Трансплантация печени

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» апреля 2021 года

Протокол №135

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

Трансплантация печени – это органозамещающий/ органосовмещающий метод оперативного лечения терминальных стадий заболеваний печени [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: трансплантологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Клиническая классификация:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:
радикальное лечение пациента с терминальной стадией заболевания печени.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания к процедуре/вмешательству:
терминальные стадии заболевания печени, при которых ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года (классы В и С по Child-Turcotte-Pugh);
цирроз печени со стойкой паренхиматозной желтухой;
цирроз печени с энцефалопатией (в т.ч. после проведения TIPS);
цирроз печени с повторными кровотечениями из расширенных вен пищевода;
цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом, устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью;
очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна резекция (из-за большого очага или при множественных очагах);
гепатоцеллюлярная карцинома в пределах Миланских критериев или UCSF;
билиарная атрезия и врожденные аномалии желчных протоков;
острая печеночная недостаточность;
нестерпимый неконтролируемый кожный зуд, снижающий качество жизни.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
заболевания сердца, легких, ЦНС в стадии декомпенсации;
резистентный туберкулез;
ВИЧ-инфекция;
сифилис в активной фазе;
инфекции, не контролируемые терапией;
онкологические заболевания, за исключением гепатоцеллюлярной карциномы в пределах Миланских или UCSF критериев;
алкоголизм (не поддающийся лечению);
наркомания (не поддающаяся лечению);
полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке печени.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Перечень основных диагностических мероприятий:
определение группа крови, Rh-фактор;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
развернутая коагулограмма (АЧТВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, антитромбин-III, D-димер);
УЗИ брюшной полости и плевральных полостей;
ЭКГ;
консультация гепатолога;
ИФА на сифилис.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
развернутый биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, электролиты, трансаминазы, билирубин и его фракции, амилазу, креатинин, мочевина, аммиак, лактат, С – реактивный белок);
определение вирусов гепатитов В, С и D методом ПЦР (качественный, количественный тест);
определение общих антител классов А, М, G в сыворотке крови серологическим методом;
определение онкомаркеров (CA 19-9, CA 125; АФП; РЭА);
бактериологической обследование мочи и крови [27];
определение антинуклеарных аутоантител (AMA, ANA) в сыворотке крови ИФА методом;
ИФА вирусные гепатиты В, С и D;
анализ крови на ВИЧ-инфекцию;
ИФА на вирусы группы герпесов (герпес 1,2,8, цитомегаловирус, вирус Эбштейн-Барра);
исследование с применением моноклональных антител иммуногистохимическим методом;
МРХПГ;
бактериальный посев асцитической жидкости;
HLA-типирование по показаниям;
кросс матч с донором по показаниям;
спирография;
консультация врача-инфекциониста;
гормоны крови: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный;
спирография;
обзорная рентгенография органов грудной клетки;
эзофагогастродуоденоскопия;
эхокардиография;
допплерография сосудов брюшной полости;
КТ брюшной полости с ангиографией.
консультация кардиолога;
консультация психолога;
консультация врача-инфекциониста;
консультация оториноларинголога;
консультация стоматолога.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № ҚР ДСМ -96/2020 г.

Требования к оснащению: согласно Стандарту организации оказания медицинских услуг по трансплантации тканей (части ткани) и (или) органов (части органов) в Республике Казахстан и иных видов медицинской помощи донорам и реципиентам (Приложение 1 к Приказу Министра здравоохранения Республика Казахстан от 26 марта 2019 года № ҚР ДСМ-13

Техническое оснащение:
кавитационный хирургический аспиратор (ультразвуковой и/или водоструйный);
электрохирургический коагулятор с наличием режимов резания (рассечения), коагуляции, биполяра и лигирования сосудов;
система для непрерывной аутотрансфузии крови;
микрохирургический набор инструментов;
стационарный операционный микроскоп;
мобильная рентгенологическая установка (С-дуга);
многофункциональный ранорасширитель;
оптические приборы (бинокулярная лупа);
аппарат для быстрой инфузии, с подогревом растворов;
аппарат искусственного кровообращения (вено-венозный обход – байпас);
прибор для пункционной биопсии печени (пистолет) и одноразовые иголки;
аппарат для мониторинга центральной гемодинамики;
аппарат для определения глубины анестезии;
аппарат для согревания пациентов;
зажим для пережатия нижней полой вены;
клипаторы с клипсами (маленькие, средние, большие);
УЗИ аппарат с плоским датчиком;
холодильники с морозильными камерами;
передвижной операционный стол для подготовки печеночного графта.
ангиография.

Требования к расходным материалам:
сшивающие аппараты для сосудов;
сшивающие аппараты для кишечника;
синтетические сосудистые протезы;
двухбаллонные катетеры;
контейнер для перевозки органа;
рассасывающийся и нерассасывающийся монофиламентный шовный материал;
каркасные билиарные дренажи.

Требования к подготовке пациента:
вечером накануне операции легкий ужин до 18:00 час, в день операции – голод;
очистка кишечника;
побрить операционное поле утром в день операции;
провести перед операцией все гигиенические процедуры: прополоскать полость рта, почистить зубы, снять съемные зубные протезы, очистить полость носа, мужчинам побриться;
стандартная для хирургических пациентов подготовка операционного поля (асептическим раствором).

Антибиотикопрофилактика:
выбор антибиотика проводится в соответствии с чувствительностью, выделенной у пациента патологической флоры;
антибиотик вводится внутривенно за 30-60 минут до начала операции.

Медикаментозная поддержка во время операции

Иммуносупрессивная терапия (с целью профилактики отторжения трансплантата):
Метилпреднизолон (УД - А) (лечение реакции отторжения трансплантата, подавление воспалительных и аллергических реакции) интраоперационно:
перед пережатием нижней полой вены – 500 мг в/в;
перед реперфузией трансплантата – 500 мг в/в;

базиликсимаб– 20 мг, в/в, перед реперфузией, по показаниям при транплантации печени от живого донора. (Базиликсимаб- этомоноклональное антитело, которое действует как антагонист рецептора интерлейкина-2 и предотвращает пролиферацию Т-лимфоцитов. Показание: Профилактика острого отторжения при аллогенной трансплантации печени) (УД - В)

Профилактика реинфекции вирусом гепатита B и D:

Интраоперационное введение (в агепатический период) иммуноглобулина против гепатита B (HBIg)*. (Профилактика реинфекции гепатита В более чем через 6 месяцев после трансплантации печени у стабильных HBV-ДНК-отрицательных пациентов Профилактика реинфекции пересаженной печени. Назначается для пациентов с высоким риском реккурентного гепатита В (вирусная нагрузка HBV RNA >2000 МЕ/мл в момент ТП, высокий MELD) и рекуррентной HDV инфекции (УД - В) [21-25]

Профилактика и лечение цитомегаловирусной инфекции:

Рутинная профилактика ЦМВИ не рекомендуется у большинства пациентов D-R- реципиентов печени.

Профилактика для реципиентов с высоким риском развития ЦМВИ: валганцикловир внутрь 450 мг (УД - В), 2 раз в сутки (доза препарата зависит от функции почек).

Профилактика других герпетических инфекций (простой герпес, герпес зостер) проводится с помощью валацикловира 500 мг 2 раза в день (УД - В).

анестезиологическое пособие;
премедикация стандартная;
мониторинг состояния пациента (ЭКГ 5 отведений), IBP, CVP, измерение центральной гемодинамики (PAР, WP, СО, CI, PVR), пульсоксиметрия, температура пациента, капнография);
гемотрансфузионная терапия под контролем тромбоэлластографии [24]:
свежезамороженная плазма;
криопреципитат;
тромбомасса;
свежая эритроцитарная масса.

Гемостатическая терапия при коагулопатических кровотечениях:
октаплекс 0,9-1,9 мл/кг, максимальная разовая доза 3.000 МЕ (УД - В).

Расчет необходимой дозы для лечения является в основном эмпирическим из расчета, что 1МЕ фактора II или фактора Х на 1 кг массы тела, соответственно, увеличивает активность плазменного фактора II или Х на 0,02 и 0,017 МЕ/мл.

эптаког альфа:
начальная доза 90 мкг/кг;
вторая доза вводится через 2 ч;
затем препарат вводится с 2-3 часовыми интервалами на протяжении первых 24-48 ч в зависимости от проводимого вмешательства и клинического состояния пациента (УД - С).

Лечение портальной гипертензии:

пропранолол 20—180 мг, 2 раза в сутки или карведилол 6,25 - 25 мг/сутки в сочетании со склеротерапией или перевязкой варикозных сосудов. (Длительное лечение бета-блокаторами пропранололом или карведилолом увеличивает выживаемость без декомпенсации по сравнению с плацебо у пациентов с компенсированным циррозом печени и клинически значимой портальной гипертензией) (УД - С).

Остановка кровотечения:

Терлипрессин 1 мг в/в струйно, затем 1 мг каждые 4 часа в течение 24 часов (УД - С).

Октреотид при портальной гипертензии по 250 мг в/в болюсно, далее 250 мг в/в капельно в течение часа (инфузии можно продолжать до 5 дней) (УД - С).

(Терлипрессин (аналог вазопрессина) или октреотид следует начинать сразу после подозрения на кровотечение из варикозно расширенных вен и продолжать в течение 3-5 дней, если это подтвердится.).

Лечение легочной гипертензии:
монооксид азота 10-40 ppm (под контролем тромбоцитов и мет–Hb); (для проведения исследований вазореактивности) (УД - В).
илопрост ингаляции 2,5 мкг; (Идиопатическая или семейная легочная артериальная гипертензия) (УД - С).
ингибиторы фосфодиэстеразы V (силденафил) 25-300 мг/сут. (Силденафил улучшает работоспособность, функциональный класс и гемодинамику без изменений во времени до клинического ухудшения) (УД - С).

Операция

Подготовка печеночного графта (как целого органа или фрагмента печени (BaсkTable):

Консервация и подготовка для трансплантации печеночного графта: донорской печени (от кадавра) или фрагмента печени (от прижизненного донора) выполняется в условиях операционной, на отдельном операционном столе (Backtable).

Донорская печень или фрагмент печени помещается в специальный лоток, наполненный ледяной крошкой, после чего графт взвешивается, производятся измерения диаметров сосудистых и билиарных структур.

Последовательно канюлируются кровеносная (воротная) вена, затем инкреторная (печеночная) вена, производится промывание/перфузия печеночного графта до «чистых вод» через артерию и вену физиологическим раствором с гепарином 1000 ед, а затем консервирующим раствором (1000-3000 мл.)

После перфузии, производится препаровка кровеносных и инкреторных сосудов, а также, желчного протока, для формирования анастомозов.

Перед имплантацией, производится промывание/перфузия графта раствором альбумина 5%.

По мере готовности бригады, выполняющей основной этап операции, лоток с печеночным графтом транспортируется к операционному столу, для проведения трансплантации.

Трансплантация печени реципиенту:

До начала операции, производится подготовка к работе аппарата для реинфузии крови и аппарата общего вено-венозного шунтирования (при планировании их использования), а также, подготовка энергетического коагуляционно-ультразвукового комплекса, операционного микроскопа.

Положение пациента: лежа на спине.

Обезболивание: Общая анестезия.

NB! проводится катетеризация центральных вен (до 4), катетеризация лучевой артерии, датчика пульс-оксиметрии и инвазивного давления, сердечного выброса, температуры тела, ЭКГ, механики дыхания, газового состава вдыхаемой/выдыхаемой газовой смеси.

Обработка операционного поля у реципиента: не менее трех раз, с применением антисептических растворов.

Операционный доступ:

доступ Старлза (лапаротомия трехлучевой формы по типу символа «Мерседес») (Рисунок 1).

Рис. 1 Доступ Старлза

Ревизия органов брюшной полости:

Производится ревизия органов брюшной полости, оценка состояния печени, селезенки, степени выраженности венозных коллатералей, эвакуация асцитической жидкости, с определением её количества, бактериологический посев асцитической жидкости.

Производится холецистэктомия.

В случае выраженной спленомегалии с синдромом гиперспленизма, может быть произведена спленэктомия.

Мобилизация левой и правой доли печени:

Поэтапно мобилизуются левая и правая доли печени, с освобождением задней поверхности печени от нижней полой вены, путем тщательного лигирования и пересечения ветвей мелкого порядка.

Выделяется надпеченочный отдел нижней полой вены, дифференцируются печеночные вены. Дифференцируются элементы гепатодуоденальной связки, с прослеживанием печеночной артериальной ножки, общего портального сосуда, гепатикохоледоха. Выделяется подпеченочный отдел нижней полой вены.

Производится подключение аппарата общего вено-венозного шунтирования (допускается также выполнение операции без аппарата вено-венозного шунтирования).

Последовательно пережимаются кровеносные и инкреторные сосуды: печеночная артерия, сосуд портальной системы, желчный проток и сосуды, впадающие в нижнюю полую вену (ветви печеночной вены). Пересекаются желчные протоки на уровне долевых протоков; те их ветви, которые не планируется вовлекать в анастомоз, ушиваются ручным способом. На сосудистых зажимах, отсекаются сосудистые структуры (печеночной артерии, воротной вены, печеночной вены), с которыми планируется производить анастомозы. Ветви сосудов, не планируемые к вовлечению в анастомоз, прошиваются ручным или аппаратным способом.

Гепатэктомия:
производится гепатэктомия;
производится частичное или полное пережатие нижней полой вены;
производятся замеры сосудистых и билиарных элементов реципиента.

Имплантация печеночного графта

Формирование вено-венозного анастомоза:

В позицию удаленной печени помещается ранее подготовленный графт.

Формируется анастомоз между соответствующими стволами печеночной вены реципиента и печеночной вены графта непрерывным швом нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0» одним из двух способов:

«конец в конец» (при имплантации фрагмента печени);
широкий кава-кавальный анастомоз «бок в бок» (анастомоз по типу «Piggyback») (при имплантации целой донорской печени).

Формирование анастомозов между венами портальной системы:

Формируется анастомоз между веной портальной системы реципиента и ветвью воротной вены печеночного графта, «конец в конец», также однорядным швом, нитью «пролен 4,0» или «пролен 5,0».

Запуск кровотока (реперфузия):

Поэтапно снимаются зажимы с нижней полой вены и воротной вены (по согласованию с анестезиологами).

Донорская печень и брюшная полость омываются теплым физиологическим раствором.

Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный венозный кровоток.

Формирование артериального анастомоза:

С использованием операционного микроскопа, производится формирование анастомоза артериальных структур реципиента и графта, «конец в конец», узловыми швами «пролен 7,0 – 8,0».

Поэтапно снимаются зажимы и запускается кровоток по артериальной системе.

Производится контрольная ультразвуковая допплерография, оценивается внутрипеченочный артериальный кровоток.

Формирование анастомоза билиарной системы производится путем:
билио-билиоанастомоза «конец в конец»;
билиодегистивного анастомоза на сформированной по Roux петле тощей кишки (при сложной анатомии желчных протоков).

Ушивание анастомозов проводится на каркасном дренаже или без него (в зависимости от размера желчного протока/протоков и усмотрению хирурга) однорядными узловыми швами, монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом от 4-0 до 6-0.

Наружное дренирование желчевыводящей системы:

с целью создания декомпрессии желчевыводящих путей и контроля состояния желчевыводящих путей в послеоперационном периоде (с оставлением до 6-ти месяцев);

Проводится контроль наличия желчеистечения: через дренажную трубку вводится контрастное вещество. При обнаружении желчеистечения из сформированных анастомозов и/или мелких желчных протоков проводится их прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0). Далее каркасный дренаж фиксируется.

Оценка послеоперационного гемостаза:

Проводится визуальная оценка брюшной полости на наличие кровотечения.

При обнаружении кровотечения осуществляется прошивание шовным материалом (пролен 4,0-5,0).

Завершающий этап операции:

Проводится подсчет гемостатических пеленок и салфеток.

Устанавливаются контрольные дренажи – в правое поддиафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и в малый таз.

Рана послойно ушивается наглухо.

Накладываются асептические повязки на рану.

Основные методы лечение/ведения реципиентов в послеоперационном периоде: антибактериальная терапия, иммуносуппрессивная терапия, противовирусная терапия, противогрибковая терапия, симптоматические и синдромальные лечения проводятся согласно клиническому протоколу.

В послеоперационном периоде реципиенты дополнительно к вышеуказанному, для оценки состояния билио-билиарных анастомозов проходят МРХПГ через 3,6,12 месяцев после трансплантации печени. При наличии каркасных дренажей, через 3 и 6 месяцев выполняются холангиографии при необходимости, каркасные дренажи удаляются в 6 месяцев.

При выявлении билиарных осложнении связанных с рубцовой стриктурой билио-билиарного анастомоза или желчеистечения, впервую очередь выполняется миниинвазивная техника (ЭРХПГ с ЭПСТ и эндобилиарным стентированием, ЧЧХС) коррекции билиарных осложнений. При неэффективности миниинвазивных технологии выполняется открытая коррекция в обьеме – холангиоеюноанастомоза.

Другие виды лечения: прифульминантной печеночной недостаточности/выраженной печеночно-клеточной недостаточности:

плазмаферез; (процедура забора крови, очистка и возвращение её или какой-то части обратно в кровоток)

альбуминовый диализ (МАРС-терапии); (гемодиафильтрация с применением альбумин-обогащенного диализата, который способствует удалению связанных с белком токсинов)

при печеночно-почечной недостаточности: гемодиализ (метод внепочечного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Во время гемодиализа происходит удаление из организма токсических продуктов обмена веществ, нормализация нарушений водного и электролитного балансов)

Индикаторы эффективности процедуры:

нормализация показателей крови (тромбоцитов, общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, общего билирубина, АлТ, АсТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, триглицериды, лактат, МНО, протромбиновый индекс, АЧТВ).