Трансплантация аутологичных стволовых клеток. Приложение 1 к клиническому протоколу диагностики и лечения по профилю "Трансплантология"

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «10» ноября 2016 года

Протокол №15

C00-C97 – Злокачественные новообразования

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель проведения процедуры/вмешательства:

Трансплантация аутологичных стволовых клеток – это технология лечения аутоиммунных заболеваний, заключающееся в проведении терапии с использованием гемопоэтических стволовых клеток костного мозга. В качестве источника гемопоэтических стволовых клеток используются костный мозг и/или «мобилизованные» стволовые клетки периферической крови больного.

Управление прогрессирующими хроническими аутоиммунными заболеваниями путем патогенетической коррекции и регуляции аутоиммунных механизмов развития системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии (ССД), ревматоидного артрита (РА), что будет способствовать устранению дисрегуляции иммунной системы (ингибирование цитотоксического эффекта лимфоцитов, апоптоза, регуляция Th1/Th2), снижению активности или индукции ремиссии заболевания, повышению качества жизни больных.

При первичном билиарном циррозе - Подавление аутоиммунного воспаления путем восстановления толерантности к собственным антигенам, подавление высокой гиперактивации Т-хелперов I типа, восполнение Т-супрессорной активности лимфоцитов, обеспечение регенераторного резерва организма для восстановления клеточного состава, уменьшение темпов прогрессирования заболевания, стимуляция резервных возможностей организма.

2. Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:

Показания:

при ревматических болезнях:
наличие достоверного диагноза (ССД, СКВ, РА), согласно международной классификации;
стадия аутоиммунного процесса 1,2,3;
активность аутоиммунного процесса 1, 2 степени;
отсутствие эффекта ранее проводимой базисной иммуносупрессивной терапии;
мужчины и женщины в возрасте от 18 до 60 лет включительно.

при первичном билиарном циррозе:
ПБЦ 1-2-3 стадии, класс А по СТР;
ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, класс А по СТР;
Оверлап-синдром (ПБЦ/АИГ).

при сахарном диабете 1 и 2 типа:
уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – выше 7,5%;
гликемический профиль: гликемии натощак – выше 8,0 ммоль/л, постпрандиальная глюкоза – выше 10,0 ммоль/л;
наличие микрососудистых осложнений: диабетическая полинейропатия (снижение тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительностей) и ретинопатия (затуманивание зрения, появление «мушек» перед глазами, кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело, снижение остроты зрения);
отсутствие эффекта от сахароснижающей терапии.

при КМП:
возраст от 18 до 70 лет включительно на момент предоставления информированного согласия.
наличие достоверного диагноза - Ишемическая кардиомиопатия, Дилатационная кардиомиопатия, гипертоническое ремоделирование сердца с низкой фракцией выброса по данным эхокардиографии (ФВ≤40%)

при рассеянном склерозе:
больные с диагнозом рассеянный склероз с 14 до 60 лет с уровнем ЕDSS от 2 до 6,5, имеющие не менее двух клинически доказанных обострений в течение предыдущих 12 месяцев.

при миастении:
больные с диагнозом Myasthenia gravis в возрасте от 18 лет до 60 лет;
больные с диагнозом Myasthenia gravis в сочетании с патологией вилочковой железы и без нее.

Противопоказания:

Абсолютные противопоказания:
тяжелые активные инфекции (СПИД, туберкулез, активный вирусный гепатит);
выраженные нарушения функции внутренних органов (печеночная, почечная, сердечная, дыхательная недостаточность, высокая неконтролируемая артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет);
стойкие гематологические изменения (гемоглобин менее 70г/л, лейкоциты менее 3х10/л, тромбоциты менее 100х10/л), нарушения свертывающей системы крови;
критическая стадия болезни;
нарушение психического статуса;
любые имеющиеся злокачественные новообразования или предраковые состояния, либо злокачественные новообразования в анамнезе за последние 5 лет;
невозможность наблюдения за пациентами в течение 3 лет;
возраст до 18 лет и старше 65 лет;
выраженный остеопороз;
тяжелая сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации;
спонтанный бактериальный перитонит;
паразитарные кисты;
тромбоцитопения менее 90*109/л;
инфекционные заболевания;
нарушения психического статуса;
алкогольная и/или наркотическая зависимость;
беременность или лактация;
наличие антител к гепатитам В и С в анализах крови;
длительная гормональная или антибактериальная терапия с возможным поражением клеток костного мозга;
гематологические заболевания, которые сами по себе или в результате лечения приводят к повреждению содержащихся в костном мозге МСК.

Относительные противопоказания:
гипертонический криз;
острый инфекционный и/или воспалительный процесс;
тяжелые аллергические или анафилактические реакции или известная гиперчувствительность к белковым препаратам;
реакции на введение препаратов крови;
состояние гипо- гипергликемической комы;
отсутствие эффекта по критериям эффективности после 2-х кратной трансплантации аутологичных клеток;
прогрессирование заболевания по клиническим и инструментально-лабораторным показателям.

при КМП:
гипертонический криз;
острый коронарный синдром;

при СД:
состояние гипо- гипергликемической комы.

3. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные/обязательные диагностические мероприятия:

При ПБЦ:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
ИФА на ВИЧ;
ИФА на вирусы гепатита В, С;
Кровь на RW;
Определение группы крови;
Определение резус-фактора;
Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, сывороточное железо, АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочная фосфотаза, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
Электролиты крови (калий, натрий, кальций);
Антимитохондриальные антитела;
Антинуклеарные антитела;
Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, PSA общий и свободный (мужчинам);
УЗИ органов брюшной полости и почек;
ЭКГ;
Компьютерная томография абдоминального сегмента с в/в контрастированием;
Пункционная биопсия печени (первичным больным для морфологической верификации диагноза и оценки динамики при отсутствии противопоказаний).

Общие исследования для проведения трансплантации аутологичных стволовых клеток при СКВ, ССД, РА:

Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Определение группы крови и резус-фактора;
Коагулограмма (фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПВ-МНО, РФМК)
Биохимический анализ крови (СРБ-количественный, общий белок, альбумин, глюкоза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
ИФА на ВИЧ;
ИФА на вирусы гепатита В, С;
Кровь на RW;
УЗИ органов брюшной полости и почек;
ЭКГ.

Исследования при ССД:
Комплемент С3, С4;
Спирография;
КТ грудного сегмента с денситометрией;
ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии;
Морфологическое исследование кожно-мышечного лоскута: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Индекс фиброза морфометрически; 4. Иммуно-гистохимия.
Оценка модифицированного кожного счета по шкале Роднан.

Исследования при СКВ:
Антинуклеарные антитела (ANA), антитела к двуцепочной ДНК (количественные), антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт;
Комплемент С3,С4;
Суточная протеинурия;
Проба Реберга;
ЭхоКГ;
Оценка по шкале SLEDAI, SLICC (приложение 5,6);
Морфологическое исследование, биопсия почек: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихром на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 3. Иммуно-флуоресцентный метод; 4. Электронная микроскопия.

Исследования при РА:
Определение Ig (IgA, IgG, IgM);
РФ –количественный;
Антинуклеарные антитела (ANA);
КТ/МРТ, рентгенография заинтересованных суставов;
Биопсия синовиальной оболочки: 1. Свето-оптическая гистология; 2. Гистохимия по Массон-трихом на коллагеновые волокна и реакция серебрения на эластические и ретикулиновые волокна; 4. Иммуно-гистохимия;
Оценка индекса DAS28 (приложение 7).

Исследования при СД:
ИФА на ВИЧ, вирус гепатита С и В;
RW-реакция;
общий анализ крови до и после трансплантации (6 параметров): эритроциты, гемоглобин, лейкоциты с лейкоцитарной формулой, гематокрит, тромбоциты и СОЭ;
группа крови, резус-фактор;
гликемический профиль;
гликолизированый гемоглобин;
С-пептид;
Биохимические исследования: общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин общий, свободный и связанный, общий холестерин, креатинин в крови, мочевина, глюкоза сыворотки, электролиты крови: калий, натрий, кальций;
Коагулогия: фибриноген, тромбиновый тест, АЧТВ, ПВ-МНО;
Исследование на онкомаркеры: РЭА, АФП, СА-72-4, CА 153 (женщинам), CA 125 (женщинам), СА 19-9, CYFRA 21-1, ПСА общий и свободный (мужчинам);
ЭКГ (в 12 отведениях),
Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

При КМП:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Определение группы крови;
Определение резус-фактора;
ИФА на гепатиты В и С;
Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, ПВ-МНО);
Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, креатинин, мочевина);
Электролиты крови (калий, натрий, кальций);
ЭКГ (исходно, при выписке);
ЭХОКГ.

При рассеянном склерозе:
Развернутый общий анализ крови;
Группа крови, резус-фактор;
Полный биохимический анализ крови;
ИФА на ВИЧ;
ИФА на гепатиты В и С;
Р. Вассермана;
Коагулограмма;
Исследование крови на онкомаркеры;
Р-графия ОГК;
Проведение МРТ головного и спинного мозга в стандартных режимах и с контрастным усилением.

При миастении:
общий анализ крови;
группа крови, резус фактор;
б/х ан крови: креатинин, мочевина, холестерин, глюкоза, АЛТ, АСТ, липиды;
общий анализ мочи;
Р Вассермана;
ИФА на гепатиты, ВИЧ;
определение онкомаркеров;
определение электролитного состава крови;
электрокардиограмма;
компьютерная томография вилочковой железы;
рентгенография органов грудной клетки;
электромиография;
спирография;
исследование гормонов щитовидной железы.

Дополнительные диагностические мероприятия:

При ПБЦ:
Эзофагогастродуоденоскопия;
Гистологическое исследование биоптатов печени (METAVIR);
Гистохимическое исследование биоптатов печени (по Массон – трихром, Ван Гизон);
Иммунофлюоресцентное исследование биоптата печени;
Ректосигмоидо-колоноскопия;
Ультразвуковая допплерография сосудов печени.

При ревматических болезнях:
Анализ мочи по Зимницкому;
Анализ мочи по Нечипоренко;
Рентгенография органов грудной клетки;
КТ грудного сегмента;
ФЭГДС;
УЗИ суставов.

При СД:
тест на микроальбуминурию;
КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
бактериологический посев мочи;
ФЭГДС;
ЭХО ЭКГ;
УЗДГ сосудов нижних конечностей.

При КМП

Биохимический анализ крови (общий холестерин, ХСЛПНП и триглицериды, ГГТП, щелочная фосфатаза);
Сывороточное железо,);
Тест 6-минутной ходьбы ;
Натрийуретический пептид (Pro BNP);
Гормоны щитовидной железы, Т4 свободный, Т3 свободный, ТТГ, антитела к ТПО;
МРТ сердца;
ПЦР на гепатиты В и С4
Эзофагогастродуоденоскопия;
УЗИ плевральных полостей4
Коронароангиография;
КТА коронарных сосудов;
Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
УЗИ почек;
УЗДГ почечных сосудов;
УЗИ ОБП;
СМАД;
ХМЭКГ;
Ферритин.

При рассеянном склерозе:
ФГДС;
УЗИ органов брюшной полости;
ЭхоКГ;
Консультация офтальмолога.

При миастении:
определение общего белка;
определение газов крови;
УЗИ щитовидной железы;
Консультация терапевта, эндокринолога, торакального хирурга, других специалистов;
КТ головного мозга;
МРТ головного мозга.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства

Требования к подготовке пациентов:

Информированное согласие пациента на проведение миелоэксфузии.

Вечером накануне миелоэксфузии легкий ужин до 18.00ч. В день операции – голод.

Премедикация.

Стандартная подготовка места пункции/операционного поля.

Методика проведения процедуры: Трансплантация аутологичных гемопоэтических клеток проводится в 2 этапа:

1 Этап. Миелоэкфузия из подвздошной кости и биотехнология гемопоэтической фракции стволовых клеток.

После обработки операционного поля по Филончикову-Гроссиху провоидся прокол кожи, подкожно-жировой клетчатки и костная пункция задней трети гребня подвздошной кости справа. Далее, под углом 20-30° на глубину 1,5-2 см фиксируется игла для забора костного мозга ВМЕ 13/7; 13Gх7см (Gallini Medical Devices (Италия)) после чего производится эксфузия костного мозга из 3 точек через 0,5-1 см в шахматном порядке. Аспирируется 220 мл костного мозга. Операционный прокол обрабатывается 70° спиртом. Накладывается асептическая повязка.

Костно-мозговая смесь доставляется в лабораторию биотехнологии стволовых клеток, где осуществляется выделение мононуклеарной (гемопоэтической) фракции стволовых клеток и прекультивирование в течение 3-х часов. Для восстановления биорегуляторной и функциональной активности клеток и устранения ингибирующего влияния заболевания на костный мозг, проводят прекультивирование в условиях 5% CO2-инкубатора. После кондиционирования, мононуклеарная фракция стволовых клеток в количестве 210×106 разводится в 200 мл физиологического раствора для последующей аутогенной трансплантации.

2 Этап. Трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга

После выделения гемопоэтической фракции стволовых клеток аутогенного костного мозга производится подсчет жизнеспособных клеток. После чего, костномозговая взвесь очищается от кондиционной среды и в количестве 80×106 разводится в 200 мл физиологического раствора. Трансплантация системно (в/в) осуществляется со скоростью 50 мл/ч. Время трансфузии составляет 3 часа, во время которого может наблюдаться умеренный озноб, повышение температуры тела.

5. Индикаторы эффективности процедуры:

При ССД, СКВ, РА:
снижение или нормализация уровня СОЭ, СРБ, фибриногена, РФ (при РА), IgА, IgG, IgM;
снижение суточной протеинурии, креатинина; повышение альбумина, общего белка в сыворотке крови, скорости клубочковой фильтрации (при СКВ);
нормализация уровня комплемента С3, С4, ANA, антител к двуцепочной ДНК;
уменьшение выраженности пневмонита, стабилизация пневмофиброза (при ССД);
стабилизация или уменьшение легочной гипертензии по данным ЭхоКГ с определением давления в легочной артерии (при ССД);
регрессирование фиброза кожи (по данным морфологического исследования кожно-мышечного лоскута);
торможение деструкции костно-хрящевой ткани (при РА);
снижение индексов SELENA/SLEDAI и SLICC (при СКВ), DAS28 (при РА), модифицированного кожного счета по шкале Роднан (при CCД).

При ПБЦ:
Уменьшение астеновегетативного синдрома (оценка по шкале степени астении).
Уменьшение холестатического, мезенхимально-воспалительного синдромов по данным клинических и лабораторных показателей.
Удлинение дотрансплантационного периода заболевания по данным шкалы СТР и MELD.

При КМП:
Введение прекультивированных МККМ в сочетании с оптимальной медикаментозной терапии ХСН приводит к улучшению общей и локальной сократительной функции миокарда, а также нормализации систолической и диастолической функции левого желудочка (ФВ).
Снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA (достоверное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (тест 6 минутной ходьбы).

При СД:
уровень гликозилированного гемоглобин (HbA1c) – снижение через 3-6 мес. после трансплантации на 1% от исходного уровня;
С-пептид – увеличение через 3-6 мес. после трансплантации от исходного уровня.

При миастении:
Улучшение показателей неврологического статуса, степени слабости мышц – мимических, мышц туловища и конечностей (по 5-ти бальной шкале оценки мышечной силы Szobor A. и Количественной шкале для оценки тяжести заболевания при миастении QMGS.

При рассеянном склерозе:
Отсутствие нарастания или снижение балла инвалидизации по шкале Куртцке (EDSS).
Уменьшение дефицита в любой из сфер неврологического статуса: двигательной, чувствительной, координации и статики, улучшение контроля тазовых функций. Улучшение самообслуживания.
Снижение частоты или отсутствие обострений РС после проведения клеточной терапии.
Уменьшение активных очагов согласно данным МРТ.