их использования), а также, подготовка энергетического коагуляционно-ультразвукового комплекса, операционного микроскопа.

Положение пациента: лежа на спине.

Обезболивание: Общая анестезия.

NB! проводится катетеризация центральных вен (до 4), катетеризация лучевой артерии, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления, сердечного выброса, температуры тела, ЭКГ, механики дыхания, газового состава вдыхаемой/выдыхаемой газовой смеси.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов и бетадиный операционный скотч.

Операционный доступ:

доступ Старлза (лапаротомия трехлучевой формы по типу символа «Мерседес») (Рисунок 1).

Рис. 1 Доступ Старлза

Ревизия органов брюшной полости:

Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени, селезенки, степени выраженности венозных коллатералей, эвакуация асцитической жидкости, с определением её количества, бактериологический посев асцитической жидкости.

Производится холецистэктомия.

В случае выраженной спленомегалии с синдромом гиперспленизма, может быть произведена спленэктомия.

Мобилизация левой и правой доли печени:

Поэтапно мобилизируются левая и правая доли печени, с освобождением задней поверхности печени от нижней полой вены, путем тщательного лигирования и пересечения ветвей мелкого порядка.

Выделяется надпеченочный отдел нижней полой вены, дифференцируются печеночные вены. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием печеночной артериальной ножки, общего портального сосуда, гепатикохоледоха. Выделяется подпеченочный отдел нижней полой вены.

Производится подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования).

Последовательно пережимаются кровеносные и инкреторные сосуды: печеночная артерия, сосуд портальной системы, желчный проток и сосуды, впадающие в нижнюю полую вену (ветви печеночной вены). Пересекаются желчные протоки; те их ветви, которые не планируется вовлекать в анастомоз, ушиваются ручным способом. На сосудистых зажимах, отсекаются сосудистые структуры (печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены), с которыми планируется производить анастомозы. Ветви сосудов, не планируемые к вовлечению в анастомоз, прошиваются ручным или аппаратным способом.

Гепатэктомия:
производится гепатэктомия;
производится частичное или полное пережатие нижней полой вены;
производятся замеры сосудистых и билиарных элементов реципиента.

Имплантация печеночного графта:

Формирование вено-венозного анастомоза:

В позицию удаленной печени помещается ранее подготовленный графт.

Формируется анастомоз между соответствующими стволами печеночной вены реципиента и печеночной вены графта непрерывным швом нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0» одним из двух способов:

«конец в конец» (при имплантации фрагмента печени);
широкий кава-кавальный анастомоз «бок в бок» (анастомоз по типу «Piggy back») (при имплантации целой донорской печени).

Формирование анастомозов между венами портальной системы:

Формируется анастомоз между веной портальной системы реципиента и ветвью воротной вены печеночного графта, «конец в конец», также однорядным швом, нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0».

Запуск кровотока (реперфузия):

Поэтапно снимаются зажимы с нижней полой вены и воротной вены (по согласованию с анестезиологами).

Донорская печень и брюшная полость омываются теплым физиологическим раствором.

Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный венозный кровоток.

Формирование артериального анастомоза:

С использованием операционного микроскопа, производится формирование анастомоза артериальных структур реципиента и графта, «конец в конец», узловыми швами «пролен 7,0 – 8,0».

Поэтапно снимаются зажимы и запускается кровоток по артериальной системе.

Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный артериальный кровоток.

Формирование анастомоза билиарной системы производится путем:
билио-билиоанастомоза «конец в конец»
билиодегистивного анастомоза на сформированной по Roux петле тощей кишки (при сложной анатомии желчных протоков).

Ушивание анастомозов проводится на каркасном дренаже или без него (в зависимости от размера желчного протока/протоков) однорядными узловыми швами, монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом 4-0 или 5-0.

Наружное дренирование желчевыводящей системы: с целью создания декомпрессии желчевыводящих путей и контроля состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде (с оставлением до 3-х месяцев);

Проводится контроль наличия желчеистечения: через дренажную трубку вводится метиленовая синька. При обнаружении желчеистечения из сформированных анастомозов и/или мелких желчных протоков проводится их прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Оценка послеоперационного гемостаза:

Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.

При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:

Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.

Устанавливаются контрольные дренажи – в правое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.

Рана послойно ушивается наглухо.

Накладываются асептические повязки на рану.

Основные методы лечения/ведения реципиентов в послеоперационном периоде: антибактериальная терапия, иммуносупрессивная терапия, противовирусная терапия, противогрибковая терапия, симптоматические и синдромальные лечения проводятся согласно клиническому протоколу.

Другие виды лечения: при фульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:

плазмаферез;
альбуминовый диализ (МАРС-терапии);

при печеночно-почечной недостаточности:
гемодиализ.

Индикаторы эффективности процедуры:
нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды, лактат, МНО, протромбиновый индекс, АЧТВ).
нормальное кровообращения печени на УЗДГ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении