Трансплантация легких

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» декабря 2017 года

Протокол № 34

Трансплантация легких – это органозамещающий/органосовмещающий метод оперативного лечения терминальной дыхательной недостаточности.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2015 год (пересмотр в 2017 году).

Пользователи протокола: пульмонологи, кардиологи, кардиохирурги, анестезиологи, реаниматологи, трансплантологи, терапевты, клинические фармакологи, физиотерапевты, реабилитологи, социальные работники, психологи.

Категория пациентов: взрослые.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмещательства:

Радикальное лечение пациентов с:
терминальной дыхательной недостаточностью;
синдромом Эйзенменгера;

идиопатической легочной гипертензией.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:

Показания к трансплантации легких (Класс I):

Конечная стадия хронического заболевания легких, сердца, сосудов легких при неэффективности максимальной медикаментозной терапии или при отсутствии рационально доказанных методов медикаментозной терапии данного заболевания:

Хроническая обструктивная болезнь легких: пациенты с индексом BODE≥ 7 (Таблица 1) при наличии не менее 1 следующих критериев:

госпитализация в связи с обострением, при наличии острой гиперкапнии (Pco2 более 50 мм.рт.ст. и/или РаО2<60 мм.рт.ст.);
наличие легочной гипертензии умеренной и/или тяжелой степени, или/и хронического легочное сердце, либо их сочетание, несмотря на кислородотерапию;
объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1-FEV1) менее 25%;
диффузионная способность легких по окиси углерода (diffusing capacity for CO- DLCO) менее 25% или выраженная, распространенная эмфизема.

Степень доказанности: В.

Индекс BODE имеет большую предсказательную точность, чем ОФВ1. На основании показателя данного индекса можно прогнозировать выживаемость пациентов с ХОБЛ.

Таблица 1 - Значения различных параметров и соответствующие им баллы, использующиеся для расчета BODE индекса*

Идиопатический легочной фиброз/Другие интерстициальные легочные болезни гистологическое или радиологическое подтверждение интерстициальной пневмонии и наличие одного из следующих критериев:

DLCO менее 39% от расчетного показателя;
10% снижение форсированной жизненной емкости легких (FVC) в течение 6 месяцев наблюдения;
«Сотовое» легкое по результатам компьютерной томографии высокого разрешения, индекс фиброза >2;
снижение SpO2 ниже 88% при тесте 6-минутной ходьбы или дистанция менее 250 м.

Легочная гипертензия

Степень доказанности: В.

Кистозный фиброз с легочными проявлениями (Муковисцидоз) при FEV1<30% от должной величины, или быстрое снижение функции легких при FEV1>30%, при сочетании со следующими факторами:

постоянная потребность в оксигенотерапии;
гиперкапния;
легочная гипертензия (систолическое давление в ЛА более 35 мм.рт.ст. по ЭХОКГ или среднее давление в ЛА более 25 мм.рт.ст. при катетеризации правых отделов);
увеличение частоты обострений, требующих антибактериальной терапии;
пневмоторакс;

Женщины и пациенты в возрасте менее 18 лет, имеют худший прогноз, поэтому следует рассмотреть их постановку в «Лист ожидания» раньше.

Степень доказанности: В.

Идиопатическая легочная гипертензия: при наличии следующих критериев:
сохраняющийся функциональный класс ХСН 3-4 (NYHA), несмотря на максимальную медикаментозную терапию;
результаты 6 минутного теста с ходьбой менее 350 метров или его снижение;
неэффективность терапии с внутривенным введением эпопростенола или его аналогов;
сердечный индекс менее 2 л/мин/м2
давление в правом предсердии более 15 мм.рт.ст.;
прогрессирующая правожелудочковая недостаточность (почечная недостаточность, увеличение уровня билирубина, увеличение proBNP, асцит).

Степень доказанности: В

Саркоидоз, функциональный класс 3-4 (NYHA)и наличие 1 из следующих критериев:
гипоксемия в покое;
легочная гипертензия;
давление в ПП более 15 мм.рт.ст.

Степень доказанности: В.

Дефицит альфа1-антитрипсина с формированием эмфиземы:
постоянная потребность в оксигенотерапии;
гиперкапния;
легочная гипертензия.

Степень доказанности: В.

Лимфангиолейомиоматоз, гистиоцитоз:
III или IV ФК по NYHA;
выраженная дыхательная недостаточность и низкая толерантность к физической нагрузке (VO² max< 50%);
гипоксемия в покое

Степень доказанности: В.

Бронхоэктазия:
постоянная потребность в оксигенотерапии;
гиперкапния;
легочная гипертензия.

Степень доказанности: В.

Эмфизема легких:
постоянная потребность в оксигенотерапии;
гиперкапния;
легочная гипертензия.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Абсолютные противопоказания (Класс III, Степень доказанности: C):
злокачественное новообразование в течение последних 2 лет (безрецидивный период<5);
некорригируемые болезни других органов и систем (включая неподдающуюся хирургическому лечению ишемическую болезнь сердца, если невозможна трансплантация сердечно-лёгочного комплекса);
неизлечимая внелегочная инфекция;
значительная деформация позвоночника и грудной клетки;
документированное отсутствие приверженности пациента к медикаментозной терапии или длительному амбулаторному наблюдению;
психические расстройства, ассоциированные с невозможностьюсотрудничества с медицинским работниками или приверженностью к медикаментозной терапии;
отсутствие надежной социальной поддержки;
психическая или физическая зависимость (алкогольная, наркотическая, табачная), при отсутствии абстиненции в течениепоследних 6 мес.
Туберкулез;
Ожирение (BMI>35).

Степень доказанности: C.

Относительные противопоказания (Класс IIb):
возраст >65 лет;
критическая или нестабильная клиническая ситуация (шок, искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация;
значительное ограничение функциональных способностей пациента или плохой реабилитационный потенциал;
колонизация высоко резистентными или высоковирулентными микроорганизмами (бактерии, грибы, простейшие);
вирусный гепатит В и/или С, ВИЧ-инфекция (пациенты без выраженной клинической картины, отсутствия признаков цирроза и портальной гипертензии);
ожирение, индекс массы тела 30-34,9 кг/м2, кахексия ИМТ<17 кг/м2
выраженный остеопороз;
ИВЛ, тщательно отобранные пациенты на ИВЛ, без выраженной дисфункции других органов и систем, кому могут быть применены реабилитационные программы, могут рассматриваться в качестве кандидатов на трансплантацию;
заболевания, которые не привели к значительному повреждению органов (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, должны быть максимально пролечены до трансплантации;
сахарный диабет, при наличии повреждения органов-мишеней (нейропатия, нефропатия, но не ретинопатия), является относительным противопоказанием к трансплантации лёгких. Одноцентровые исследования подтверждают, что тщательно отобранные больные с сахарным диабетом на инсулине или лекарственной терапии могут перенести успешную трансплантацию с аналогичными осложнениями и смертностью, как и больные без диабета. По данным UNOS подтверждается сравнимая выживаемость у больных с неосложненным сахарным диабетом. У больных с ренальной дисфункцией показана комбинированная трансплантация лёгких и почки.

Степень доказанности: В

Необходимо учитывать, что некоторые абсолютные противопоказания могут быть отнесены к относительным, также, как и некоторые относительные, могут стать причиной отказа пациенту в трансплантации (степень доказанности C).

Рекомендуется ставить пациента в лист ожидания, когда вероятность его 2-3 летней предположительной продолжительности жизни составляет менее 50%, или больной относится к III или IV функциональному классу по NYHA (степень доказанности В).

Необходимо также учитывать предполагаемую продолжительность ожидания трансплантата, которая может зависеть от группы крови и уровня развития донорства в конкретном регионе. Так, время ожидания может быть продолжительнее при группе крови, отличной от АВ(IV), а также у женщин с «маленькой» грудной клеткой и у высоких пациентов.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Дополнительные требования к основному перечню оснащения:

Методика проведения процедуры/ вмешательства:

Требования к подготовке пациента:
прекращение приема пищи и жидкости (не менее 3 часов до начала операции);
очистительная клизма;
подготовка кожного покрова непосредственно перед операцией (бритье подмышечных впадин, передней поверхности грудной полости и живота, паховых областей);
установка внутрисосудистых катетеров;
прием препаратов витамина К (при приеме непрямых антикоагулянотов):

фитоменадион, внутривенно, 1мг в 0,1мл, вводить медленно в течении 3 минут (максимальная разовая доза – 10 мг/мл);

трансфузия препаратов крови (в соответствии с приказом №666) с использованием лейкоцитарного фильтра.

Основной этап операции проводится в условиях вено-артериального ЭКМО или ИК (при односторонней трансплантации возможно без вспомогательного кровообращения).

Канюляция: бедренная артерия и вена (при ЭКМО), восходящий отдел аорты и правое предсердие (при ИК).

Гепарин 60-70 ед/кг перед канюляцией для ЭКМО, контроль АВС во время работы ЭКМО.

Гепарин при использовании ИК300-400 ед/кг.

Отлучение от ЭКМО после окончания реперфузии по протоколу.

Отлучение от ИК после после окончания реперфузии по протоколу.

Медикаментозная поддержка до и во время операции:
анестезиологическое пособие;
премедикация стандартная.

Антибиотикопрофилактика:

Антибактериальные средства.

Цефтазидим 2,0 г., в/в, за 60 минут до разреза, далее 1,0 г., в/в каждые 8 часов.
При невозможности применения цефтазидима применяются другие антибиотики с антисинегнойной активностью: цефепим, или пиперациллин/тазобактам 4,5 г., 3 раза в/в
Пациентам с аллергией на бета-лактамы: левофлоксацин 750 мг, в/в, за 120 минут перед разрезом, далее 750 мг/сут.
Ванкомицин 15 мг/кг, в/в, за 120 минут до разреза, далее 15 мг/кг, каждые 12 часов.

Антимикотики:
Амфотерицин В липидный комплекс, ингаляционно, через небулайзер, 50 мг/сут для экстубированных пациентов, 100 мг/сут для интубированных пациентов. В течении 4 дней после трансплантации, далее еженедельно, при госпитализации.
Вориконазол 6 мг/кг, в/в (или 400 мг per os), каждые 12 часов, далее 4 мг/кг в/в (или 200 мг per os), каждые 12 часов, в течении 4 мес. после трансплантации.

Антипротозойная терапия.

Триметоприм/сульфаметоксазол 2 таб., 2 раза в день ежедневно, либо 3 дня в неделю.

Длительность антибактериальной терапии зависит от состояния реципиента: при отсутствии воспалительных заболеваний легких (к примеру муковисцидоз), неосложненном течении пострансплантационного периода, длительность антибиотикопрофилактики составляет 72 часа, или появления положительных результатов бактериологических посевов донора. В противном случае (воспаление, открытая грудная клетка и др.) АБТ длительней.

Антицитомегаловирусная терапия:

Высокий риск D+/R-

Иммунный антицитомегаловирусный глобулин1 мл/кг, в/в, на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в/в
Валганцикловир 450 мг, 2 таб., 1 раз, per os.

Средний риск D-/R-

Иммунный антицитомегаловирусный глобулин 1 мл/кг, в/в, на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг, 2 раза в/в
Валганцикловир 450 мг, 2 таб., 1 раз, per os, 3 мес. после операции

Низкий риск D+/R+, D-/R+,

Иммунный антицитомегаловирусный глобулин 1 мл/кг, в/в, на 1,7,14 и 21 день
Ганцикловир 5 мг/кг, 2 раза, в/в
Валганцикловир 450 мг, 2 таб., 1 раз per os, до 3 недель после операции.

Иммуносупрессивная терапия:

Индукционная терапия:

Необходимость применения индукционной иммуносупрессивной терапии (ИИТ) зависит от конкретной клинической ситуации, предшествующего фона реципиента и не является обязательной. ИИТ применяется в случае высокой аллосенситизации реципиента, высокого риска отторжения аллографта; не применяется в случае: старческого возраста пациента, высоком риске инфекционных осложнений (в частности D+/R-).

Факторы высокого иммунологического риска:
несовместимость по HLA-DR;
молодой возраст реципиента;
пожилой возраст донора;
PRA (панель-реактивные антитела) >20%, текущие или в анамнезе;
наличие донор-специфических антител;
время холодовой ишемии >6 час.

Вариант 1. Без индукционной терапии

Вариант 2. Без индукционной терапии

Bid- 2 раза в день РО – перорально q8h- каждые 8 часов

QD- 1 раз в день IV- внутривенно

Вариант 3. Индукционная терапия с базиликсимабом.

Дополнительно, к препаратам указанным выше.

20 мг BXM, за 2 часа до трансплантации, развести в 50 мл., 0,9% физиологического раствора натрия хлорида или 5% декстрозы, в/в в течении 20-30 минут; повторно на 4 день после операции.

Вариант 4. Индукционная терапия с иммуноглобулином антитимоцитарным R-ATG

Дополнительно, к препаратам указанным выше.

Вторая и третья доза, зависит от абсолютного числа CD3 лимфоцитов

Хирургическая техника билатеральной трансплантации легких

Переднебоковые торакотомии слева и справа;

при планировании выполнения трансплантации легких в условиях искусственного кровообращения выполняется поперечная торакостернотомия (clam-shell) или стернотомия.

Предпочтительно первоначально удалять легкое, вносящее меньший вклад в оксигенацию по данным предоперационной вентиляционной перфузионной сцинтиграфии.

Мобилизация легкого и его корня;
Проведение пробы с отключением оперируемого легкого от искусственной вентиляции легких. При устойчивой гипоксемии пережимают легочную артерию для устранения патологического шунта крови через нефункционирующее легкое. Гемодинамическая нестабильность и сохранение рефрактерной гипоксемии являются показанием к использованию вено-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации или в крайнем случае искусственного кровообращения.
На протяжении выделяются легочная артерия (с раздельной перевязкой и пересечением переднего и нисходящего стволов легочной артерии), нижняя и верхняя легочные вены и главный бронх с клипированием бронхиальных артерий. При выделении легочных вен необходимо вскрыть перикард над левым предсердием. Легочные вены пережимаются вместе с участком предсердия как показано на рис. 1.

Рисунок 1.Пневмонэктомия слева. А - пережата левая легочная артерия; Б - зажим на левом предсердии; В - культя левого главного бронха.

Имплантация легкого начинается с наложение телескопического бронхиального анастомоза конец-в-конец атравматической нитью PDS3-4/0 (рис. 2).

Рисунок 2. Схематическое изображение телескопического бронхиального анастомоза.

Проверяется герметичность бронхиального анастомоза под уровнем жидкости с повышением давления в дыхательном контуре до 20-30см водного столба.
Следующим накладывается венозный анастомоз (рис. 3), предварительно подготовив вены реципиента созданием единого соустья. Анастомоз накладывается при боковом отжатии левого предсердия между венозным соустьем реципиента и участком предсердия вокруг вен трансплантата атравматической нитью Prolene4/0.
Артериальный анастомоз накладывается по типу конец-в-конец атравматическим шовным материалом 3/0. Швы на сосудистых анастомозах сразу не затягивают до удаления воздуха из кровеносного русла.

Рисунок З. Имплантация левого легкого. А – пережатая левая легочная артерия; Б - анастомоз между площадкой легочных вен трансплантата и левым предсердием

После профилактики воздушной эмболии приступают к реперфузии и ревентиляции трансплантата.

Прежде чем приступить к имплантации второго легкого необходимо удостовериться в адекватности оксигенирующей функции имплантированного первого легкого. В противном случае (при выраженной гипоксемии, подтвержденной падением сатурации кислорода и артериальной гипоксемией) прибегают к постановке периферической системы артерио-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации бедренным доступом.

Удаление контралатерального и имплантация второго легкого осуществляется аналогичным первому легкому образом.

Операция заканчивается дренированием обоих куполов плевральной полости и реберно-диафрагмального синуса с обеих сторон и ушиванием послеоперационной раны.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении